Введение к работе
Актуальность исследования
Цирроз печени является широко распространенным тяжелым заболеванием. В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения заболеваемость циррозом печени в мире составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Рост заболеваемости циррозом печени, как в мире, так и в Российской Федерации связан, прежде всего, с ростом заболеваемости вирусными гепатитами. Среди причин смерти по данным ВОЗ цирроз печени занимает в настоящее время 8-е место. Смертность от данного заболевания колеблется в разных странах от 14 до 30 на 100 тыс. населения.
Непосредственными причинами смерти больных с циррозом печени являются декомпенсация печеночно-клеточной недостаточности и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Причем, у многих больных данные причины реализуются в сочетании.
Кровотечение из ВРВП является наиболее грозным осложнением цирроза печени и развивающегося при нем синдрома портальной гипертензии. Смертность уже при первом эпизоде кровотечения, несмотря на проводимое лечение, достигает 50-80% (Пациора М.Д., 1984; Bosch J. et al.; 1988; Rigau J. et al., 1989; Rigo G.P. et al., 1992; Nevens F. et al, 1996). В течение последующих 2-х лет повторные кровотечения развиваются в 80-100% случаев (Цацаниди В.А., 1974; Соломатин А.Д., 1991; Terblanshe I, 1981; Warren W.D, 1982; Henderson J.M, 1988; Giordano G, Шерцингер А.Г., 2003; Затевахин И.И., Щеголев A.A. 2003).
Проблема профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен у больных циррозом печени проделала в своем развитии' длинный и сложный путь. Не может не поражать разнообразие предложенных методов - хирургических, медикаментозных, эндоскопических, эндоваскулярных. Одних только вариантов хирургических
операций было разработано более 100. Все это говорит о сложности данной проблемы и о неудовлетворенности исследователей результатами своей работы. Новым этапом в развитии проблемы стало появление и широкое распространение в клинической практике, так называемых малоинвазивных методов. Одним из таких методов, с появлением которого многие связывают перспективы существенного улучшения результатов, как профилактики, так и лечения кровотечений из ВРВП, стало эндоскопическое датирование.
Метод эндоскопического лигирования ВРВП был разработан в США Stiegman G. в 1986г. В России данный метод стал активно применяться в течение последнего десятилетия. Анализ эффективности использования данного метода в целях профилактики кровотечений из ВРВП, изучение возможностей его применения у больных с развившимися кровотечениями, определение показаний и противопоказаний к его использованию, выбор методики его проведения, анализ осложнений, определение места данного метода в системе помощи больным с портальной гипертензией и многое другое - все это стало предметом дискуссии в нашей стране в течение последних лет.
Высокая смертность больных с циррозом печени при возникновении кровотечения из ВРВП с одной стороны и плохая переносимость данным контингентом больных традиционных хирургических вмешательств, наряду с невысокой эффективностью медикаментозной терапии обуславливают актуальность дальнейшего активного изучения возможностей профилактики кровотечений из ВРВП с помощью малоинвазивных методов и, в частности, метода эндоскопического лигирования.
Цель исследования
изучение результатов применения эндоскопического лигирования, как метода профилактики кровотечений из ВРВП, у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность эндоскопического лигирования, как метода профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.
-
Оценить эффективность эндоскопического лигирования, как метода профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.
-
Определить основные подходы к выработке алгоритма проведения профилактики кровотечений из ВРВП методом эндоскопического лигирования.
-
Определить роль и место эндоскопического лигирования ВРВП в общей системе оказания медицинской помощи больным циррозом печени и портальной гипертензией.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов применения одного из основных в настоящее время малоинвазивных методов профилактики кровотечений из ВРВП у больных циррозом печени - эндоскопического лигирования.
Доказана эффективность использования эндоскопического лигирования, как в профилактике первого эпизода кровотечений из ВРВП, так и в профилактике рецидивов кровотечений.
В ходе данной работы определены основные подходы для выработки единого алгоритма проведения профилактического эндоскопического лигирования ВРВП.
На большом клиническом материале изучены результаты применения эндоскопического лигирования у крайне тяжелого контингента больных - с циррозом печени классов В и С (по классификации Чайлда-Пью). Исходя из проделанной работы, определены значение и роль эндоскопического лигирования в системе оказания медицинской помощи данному контингенту больных.
Практическая значимость
Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать широкое клиническое использование метода эндоскопического лигирования у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, как с целью профилактики первого эпизода кровотечения, так и с целью профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП.
Практическое применение выработанных в ходе работы основных подходов проведения профилактического эндоскопического лигирования ВРВП позволит улучшить непосредственные клинические результаты.
Выявленная в ходе проведенной работы, высокая общая смертность больных с циррозом печени и портальной гипертензией, обусловленная в значительной степени прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности, подчеркивает паллиативный характер эндоскопического лигирования ВРВП. Это, в свою очередь, диктует настоятельную необходимость обеспечить на практике преемственность в лечении данного крайне тяжелого контингента больных. Из больных, вошедших в данное исследование, перенесших неоднократные сеансы эндоскопического лигирования с целью профилактики кровотечений из ВРВП, 21 больному в последующем была выполнена трансплантация печени в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова.
Положения, выносимые на защиту
Метод эндоскопического лигирования целесообразно использовать у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, как с целью профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП, так и с целью профилактики рецидивов кровотечений.
Основной установкой при проведении профилактического эндоскопического лигирования должно являться устранение ВРВП 2-3 степени, как вен, угрожаемых по развитию кровотечения.
Алгоритм профилактического эндоскопического лигирования ВРВП должен в обязательном порядке включать динамический ЭГДС - контроль
каждые 6 месяцев с проведением, при необходимости, повторных сеансов лигирования.
Паллиативный характер эндоскопического лигирования у значительной части больньгх диктует необходимость налаживания практического взаимодействия между специалистами, занимающимися проблемой цирроза печени, осложненного портальной гипертензией и специалистами, занимающимися трансплантацией печени. Внедрение результатов исследования
Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 4-ого и 5-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач И.А. Назарова), а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических и эндоскопического отделений ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы 28 октября 2011 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 работы в журналах рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
