Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый парапроктит (ОП) является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок (В.М.Тимербулатов, 1998; Б.Н.Жуков, 2001). В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны, частота ОП приближается к 45% (А.С.Акопян и др., 2002).
ОП распространён повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом – от 5% до 58% ОП (Е.А. Додонов, 1998; Е.А. Рутковский, 2000; С.С. Слесаренко, 2005; C. Vasilevski, 2007). По всем этим причинам, отсутствует и общепринятая хирургическая тактика лечения сложных форм парапроктита аэробной этиологии. Основная полемика происходила не по тактическим вопросам, а разворачивалась между сторонниками разных способов хирургического лечения и применения разных химических реагентов или физических методов воздействия на рану в послеоперационном периоде. При невозможности выполнения неотложных радикальных операций в полном объеме, безоговорочно применялся лигатурный метод.
Оценка накопленного опыта показала, что подобный подход не привел к снижению уровня хирургических неудач в лечении сложных аэробных форм острого парапроктита. Рецидивы заболевания отмечались в пределах 4-12%, формирование свищей прямой кишки – в 5-7,5%, возникновение послеоперационной недостаточности анального сфинктера – в 8-16% (Э.Б. Акопян, 1996; В.Е. Смирнов, 1999; П.М. Лаврешин, 2001; А.М. Мадаминов, 2002).
При анализе литературы легко заметить, что преобладающая часть авторов не включает в рамки исследований анаэробный парапроктит (АП), хотя и подчеркивает чрезвычайные сложности его диагностики и лечения (Г.А. Султанов, 2002; А.С. Акопян, 2002; В.М. Русинович, 2008; J. Brook, 2004).
Таким образом, несмотря на многолетние и многочисленные изыскания, проблема лечения сложных разновидностей самого распространенного неотложного проктологического заболевания остаётся актуальной и еще далека от своего разрешения.
Цель работы
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных сложными формами острого парапроктита.
Задачи исследования
-
Определить критерии сложности острого парапроктита.
-
Провести ретроспективный анализ групп больных сложными формами заболевания за последние 10 лет.
-
Разработать классификацию сложных форм острого парапроктита.
-
Выявить диагностическую ценность ультразвуковых признаков острого парапроктита.
-
Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после радикальных вмешательств для выбора оптимального объема коррекции послеоперационной инконтиненции.
-
Усовершенствовать двухэтапную хирургическую тактику при сложных формах острого парапроктита.
-
Определить клинические и анатомо-топографические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных операций органосберегающего характера.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы сфинктеросохраняющих отсроченных радикальных вмешательств при лечении сложных форм острого парапроктита.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от разновидностей форм заболевания и различных методов их хирургического лечения.
-
Систематизировать причины тяжести течения анаэробного парапроктита и выявить его патогенетические варианты.
-
Разработать клиническую классификацию анаэробного парапроктита.
-
Выделить тактические и технические особенности хирургического лечения анаэробного парапроктита.
-
Усовершенствовать принципы послеоперационного ведения больных анаэробным парапроктитом.
-
Провести анализ результатов лечения и причин летальности при анаэробном парапроктите.
Научная новизна
Определены критерии сложных форм аэробного острого парапроктита.
Впервые клинически описана воспалительно-инфильтративная форма заболевания и особенности тактических вопросов ее хирургического лечения.
Изучены местные клинико-морфологические особенности сложных форм ОП, определяющие патогенетические варианты формирования параректальных гнойников.
Создана оригинальная клиническая классификация сложных форм ОП аэробной этиологии, что явилось необходимостью из-за отсутствия общепринятой систематики.
Оценена эффективность диагностических технологий, впервые примененных при остром парапроктите: эндоскопической ультрасонографии с ректальным датчиком, комплекса электромиографических и манометрических методик для характеристики состояния замыкательного аппарата прямой кишки, метода маркировки истинных границ анаэробного поражения параректальных тканей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Усовершенствована двухэтапная хирургическая тактика лечения сложных разновидностей заболевания аэробной этиологии.
Определены клинико-анатомические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных вмешательств.
Разработаны новые сфинктеросохраняющие операции, основанные на перемещениях слизисто-подслизстого слоев прямой кишки, и выделены показания для каждой из них в зависимости от степени рубцового поражения слизистой и топографии гнойного хода.
Проведен анализ ближайших и отдаленных послеоперационных результатов при избранной хирургической тактике лечения больных сложными аэробными формами острого парапроктита.
Систематизированы причины тяжести течения анаэробного парапроктита, клинические проявления различных вариантов заболевания и их патогенетические особенности.
Выделены основные тактические и технические моменты хирургического лечения пациентов анаэробным парапроктитом.
Усовершенствованы характер и объём лечебных мер при различном течении и на разных этапах послеоперационного периода, что позволило заметно снизить уровень фатальных исходов при анаэробном парапроктите.
Практическая значимость исследования
-
Разработанные признаки сложных форм ОП и введенная в практику оригинальная классификация сложных форм заболевания оказывают существенную помощь в выборе оптимального способа радикального оперативного вмешательства;
-
внедренные новые медицинские технологии играют важную роль в диагностическом процессе, как в остром, так и в отдаленном послеоперационном периодах;
-
усовершенствованная двухэтапная тактика хирургического лечения создает благоприятный фон для производства радикальных операций;
-
сформулированные клинико-анатомические условия для выполнения ранних отсроченных радикальных вмешательств и разработанные новые методы пластических операций привели к возможности их оптимального использования;
-
результатами разработанного подхода явилось достоверное снижение уровня послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных сложными формами ОП аэробной этиологии;
-
изучение анаэробных форм заболевания позволило выделить различные варианты их клинического течения;
-
обоснованная хирургическая тактика предусматривает, что хирургическое лечение должно носить неотложный и радикальный характер, и выполняться на любой стадии АП, невзирая на тяжесть состояния больных;
-
доказано, что исходы оперативных вмешательств определяются не только в первые часы и дни послеоперационного периода, но и в более поздние сроки, в течение которых целесообразно выполнять разработанный объем медикаментозных воздействий, что снижает уровень летальности при АП.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «ГНЦ колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», кафедры колопроктологии РМАПО, хирургического отделения неотложной проктологии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.
Основные положения работы доложены и представлены на IV Всероссийской конференции колопроктологов с международным участием, Иркутск, 1999; на III конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, Москва, 2002; на I съезде колопроктологов России, Самара, 2003; на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, 2003; на заседании Московского Общества хирургов, 2005; на проблемной комиссии «Колопроктология» межведомственного совета по хирургии РАМН, Уфа, 2007; на II съезде колопроктологов России, Уфа, 2007; на заседании Московского Общества хирургов, 2007; на пленуме Ассоциации колопроктологов России, Омск, 2008; на XII Центральноевропейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008.
Приоритет научных разработок диссертационного исследования подтвержден 4 патентами Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 30 марта 2009 года на заседании Ученого совета ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи».
Объем и структура диссертации
