Введение к работе
Актуальность проблемы. Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода являются наиболее опасным осложнением портальной гипертензии (ПГ) и способствуют гибели от 20 до 50 % больных циррозом печени (ЦП) (Adithan S. с соавт., 2010; Lipp M.J. с соавт., 2011). Эндоскопическая оценка степени варикоза и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка при фиброэзофагогастроскопии имеет важное значение для определения риска их развития (Husov L.С. с соавт., 2011; Spahr L.С. с соавт., 2006). Однако, инвазивность, а также дискомфорт, который испытывают больные во время выполнения данной процедуры, приводят к тому, что в ряде случаев они отказываются от её проведения и фактически не поддаются наблюдению. Кроме того, исследование может быть неосуществимым при тяжёлом состоянии пациента (De Franchis R. с соавт., 2008). Изучение градиента печёночного венозного давления, наиболее точно отражающего выраженность портальной гипертензии, до настоящего времени не может быть применено в обычной клинической практике (Groszmann R. с соавт., 2006). Учитывая указанные недостатки основных методов, разработка дополнительных прогностических критериев риска кровотечений из ВРВ пищевода является актуальной проблемой современной гепатологии (De Franchis R. с соавт., 2010).
В последние годы важная роль в развитии этого осложнения придаётся эндотоксемии вследствие транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника (Boursier J.С. с соавт., 2007). Было показано, что она является важным звеном гипердинамического циркуляторного статуса при ПГ, лежит в основе гепатоцеллюлярной недостаточности и способствует нарушению гемостаза у больных ЦП (Thalheimer U. с соавт., 2005). Кроме того, отмечалось, что бактеремия чаще встречается во время кровотечений из ВРВ пищевода (Lata J.С. с соавт., 2005), снижает эффективность их консервативной или эндоскопической терапии (Zhao C.С. соавт., 2002) и может быть одним из факторов риска рецидива (Brown M.R. с соавт., 2010).
Цель исследования. На основании многофакторного анализа определить целесообразность оценки уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени как метода прогнозирования риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода для улучшения результатов лечения этого осложнения.
Задачи исследования:
-
Исследовать качественные и количественные показатели эндотоксемии у больных циррозом печени.
-
Провести корреляционный анализ между выраженностью эндотоксемии у больных циррозом печени, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них.
-
Изучить взаимосвязь между уровнем эндотоксемии, тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, параметрами портальной гемодинамики по данным допплеросонографии, показателями системы гемостаза и наличием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
-
Определить значения бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени, которые являются диагностическим критерием риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Научная новизна работы. Впервые дана оценка выраженности эндотоксемии как метода прогнозирования риска кровотечений из ВРВ пищевода у больных ЦП, при этом диагностическим критерием их развития являются значения, превышающие 4,0 нг/мл. В процессе исследования была выявлена прямая зависимость между уровнем бактериального эндотоксина (БЭ) в крови, степенью ВРВ пищевода, тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, ухудшением селезёночного венозного кровотока, как проявления гипердинамического циркуляторного статуса при ПГ, и нарушением показателей системы гемостаза.
Практическая значимость работы. Представлен материал, который, опираясь на данные клинических, лабораторных, эндоскопических и допплеросонографических исследований, доказывает целесообразность оценки уровня БЭ в крови больных ЦП как метода прогнозирования риска кровотечений из ВРВ пищевода.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее высокий уровень эндотоксемии наблюдается у больных циррозом печени с острым кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода.
-
У больных циррозом печени существует прямая зависимость между выраженностью эндотоксемии, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них.
-
У больных циррозом печени выраженность эндотоксемии коррелирует с факторами, способствующими развитию кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, а именно тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, ухудшением допплеросонографических параметров селезёночного венозного кровотока, как проявления гипердинамического циркуляторного статуса при портальной гипертензии, и нарушением показателей системы гемостаза.
-
Диагностическим критерием риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени являются значения бактериального эндотоксина в крови, превышающие 4,0 нг/мл.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования опубликованы в периодической медицинской печати, используются в научно-исследовательской работе Челябинской государственной медицинской академии, в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии по программе элективного курса для студентов IV и V курсов на тему «Хирургия печени». Определение уровня эндотоксемии как способа прогнозирования риска кровотечений ВРВ пищевода у больных ЦП внедрено в работу экстренно-планового хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Челябинска.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены в виде стендовых докладов на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Екатеринбург, 2009) и XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Уфа, 2010), доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: хирургов ЮУЖД «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010), гастроэнтерологов ЮУЖД «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней печени» (Челябинск, 2010), международной научно-практической конференции студентов и молодых учёных, посвящённой 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам» (Челябинск, 2011). По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей пациентов и методы исследований, главы результатов собственных исследований, главы оценки уровня эндотоксемии у больных циррозом печени как метода прогнозирования риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (обсуждения полученных результатов) заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Указатель использованной литературы включает 160 источника (23 - отечественных и 137 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 33-мя рисунками и 18-ю таблицами.
