Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13
1.1. Патогенез кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 13
1.2. Способы лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени 21
1.3. Разобщающие операции при портальной гипертензии 29
1.4. Лапароскопические операции в диагностике и лечении цирроза печени, осложненного портальной гипертензией 33
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Характеристика методов исследования 45
ГЛАВА 3. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода 58
3.1. Техника эндоскопического лигирования 60
3.2. Результаты эндоскопического лигирования 65
ГЛАВА 4. Лапароскопическая деваскуляризация желудка и пищевода 74
4.1. Техника оперативного вмешательства 76
4.2. Результаты лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода 84
4.3. Показания к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода 96
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика результатов разобщающих огшраций у больных с портальной гипертензией 104
Заключение 116
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Лапароскопические операции в диагностике и лечении цирроза печени, осложненного портальной гипертензией
- Характеристика методов исследования
- Результаты эндоскопического лигирования
- Показания к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода
Введение к работе
Цирроз печени в большинстве случаев является неблагоприятным исходом развития хронических заболеваний печени (G.D' Amico, 2004; JJ.Heidelbaugh, 2006)[89,99]. Среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения цирроз печени отличается самым высоким показателем смертности (А.И.Хазанов, 2007; T.Poynard, 1999) [67,130], при декомпенсированном циррозе через 3 года остаются в живых 11-40% больных (С.Д.Подымова, 1998) [60].
У 30% больных в течение двух лет с момента постановки диагноза развивается первый эпизод кровотечения (GJeremaih et al, 1994; L.F.Rikkers, G.Jin, 1994) [116,133], источником в 20-70% случаев являются варикозно расширенные вены пищевода (G.D'Amico etal, 2003) [90], и, как правило, у половины из них кровотечение бывает массивным, угрожающим жизни. После успешной остановки кровотечения у 70% пациентов в течение первого года кровотечение рецидивирует, поэтому все они нуждаются в обязательном профилактическом лечении (E.M.Ronnie et al, 2006; N.D.Grace et al., 1998) [105,136].
Пищеводно-желудочные кровотечения являются одной из основных причин смерти больных с синдромом портальной гипертензии. Несмотря на большое число предложенных консервативных, хирургических, эндоскопических и эндоваскулярных методов лечения, а также многолетний опыт их применения, летальность от кровотечений, связанных с портальной гипер-тензией, составляет от 22 до 100% (E.M.Ronnie, 2006) [136].
За 120 лет развития хирургии портальной гипертензии, если отсчитывать время от Экковской фистулы, были разные взгляды на патогенез этого патологического состояния и особенно разнились подходы к его лечению. Отчетливо прослеживалось стремление хирургов к поиску патогенетического лечения, в качестве которого, прежде всего, рассматривалось портокавальное шунтирование. Действительно, если пищеводные кровотечения возникают по
причине повышенного давления в системе воротной вены, отведение тока крови в другую систему и снижение давления должно надежно предотвращать осложнения цирроза печени. Однако со временем раскрылись и отрицательные стороны портокавальных анастомозов. Слишком интенсивный сброс крови из портальной системы приводит к обеднению кровоснабжения печени, что еще более ухудшает ее функциональные способности. С другой стороны азотистые соединения, не пройдя утилизацию в печени и попавшие в системный кровоток, вызывают т.н. портосистемную энцефалопатию.
Учитывая эти обстоятельства, а также то, что помощь больным, поступившим с профузным пищеводным кровотечением, зачастую приходится оказывать по неотложным или даже экстренным показаниям, хирурги прибегали к более простым и надежным способам остановки кровотечения: выполнению гастротомии с прошиванием кровоточащих варикозных вен слизисто-подслизистого слоя в желудке и кардиальном отделе пищевода. С профилактической целью производили перевязку венозных сосудов вдоль малой и большой кривизны желудка, выполняли спленэктомию. Чуть позже спленэк-томию признали нецелесообразной и заменили перевязкой селезеночной артерии. Указанные операции принято называть разобщающими, т.к., в отличие от шунтирующих, отводящих ток крови в систему нижней полой вены, последние разделяли патологические портокавальные коллатерали, несущие кровь к пищеводным и желудочным варикозно расширенным венам.
Надо сказать, и это подтверждают материалы настоящего исследования, что разобщающие операции, выполняемые посредством лапаротомии, особенно у пациентов на фоне кровопотери и печеночной недостаточности, асцита далеко не всегда давали приемлемый результат. Слишком часто они приводили к инфекционным осложнениям, прогрессированию печеночной недостаточности и, к сожалению, не гарантировали от рецидивов кровотечения.
*
Усовершенствование шовных сосудистых материалов, техники сосудистого шва, разработка новых видов селективных и парциальных портока-вальных анастомозов, в частности мезентерикокавального Н-анастомоза, строгий математический расчет необходимого диаметра анастомоза позволили вернуться к портокавальному шунтированию на новом уровне. Не замедлили сказаться и результаты. У больных, которым операции выполнялись с профилактической целью, при условии проходимости анастомоза надежно и эффективно предотвращалась сама возможность пищеводного кровотечения.
Однако отрицательные стороны не миновали и этого способа лечения. Операции, выполняемые в течение нескольких часов (от 4 до 8) широким ла-паротомным доступом можно выполнять не всем пациентам. Значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния, выраженного нарушения печеночной функции. Тем более такие операции невозможны на фоне острого пищеводного кровотечения. Кавернозная трансформация, тромбоз, рассыпной тип строения и другие аномалии строения сосудов системы воротной вены также делают шунтирующие операции невыполнимыми.
Часть проблемы помогло решить использование современного эндоскопического метода эрадикации варикозных вен пищевода, в том числе и кровоточащих. Эндоскопическое лигирование явилось действенной мерой борьбы с кровотечением, во многом ставшее альтернативой консервативным способам, в том числе применению зонда Блэкмора. Однако для достижения долговременного результата этого оказалось явно недостаточно, т.к. через некоторое время после лигирования варикозные вены рецидивировали и зачастую были причиной повторных кровотечений.
Все перечисленное побудило к поиску новых безопасных и надежных способов остановки пищеводных кровотечений и их профилактики. В связи с прогрессивным развитием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в первую очередь внимание было обращено на возможность использо-
вания этих методов в хирургии портальной гипертензии. Особенности развития коллатерального кровообращения при портальной гипертензии, кавернозная трансформация, истончение венозной стенки потребовало дополнительного использования последних достижений в сфере электрокоагулирую-щих устройств, ультразвуковых методов диссекции и аппаратного сосудистого эндошва.
Все это позволило малоинвазивно и асептично производить сложные, но эффективные лапароскопические операции больным с синдромом портальной гипертензии, развившимся на фоне выраженной печеночной недостаточности или на высоте пищеводного кровотечения, а также больным, которым невозможно выполнить шунтирующие операции из-за особенностей ангиоархитектоники.
Таким образом, целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом портальной гипертензии с применением малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических методов.
Задачи исследования:
Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии.
Разработать технику выполнения лапароскопической деваскуля-ризации желудка и пищевода с лигированием селезеночной артерии.
Оценить результаты применения лапароскопической деваскуля-ризации желудка и пищевода в клинической практике.
Сравнить результаты разобщающих операций, выполняемых лапароскопической и лапаротомной методиками.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
Разработана методика лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода с применением ультразвуковых способов диссекции и коагуляции, аппаратного лигирующего шва.
Изучены гемодинамические изменения, происходящие к системе воротной вены и сосудах гепатолиенальной зоны после выполнения лапароскопических разобщающих операций.
Выявлено оптимальное сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен с лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода.
Определены методы дополнительного обследования больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющие установить особенности коллатерального кровообращения пищевода и желудка, а также оценить эффективность деваскуляризации в послеоперационном периоде.
Разработаны показания к применению лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода, определены роль и место малоинвазивных способов лечения синдрома портальной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода является методом выбора при продолжающемся кровотечении у больных с синдромом портальной гипертензии. Устойчивый гемостаз достигается в 88,5% случаев, а рецидивы кровотечения в различные сроки после манипуляции возникают у 19,5% больных.
Лапароскопическая деваскуляризация желудка и пищевода имеет значительные преимущества перед открытыми разобщающими операциями и обеспечивает эффективную профилактику повторных пищеводных кровотечений, частота которых не превышает 11,6%.
Сочетание эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода с последующей лапароскопической деваскуляризацией желудка и пищевода позволяет получить наилучшие непосредственные и отдаленные результаты
лечения кровотечений при сидроме портальной гипертензии в стадии декомпенсации.
Практическая ценность заключается в следующем:
Разработана оптимальная программа обследования больных с синдромом портальной гипертензии, включающая в себя дуплекссонографию, а также возвратную портографию или спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме.
Определен алгоритм лечебных мероприятий у больных с пищеводными кровотечениями с использованием малоинвазивных методик: эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода и лапароскопических операций.
Исследована возможность применения ультразвуковых методов дис-секции и коагуляции с целью выполнения деваскуляризации желудка и пищевода.
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы. По результатам работы выполнен научный доклад на 9-ом международном Славяно-балтийском научном форуме «ГАСТРО-2007» (Санкт-Петербург, 2007).
Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиники общей хирургии, в практической деятельности хирургов Александровской больницы (№17), 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Центрального военного клинического госпиталя им. А.В.Вишневского (Москва).
Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 141 странице, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 29 таблиц. Библиографи-
ческий список представлен 154 источниками, из них 77 - отечественных и 77 - иностранных авторов.
Лапароскопические операции в диагностике и лечении цирроза печени, осложненного портальной гипертензией
Первое лапароскопическое вмешательство для осмотра брюшной полости с целью диагностики произвел Kelling в 1901 г. у собаки [10,105], Jacobaeus (1902 г) ввел термин «лапароскопия», впервые применив цистоскоп для осмотра брюшной полости больного с асцитом. Значительный этап в развитии лапароскопии связан с именем германского гастроэнтеролога Kalk и его школой. В период с 1926-1962 гг. он и его ученики разработали и модифицировали оборудование и методику исследования, основы которых используются и в настоящее время [10].
Лапароскопическая диагностика выполнялась более 80-ти лет, хотя эти данные в разных странах мира оценивали по-разному [103]. Большинство хирургов сходилось во мнении, что она должна играть важную роль в оценке и диагностике острых и хронических заболеваний печени. При лапароскопии диагноз подтверждается в 91%, при сочетании с биопсией в 93%, а при хронических заболеваниях печени в 98%) случаев [146].
Значение прижизненного морфологического исследования печени трудно переоценить, особенно большую диагностическую роль приобрела биопсия печени при циррозах [25]. Причем лучшим способом дифференциальной диагностики является пункционная биопсия печени или лапароскопия с прицельной биопсией (А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987) [44].
Возможности пункционной биопсии ограничиваются тем, что биопта-ты, полученные иглами Менгини, часто оказываются фрагментированными и небольшого объема, в них не всегда удается увидеть портальные тракты и соединительные септы, поскольку в основе метода лежит аспирация [128,129]. В ряде случаев исследование биоптата не позволяет составить представления о перестройке архитектоники печеночной дольки, т.е. констатировать важнейший признак цирроза печени, в связи с этим возрастает процент ошибочных (до 20-30%) патологоанатомических заключений (Е.В.Ефремова, В.Н.Бордоновский, Р.У.Гиниатуллин, 1998) [25]. Наиболее информативна лапароскопия с множественной прицельной биопсией печени.
Если принять во внимание не только «ошибку попадания», но и возможную неоднозначную гистологическую оценку отдельного биоптата разными исследователями, то вряд ли останутся сомнения в том, что дополнительная макроскопическая оценка при лапароскопии может дать ценную уточняющую информацию (К.-П.Майер; 2000) [48].
Лапароскопическая биопсия является надежным и безопасным методом для больных с коагулопатией. Геморрагические осложнения редко происходят во время лапароскопической прицельной биопсии, а если они возникают, то возможно их диагностировать сразу при лапароскопическом осмотре и остановить кровотечение прямым воздействием на источник различными, гемо-статическими средствами, что невозможно сделать при выполнении чре-скожной чреспеченочной биопсии печени [105].
Современная эра лечебной эндовидеохирургии началась с первого шага в выполнении манипуляции на органах пищеварительного тракта, сделанной немецким гинекологом Kert Semm, который в 1982 г. под контролем лапароскопа удалил червеобразный отросток у женщины, оперированной по поводу эндометриоза. К сожалению, этот первый успех в малоинвазивной хирургии был игнорирован хирургической общественностью до 1986 года, когда Muhe а несколько месяцев спустя Mouret (1987) сообщили новость о-выполнении первой лапароскопической холецистэктомии у больного с калькулезным холециститом, это событие, названное «второй великой Французской революцией», открыло перед хирургами широчайшие возможности малоинвазивной хирургии [10].
С развитием науки в современной зарубежной литературе описаны методы выполнения оперативных вмешательств при циррозе печени, осложненным портальной гипертензиеи, с помощью лапароскопической техники от диагностических операций до выполнения портокавального анастомоза [88,95,121].
Большую исследовательскую работу провели А.Е.Борисов с соавт., разработав и применив на практике целый ряд эндовидеохирургических вмешательств для коррекции портальной гипертензии и асцитического синдрома [7]. Заслуживает внимания оригинальная методика формирования т.н. портокавальных органоанастомозов между большим сальником, печенью и диафрагмой (оментогепатофреникопексия), между правой долей печени и правым легким из трансторакального доступа (гепатопневмопексия).
В первом варианте предусмотрено подшивание к предварительно десе-розированной поверхности диафрагмы печени и большого сальника чре-скожными швами. Во втором варианте после диафрагмотомии выполнялась фиксация нижнего края легкого к верхней поверхности печени эндошвами, что способствовало формированию органных анастомозов и улучшению оттока лимфы. При атрофии большого сальника или спаечном процессе предусмотрен вариант экстраперитонизации правой доли печени посредством от-сепаровывания брюшины, покрывающей правый купол диафрагмы.
По результатам лечения за весь период наблюдения после операции прогрессирования варикозного расширения вен пищевода не отмечено, впрочем, и уменьшения диаметра пищеводных вен тоже не происходило. Кровотечения возникли только у 3 из 56 оперированных пациентов, относившихся к группе «С» по Child. Зато у 46% больных асцит полностью исчез и уменьшился у 17%.
Характеристика методов исследования
Обследование больных с синдромом портальной гипертензии проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, проведение специальных проб и психометрических тестов, а также лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования. Кроме общеклинических исследований крови и мочи, определения количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих различные стороны функционального состояния печени (нарушения в иммунной системе, цито-литический синдром, синдром печеночно-клеточной недостаточности, состояние пигментного обмена).
Содержание 10 биохимических показателей в крови больных (аспарта-таминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, общего белка, креатинина, азота мочевины, глюкозы, калия, натрия) определяли на автоматическом анализаторе фирмы "Technicon"@ SMA 12/60, США., Хлор, у-глутамилтранспептидазы исследовали на биохимическом автоанализаторе «Spectrum» фирмы "ABBOT".
Процентное содержание белковых фракций в крови определяли методом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке. Активность холинэстера-зы исследовали с помощью спектрофотометра СФ - 46. С целью оценки иммунного статуса изучались факторы гуморального иммунитета. Количественное определение иммуноглобулинов производилось методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini (1965).
Для оценки первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза определяли число тромбоцитов по Фонио, время кровотечения по Дуке. О первой фазе вторичного гемостаза (протромбинообразования) судили по- времени свертывания крови, которое определяли по Бюркеру, времени рекальцифика-ции - по H.Bergerhof, L.Roka, степени тромботеста - по Hita в модификации М.А.Котовщиковой. Оценка второй фазы свертывания крови (образование тромба) производилась с помощью определения протромбинового индекса по В.Н.Туголукову в модификации З.Д.Федоровой. Оценку третьей фазы свертывания (фибринообразования) производили с помощью определения концентрации фибриногена по Р.А.Рутберг в модификации М.А.Котовщиковой. Исследование антикоагулянтной системы осуществляли с помощью определения толерантности плазмы к гепарину по Сигу в модификации В.П.Балуда, фибринолитической активности крови - по М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузник.
Общеклинические анализы, биохимический состав крови, показатели коагулограммы, протеинограмма, количество иммуноглобулинов классов М, G и А, содержание средних молекул, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активность холинэстеразы определялись у больных в диагностическом периоде и в разные сроки после операции, что позволяло осуществлять мониторинг за функциональным состоянием печени.
Для оценки степени печеночной недостаточности при циррозе печени использовалась классификация Child-Pugh [85], основанная на подсчете условных баллов (табл. 10). Больные, набравшие в сумме 5-6 баллов, были отнесены к классу А, 7-9 - к классу В, 10-15 - классу С.
Результаты эндоскопического лигирования
Из 26 больных 1 группы, поступивших с продолжающимся кровотечением, у 23 был достигнут устойчивый гемостаз (88,5%). У трех пациентов попытка остановки кровотечения с помощью эндоскопического лигирования оказалась безуспешной. Источником кровотечения в этих случаях были вены кардиального отдела желудка, с целью его остановки применялись зонд Блэкмора и другие неоперативные методы.
У одного больного, несмотря на интенсивную гемостатическую, заместительную и вазоконстрикторную терапию, по зонду продолжалось поступление крови. На фоне тяжелой печеночной, почечной недостаточности, постгеморрагической анемии через 6 часов после госпитализации наступила смерть. У двух других пациентов с безуспешными попытками эндоскопического лигирования кровотечение было остановлено с помощью баллонной тампонады, однако у одного из них через 2 суток возник рецидив с летальным исходом, второй пациент погиб от рецидива кровотечения на 5 сутки.
Таким образом, эффективность достижения устойчивого гемостаза с помощью эндоскопического лигирования как основного метода остановки кровотечения из варикозных вен пищевода составила 100% (19 из 19 случаев), а при кровотечении из вен кардиального отдела желудка только 57,1% (4 из 7 пациентов).
У двух больных первой группы через 3 суток после ЭЛ в результате отхождения латексных лигатур возник рецидив кровотечения, что потребовало повторного лигирования. Кровотечение было остановлено, эти больные были выписаны на 20 сутки после лигирования в удовлетворительном состоянии. Все остальные пациенты были выписаны в среднем через 15 суток. У больных второй группы рецидивов кровотечения в период первой госпитализации не отмечено. Эти пациенты обычно выписывались из стационара через 7 суток.
Результаты лечения с помощью ЭЛ как самостоятельного метода были оценены с определением, риска пищеводного кровотечения (уравнение дис-криминантной функции Fx) у 3 8 больных в разные сроки после лигирования.
Первую группу составили 23 пациента, которым ЭЛ выполнялось на высоте кровотечения, и ко второй группе относились 15 пациентов, которым ЭЛ применялось с профилактической целью. Эндоскопический контроль состояния пищеводных вен по 5 признакам (число варикозно расширенных венозных стволов при стволовом типе строения вен; максимальный диаметр варикозных узлов; степень извитости венозных стволов; состояние слизистой над варикозными узлами; наличие и выраженность эзофагита) проводился через месяц после лечения, а в последующем через 3 месяца, через 6 месяцев, через год и через 1,5 года (табл. 14).
. Значения дискриминантной функции Fx (риск пищеводного кровотечения по данным эндоскопического исследования) в разные сроки после ЭЛ (чертой отмечена граница, выше которой следует высокий риск кровотечения).
Как видно на диаграмме, через месяц после лигирования риск пищеводного кровотечения у пациентов обеих групп значительно снижался до уровня, безопасного для возникновения рецидива (различия достоверны, р 0,01). Эффект от ЭЛ сохранялся в течение 3 месяцев, однако еще через 3 месяца у 8 больных (3 больных из первой группы и 5 больных из второй группы) были определены показания к повторному лигированию. У одного больного, несмотря на небольшую степень риска по эндоскопическим признакам, возник рецидив кровотечения, что потребовало выполнения ЭЛ по неотложным показаниям.
Через полгода у большинства пациентов появлялись новые варикозные узлы диаметром от 0,5 до 0,8 см, что повлекло необходимость выполнения повторных сеансов. Риск пищеводных кровотечений по результатам подсчета значений дискриминантной функции приблизился к опасному рубежу. Через год и 1,5 года значения Fx в обеих группах практически сравнялись и, несмотря на неоднократные сеансы лигирования, находились в области повышенного риска пищеводных кровотечений (1,31±0,77 у.е. и 1,39±0,64 у.е., соответственно). Таким образом, спустя 3-6 месяцев, а потом через 1-1,5 года, возникала необходимость осуществлять сеансы повторного ЭЛ (табл. 15). в качестве самостоятельного метода лечения с профилактической целью, является следующее клиническое наблюдение.
Больной Н., № и/б 6557, 37 лет. Поступил в клинику общей хирургии 5.04.2006 г. Общее состояние средней степени тяжести, жалобы на общее недомогание, слабость, незначительное увеличение объема живота, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье. Из анамнеза известно, что с 2001 г. больной находился на лечении в разных стационарах города по поводу хронического гепатита «С». При осмотре кожные покровы бледные с желтым оттенком, пульс — 112 в мин, АД- 120/70 мм. рт. ст. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 5 см., селезенка выступает из под края левой реберной дуги на 2 см.
Анализы крови: НЬ - 123 г/л, Ег - 3,7х1012/л, Ht - 0,41, L - 6,2х109/л, Тг - 218х109/л, общий белок - 63,5 г/л, общий билирубин - 72,5 мкмоль/л, прямой билирубин - 35,4 мкмоль/л, АсАТ - 213,2 ед/л, ГГТП- 525,6 ед/л, ЛДГ 248 ед/л, азот мочевины - 8,16 ммоль/л, ПТИ - 53 %.
5.04.05 выполнено ФГДС, при котором выявлено три извитых венозных ствола, диаметром до 8 мм, слизистая над ними была атрофирована, имелись признаки угрозы пищеводного кровотечения. В желудке определялась портальная гастропатия средней степени тяжести. По данным уравнения дискриминантной функции было установлено, что имеется высокая-степень риска кровотечения (Fx = 2,76 у.е.).
Ультрасонографически были выявлены признаки цирроза печени. Печень увеличена в размерах (КВР правой доли - 18 см), диффузно уплотнена, выступала из-под реберной дуги на 5 см, контуры неровные, край закруглен, эхогенная структура неоднородная, сосудистый рисунок деформирован. Выявлена спленомегалия, асцит. Воротная вена прослежена на всем протяжении 017 мм. Линейная скорость воротного кровотока 12 см/с, объемный кровоток - 670 мл/мин. Верхняя брыжеечная вена магистрального типа, длина видимого участка - 57 мм.
Показания к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода
Опыт применения лапароскопических операций у больных синдромом портальной гипертензии позволил выработать показания к ним. Показаниями к лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода могут быть: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, высокий риск пищеводного кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, тромбоза и анатомических особенностей сосудов системы воротной вены, делающих невозможнымвыполнение портокавального анастомоза.
Основным показанием для выполнения лапароскопической деваскуляризации желудка и пищевода в срочном порядке было продолжающееся кровотечение из варикозных вен пищевода (25 из 43 пациентов, 58,1%). 11 из них имели первичное кровотечение, 14 оперированы по поводу раннего рецидива пищеводного кровотечения. У 3 больных кровотечение возникло на фоне подпеченочного блока, тромбоза сосудов портолиенального бассейна, у остальных причиной портальной гипертензии являлся цирроз печени. Тяжелая постгеморрагическая анемия, выраженная гипопротеинемия, водно-электролитные нарушения сделали невозможным выполнение продолжительных по времени и травматичных операций на фоне продолжающегося кровотечения или неустойчивого гемостаза, в том числе и наложение портокавального анастомоза. Вместе с тем, череда следующих друг за другом кровотечений или ненадежность гемостаза с помощью эндоскопического дотирования требовали применения активной тактики, что можно проиллюстрировать нижеследующим наиболее типичным наблюдением.
Больная Е., и/б № 2499, 46 лет, поступила в клинику 27.01.05 с диагнозом направления цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода Ш-ІУстепени, кровотечение из вен пищевода от 25.01.05; спленомегалия, гиперспленизм, транзиторный асцит. В анамнезе у больной 2 эпизода массивных пищеводных кровотечений- (в октябре 2004 г. и январе 2005 г.), кровотечения были остановлены консервативными методами.
При поступлении в клинику общее состояние больной средней степени тяжести, обусловлено выраженной постгеморрагической анемией: Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком, пульс - 112 в мин, АД - 80/50 мм рт. ст. Печень увеличена, болезненная, нижний край ее выступает на 3-4 см из-за реберной дуги. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен кал черного цвета. Анализы крови: НЬ - 68 г/л, Ег - 2,2x10 /л; Ht - 0,27, L -6,2хЮ9/л, Тг - 118х109/л, билирубин - 128 мкмоль/л, азот мочевины - 5,16 ммоль/л, ПТИ - 45%. При УЗИ органов брюшной полости: контуры печени неровные, край закруглен, эхогенная структура неоднородная, сосудистый рисунок деформирован. Воротная вена- 15 мм в диаметре, селезеночная вена - 7 мм. Селезенка увеличена - 18,8x8,4 см, структура однородная.
Выполнена срочная ФГДС, при которой выявлено ВРВП III-IV степени с продолжающемся кровотечением из варикозно расширенных вен нижней трети и кардиального отдела пищевода. В желудке умеренное количество содержимого с примесью измененной крови, слизистая свода, верхней и нижней третей тела желудка рыхлая с единичными эрозиями ярко-красного цвета. Произведено эндоскопическое лигирование, наложено 8 латексных лигатур. В условиях ОАРИТ больной проводилась инфузионно-трансфузионная, гемостатическая, гепатотропная, ангиопротектерная, противоязвенная и антибактериальная терапия. Гемодинамические показатели стабилизировались, однако 3.02.05 у больной развилась рвота свежей кровью. При повторной ФГДС диагностирован рецидив кровотечения, которое остановлено эндоскопическим лигированием. Принято решение продолжать консервативную те-рапию. В анализах крови от 3.02.05: НЬ - 76 г/л, Ег - 2,8x10 /л, общий белок - 52 г/л.
9.02.05 больной выполнена спиральная компьютерная томография, при которой выявлено, что печень увеличена в размерах, преимущественно за счет левой и хвостатой долей до 21см. Воротная вена 0 1,5 см. селезеночная вена 0 1,1 см, левая желудочная вена 0 0,5 см, непосредственно впадает в воротную вену, Обнаружен значительный сброс крови по левой и коротким венам желудка к пищеводу.
12.02.05 у больной возник третий рецидив кровотечения в объеме до 500 мл. Принято решение о выполнении срочной операции. Произведена лапароскопическая деваскуляризация желудка и пищевода, кровотечение остановлено. На 7 сутки после операции больной дополнительно выполнено-ЭЛ. Выписана 24.02.05 на 12 сутки в относительно удовлетворительном состоянии. При наблюдении за пациенткой в течение 28 месяцев рецидивов кровотечение не отмечено, чувствует себя хорошо, при контрольном ФГДС определяется ВРВП 1ст. с диаметром вен до 0,2 см. Риск пищеводного кровотечения с учетом значения дискриминантной функции минимальный (Fx= -2,87 у.е.).
Профилактическая ЛДЖП была выполнена также 12 больным с анамнестическими кровотечениями или с варикозным расширением вен пищевода III-IV степени, которым портокавальное шунтирование было противопоказано в связи с прогрессирующей печеночной недостаточностью, энцефалопатией, обуславливающих тяжелое общее состояние. 2 пациента оперированы на фоне гепатоцеллюлярной карциномы в IV стадии опухолевого процесса. У 9 больных имел место массивный напряженный асцит, потребовавший эвакуации асцитической жидкости посредством пункции в неотложном порядке. При этом у каждого из этой группы больных, относящихся к классу С по классификации Child, при ФГДС определялись признаки, свидетельствующие о высоком риске повторных кровотечений. С такими показаниями была выполнена лапароскопическая операция у больной Д.
Больная Д., и/б №1574, 55 лет. Поступила в клинику общей хирургии 2.03.2006 по скорой помощи с диагнозом направления: напряженный резистентный, асцит. При поступлении состояние тяжелое, обусловлено наличием печеночно-почечной- недостаточности, нарушением функции внешнего дыхания. Имеются признаки печеночной энцефалопатии, выражающиеся в,повышенной психической лабильности, периодической дезориентации, треморе1 рук, определяется печеночный запах. Больная предъявляла жалобы на слае бость, увеличение живота в размерах, одышку, снижение суточного диуреза на фоне приема фуросемида перорально в дозе до 40 мг вдень и спиронолак-тона 150 мг до 500 мл. Анамнез заболевания составилЛ год,.ранее перенесла-3 операции лапароцентеза с эвакуацией асцитической.жидкости.
В день поступления по неотложным показаниям, в-связи с выраженными нарушениями внешнего дыхания больной выполнена пункция полости брюшины с фракционной эвакуацией асцитической жидкости в течение трех суток в объеме 20 литров. Произведена реинфузия 4,5 литров ультрафильтрата АЖ для замещения белковых потерь. В первые сутки после начала реин-фузии отмечено увеличение диуреза до 2,5 л в сутки на фоне применения ка-лийсохраняющих мочегонных препаратов. Через 5 дней наступило улучшение общего состояния и самочувствия больной, появилась возможность самостоятельного передвижения.
Похожие диссертации на Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения и профилактики кровотечений при портальной гипертензии
