Введение к работе
Актуальность проблемы. Вторичный пиелонефрит является одной из актуальных проблем современной урологии и часто встречается в практике врачей урологов (Авдошин В.П., 2002; Сурлевич И.Е., 2008). Пиелонефриты занимают пятое место среди болезней почек, а вторичные пиелонефриты по данным Н.А.Лопаткина (1998) встречаются в 84% случаев среди всех пиелонефритов( Тиктинский О.Л. и Калинина С.Н.,1996). В последние годы возросло количество острых пиелонефритов, в основном за счет увеличения в 4-5 раз его гнойных форм (Гаткин М.Я. и Неймарк А.И., 2005). Эта патология является частным проявлением такой важной урологической проблемы как осложнённая инфекция мочевыводящих путей (ОИМП), составляющая 84-86% всех инфекций мочеполовых органов (ИМО)(Пушкарь Д.Ю., Раснер П., 2002).
Литературные данные указывают на утяжеление течения данного воспалительного заболевания, ведущего к росту гнойно-деструктивных форм, до сих пор возникают трудности с диагностикой острых форм вторичных пиелонефритов. В условиях стационара диагностические ошибки при вторичных пиелонефритах составляют 25-30%, а при амбулаторном обследовании - 60-75% (Айвазян А.В., 1985; Камалов А.А. 1998; Андрошин А.П., Андрохин М.И., Ширшов В.Н., 2002.) Заболевание имеет серьёзные экономические и социальные последствия. Значительная часть пациентов подлежит госпитализации на большой срок. По прежнему высок процент органоуносящих операций, летальности. Следовательно, своевременная диагностика данного заболевания, мониторинг эффективности лечебных мероприятий имеют большое значение для клинической практики.
Принципиально важным является решение вопроса о возможности и целесообразности применения раневой сорбции гнойных очагов и лазерного облучения чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы почки. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации .
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с вторичным острым и хроническим пиелонефритом путём включения в комплексное лечение низкоинтенсивной лазеротерапии, усовершенствованных схем антибактериальной терапии, применения угольного дренажа-сорбента при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита и его осложнений.
Задачи исследования
-
1. Изучить активность воспалительного процесса по анализу показателей клеточного и гуморального иммунитета, различных медиаторов воспаления, степени эндотоксикоза, клинических методов исследования и морфологической картины почечной ткани с целью уточнения закономерностей развития вторичного пиелонефрита.
2. Изучить влияние основных урологических заболеваний на особенности патогенеза и течения вторичного пиелонефрита у различных групп больных.
3. Изучить влияние различных обструктивных урологических заболеваний и врачебных манипуляций на характер микробной флоры в моче больных вторичным пиелонефритом и в очаге гнойной деструкции почечной ткани.
4. Выяснить характер взаимосвязи показателей клеточного и гуморального иммунитета с целью определения тактики лечения больных вторичными пиелонефритами.
5. Разработать и внедрить в урологическую практику методику дифференцированного подхода к лечению острых вторичных пиелонефритов и прогнозированию их исходов.
6. Оценить клиническую эффективность лазеротерапии и проведения пиосорбции гнойных очагов почки и околопочечного пространства при гнойных пиелонефритах и паранефритах по сравнению с традиционными видами дренирования гнойных очагов.
7. Оценить экономическую эффективность внедрения предложенных нами методик лечения в условиях Урологического центра Министерства здравоохранения Республики Дагестан (МЗ РД).
Научная новизна исследования
1.Установлено, что для объективной оценки степени тяжести вторичного пиелонефрита наиболее информативными лабораторными показателями являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов крови, содержание в плазме крови белков острой фазы, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов.
2.Выявлено, что основное урологическое заболевание, на фоне которого развивается вторичный пиелонефрит, придаёт характерные особенности течению воспалительного процесса в почечной ткани.
3.Разработаны схемы дифференцированного лечения вторичного пиелонефрита у разных больных в зависимости от основного урологического заболевания и тяжести обнаруженных воспалительных и морфологических изменений.
4.Доказана эффективность применения усовершенствованных схем антибактериальной терапии, назначения иммунокорригирующих препаратов, в сочетании с местным применением низкоинтенсивной лазер-терапии.
5. Разработан оптимальный алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита с применением угольного дренажа-сорбента для дренирования очагов гнойной деструкции.
Практическая значимость результатов работы
Местное применение низкоинтенсивной лазеротерапии и малоинвазивных методов декомпрессии мочевых путей, при серозном и гнойном вторичном пиелонефритах позволяет эффективно купировать системные воспалительные сдвиги, добиться эрадикации патогенных микробов из почки. Доказано, что вульнеросорбция у больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита улучшает иммунный статус и микроциркуляцию почки. Это, в свою очередь, приводит к более ранней реабилитации пациентов и скорой выписке их из стационара.
Разработан алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита с применением угольного дренажа сорбента, что позволяет оптимизировать антибактериальную терапию.
Личное участие автора в получении результатов исследования
1. Клинические наблюдения, сбор архивного материала и их анализ;
2. Участие в изучении показателей эндогенной интоксикации и медиаторов острого воспаления.
3. Участие в проведении консервативного и оперативного лечения больных.
4. Проведение сеансов лазеротерапии при серозных и гнойно-деструктивных формах острого вторичного пиелонефрита в послеоперационном периоде.
5. Участие в проведении оперативных вмешательств у больных и в выработке способов лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита.
6. Анализ полученных результатов и их статистическая обработка.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Характер воспалительных изменений в почечной ткани при вторичных пиелонефритах имеет свои специфические особенности, которые зависят от основного урологического заболевания, приведшего к развитию инфекционного процесса в почке.
-
При остром вторичном пиелонефрите очень быстро развивается эндотоксикоз и синдром системного воспалительного ответа с дисфункцией одного или многих органов и систем организма с выраженным иммунодефицитом.
-
При развитии гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита необходимо изучение в динамике уровня СМП, ЛИИ, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, положительных маркеров острой фазы.
-
Для эффективного лечения вторичного пиелонефрита необходимо включить в традиционное лечение усовершенствованные схемы антибактериальной терапии и различных видов низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ).
-
Традиционное лечение гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита не всегда ведёт к быстрому улучшению состояния больных. Для скорейшего выздоровления больных с острой гнойно-деструктивной патологией почек, необходимо своевременное оперативное пособие и применение в послеоперационном периоде угольных дренажей-колонок для внутриполостного раневого диализа и ВПЛОП.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
Методики комплексного лечения вторичных пиелонефритов с проведением НИЛТ, пиосорбции широко внедрены в клиническую практику Урологического центра МЗ РД (г. Махачкала), а так же используются в учебном процессе на кафедре урологии ДГМА, о чём имеются акты внедрения.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 11 -в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Апробация диссертации.
Основные материалы диссертации доложены на:
- заседании научно-практического общества урологов Дагестана (2007-2009),
- IV, V конференциях урологов Дагестана (2004, 2008),
- межкафедральной конференции сотрудников кафедр урологии и хирургии РМАПО в г. Москва (1999).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 13.03.2010, протокол №5.
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 319 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 301 источник, в том числе 217 отечественных и 84 иностранных. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 56 таблицами.
