Введение к работе
Актуальность проблемы
Особое место среди заболеваний стенки живота занимают эвен-трацин и сложные вентральные грыжи. Эвентрация — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений брюшнополостных операций, причем несмотря на значительные успехи хирургии последних десятилетий, количество эвентрации не имеет тенденции к снижению, закономерно возникая в 0,5—1% лапаротомий (В. Д. Федоров, 1974; В. С. Савельев, Б. Д. Савчук, 1976; А. Кб-nig, 1977). Летальность при эвентрации очень высока, достигая 20 и даже 50% (И. И. Сидорчук, 1971; Л. И. Хнох, Н. X. Фельш-тннер, 1971; Н. Schuman, R. Nitzsche, 1964). А такие осложнения эвентрации, как рецидив, кишечный свищ или кишечная непроходимость, при современных методах лечения имеют место в 12— 20% случаев (В. С. Савельев, В. Д. Савчук, 1976; F. Otteni, G. Sa-va, 1972; G. Enfron, 1965). Приведенные цифры подчеркивают актуальность проблемы. Не случайно в последние годы вопросы хирургической тактики при эвентрации постоянно обсуждаются на страницах медицинской печати как в нашей стране, так и за рубежом.
К сложным вентральным грыжам относятся различные формы послеоперационных грыж, большие, очень большие и рецидивные пупочные грыжи, прямые, рецидивные, многократно рецидивирующие, комбинированные, скользящие, большие и гигантские паховые грыжи. Эти разновидности грыж живота отличаются многообразием клинических проявлений, нередко тяжестью течения, склонностью к осложнениям и рецидивированию (Н. 3. Монаков, 1959; И. И. Булынин, 1968). Достаточно сказать, что общая летальность при послеоперационных грыжах составляет 6—7% (А. М. Сазонов с соавг., 1976), а оперативная ликвидация этих грыж с помощью аутопластических способов сопровождается возвратом заболевания в 20—45% случаев (В. В. Агатонова, 1961; В. И. Утешев, 1970; Л. Р. Швецова, 1976; Н. Rosomoff, Т. Ма-linin, 1976). Не менее остро стоит вопрос о сложных формах паховых грыж, которые рецидивируют у 30—45% больных (А. И. Шустеров, 1971; А. Г. Кисель, 1974; Т. Т. Даурова, И. Я. Жигалки-на, 1977; G. D. Baumber, 1971; R. Postlethweit, 1971). Результаты оперативного лечения рецидивных, больших и очень больших пупочных грыж также неудовлетворительны. Процент рецидивов здесь колеблется между 30 и 40% (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик, 1965), а летальность, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, составляет 4—6%, достигая 8—12% в эк-
стренных случаях (Д. А. Арапов, 1972; В. А. Козлов, Т. П. Андросова, 1972; И. М. Матяшин, 1972; М. И. Шалаев с соавт., 1972).
Таким образом, на современном этапе развития хирургии возникновение и лечение сложных вентральных грыж следует рассматривать в аспекте критики существующих форм организации службы и методов оперативного лечения. Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся этим вопросом,, процент рецидивов снижен до минимума (Н. Т. Елисеев, 1970; М. М. Горелик, 1974; Т. Т. Даурова, 1971; В. Е. Гранкин, 1977; В. Н. Янов, 1975; М. К. Бобков, 1968). Это достигнуто за счет совершенствования оперативной техники, строгого соблюдения принципов индивидуального дифференцированного подхода к выбору способов грыжесечения и освоения методик применения аллогенных и синтетических пластических материалов. Пример этих клиник подчеркивает наличие значительных резервов для повсеместного улучшения ближайших к отдаленных результатов лечения данной категории хирургических больных.
Применение пластических материалов—одно из важнейших направлений современной реконструктивной хирургии брюшной стенки. Они часто необходимы при операциях по поводу послеоперационных и других сложных грыж живота. Клинические ситуации нехватки тканей для закрытия дефектов брюшной стенки иногда возникают в экстренной хирургии, например при эвентрациях или ущемленных грыжах больших и гигантских размеров. Однако критический анализ литературных данных не позволяет выявить такой пластический материал, который по своим биологическим свойствам, безопасности, доступности и технике обработки мог бы быть рекомендован для широкого практического использования в этих условиях. Например, применение синтетических эксплантатов нередко вызывает значительную воспалительную реакцию тканей, что проявляет себя частыми послеоперационными осложнениями со стороны раны (Б. А. Полянский, 1971; А. Г. Кисель, 1974; М. В. Колокольцев, 1974; Meissner, 1957). По-прежнему проблематично использование аллогенных и ксеногенных тканей, которые, обладая иммунологической активностью, нередко отторгаются, что сводит на нет результаты сложных реконструктивных операций (А. Н. Мачабели, 1961; В. М. Островский, 1965; Л. И. Кутявин, 1970). Наше внимание в этом плане привлекла аллогенная твердая мозговая оболочка, которая в настоящее время успешно применяется в различных областях реконструктивной хирургии (А. С. Никифоров, 1965; Е. Г. Лубенский, А. А. Клемент, 1965; В. Е. Брык, 1967; R. Abdanc, 1968; W. Grote, 1970; Н. Ostendorp, 1972; A. Kelami et al, 1975). Применительно к грыжам передней брюшной стенки этот вопрос почти не изучен, а между тем твердая мозговая оболочка очень прочна, эластична, не обладает выраженной иммунобиологической активностью (В. М. Сергеев, 1971; Н. Ш. Месхия с соавт., 1971; П. М. Шорлуян, В. Г. Химичев, 1978; F. Fleming, 1963). Важным свойством твердой мозговой
оболочки является ее исключительная устойчивость к инфекции (Г. Цоков, 1968; I. Ioppich, 1970; S. Koshukharov, 1974; Н. Heiss, 1975), что открывает новые перспективы при ее применении для оперативного лечения эвентраций и ущемленных грыж больших и гигантских размеров.
Цель и задачи исследований: 1) Изучение этиологии, патогенеза и клиники эвентраций и сложных вентральных грыж, а на основании этих данных — разработка мер профилактики. 2) Экспериментально-клиническое обоснование использования трансплантатов аллогенной твердой мозговой оболочки при пластических операциях на передней брюшной стенке. 3) Разработка хирургической тактики при эвентраций в зависимости от ее формы, клинического течения и общего состояния больного. Изучение возможностей применения аллогенной твердой мозговой оболочки с целью дополнительного укрепления брюшной стенки при асептической эвентраций или с целью отграничения органов живота от очага инфекции брюшной стенки при эвентраций в гнойную рану. 4) Определение наиболее рациональных, надежных и безопасных методов лечения сложных вентральных грыж при разнообразных клинических ситуациях: в условиях плановой и экстренной хирургии, у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от общего состояния больного, клинического течения заболевания, степени операционного риска, величины и формы грыжи. Задачи исследований включали в себя: разработку классификаций эвентраций и послеоперационных грыж, а также определение понятий «сложная паховая грыжа», «сложная пупочная грыжа». Изучение морфологических изменений в тканях брюшной стенки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах. Определение общих и местных причин возникновения эвентраций и сложных вентральных грыж. Изучение особенностей клинического течения эвентраций и сложных вентральных грыж. Изучение строения твердой мозговой оболочки в возрастном аспекте, ее физико-механических свойств, способа стерилизации в слабых растворах формалина и консервации в жидкости 31-Е. Оценка иммунологических свойств твердой мозговой оболочки с помощью экспериментально-морфологических методик^ Изучение в эксперименте динамики 'морфологических изменений в слоях брюшной стенки при пластике ее дефектов с помощью аллогенных или ксеноген-ных трансплантатов твердой мозговой оболочки в сроки наблюдения от 1 дня до 2 лет после операции. Разработка и клиническое применение наиболее рациональной, патогенетически обоснованной и наименее травматичной техники применения трансплантатов твердой мозговой оболочки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах. Изучение результатов клинического применения аллогенной твердой мозговой оболочки для пластики дефектов брюшной стенки при эвентрациях и сложных вентральных грыжах в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Научная новизна исследования
-
Впервые обоснована необходимость выделения группы сложных вентральных грыж из общей массы грыж вообще, так как эти заболевания обладают целым рядом особенностей, диктующих дифференцированный тактический подход к лечению.
-
Разработаны новые классификации эвентрации и послеоперационных грыж, наиболее полно отражающие их клинические формы.
-
Установлены важные этиологические закономерности в возникновении эвентрации и сложных вентральных грыж, что во многих случаях позволяет прогнозировать их образование и применить своевременные профилактические меры.
-
Разработан и изучен новый метод лечения сложных дефектов брюшной стенки — применение во время пластических операций аллогенных трансплантатов твердой мозговой оболочки.
-
Получены дополнительные сведения о морфологических изменениях в алотрансплантатах твердой мозговой оболочки и окружающих их тканях брюшной стенки в различные сроки после пластики ее дефектов.
Разработаны и апробированы в клинике новые способы операций и технические приемы при эвентрацнях, послеоперационных, пупочных и паховых грыжах: 1. «Способ оперативного лечения эвентрации кишечника» (авторское свидетельство № 628896 от 28 июня 1978 года). 2. «Способ оперативного лечения обширных и рецидивных паховых грыж» (авторское свидетельство № 628897 от 28 июня 1978 года). 4. «Способ лечения общего перитонита» (авторское свидетельство № 833230 от 2 февраля 1981 года).
Практическая ценность работы
Важными для практического здравоохранения являются следующие вопросы диссертации: 1. Выделение из общей массы грыж живота сложных форм, что нацеливает практического хирурга на индивидуальный, дифференцированный подход к лечению. 2. Рекомендации по профилактике эвентрации и послеоперационных грыж, основанные на изучении этиологии и патогенеза этих заболеваний. 3. Разработка новых классификаций эвентрации и послеоперационных грыж, которые позволяют практическому хирургу в каждом конкретном случае определить необходимый объем предоперационной подготовки, выбрать наиболее надежный метод операции и провести послеоперационный период с учетом возможных осложнений. 4. Разработка принципов дифференцированной хирургической тактики при эвентрациях и сложных вентральных гражах, в основе которой лежит патогенетическая направленность. 5. Разработка новых способов и приемов хирургического лечения эвентрации и сложных вентральных грыж с. применением трансплантатов твердой мозговой оболочки, которые значительно снижают травматичность операций и повышают их надежность.
6. Разработка методики определения степени операционного риска при сложных вентральных грыжах на основании объема предстоящей операции, дооперационного состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и их тяжести, что является основным при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к плановой операции у больных пожилого и старческого возраста. 7. Разработка и изучение нового способа приготовления трансплантатов твердой мозговой оболочки, в основе которого лежит нестерильный забор пластического материала от трупа с последующей стерилизацией « слабых растворах формалина и консервацией в холодоустойчивой жидкости 31-Е. Способ очень прост и доступен широкому кругу практических хирургов.
Реализация результатов исследования. Практические рекомендации, полученные в результате исследований, применены в клиниках Крымского медицинского института, в городской клинической больнице № 4 г. Алма-Ата, в больнице скорой помощи № 4 г. Харькова, в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова г. Ленинграда, в больнице скорой помощи г. Рязани, в областной клинической больнице г. Львова, в клинике факультетской хирургии Ростовского медицинского института, в клинике общей хирургии Курского медицинского института, в хирургических отделениях Калининского района г. Ленинграда.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 8-м Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Ташкент, 1974), на Всесоюзном симпозиуме по вопросам регуляции воспаления и регенерации в хирургии (Ростов-на-Дону, 1976), на 7-й Украинской республиканской конференции анатомов, гистологов и эмбриологов (Харьков, 1976), на 14 пленуме Правления республиканского научного общества хирургов УССР (Ялта, 1978), на Всесоюзной конференции хирургов по вопросам регуляции воспаления и регенерации в хирургии (Йошкар-Ола, 1979), на 17 пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов и республиканского общества хирургов Латвийской ССР (Рига, 1978), на I Украинском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Винница, 1980), на заседании экспертного хирургического совета Крымского медицинского института '(Симферополь, 1981), на научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии 2-го лечебного факультета 1 МОЛМИ им. И. М. Сеченова (Москва, 1980).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы (393 отечественных и 185 зарубежных источников). Объем диссертации 381 страниц, из которых 266 страниц текста. Иллюстрации: таблиц — 30, рисунков — 106.
