Введение к работе
Актуальность проблемы.
Под аномалиями понимают отклонение от структуры и (или) функции, присущей данному биологическому виду, возникшее вследствие нарушения развития организма.
Частота различных аномалий толстой кишки у детей колеблется от 1:40000 до 1:4 (Исаков Ю.Ф., 1983, Ленюшкин А.И.,1999). Такая разница в частоте аномалий связана с широким спектром выявляемых врожденных нарушений в строении толстой кишки. В целом пороки развития толстой кишки встречаются у детей значительно чаще, чем другие аномалии желудочно-кишечного тракта (Ленюшкин А.И.,1990). Данный факт пока не имеет исчерпывающего объяснения.
Сводных данных о частоте аномалий у взрослых в литературе нет. На самом деле аномалий толстой кишки выявляется у взрослых значительно больше, чем указывается в научной литературе, посвященной хирургии детского возраста. Объясняется это тем, что если аномалия носит неосложненный характер течения, то такие пациенты адаптируются к ней в течение длительного времени и только при срыве компенсаторных механизмов обращаю гея к врачу.
Аномалии толстой кишки у взрослых остаются недостаточно изученной проблемой колопроктологии. До настоящего времени существует противоречие в интерпретации выявляемых структурных изменений толстой кишки и подходах к лечению их клинических проявлений.
Актуальность изучения аномалий толстой . кишки у взрослых определяют следующие положения: частота и тяжесть развивающихся осложнений (инвагинация, заворот, узлообразование), выраженные функциональные расстройства толстой кишки (боль, запоры, метеоризм), изменение клинической картины заболеваний, развивающихся на фоне аномалий толстой кишки (Анистратенко И.К., 1969).
И если осложнениям и изменению клинической картины заболеваний при аномалиях уделяется достаточное внимание различными исследователями, и прежде всего детскими хирургами, то функциональные расстройства, вызываемые аномалиями, не нашли еще своего должного освещения (Романов П.А., 1987). Именно поэтому функциональные расстройства при аномалиях роста, поворота и фиксации ободочной кишки являются предметом пристального интереса в настоящее время и требуют своего дальнейшего разрешения, прежде всего в вопросах тактики лечения такого рода больных.
По данным разных авторов (Романов П.А., 1987, Иванов А.И., 1996, Fraser 1., 1984, Генри М.М., Свош М., 1988) запоры являются основным клиническим проявлением изучаемых аномалий у взрослых. Они представляют
собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира, прежде всего, из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни (Sonnenberg А., 1996).
Поэтому широкая распространенность запоров обусловливает, в свою очередь, актуальность изучения врожденных нарушений развития толстой кишки у взрослых как одну из возможных причин их возникновения. Однако, установление связи вьывляемых структурных изменений толстой кишки с запорами остается все еще главной неразрешенной проблемой.
Проблема аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых не является часто обсуждаемой проблемой современной колопроктологиии. Обусловлено это, прежде всего тем, что не многие лечебные учреждения имеют возможность подвергнуть тщательному научному анализу такую сложную для диагностики и лечения категорию пациентов , на большом клиническом материале.
Имеющиеся в научной литературе единичные публикации, как в отечественных, так и в зарубежных научных изданиях, в большинстве своем сводятся лишь к описанию выявленных анатомических изменений толстой кишки. А попытки систематизировать и классифицировать аномалии толстой кишки у взрослых не увязываются с клиникой и поэтому мало отвечают требованиям практической колопроктологии.
Необходимость дальнейшего углубленного изучения аномалий толстой кишки продиктована также сохраняющейся до настоящего времени высокой летальностью от развивающихся осложнений. Так, по данным E.M.Grossman с соавторами (2000) летальность при завороте толстой кишки достигает 15,0%. Если же заворот сигмовидной кишки осложняется гангреной, то этот показатель достигает 46,0% (Савельев B.C., 1986).
Таким образом, недостаточная изученность аномалий и накопившиеся противоречия в научной литературе, частота и тяжесть жизненно опасных осложнений, трудности определения характера функциональных нарушений и установления связи с выявляемыми структурными изменениями, отсутствие унифицированного подхода к лечению взрослых пациентов с врожденными нарушениями развития толстой кишки определяют актуальность изучения данной проблемы.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых и разработка основных принципов их диагностики и лечения.
В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать особенности клинических проявлений аномалий роста, поворота и фиксации толстой кишки у взрослых.
Установить причины, приводящие к срыву компенсаторных механизмов адаптации при аномалиях толстой кишки у взрослых.
Выработать диагностическую программу, направленную на установление характера аномалии, определение степени выраженности функциональных нарушений и выявлении факторов риска развития осложнений:
3.1.Определить параметрические показатели, приемлемые для диагностики
долихоколон; 3.2.Оценить клиническую значимость факторов риска развития заворота
сигмовидной кишки; З.З.Вьшвить объективные критерии диагностики патологической
подвижности ободочной кишки.
4. Определить рациональную лечебную тактику в зависимости от вида
аномалии, характера осложнения и выраженности функциональных
нарушений толстой кишки у взрослых:
4.1.Разработать комплекс консервативных мероприятий, направленных на
лечение хронического толстокишечного стаза на фоне аномалий толстой
кишки; 4.2.Установить показания к хирургическому лечению хронического
толстокишечного стаза у взрослых больных с аномалиями; 4.3.Определить границы резекции толстой кишки при хирургическом
лечении хронического толстокишечного стаза у изучаемой категории
пациентов.
5. Оценить отдаленные результаты лечения и определить принципы
диспансерного наблюдения взрослых пациентов с аномалиями роста,
поворота и фиксации толстой кишки.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые на большом клиническом материале (175 обследованных в условиях стационара пациентов) изучены особенности клинических проявлений аномалий развития и положения толстой кишки у взрослых.
Разработана оригинальная классификация аномалий развития и положения толстой кишки на основании врожденных нарушений, возникающих в процессе эмбриогенеза, и основных клинических проявлений.
Выявлен параметрический критерий - размер тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167606).
Определены средне-нормативные размеры толстой кишки, превышение которых позволяет говорить о долихоколон. Установлено, что размеры толстой кишки не зависят от поло-возрастных и анатомоконституциональных особенностей человека.
Впервые предложено использовать число и длину гаустры в качестве дополнительного объективного диагностического критерия долихоколон (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167602).
Определены факторы риска развития заворота сигмовидной кишки. Установлено, что такими факторами являются деторсия заворота в анамнезе, длина сигмовидной кишки от 60 до 80 см. при наличии длинной брыжейки, повышенная подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности (Патент Российской Федерации на изобретение № 2167605).
Наиболее часто изучаемые аномалии сопровождаются развитием запоров (72% пациентов). Определен преимущественно медленно-транзитный характер запоров у пациентов с долихоколон, по сравнению с контрольной группой больных.
Впервые установлено, что тяжесть запоров определяют не столько выраженность анатомических изменений, сколько глубина функциональных нарушений толстой кишки, не зависимо от выраженности аномалии. Это положение послужило обоснованием целесообразности обширных резекций, направленных на сокращение времени транзита по толстой кишке, а не хирургической коррекции выявляемых анатомических изменений при оперативном лечении толстокишечного стаза.
: Изучено состояние интрамурального нервного аппарата толстой кишки у пациентов с долихоколон, страдающих запорами. Обнаружено, что в 46,2% случаев изменения в ганглиях мышечно-кишечного сплетения расценены как выраженные : дистрофические изменения вплоть до приобретенного гипоганглиоза. Установлено распространение дистрофических изменений в интрамуральном нервном сплетении у больных, страдающих запорами в проксимальном направлении. Данный феномен является теоретическим обоснованием неэффективности ограниченных резекций толстой кишки при хирургическом лечении толегокишечного стаза на фоне различного рода аномалий.
Практическая значимость результатов исследования.
Проведенное исследование позволило на примере долихоколон выработать наиболее оптимальную диагностическую программу для определения характера запоров у взрослых пациентов с аномалиями положения и развития толстой кишки. Применение разработанного комплекса современных диагностических мероприятий дает возможность, в свою очередь, устанавливать показания к различным видам консервативной терапии и хирургическому вмешательству.
Определен характер операции и границы резекции толстой кишки в зависимости от особенностей клинических проявлений аномалий. Установлено, что наилучшие функциональные результаты при хирургическом лечении толстокишечного стаза даег операция субтотальной резекции ободочной кишки, не зависимо от вида аномалии.
Выявлен параметрический критерий - величина тела одного грудного позвонка, объективизирующий диагностику патологической подвижности ободочной кишки.
Выработаны диагностические критерии долихоколон, основанные на измерении различных отделов ободочной кишки и длины гаустры в этих отделах, что позволяет объективизировать формулирование диагноза.
Определена клиническая значимость факторов, которые обусловливают риск развития заворота сигмовидной кишки. Выявление этих факторов позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и устанавливать показания к превентивному хирургическому лечению долихоколон до развития тяжелых жизненно опасных осложнений.
Выработаны основные принципы диспансерного наблюдения за больными с аномалиями положения и развития толстой кишки и показана необходимость повторных курсов консервативной терапии для достижения стойкого эффекта от лечения.
Внедрение результатов проведенного исследования в практику.
Результаты исследований внедрены в Государственном научном Центре колопроктологии, на кафедре хирургии Ростовского Государственного медицинского университета, Республиканской детской клинической больнице, Городской клинической больнице №53. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры колопроктологии РМАПО, кафедре хирургии ФППО ММА им. И.Н.Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
Ирригоскопия является ведущим, наиболее информативным методом диагностики врожденных нарушений развития толстой кишки. Остальные методы диагностики аномалии носят уточняющий характер, а также предназначены для определения типа моторно-эвакуаторных нарушений.
Длина ободочной кишки не зависит от половозрастных и анатомо-конституционалышх особенностей человека.
Длина гаустры - объективная дополнительная характеристика длины ободочной кишки.
Запоры являются основным клиническим проявлением долихоколон у взрослых.
Запоры у больных долихоколон являются приобретенными и обусловлены преимущественно медленно-транзитным характером нарушений.
Факторами риска развития заворота сигмовидной кишки следует считать -деторсию заворота в анамнезе, длину сигмовидной кишки от 60 до 80 см., при наличии длинной брыжейки, повышенную подвижность ее в брюшной полости и снижение моторно-эвакуаторной активности.
Объективным критерием диагностики патологической подвижности ободочной кишки является смещение ее правого и левого изгибов на высоту двух и более тел позвонков.
Лечение аномалий у взрослых должно быть направлено на купирование развившихся осложнений, профилактику осложнений при прогнозировании высокого риска их развития (превентивные пластические операции) и лечение функциональных нарушений толстой кишки.
Для достижения стойкого благоприятного функционального результата при хирургическом лечении толстокишечного стаза, независимо от вида аномалии, в качестве унифицированного хирургического вмешательства следует применять субтотальную резекцию ободочной кишки.
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на:
научных конференциях Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России в 1995 - 2003 г.г., 2-й Всероссийской конференции колопроктологов (Нижний Новгород, 1995), 1-м конгрессе Ассоциации хирургов СНГ (Ташкент, 1996), Фальк симпозиуме (Фрайбург, Германия, 1996), 3-й Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), конгрессе Европейского совета колопроктологов (Эдинбург, 1997), 17-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Мальмо, Швеция, 1998), 2-м Конгрессе Ассоциации хирургов СНГ им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), 5-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Брно, Чехия, 1999), Фальк симпозиум -нейрогастроэнтерология (Фрайбург, Германия, 1999), 4-й Всероссийской конференции колопроктологов (Иркутск, 1999), симпозиумах «Воспалительные и функциональные заболевания толстой кишки» (Москва, 1999, Москва 2002), 7-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Мюнхен, Германия, 1999), 18-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2000), симпозиуме «Неопухолевые заболевания толстой кишки» (Москва, 2000), 8-м конгрессе Европейского совета колопроктологов (Чехия, Прага, 2001), 19-м конгрессе Всемирной Ассоциации университетских колоректальных хирургов (Осака, Япония, 2002), 30-й научной сессии ЦНИИГЭ и пленуме правления научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003).
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции Государственного научного центра колопроктологии Минздрава России и кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета 05 марта 2003 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Приоритет научных разработок, лежащих в основе диссертационного исследования защищен тремя патентами на изобретение Российской Федерации: №2167602 «Способ диагностики аномалии длины ободочной кишки», №2167605 «Способ прогнозирования риска развития заворота сигмовидной кишки», №2167606 «Способ определения подвижности ободочной кишки».
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 118 источников, из них 40 отечественных и 78 зарубежных.
