Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности и методы гемостаза 11
1.2 Влияние беременности на течение портальной гипертензии 18
1.3 Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных
1.4 Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных 27
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 36
2.1. Характеристика клинических наблюдений и методы операций 36
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных.. 49
3.1 Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных 49
3.2 Оценка риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагеальных кровотечений 52
3.3 Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Глава 4. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и в послеродовом периоде 60
Глава 5. Хирургические методы профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных 71
Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Влияние беременности на течение портальной гипертензии
- Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных
- Оценка риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагеальных кровотечений
- Хирургические методы профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных
Влияние беременности на течение портальной гипертензии
Внедрение в повседневную практику хирургических методов лечения и профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ способствовало изменению взглядов о возможности неосложненной беременности у этих больных. A.G.Bearn в 1956г. впервые сообщил о благоприятном течении беременности у пациентки с циррозом печени после портокавального шунтирования. В большинстве наблюдений, беременность и роды после хирургической декомпрессии портальной системы протекали без осложнений и имели благоприятный исход [61, 62, 116, 136, 165, 177, 178]. Данные обстоятельства позволили некоторым авторам полагать, что беременность незначительно увеличивает риск кровотечения из ВРВ ПЖ в том случае, если портокавальное шунтирование успешно выполнено до беременности [61, 116, 136, 178]. М.Д.Пациора (1969) считала, что беременность может быть разрешена только после успешного хирургического лечения, эффективность которого оценивалась по степени редукции ВРВ в пищеводе и желудке и отсутствию кровотечений из них. E.D.Palmer (1961) эффективно использовал тампонаду пищевода зондом-обтуратором для остановки кровотечения из ВРВ у беременной с циррозом печени. Однако этот метод не всегда давал положительный результат. Так J.A.O Leary (1962) пытался добиться гемостаза зондом Блэкмора у пациентки с циррозом печени на 5-м месяце беременности. Тем не менее, кровотечение рецидивировало и пациентка была оперирована — выполнен портокавальный анастомоз бок-в-бок. После операции беременность протекала благоприятно и закончилась самопроизвольными родами в срок. Осложнений со стороны матери и плода не отмечалось. Это было первое сообщение подобного рода. Автор рекомендовал использовать хирургические методы в случае неэффективности консервативных мероприятий при лечении кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных. Такая лечебная тактика была поддержана другими хирургами [84, 101, 177]. Позднее портокавальное шунтирование применялось в экстренном порядке у 8 беременных: у 4 пациенток наложен портокавальный анастомоз [118, 139, 153, 177], у 2 - мезентерикокавальный анастомоз [84, 117], у 1 - спленоренальный анастомоз [158] и у 1 оварикомезентериальный анастомоз [106]. Большинство оперативных вмешательств было произведено на 4 - 5 месяцах беременности. P.R. Jochimsen (1967) считал, что в экстренной ситуации у беременных показан мезентерикокавальный анастомоз, т.к. он технически более прост и требует меньше времени для наложения. Во всех случаях, портокавальные сосудистые анастомозы, выполненные у беременных, эффективно предотвращали рецидивы ГЭК на остальном протяжении беременности, в родах и послеродовом периоде.
W.F.Hendry (1969) сообщил о внутриутробной гибели плода у беременной с ВПГ, у которой мезентерикоовариальный анастомоз был наложен на 29 неделе беременности. На следующий день после операции произошли роды мацерированным мертвым плодом. Наиболее вероятно, что причиной внутриутробной смерти явилось не оперативное вмешательство, а рецидивы кровотечений, которые имели место у пациентки в течение 28-ой недели беременности.
В общей популяции больных портокавальное шунтирование, выполненное по экстренным показаниям, сопровождалось высокой послеоперационной летальностью - 15-45% [141, 174]. Почему женщины с кровотечением во время беременности имели более низкую летальность, из приведенных авторами данных, не ясно. Вероятно, эти пациентки представляли отобранную группу молодых и достаточно компенсированных больных [113].
Информация, касающаяся выполнения паллиативных операций при кровотечениях из ВРВ у беременных очень ограничена. Я.А.Кампельмахер в 1956г. сообщил, что спленэктомия с оментогепатопексией была выполнена в связи с развитием ГЭК на 18 недели у беременной с ВПГ. После операции рецидивов кровотечений во время беременности не наблюдалось. Пациентка имела спонтанные вагинальные роды в срок. Автор делает предположение, что данная операция, возможно, препятствует «декомпенсации» портальной гипертензии во время беременности. Однако последующие исследования доказали полную несостоятельность такого заключения [14, 45].
Возможно, что речь в наблюдении автора шла о сегментарной портальной гипертензии, для которой такой вывод правомочен. R.E.Hermann (1967) сообщил, что трансторакальное прошивание ВРВ пищевода и желудка было выполнено дважды в течение беременности у больной с ВПГ. Однако кровотечения рецидивировали в послеоперационном периоде и прекратились только после прерывания беременности на 6 месяце.
R.R.Varma (1977) сообщил об успешном выполнении трансторакального прошивания ВРВ при продолжающемся кровотечении у 2 беременных. В обоих случаях консервативное лечение, включающее внутривенную инфузию питрессина и тампонаду зондом Блэкмора, было не эффективным и потребовало выполнения хирургического вмешательства. В одном случае, операция, произведенная на 32 недели беременности, способствовала прекращению кровотечения из ВРВ ПЖ и профилактике рецидива ГЭК во время родов [170]. В другом случае, трансторакальное прошивание ВРВ, выполненное на 2-е сутки после кесарева сечения, также явилось эффективным средством гемостаза.
Еще в 1 случае прошивание ВРВ ПЖ применялось при рецидивах ГЭК у беременной [39]. В послеоперационном периоде было выполнено прерывание беременности на 26 неделе. Следует отметить, что в литературе нами не обнаружено сведений, касающихся дальнейшей тактики ведения беременных и целесообразности сохранения беременности после хирургического лечения по поводу кровотечений из ВРВ во время беременности.
Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных
В литературе описано 3 случая беременности после ранее выполненной транссекции пищевода или желудка [91, 113, 139]. Кровотечения из ВРВ наблюдались у 2 беременных. В одном случае, у больной с циррозом печени через 16 мес. после произведенной аппаратной транссекции пищевода, возник рецидив кровотечения на 35 неделе беременности. При ЭГДС выявлены резко выраженные варикозные вены в области ранее наложенного анастомоза. Кровотечение остановлено зондом-обтуратором. В связи с гипоксией плода выполнено экстренное кесарево сечение. Мать и ребенок живы. В другом случае, после транссекции желудка с пилоропластикой ГЭК впервые возникло на 28 неделе и упорно рецидивировало до 34 недели, когда в связи с внутриутробной гипоксией плода было выполнено кесарево сечение [91].
Спленэктомия, и это сейчас доказано, обладает низкой эффективностью в отношении профилактики рецидивов кровотечений при портальной гипертензии [14, 45]. Из 16 беременностей после ранее выполненной спленэктомии, ГЭК были отмечены ВІЗ случаях.
Таким образом, по мнению многих авторов, успешно произведенное портокавальное шунтирование - наиболее эффективный хирургический метод профилактики кровотечений из ВРВ у беременных. Ограниченность фактического материала не позволяет сделать выводов о возможности и безопасности беременности у пациентов после паллиативных операций по поводу портальной гипертензии.
В период с 1979г. по 2005г. в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) и родильном доме ГКБ № 20 наблюдались 6о пациенток с портальной гипертензией. У 41 больной диагностирована внепеченочная портальная гипертензия, которая была связана с врожденной патологией или тромбозом сосудов портальной системы. У 19 пациенток причиной портальной гипертензии явился цирроз печени. Этиология цирроза печени была связана с аутоиммунным гепатитом у 4 женщин, с вирусным гепатитом - у 4 и болезнью Вильсона-Коновалова у 1 пациентки. В 10 случаях причина цирроза печени не определена. Диагноз портальной гипертензии установлен до беременности у 56 женщин (93.3%). Только у 4 пациенток манифестация заболевания произошла во время беременности, при этом в 2 случаях имело место кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, а у 2 беременных портальная гипертензия выявлена при обследовании по поводу гепатоспленомегалии.
За время наблюдения 52 женщины имели по 1 беременности, 7 - по 2 беременности и 1 пациентка - 3 беременности. Каждая последующая беременность рассматривалась как отдельное наблюдение. Таким образом, общее число наблюдений составило 69, и в дальнейшем все расчеты в работе производились на это условное количество больных (табл.3).
Общая характеристика исследуемой группы беременных с портальной гипертензией (N=69) Показатели Внепеченочная портальная гипертензия Цирроз печени Количество беременных, чел 49 20 Возраст беременной, год:-средний-амплитуда 26.3 17-40 26.2 17-39 Кровотечения из ВРВ ПЖ ванамнезе:-были-не было 40 9 4 16 Не оперированы до беременности, чел: 8 13 Оперированы до беременности Эндоскопическое лигирование ВРВ ПЖ 40 1 7 Количество операций до беременности:1 операция2 операции3 операции 13 _—1611 7 Возраст беременных колебался от 17 до 40 лет при внепеченочной портальной гипертензии, в среднем составляя 26.3 лет. При циррозе печени наблюдалось аналогичное распределение беременных по возрасту. Гастроэзофагеальные кровотечения в анамнезе были отмечены у 40 женщин с ВПГ (81.6%), в этой связи пациентки были оперированы еще до беременности. Еще у 3 больных хирургическое лечение (портокавальное шунтирование - в 2 наблюдениях) и эндоскопическое лигирование ВРВ (в 1 наблюдении) было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК. Неоднократные хирургические вмешательства произведены у 27 из 47 пациенток (57.4%).
Из 20 больных с циррозом печени только у 4 (20.0%) отмечены рецидивы ГЭК в анамнезе. В этой связи 3 женщины были оперированы до наступления беременности: прошивание ВРВ ПЖ произведено в 2 наблюдениях и спленэктомия - в 1. Из 16 женщин, у которых ГЭК в анамнезе не было, оперированы - 4. При этом показанием к операции у 3 из них явился синдром гиперспленизма, а у 1 больной прошивание ВРВ было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК.
Данные о последней операции, предшествующей беременности приведены в таблице 4. Методика выполнения хирургических вмешательств подробно изложена в ряде работ, поэтому мы приводим лишь схемы этих операций (рис. 1 - 6).
Оценка риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагеальных кровотечений
Больная 3., 28 лет, диагноз — цирроз печени, внутрипеченочная портальная гипертензия. 22.04.2003 была консультирована в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20 для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Из анамнеза: в 1995г. в возрасте 20 лет пациентка была госпитализирована в стационар г. Электросталь в связи с болями в эпигастрии. При обследовании выявлены гепатоспленомегалия, панцитопения, асцит, ВРВ пищевода, поставлен диагноз цирроза печени. В 1996г. в клинике профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова при биопсии подтвержден диагноз цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита. Кровотечений из ВРВ ПЖ в анамнезе не отмечено.
При обследовании: данная беременность (2003г.) - первая. При ЭГДС на сроке беременности 10 недель: пищевод не расширен, в области кардиоэзофагеального перехода 3 ствола варикозно расширенных вен 4-5 мм, переходящих в кардию. Вены при перистальтике пищевода спадаются. Признаков васкулопатии нет. Заключение: ВРВ пищевода и кардии 2 степени, без угрозы кровотечения. Учитывая компенсированность функции печени и отсутствие угрозы кровотечения из ВРВ ПЖ, было рекомендовано пролонгирование беременности. На сроке беременности 27 недель (26.08.2003г.) пациентка была госпитализирована в плановом порядке в родильный дом ГКБ №20 (И.Б.№ 3578/354). Выполненное эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ показало сохраняющееся варикозное расширение вен в нижней трети пищевода и кардии до 4-5мм, патологических изменений слизистой оболочки не выявлено. Состояние пациентки и данные лабораторных методов исследования свидетельствовали о компенсации функции печени, противопоказаний для сохранения беременности не выявлено. В 38-39 недель беременности (28.10.2003, И.Б. №3959-2003г.) женщина госпитализирована в плановом порядке для родоразрешения. При ЭГДС (11.11.2003): пищевод не расширен, в нижней его трети варикозные вены 4-5 мм, спадающиеся при перистальтике, без признаков васкулопатии. Вены в кардии 3 мм, без признаков воспаления слизистой. Заключение: ВРВ нижней трети пищевода и кардии 2 степени, без угрозы кровотечения. По акушерским показаниям выполнено кесарево сечение на сроке беременности 39-40 недель. Послеоперационный период протекал без осложнений, и на 12-е сутки после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
В наших наблюдениях, увеличение степени ВРВ ПЖ и возникновение кровотечения из них отмечено у 1 пациентки и было обусловлено развитием тромбоза портальной системы на фоне осложненного течения послеродового периода, о чем мы сообщали выше. Приводим описание данного клинического наблюдения.
Больная Т., 23 лет, диагноз - ВПГ, И.Б.№ №5439-82г., обратилась в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20 в мае 1982г. на сроке беременности 14 недель и для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Из анамнеза известно, что первое кровотечение из ВРВ ПЖ у больной наблюдалось в возрасте 11 лет и было остановлено консервативно, тогда же диагностирована внепеченочная портальная гипертензия. В связи с рецидивами кровотечений, была выполнена спленэктомия в 1972г. (13 лет), перевязка левой вены желудка в 1973г. (14 лет) и операция Берема-Крайля (трансторакальное прошивание ВРВ пищевода) в 1979г. (20 лет). После этого ГЭК не наблюдалось. При обследовании: у больной физиологически протекающая маточная беременность 14 недель. Показатели лабораторных методов исследования - в пределах нормы. При ЭГДС (15.05.82): варикозное расширение вен нижней трети пищевода 1 степени, без явлений эзофагита. На основании данных обследования противопоказаний для сохранения беременности не выявлено.
Течение беременности - без осложнений. На 37 неделе беременности (5.10.82г.) произошли самопроизвольные роды. На 6-е сутки после родоразрешения в связи с маточным кровотечением выполнено выскабливание полости матки, а на следующий день по поводу продолжающегося маточного кровотечения и отсутствия эффекта от консервативной терапии произведена экстирпация матки без придатков. В послеоперационном периоде у больной наблюдалась клиническая картина тромбоза портальной системы, сопровождающегося длительным парезом кишечника, вследствие чего на 5-е сутки после операции произошла эвентрация, и больная была повторно оперирована -произведено ушивание эвентрации. На 15-е сутки послеродового периода (20.10.82) у больной возникло кровотечение из ВРВ ПЖ, которое проявлялось меленой, падением уровня гемоглобина. При ЭГДС: в нижней трети пищевода с переходом на кардию имеется 1 извитой, выбухающий в просвет пищевода венозный ствол диаметром 6-7 мм с дефектом слизистой в области пищеводно-желудочного перехода и подтеканием крови из него, а также 2 ствола диаметром 4-5 мм в нижней трети пищевода. Заключение: ВРВ нижней трети пищевода 3 степени, кровотечение. Больная переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (И.Б.№18611-82г.), где проводилась консервативная, гемостатическая терапия. На 20-е сутки после родов (25.10.82) в срочном порядке выполнена гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Смерть больной наступила через 10 суток после операции (на 30-е сутки послеродового периода) от рецидива ГЭК. При аутопсии: тромбоз портальной системы, ВРВ пищевода и желудка 3 степени.
Данное наблюдение показало, что тромбоз портальной системы явился причиной быстрой перестройки кровообращения в системе воротной вены с усилением тока крови в сторону гастроэзофагеальных коллатералей. Это обстоятельство привело к резкому повышению давления в ВРВ ПЖ, усилению степени их варикозного расширения с последующим разрывом и ГЭК. Таким образом, физиологически протекающая беременность не сопровождается увеличением степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.
Хирургические методы профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных
Противоречивые мнения высказываются авторами в отношении возможности использования данного критерия при беременности [77, 146, 166]. Нами установлено, что женщины, которые еще до беременности перенесли кровотечение из ВРВ ПЖ (оперированные больные - после последней операции), имеют увеличенный риск повторения кровотечения во время беременности (72.7%), по сравнению с теми пациентками, которые не имели ГЭК в анамнезе (оперированные больные - после последней операции) (12.1%). Наличие кровотечения из ВРВ ПЖ в анамнезе также может рассматриваться как фактор высокого риска рецидива ГЭК во время беременности и учитываться при планировании беременности у женщин с портальной гипертензией.
У пациенток с высоким риском развития кровотечения из ВРВ ПЖ беременность может быть рекомендована только после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Нами было проанализировано влияние беременности на состояние ВРВ ПЖ и риск развития ГЭК у ранее оперированных женщин. У 9 наших больных до беременности были выполнены различные виды портокавальных анастомозов, что способствовало уменьшению выраженности ВРВ ПЖ до 1-2 степени и профилактике рецидивов ГЭК как до, так и во время беременности. Повторные эндоскопические исследования пищевода и желудка не выявили увеличения степени выраженности ВРВ ПЖ во время беременности, что свидетельствует о том, что функционирующий портокавальный анастомоз обеспечивает достаточную декомпрессию портальной системы во время беременности и является эффективным средством профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ. Полученные результаты подтверждают мнение о том, беременность после успешного портокавального шунтирования при компенсированной функции печени не представляет риска для матери и плода [84, 139, 146, 177].
Что касается нешунтирующих операций, то наиболее эффективной оказалась частичная эзофагогастрэктомия. Данный вид хирургического лечения предотвращал ГЭК у 4 наших пациенток. Причем 1 женщина имела 3 неосложненные беременности после операции. Несмотря на высокую эффективность данного вида хирургического лечения, в настоящее время, показания к частичной эзофагогастрэктомии резко сужены в виду того, что у больных после перенесенного вмешательства наблюдались выраженные диспепсические расстройства и агастральная астения со значительной потерей массы тела, что приводило к тяжелой инвалидизации пациентов [9, 53].
«Прямые» вмешательства на ВРВ пищевода и желудка до беременности были произведены в 26 наблюдениях: операция Пациоры -у 23 больных, операция Boerema-Crile - у 1, операция Tanner - у 1, эндоскопическое лигирование - у 1 женщины. Несмотря на то, что прошивание ВРВ ПЖ полностью не устраняет риск кровотечения из ВРВПЖ, а лишь снижают возможность его рецидива, нам представляется, что, в настоящее время, альтернативы данному виду хирургического лечения нет, ибо эта операция не утяжеляет состояние пациентов, как это происходит после ЧЭГЭ и может применяться у «нешунтабельных» больных [18]. Что касается безопасности беременности после прямых вмешательств на ВРВ ПЖ, то в литературе имеется лишь несколько таких сообщений [91, 92, 106, 108, 113, 139], основанных на единичных наблюдениях, не позволяющих сделать сколько-либо обоснованных выводов. У 19 наших пациенток (73.0%) результаты предшествующего лечения были хорошими (ВРВ ПЖ 1-2 степени, отсутствие воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка).
Кровотечений из ВРВ ПЖ во время беременности, родов и послеродовом периоде в данной группе больных не было. Однако, у 7 женщин (26.9%) после операции сохранялись ВРВ ПЖ 2-3 степени с воспалительными изменениями слизистой пищевода и желудка, что и явилось причиной ГЭК во время беременности. Повторные ЭГДС до зачатия, на различных сроках беременности и после родоразрешения были выполнены у 8 пациенток и не выявили прогрессирования степени выраженности ВРВ ПЖ. Таким образом, беременность может быть рекомендована женщинам после прямых вмешательств на ВРВ ПЖ в том случае, если произведенное вмешательство способствовало прекращению ГЭК, и по данным ЭГДС нет угрозы развития кровотечения. Беременность у этих пациенток, как правило, протекает благоприятно и не оказывает значимого влияния на степень выраженности ВРВ ПЖ.
В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с портальной гипертензией. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование - эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода во время беременности [64, 65, 123, 145, 148, 157, 159]. В нескольких случаях эндоскопическое лигирование было произведено во время беременности и во всех случаях способствовало профилактике кровотечений из ВРВ ПЖ [65, 104, 107, 182]. Нами наблюдалась одна пациентка после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. Исход беременности был благоприятный, кровотечений из ВРВ ПЖ во время беременности и в послеродовом периоде не было. Следует подчеркнуть, что у нашей больной ВРВ локализовались только в пищеводе. При наличии ВРВ в желудке применение эндоскопического лигирования противопоказано из-за ухудшения трофики слизистой в зоне кардии желудка. Эндоскопическое лигирование обладает рядом преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами. Однако, в настоящее время, опыт наблюдения недостаточен для того, чтобы сделать выводы о месте данного эндоскопического метода в профилактике кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных.
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")