Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы ранней диагностики и хирургического лечения осложнений болезни крона (обзор литературы). 10

1.1. Эпидемиология болезни Крона. 11

1.2.. Этиопатогенез 13

1.3. Осложнения болезни Крона 19

1.4. Хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона 25

1.5.Эндолимфатическая терапия при осложненных формах болезни

Крона 35

CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 8

2.1. Характеристика клинических наблюдений 3 8

2.2. Методы исследования 42

2.3. Усовершенствованный метод антеградной эндолимфатической инфузии 45

2.4. Рентгенолимфографическое исследование 49

2.4. Методы статистической обработки 51

ГЛАВА 3. Диагностика осложнений болезни крона 52

3.1. Клиническая диагностика осложнений болезни Крона 52

3.2. Лучевая диагностика осложнений болезни Крона 56

3.3. Эндоскопическое исследование при болезни Крона 74

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение осложненных форм болезни крона 86

4.1. Общая характеристика больных, подвергшихся оперативному лечению. 86

4.2. Хирургическая тактика у пациентов с болезнью Крона,

осложненной инфильтратом кишки и внутрибрюшным абсцессом 87

4.2. Хирургическая тактика при осложнении острой кишечной непроходимостью 92

4.3. Хирургическая тактика при кишечной обструкции на фоне внутрибрюшного инфильтрата и кишечных свищей 95

Заключение 98

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 116

• Эпидемиология болезни Крона.
• Характеристика клинических наблюдений
• Усовершенствованный метод антеградной эндолимфатической инфузии
• Клиническая диагностика осложнений болезни Крона

Введение к работе

Актуальность проблемы болезни Крона в начале XXI века определяется увеличением частоты этого заболевания, особенно среди лиц молодого возраста. Частота заболевания оказывается наиболее высокой у лиц 20-29 лет. Эта тенденция сохраняется уже в течение 40 лет. Болезнь Крона отмечается у женщин несколько чаще, чем у мужчин (соотношение 1: 1,12). Это соотношение не зависит от возраста и распространенности поражения к моменту постановки диагноза. (Fellows I.W., Freeman J.G., 1990; Langholz et al., 1991).

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в Великобритании, Швеции, США и Германии, распространенность болезни Крона колеблется в пределах от 34 до 146 больных на 100000 человек. Средний показатель частоты заболевания составляет 5,9 случаев на 100000 населения в год. Благодаря этим исследованиям, виден значительный подъем частоты заболеваемости в начале 70-х годов. (Ekbom A. et al. 1991; Goebdl Н. et / al. 1994; Lee F.I. Nguyen-Vanarn J.S., 1991).

Острые формы болезни Крона сегодня наблюдаются реже, что можно объяснить улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Однако увеличилось число хронических форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, внекишечными проявлениями и осложнениями (Kirsner J.B., 1999).

Таким образом, актуальность темы диссертации определена ростом заболеваемости болезнью Крона, недостаточной изученностью её осложнений и отсутствием комплексного подхода к диагностике и лечению осложненных форм.

Все вышеизложенное обусловило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель настоящей работы - на основании клинико-инструментальных методов исследования выработать наиболее эффективные способы ранней диагностики и хирургического лечения осложненных форм болезни Крона.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль современных методов исследований (рентгенологического, ультрасонографического, эндоскопического и морфологического) в ранней диагностике осложненных форм болезни Крона.

2. Изучить морфологические изменения в кишечной стенке при болезни Крона.

3. Разработать оптимальный вариант хирургического лечения осложненных форм болезни Крона.

4. Оценить роль и место эндолимфатического введения антибиотиков в комплексном лечении заболевания.

Научная новизна.

Доказана высокая информативность современных лучевых методов диагностики осложнений болезни Крона. Установлено, что наиболее информативным способом ранней диагностики БК являются обзорная рентгенография живота с исследованием пассажа бария по кишечнику (при локализации поражения в терминальном отделе подвздошной кишки) и ирригоскопия (при толстокишечной локализации). Высокая чувствительность современного ультрасонографического исследования позволяет в ранние сроки распознать стенозирование просвета кишки и обнаружить признаки формирующейся кишечной непроходимости.

Показано, что для уточнения локализации свищей наиболее информативным способом диагностики является фистулография. Внутренние свищи выявляют при помощи пероральной энтерографии. Для диагностики абсцессов и инфильтратов брюшной полости наиболее ценны ультразвуковое исследование, эндосонография и компьютерная томография.

Доказано, что наиболее эффективным методом лечения толстокишечной непроходимости является двухэтапный метод, заключающийся в наложении разгрузочной колостомы с проведением эндолимфатической терапии на первом этапе, выполнении резекции пораженного участка кишки и восстановлении непрерывности через 2-3 месяца на втором этапе лечения.

Определено, что эндолимфатическая антибиотикотерапия является высокоэффективным методом лечения болезни Крона, осложненной внутри-брюшными абсцессами и инфильтратами, она позволяет купировать острый воспалительный процесс в первые 3 дня заболевания благодаря созданию в сыворотке крови и воспалительных тканях высокой и длительно удерживающейся концентрации антибиотиков. Доказана важность рентгенолимфо-графии для диагностики распространенности поражения при болезни Крона.

Практическая значимость.

Показано клиническое значение обзорной рентгенографии живота с исследованием пассажа бария по кишечнику, ирригоскопии и эндоскопического исследования пищеварительного тракта при подозрении на болезнь Крона. Для уточнения локализации и конфигурации наружных свищей необходимо выполнять фистулографию. При внутренних свищах показана энте-рография.

Разработана новая методика профилактики и лечения инфильтратов и абсцессов при болезни Крона путем эндолимфатического введения антибиотиков в депульпированный паховый лимфатический узел.

Отработан дифференцированный подход к оперативному лечению осложненных форм болезни Крона. При локализации поражения в терминальном отделе подвздошной кишки и наличии свищей оптимальным объемом операции является резекция пораженного участка с наложением тонкотол-стокишечного анастомоза. При болезни Крона, осложненной толстокишечной непроходимостью, показано двухэтапное лечение: первый этап — наложение колостомы с проведением эндолимфатической лекарственной терапии, второй этап выполняется через 2-3 месяца и заключается в резекции пораженного участка и восстановлении непрерывности толстой кишки. Положения, выносимые на защиту:

1. Решающее значение в постановке диагноза болезни Крона имеет сочетание «традиционных» и современных методов обследования больных (рентгено-лучевых, ультрасонографических, эндоскопических и морфологических).

2. Разработанная программа профилактики и лечения болезни Крона, осложненной внутрибрюшными абсцессами и инфильтратами, с помощью эндолимфатического введения лекарственных средств позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения таких больных.

3. В основе дифференцированной хирургической тактики при осложненных формах болезни Крона лежит разработанный алгоритм комплексной диагностики, позволяющий ещё в ходе предоперационного обследования больного индивидуализировать предполагаемый объем оперативного вмешательства.

4. Объем операции при осложненных формах болезни Крона зависит, прежде всего, от локализации поражения. При локализации процесса в терминальном отделе подвздошной кишки и наличии свищей, оптимальный объем операции - резекция пораженного участка с наложением первичного тонкотолстокишечного анастомоза. При болезни Крона, осложненной толстокишечной непроходимостью, показано двухэтапное лечение: на первом этапе - наложение колостомы на фоне проводимой эндолимфатической ан-тибиотикотерапии, на втором (через 2-3 месяца) - резекция пораженного участка с восстановлением непрерывности толстой кишки.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, отделе хирургической гастроэнтерологии СПб. НИИ СП им И.И. Джанелидзе, 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева ЛенВО, а также в педагогической работе кафедры и клиники общей хирургии, 2 кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Гастро - 2002» (Санкт-Петербург, 2002) и 5 Славяно-Балтийском форуме «Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), на «Гастро - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2004), юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004 года).

По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах, содержит 31 рисунок и 9 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 209 источников, из которых 76 отечественных и 133 иностранных.

Эпидемиология болезни Крона.

Частота болезни Крона резко возросла в 60-70 годы XX века, особенно в Великобритании, Швеции, США и Германии. Гораздо реже она в Испании, Сицилии и Израиле. Средний показатель частоты болезни Крона составляет 5,9 случаев на 100000 населения в год. Распространенность болезни Крона колеблется в пределах от 34 до 146 больных на 100000 населения [104, 142, 203]. По данным исследований (Vucelic В., et al. 1991), средний уровень заболеваемости в северной Европе на 80% выше, чем в южной её части. Недав ниє исследования в Восточной Европе свидетельствуют о низком уровне заболеваемости болезнью Крона и, что более важно, обращают внимание на появление западно-восточного направления в распространении заболевания. Отмечено также, что в регионах с высокой заболеваемостью неспецифическим язвенным колитом наблюдается и высокий уровень заболеваемости БК [192]. Несмотря на то, что первоначально описанные Кроном пациенты относились к еврейской национальности [104], в настоящее время выяснено, что БК поражает почти все этнические группы мира, включая страны, имевшие ранее низкую частоту возникновения этих заболеваний (Япония, Южная Корея, Бразилия). Тем не менее, воспалительные заболевания кишечника более часты среди лиц еврейской национальности, проживающих в северной Европе и США, однако среди евреев, проживающих в Израиле, распространенность БК ниже, чем в регионах, из которых они мигрировали [190]. Обратная закономерность наблюдается среди азиатов: несмотря на низкую распространенность этого заболевания в азиатских странах, у лиц, мигрировавших в северные районы, она возрастает до уровня заболеваемости среди исторического населения [169].

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишок или изолированное поражение только тонкой кишки при БК встречается чаще всего в возрастной группе 20-29 лет. Однако изолированное поражение толстой кишки при БК чаще наблюдается у лиц от 70 до 79 лет [1, 151].

Таким образом, представленные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте заболеваемости БК в мире. Причем тенденция к росту прослеживается во всех возрастных группах, и, прежде всего, у лиц молодого возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.

Несмотря на более чем 70 летнюю историю клинического изучения и многочисленные исследования, этиология и патогенез болезни Крона остаются неясными. Предлагались различные теории происхождения заболевания (аллергическая, инфекционная, травматическая, сосудистая, генетическая, нейрогенная, иммунная и др.). До сих пор остается неясным: вовлекаются ли специфические микробные агенты в патогенез БК. В качестве микробного агента рассматривались М. paratuberculosis, Listeria monocytogenes, бактерии рода Shigellae, патогенные штаммы Е. coli, анаэробные бактерии (Bacteroides vulgatus) [205, 174, 198].

Развитию инфекционной теории способствовала общность болезни Крона и болезни Джонса рогатого скота, овец и коз. Предполагалось, что в основе заболеваний лежит распространение М. Paratuberculosis от инфицированных животных через воду. Однако многие авторы указывали на невозможность культивирования М. Paratuberculosis из тканей пациентов с БК [68]. Использование современных методов исследования также не внесло ясности.

Другим возможным патогенетическим агентом считалась Listeria monocytogenes, которая известна возможностью проникновения в кишечную слизистую через М-клетки и способностью вызывать илеит или колит у экспериментальных животных. Так, по результатам французских исследователей Listeria обнаруживалась в 75% больных с БК, однако с помощью реакции преципитации подтверждения этих данных не получено.

Значительный интерес вызвал факт выделения у некоторых пациентов E.coli, продуцирующей Shiga-подобные токсины (SLT), известные своим тромбоагрегирующим действием (Ljungah А., 1991), поскольку к тому времени уже было известно, что для ВЗК характерно формирование микротромбов,

и, следовательно, в случае подтверждения, данное открытие имело бы определенное патогенетическое значение.

Уделялось внимание и другим микроорганизмам (Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica), но ни один из них не был признан как этиологический фактор БК. Исследования по определению роли микроорганизмов в развитии БК не прекращаются, что свидетельствует о сохраняющемся интересе к этому важному этиологическому фактору.

Тем не менее, роль кишечной микрофлоры рассматривается, как один из стимулов, приводящий к извращенному иммунному ответу. В частности, влияние микрофлоры может рассматриваться с позиции стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами - липополисахаридами (ЛПС) или олигопептидами клеточных оболочек бактерий (ФМЛФ — формил-метионин-лейцин-фенилаланин), которые являются мощными хемотоксиче-скими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления [10, 12, 30, 58, 83].

На основании эпидемиологических исследований и данных о семейной частоте БК, была выдвинута точка зрения, согласно которой важное значение для развития заболевания наряду с наследственной предрасположенностью имеют и другие факторы (прежде всего воздействие окружающей среды) [139, 170, 186]. Если этиологическая роль различных факторов в возникновении болезни Крона выяснена еще недостаточно, то в изучении патогенеза достигнуты значительные успехи. Основное внимание исследователей в настоящее время привлекают иммунологические нарушения непосредственно в слизистой оболочке толстой кишки, метаболические расстройства внутриклеточных процессов и на мембране клеток, регуляторная роль Т-клеток, дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами [28, 61, 89, 99, 208].

Характеристика клинических наблюдений

Для решения поставленных в работе задач всем больным было проведено клиническое обследование. Оно включало общеклинические и биохимические анализы, при которых оценивали показатели белка и белковых фракций, билирубина. Содержание 10 биохимических показателей в крови больных (аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, общего белка,.-креатинина, азота мочевины, глюкозы, калия, натрия) определяли на автоматическом анализаторе фирмы "Technicon"@ SMA 12/60, США.

Проводилось рентгенологическое обследование: оно включало — энте-рографию и ирригоскопию в виде одномоментного двойного контрастирования толстой кишки. Традиционные рентгенологические исследования выполняли на рентгеновских диагностических аппаратах «Telestatic», «Panto-scop», «EDR 750В», «TUR-D800», «Iconas R-200», оснащенных телевизион-но-оптическими преобразователями. Для уточнения топографии свищей выполняли фистулографию. Внутренние свищи выявлялись при помощи перо-ральной энтерографии и ирригоскопии. Исследования выполнены заведующей рентгенкабинетом клиники общей хирургии кандидатом медицинских наук доцентом СИ. Лыткиной. Колоноскопическое исследование с осмотром толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки применяли для верификации диагноза, а также в процессе динамического наблюдения за больными для уточнения степени протяженности процесса.

Эндоскопические исследования толстой кишки (колоноскопию, сигмо-скопию, ректоскопию) выполняли после тщательной подготовки кишечника с использованием слабительных средств и очистительных клизм. Колоноскопию и сигмоскопию проводили аппаратом фирмы Olympus CF-10 (CF-20, CF-30), ректоскопию - жестким ректоскопом фирмы Storz. При фиброколоно-скопии производили прицельную биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием биоптата.

В алгоритм обследования входило ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование проводили натощак на аппаратах Toschiba 220, Aloka 630, Sanoline - «Elegra». Использовали датчики линейного и конверсионного типов с рабочей частотой 3,5 и 5 МГц. При этом получали информацию о состоянии стенок кишки и прилегающих к ней тканей, о форме, размерах, структуре паренхиматозных органов, локализации увеличенных лимфатических узлов, наличии жидкости или каких-либо, патологических образований в брюшной полости.

Компьютерную томографию (КТ) выполняли на компьютерных томографах «Somatom Plus 4A», «Somatom Emotion Duo», «Somatom Volum Zoom» фирмы «Siemens». Использовали стандартные программы исследования живота и таза. КТ применяли для обнаружения внекишечных изменений, а также для распознавания осложнений (перфорации, свищи).

Магнитно-резонансную томографию применяли для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита, диагностики перианаль-ных свищей и абсцессов.

Активность болезни Крона оценивали по индексу Беста. При подсчете индекса Беста пациент в течение недели учитывал число дефекаций неоформленным стулом, наличие и интенсивность боли в животе, общее само чувствие (табл. 3).

Во внимание принимались также дефицит массы тела, напряжение живота при пальпации, необходимость симптоматического лечения диареи, значение гематокрита, внекишечные проявления и осложнения заболевания, наличие лихорадки. Отдельные значения умножались на соответствующие коэффициенты, полученные данные суммировались. При малоактивном заболевании индекс Беста составлял величину менее 150 баллов, при активном — более 150. Значение индекса Беста выше 450 свидетельствовало об очень высокой активности БК.

Для эндолимфатического введения лекарственных средств использовали методику, разработанную в клинике общей хирургия ВМедА (Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., 1988). Эта методика основана на прямом (внутрисо-судистом) способе инъекции лекарственных препаратов при осложненных формах болезни Крона через депульпированный лимфатический узел паховой области. Нами продолжена разработка и усовершенствование нового ан-теградного эндолимфатического введения лекарственных средств через депульпированный лимфатический узел в области овальной ямки бедра.

Усовершенствованный метод антеградной эндолимфатической инфузии

У многих пациентов с болезнью Крона с момента появления первых клинических симптомов до постановки диагноза проходил длительный период. В это время наблюдались многочисленные жалобы и клинические симптомы, которые несмотря на проводимые исследования и лечение не находили объяснения.

Ретроспективный анализ наших наблюдений показал, что у пациентов с болезнью Крона с момента первого посещения врача до постановки диагноза проходило в среднем 1,5 года. Лишь у 12 больных диагноз бы установлен сразу. У 15 пациентов первоначально установлен диагноз язвенного колита, еще у 15 - острого или хронического аппендицита. У 1 пациентки было заподозрено гинекологическое заболевание, а у 2 больных — опухоли брюшной полости. Диагноз болезни Крона чаще ставили при изолированном поражении толстой кишки.

Как показали материалы исследования, в настоящее время нет специфичных для болезни Крона диагностических методов, поэтому диагноз должен основываться на оценке клинических симптомов и результатах эндоскопических, рентгенологических, гистологических и лабораторных исследований. Многообразие клинической картины, возможное преобладание на определенных этапах заболевания внекишечных проявлений, отсутствие специфичных методов диагностики объясняют столь значительную продолжительность периода с момента возникновения первых симптомов до постановки диагноза.

Наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона были диарея, боли в животе, потеря массы тела и лихорадка (табл.4). Клиническая картина отличалась вариабельностью и зависела от локализации поражения. У 90% больных при обострении заболевания отмечалась диарея с примесью слизи до 5 раз в сутки, которая чаще возникала после приема пищи. При этом примесь крови обнаруживалась чаще при поражении толстой кишки в 32%.

В 70% отмечались умеренные или сильные боли в животе. Чаще всего боли локализовались в правой подвздошной области в связи с развитием воспалительных изменений в терминальном отделе подвздошной кишки. У 5 пациентов с развившейся клиникой острой кишечной непроходимости возникали периодические схваткообразные боли в животе, метеоризм, вздутие живота, задержка стула и газов. В 2 случаях отмечена рвота кишечным содержимым. У пациентов с образовавшимися свищами и абсцессами болевой синдром носил неярко выраженный характер и наблюдался лишь у трети больных.

Следующим важным симптомом болезни Крона являлась потеря массы тела. В наших наблюдениях до 28% пациентов отмечали снижение массы тела. Прежде всего, у этих пациентов отмечалось снижение аппетита, обуслов ленное основным заболеванием. Снижение аппетита усугублялось тошнотой, рвотой, болями в животе, а также приемом лекарственных препаратов. Главная причина состояла в том, что между появлением первых симптомов заболевания и постановкой диагноза проходил продолжительный период, в течение которого больные, отмечающие боли в животе, потерю аппетита, тошноту и депрессивное состояние, не могли полноценно питаться.

Внутренние и наружные свищи встречались чаще при илеоколите в 16% случаев и при поражении терминального отдела подвздошной кишки в 14% случаев. Интраабдоминальные абсцессы также чаще наблюдались при поражении тонкой кишки.

Клиническая картина болезни Крона при поражении терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области характеризовалась болями в правой подвздошной области, диареей и невысокой лихорадкой. Схожесть этой клинической картины с клиникой острого аппендицита явилось причиной выполнения аппендэктомии в четверти наблюдений.

Симптомы кишечной обструкции чаще обнаруживались при поражении тонкой кишки и илеоцекального угла: в 35% и 44%, соответственно. Стенозы при болезни Крона обусловливались в большинстве случаев поражениями мышечной оболочки, включающими в себя дезинтеграцию ее нормальной структуры. Кишечная непроходимость чаще всего развивалась на фоне острого воспаление слизистой оболочки, которое сопровождалось отеком и воспалительно обусловленным сужением просвета в тех случаях, когда исходно имелись рубцовые изменения кишечника, вызванные предшествующими обострениями. При обнаружении стриктур кишечника проводили дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями.

В настоящее время нет специфических лабораторных параметров, которые были бы патогномоничными для болезни Крона или позволяли бы провести дифференциальную диагностику БК от других воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, отсутствуют лабораторные показатели, которые дали бы возможность точно предсказать вероятность развития осложнений болезни Крона.

Клиническая диагностика осложнений болезни Крона

Опыт использования хирургических вмешательств при БК показал, что удаление воспалительно-измененных отделов кишечника не приводит к полному излечению пациентов. У значительной части больных через короткое время (у 20% - в течение 5 лет, у 40% - в течение 10 лет) возникает необходимость в повторных операциях. Предсказать развитие осложнений, требующих новых оперативных вмешательств, в каждом конкретном случае бывает очень трудно.

Согласно современной концепции курации больных БК, хирургические, методы применялись только для лечения осложнений (кишечная непроходимость, свищи, формирование абсцессов, перфорация, карцинома), тяжёлое общее состояние пациента, стойко ограничивающее их физическую активность.

46 пациентов с развившимися осложнениями БК были оперированы. При этом была выполнена 81 операция. Из них 1 больному выполнено 5 оперативных вмешательств, 7 пациентов перенесли по 3 операции, 5 пациентам было выполнено по 2 оперативных вмешательства, а остальные перенесли по одному оперативному вмешательству. Вид оперативных вмешательств представлен в таблице 9. Наиболее частыми показаниями к выполнению оперативного вмешательства в плановом порядке являлись наружные и внутренние свищи, инфильтраты, обусловливающие хроническую кишечную обструкцию. 40%) оперативных вмешательств выполняли по неотложным показаниям. Таблица 9

Виды оперативных вмешательств, применённых при лечении осложненных форм болезни Крона. У троих пациентов с нарастающей кишечной обструкцией, возникшей в рамках обострения заболевания, удалось избежать оперативного лечения. При этом мы применили метод эндолимфатического введения антибиотиков в сочетании с переходом на парентеральное питание и специфическую терапию. Исчезновение проявлений обструкции в течение 2-3 дней и отсутствие других осложнений (свищей, абсцессов) на фоне стихания воспалительного процесса позволили нам обойтись без операции.

Хирургическая тактика у пациентов с болезнью Крона, осложненной инфильтратом кишки и внутрибрюшным абсцессом

Мы располагаем опытом лечения 10 пациентов с болезнью Крона, осложненным образованием воспалительного инфильтрата в брюшной полости.

Основным патогенетическим механизмом развития осложнений при болезни Крона с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки является формирование воспалительной стриктуры с одновременной пенет рацией язвенного дефекта в проксимальном отделе поражения за пределы кишечной стенки. В этом случае развивается реактивное воспаление с формированием паракишечного инфильтрата, а затем развитие внутренних и наружных кишечных свищей. Если прогрессирование заболевания происходит на фоне неадекватной консервативной терапии и приводит к нарушению кишечной проходимости, развитию гнойно-септических осложнений, то возникает необходимость хирургического лечения.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных с болезнью Крона, осложненной образованием внутрибрюшных инфильтратов, проведена нами у 10 больных. Инфильтраты локализовались преимущественно в правой под вздошной области. Контрольная группа включала 10 пациентов, которым та кие же антибиотики вводили внутримышечно или внутривенно, причем их суточная доза превышала на треть количество антибиотиков, вводимых эн долимфатически. Эндолимфатическое введение растворов антибиотиков производили один раз в сутки в комплексе лечебных мероприятий, включающих, как и в контрольной группе, детоксикационную терапию, симптоматическое лечение, витамины, физиотерпию. Катетеризацию лимфатического узла в области овальной ямки бедра выполняли на стороне локализации инфильтрата в брюшной полости. Для лечения использовали следующие антибиотики в суточной дозе: гентамицина сульфат - 80-240 мг, сизомицин — 75 мг, канами-цина сульфат - 2 г, цефотаксим - 1 г. В среднем на одного больного с инфильтратом брюшной полости проводили 6,5±0,6 эндолимфатических инфу-зий антибиотиков.

Похожие диссертации на Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) [Электронный ресурс]Ахмедова Асмат Османовна

Особенности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эндохирургическое лечение неосложненных и осложненных ее формИванюк, Артем Сергеевич

Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условияхМалишава Нана Валерьяновна

Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицитаЛисунов Андрей Юрьевич

Комплексный подход к диагностике и лечению осложненных форм рожиРыбалко Александр Евгеньевич

Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного регионаЗигинова Татьяна Михайловна

Дифференцированный подход к диагностике и лечению основных форм первичного гиперальдостеронизмаЛысанюк Максим Викторович

Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм синдрома диабетической стопыДубаи Моад Хамид Мохамед

Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение)Болквадзе Этери Энверовна

Клинико-иммунологические аспекты диагностики и хирургического лечения скрытой формы деструктивного холециститаВоробьев Андрей Иванович