Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Методы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы) 10

Глава 2. Общая характеристика оперированных больных и специальных методов исследования 42

2.1. Общая характеристика больных 42

2.2. Методы исследования 47

2.2.1 .Общеклинические методы , 47

2.2.2.Оценка функционального состояния печени 48

2.2.3.Эндоскопическое исследование 50

2.2.4.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 56

2.2.5.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка 58

2.2.6.Внутрипищеводная суточная рН-метрия 60

2.2.7.0ценка качества жизни пациентов 62

2.2.8. Статистическая обработка данных 63

Глава 3. Новые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка 65

Глава 4. Показания к операции и предоперационная подготовка больных 82

Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка методами азигопортального разобщения 90

5.1. Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методами, предложенными в клинике 91

5.1.1. Клиническая характеристика больных 92

5.1.2. Эндоскопическая оценка состояния вен пищевода и желудка и созданной арефлюксной кардии 94

5.1.3. Рентгенологическая оценка функционального состояния сформированной арефлюксной кардии 98

5.1.4. рН-метрическая оценка арефлюксных свойств созданной кардии 99

5.1.5. Оценка показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде 102

5.1.6. Общая оценка результатов применения новых технологий азиго-портального разобщения 105

5.2. Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методом Таннера-Пациоры 106

Заключение 111

Выводы 123

Список литературы 124

Приложения 146

• Методы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы)
• Новые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
• Эндоскопическая оценка состояния вен пищевода и желудка и созданной арефлюксной кардии
• Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методом Таннера-Пациоры

Введение к работе

Актуальность исследования. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) относятся к частым причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; A.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001].

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным.

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения [Н.Я.Калита, О.Г.Котенко, 1998; Ф.Г.Назыров и соавт.,1999; К.А.Цыбырнэ, И.В.Мишин, 2000; Г.К.Жерлов и соавт., 2002].

Цель работы: разработка и клинико-функциональная оценка новых хирургических технологий остановки и предупреждения кровотечений из

варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности функционального состояния зоны пищеводно-желудочного перехода у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка.

2. Разработать новые виды хирургических вмешательств на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка для предупреждения и остановки кровотечений из них.

3. Разработать показания к предложенным операциям азигопортального разобщения, тактику ведения больных в предоперационном и послеоперационном периоде.

4. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений после выполнения предложенных операций и операции Таннера-Пациоры.

5) Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов
хирургического лечения больных прооперированных по предложенным
методикам и в контрольной группе.

6) Изучить качество жизни больных, оперированных предложенными
методами азигопортального разобщения.

Новизна результатов исследования

5. Предложены новые виды хирургических вмешательств при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивающие устойчивый гемостаз в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижающие количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

6. Обоснованы принципиальные отличия предложенных методов оперативного лечения от ранее выполняемых операций.

3) Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения
традиционными методиками и вновь предложенными методами.

4) Выработаны показания и противопоказания к выполнению
предложенных оригинальных методов операций азигопортального
разобщения у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и
желудка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Предложенные способы оперативного лечения обеспечивают надежный
гемостаз, сохраняют стволы и основные ветви блуждающих нервов, не
нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной
полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном
периоде.

2) Создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с
восстановлением всех компонентов физиологической кардии,
предотвращает рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод и
связанные с этим эрозивно-язвенные повреждения эзофагальной
слизистой, приводящие к кровотечению из расширенных вен пищевода.

3. Полноценная предоперационная подготовка позволяет снизить класс цирроза печени по классификации Child-Pugh, перевести его в неактивную фазу и, по возможности, добиться прекращения репликации вирусов, а так же скорригировать гематологические нарушения, обусловленные синдромом гиперспленизма.

4. Эффективность операций азигопортального разобщения выше, при выполнении плановой операции.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты углубляют представления о механизмах возникновения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, а также объясняют причины развития рецидивов кровотечений после хирургического лечения этих больным.

Практическая значимость исследования

Разработаны новые технологии проведения разобщающих операций при синдроме портальной гипертензии. Углубленное изучение топографо-анатомических особенностей пищеводно-желудочного перехода позволило обосновать следующие принципиальные отличия от ранее выполняемых операций: 1) сохранение стволов и основных ветвей блуждающих нервов (по типу суперселективной проксимальной ваготомии), не нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном периоде; 2) создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с восстановлением всех компонентов физиологической кардии, с целью предотвращения рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод и связанных с этим эрозивно-язвенных повреждений эзофагальной слизистой, приводящих к кровотечению из расширенных вен пищевода.

Предлагаемые оперативные способы лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, при использовании позволяют добиться устойчивого гемостаза, тем самым спасти жизнь больному, сократить время пребывания его в стационаре и значительно снизить возможность рецидива кровотечения.

Доказано, что выполнение плановых операций азигопортального разобщения позволяет уменьшить летальность и повысить качество жизни данного контингента больных. Сведения о практическом использовании результатов исследования

Предлагаемые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка применяются в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ). Хирурги края теоретически и

практически осваивают данные методики в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 2 патента РФ на изобретения (см. приложение 1). Выпущены методические рекомендации по применению предлагаемых способов хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Владимиру Моисеевичу Дурлештеру за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

Методы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (обзор литературы)

История шунтирующих операций начинается в 1877г., когда русский военный хирург Экк впервые наложил анастомоз бок в бок между воротной и нижней полой венами и перевязал ствол воротной вены у печени. Уже тогда, более 100 лет назад, Экк говорил о возможности практического применения этой операции. В 1945 г. профессор Колумбийского университета (США) A.Whipple применил портокавальное шунтирование для лечения портальной гипертензии [Лыткин М.И., Диденко В.М., 1989].

С этого времени было предложено большое количество всевозможных шунтирующих операций, которые ставили своей целью разгрузить портальный кровоток, отвести кровь в систему полой вены, снизить давление в воротной вене [H.M.Atta et al., 1991; L.F.Rikkers et al., 1992; M.Angel-Mercado et al., 1998; К.Я.Караханов, Д.М.Велиханова, 2000; M.Mercado et al., 2000]. Декомпрессивный эффект вмешательства определяется соотношением интенсивности сброса портальной крови через анастомоз и сопротивления воротному кровотоку со стороны печени или измененной воротной вены. В зависимости от этого состояния декомпрессия бассейна воротной вены может быть оптимальной, недостаточной или избыточной. Оптимальная декомпрессия характеризуется адекватной разгрузкой портальной системы при сохранении естественного физиологического кровотока в гепатопетальном направлении. При недостаточной декомпрессии портальная гипертензия не устраняется. Избыточная декомпрессия влечет за собой изменение режима и направления кровотока в центральных отделах воротного русла, что связано с опасностью возникновения новых очагов тромбоза и вторичной утратой декомпрессивных возможностей искусственного венного соустья [P.Nenhaus et al, 1991; Н.Я.Калита, 1999; А.К.Ерамишанцев, 2001].

Преимущество прямого портокавального анастомоза является его эффективность в плане предотвращения рецидивов кровотечения из ВРВП вследствие существенного снижения портального давления. Однако на исходы операции значительно влияют энцефалопатия и печеночная недостаточность. Частый (30 - 50%) летальный исход после прямого портокавального шунтирования наступает не вследствие повторных кровотечений, а из-за прогрессирующей декомпенсации функции печени, так как перфузия крови через печень существенно снижается. Частота послеоперационной энцефалопатии достигает 30-40%, 5-летняя выживаемость редко превышает 50%. Применение данного типа операции оправдано лишь при удовлетворительных функциональных резервах печени, отсутствии энцефалопатии, выраженных ВРВП, многократных рецидивах кровотечения, высоком портальном давлении [G.M.Trovato et al., 1995; Х.Х.Мансуров, 1997; С.Д.Подымова, 1997; A.S.Hazell, R.F.Butterworth, 1999; В.Т.Ивашкин, М.Ю.Надинская, 2001].

Прямой портокавальный анастомоз между воротной и нижней полой венами у больных циррозом печени, как правило, влечет за собой нарастание печеночной энцефалопатии, и в настоящее время почти не применяется у больных циррозом печени.

Дистальный спленоренальный анастомоз - шунтирование селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене - оптимален у больных циррозом печени. Однако анатомические условия не всегда позволяют осуществить этот тип анастомоза. Чаще выполняется вариант «бок в бок» или Н-образный с использованием аутовены или синтетического протеза, избегая спленэктомии [К.Я.Караханов, Д.М.Велиханова, 2000; M.Mercado et al., 2000].

Операция Тальма (оментопариетопексия) породила целое направление в хирургии ПГ, названное «органоанастомозы». Использовали не только сальник, подшивая его к печени, почке, полой вене, но и такие органы, как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, которые подшивали в зависимости от уровня блока друг к другу, легкому, диафрагме, мышцам брюшной стенки. В большинстве случаев эти операции сочетались со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии. Со временем была обнаружена низкая эффективность этой комбинации при ПГ, вследствие чего большинство операций этого типа представляют в основном исторический интерес [А.К.Ерамишанцев, 2001].

В настоящее время многие авторы начинают отдавать предпочтение паллиативным операциям. Эти вмешательства направлены на прерывание связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (операции азигопортального разобщения - АПР) или на уменьшение притока крови к пищеводным венам. Данный тип операций патогенетически обоснован с той точки зрения, что наличие ВРВ при портальной гипертензии зависит от анатомических особенностей и связей портальных вен с венами пищевода и желудка. Преимуществом паллиативных операций является сохранение постоянным притока крови к печени, поэтому такой тип операций может быть использован у больных с декомпенсированной функцией печени. В настоящее время многие исследователи считают операции на разъединение операциями выбора на высоте кровотечения из ВРВП [M.Sugiura, S.Futagawa, 1984; J.Balique et al., 1992; M.Huang et al., 1993; M.Dagenais et al., 1994; A.Petri et al., 1994; M.Caps et al., 1996; Н.Я.Калита, О.Г.Котенко, 1998; П.ПЛавленко и соавт., 1998; S.R.Shah et al., 1999; К.А.Цыбырнэ, И.В.Мишин, 2000; Г.К.Жерлов и соавт., 2002].

Спленэктомия (в сочетании с другими операциями или без них), применяемая ранее некоторыми авторами при остром кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка, с каждым годом все больше подвергается критике. Она не вносит существенных изменений в портальное кровообращение, а нередко ухудшает его вследствие послеоперационного тромбоза портальной системы, что также ведет к усилению кровотечения. В хирургии портальной гипертензии спленэктомия может рассматриваться как "самостоятельная радикальная операция" при периферическом тромбозе селезеночной вены. В остальных ситуациях она расценивается как этап операции АПР и показаниями, к ее выполнению, являются выраженный гиперспленизм и спленомегалия [А.К.Ерамишанцев, 2001].

Работы В.Г. Акопяна и соавт. (1974), свидетельствуют о том, что возможность рецидива кровотечения после спленэктомии объясняется перераспределением кровотока в стволе чревной артерии и усилением притока крови к кардиальному отделу желудка, что было зарегистрировано методом интраоперационной реогастрографии и прямого измерения объемного кровотока в левой желудочной артерии.

Новые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Чрезвычайная сложность проблемы и неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, поиск наиболее оптимальных методов профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка привели нас к созданию и внедрению в клиническую практику собственных оригинальных способов разобщающих операций.

Разработаны 2 оперативных метода защищенных патентами №№ 2220663,2223696.

Сущность предлагаемого нами первого способа состоит в следующем: абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, продольную миотомию пищеводно-желудочного перехода с выделением подслизистого слоя, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомии, восстанавливают арефлюксную кардию, предварительно ушив миотомную рану.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок и самого грудино-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 с вывихом и компрессией левой реберной дуги. Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым, открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу. У основания левой ножки диафрагмы тупо зажимом прокалывают дифрагмально-пищеводные связки и входят в заднее средостение. Сделанное отверстие расширяют, путем пересечения связочного аппарата пищевода и кардии по краю ПОД, не повреждая апоневротического футляра ножек диафрагмы. При этом как бы скелетируют - основание правой ножки диафрагмы, мышечную петлю и всю левую ножку диафрагмы (Рис.3.1, п. 1,2,3). Пищеводно-желудочный переход вместе с клетчаткой, остатками связок и сосудисто-нервными образованиями низводится на 2,5 - 3 см, то есть извлекается из заднего средостения, и хорошо становятся видимыми и доступными кардия и абдоминальный отдел пищевода (Рис.3.1, п.4,9). Для создания оптимального доступа к задним стенкам кардии и пищевода пересекают диафрагмально-фундальную связку (Рис.3.1, п.5) и проксимальную часть селезеночно-желудочной связки с 1 - 2 короткими желудочными сосудами (Рис.3.1, п.6). Стволы переднего и заднего блуждающих нервов берут на резиновые тесемки, для дальнейшего контроля их главных ветвей (Рис.3.1, п. 10,11). В клетчатке окружающей пищевод и кардию определяются расширенные вены, входящие в стенки пищевода и кардии. Деваскуляризацию и денервацию пищеводно-желудочного перехода, по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии, начинают сзади. Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно скелетируют задние стенки желудка, пересекая желудочно-поджелудочную связку и пучок первых поперечных желудочных сосудов и кардии, пересекая сосудистые пучки с расширенными венами и кардиальными нервами (Рис.3.1, п.7). Пищевод скелетируют высоко, желудок по малой кривизне - до уровня первой поперечной желудочной артерии, включая последнюю (Рис.3.1, п.8). Передние стенки желудка, кардии и пищевода скелетируются значительно легче - здесь хорошо контролируются основные ветви переднего блуждающего нерва: пищеводные, кардиальные и главные (Рис.3,1, п.7,10).

Эндоскопическая оценка состояния вен пищевода и желудка и созданной арефлюксной кардии

Рентгенологическое исследование является одним из наиболее простых и достоверных методов послеоперационного обследования больных, перенесших операцию на ПЖП с формированием новой арефлюксной кардии. Рентгенологическое исследование обеспечивает наблюдение за движением контрастного вещества по пищеводу, то есть за выполнением его основной, пропульсивной функции.

Первое рентгенологическое исследование проводили через 10 дней после выполнения операции. Исследование провели 40 больным (95,2%). Сначала давали водорастворимый контраст через рот для оценки состояния пищеводно-гастрального клапана. После этого выполняли исследование с бариевой взвесью. Оценивалась моторно-эвакуаторная функция пищевода и желудка, отсутствие послеоперационных нарушений гастродуоденального комплекса. Затем больного помещали в позицию Тренделенбурга. При исследовании наблюдали за возможным гастроэзофагеальным рефлюксом. Заброса желудочного содержимого в пищевод не выявили ни в одном случае (рис. 5.4).

Следующие исследования проводили через 1 год и 5 лет. Через 1 год после операции полипозиционное контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено 36 (85,7%) пациентам, через 5 лет - 9(21,4%). Учитывая, что во время операции выполнялась ССПВ, в послеоперационном периоде мы так же оценивали моторно-эвакуаторную функцию желудка. Каких-либо нарушений моторно-эвакуаторной функции пищевода, антрального отдела желудка, привратника и ДПК не выявлено. Гастроэзофагеального рефлюкса не наблюдалось.

Таким образом, рентгенологический метод является одним из основных в объективной оценке анатомической структуры и моторно-эвакуаторной функции пищеводно-желудочного перехода и всего гастродуоденального комплекса. послеоперационном периоде через 1 месяц суточная рН-метрия была проведена 18 пациентам (42,9%). В эту группу вошли больные предъявляющие жалобы на боли за грудиной и изжогу. Результаты внутрипищеводной суточной рН-метрии у больных основной группы до операции и после оперативного лечения представлены в таблице 5.3.

Так, до оперативного лечения у пациентов основной группы % общего времени с рН 4 примерно в 2,8 раза превосходил нормативные показатели (N 4,5), число продолжительных рефлюксов больше 5 минут -в 1,6 превосходило норму (N 3,5), наибольшая продолжительность рефлюкса - в 1,3 раза (N 9,2), индекс De Meester превышал норму в 1.5 раза (N 14,7). Это подтверждает наличие кислотного ГЭР в нижней трети пищевода у больных с кровотечением из ВРВП.

После оперативного лечения снижение рН до 3,0 - 4,0, продолжительностью не более получаса за сутки зафиксировано у 6 пациентов. У всех больных снижение рН происходило сразу после приема пищи и продолжалось около 5 мин, после чего принимало нормальные значения. В ночное время рН снижалось до 3,0 у 4 больных в общей сложности не более чем на 10 мин за ночь. Картина менялась, если пациенты принимали пищу непосредственно перед сном. В этом случае периоды снижения рН учащались и достигали 20-30 мин за ночь.

При проведении исследования больных просили выполнить различные физические упражнения, имитирующие повседневную работу (различные наклоны, подъем по лестнице). Результаты значительно различались в зависимости от времени выполнения упражнений, до еды или после еды. Так возникновение физической нагрузки сразу после еды вызвало снижение рН у 12 пациентов до 3,0 - 3,5, при этом больные жалоб не предъявляли, однако сразу после прекращения физической нагрузки рН нормализовалась. В случае, когда физическая нагрузка возникала до приема пищи либо через час после нее, снижения рН мы не зафиксировали. Все эти результаты расценены как физиологический допустимый гастроэзофагеальный рефлюкс.

Все показатели рН-метрии нижней трети пищевода у оперированных пациентов не превышали нормативные показатели, что подтверждает арефлюксность вновь сформированной кардии.

Эффективность оперативного лечения подтверждена повышением показателей качества жизни больных (по данным опросника SF-36).

В послеоперационном периоде в течение первого года (преимущественно в первые 3-6 месяцев) происходило некоторое снижение параметров качества жизни больных циррозом печени, наиболее выраженное по шкалам «эмоциональное состояние», «физическое состояние», «общее здоровье», однако достоверных отличий с дооперационными показателями выявлено не было. Незначительное снижение самооценки качества жизни может быть связано с операционной травмой и необходимостью интенсивного лечения в послеоперационном периоде.

В сроки от 1 до 1,5 лет после операции отмечено восстановление и повышение качества жизни пациентов с циррозом печени по всем шкалам опросника SF-36. Такие параметры качества жизни как «жизнеспособность», «психическое здоровье», «социальная роль» достоверно возрастали по сравнению с дооперационными показателями. В более отдаленные сроки наблюдалось постепенное снижение большинства показателей качества жизни, вероятно, связанное с прогрессированием основного заболевания, однако даже через 3-4 года после операции параметры качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 превышали дооперационные значения.

Результаты хирургического лечения варикозных гастроэзофагеальных вен методом Таннера-Пациоры

Кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, является одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины и требует совместных действий врачей нескольких специальностей: хирурга, реаниматолога, эндоскописта, гепатолога. Единой программы лечения до сих пор не выработано.

Относительно причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. По мнению некоторых авторов, в настоящее время не получено убедительных данных в пользу этой гипотезы: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2-блокаторами рецепторов гистамина неэффективно [В.Т.Ивашкин, М.Ю.Надинская, 2001]. В ходе нашего исследования, напротив, получены достаточно весомые аргументы в поддержку этой гипотезы. Во-первых, среди больных, включенных в исследование, отмечена четкая взаимосвязь между частотой кровотечений из ВРВП и степенью выраженности рефлюкс-эзофагита. Кровотечения в анамнезе имели 67,6% больных, а проявления рефлюкс-эзофагита - 68,9% участников исследования. У всех пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в анамнезе были неоднократные кровотечения из ВРВП. Подтверждена и обратная закономерность: 80,5% лиц с неоднократными эпизодами кровотечений из ВРВП имели эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Во-вторых, восстановление арефлюксности кардии в послеоперационном периоде способствовало существенному снижению риска рецидива кровотечений из ВРВП. Так, по данным литературы, частота рецидивов кровотечений в течение первого года составляет при эндоскопической склеротерапии и при эндоскопическом лигировании 30-50%, при TIPS 10-27%, при шунтирующих операциях 24-45%. При выполнении оригинальных операций с формированием арефлюксной кардии, рассматриваемых в данной работе, частота рецидивов кровотечений в течение первого года после операции составила 0%, а в течение 5 лет - 7,1%. В то же время, операции Таннера-Пациоры, выполненные в нашей же клинике, но не предполагающие создания арефлюксного клапана в области кардии, сопровождались существенно большей частотой рецидивов - 18,8% в течение первого года.

Вторая гипотеза причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная структура, а напряжение стенки узла - важнейший фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и радиусу варикса и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП. Эта гипотеза также получила косвенное подтверждение в результатах нашего исследования. Так, после выполнения операции Таннера-Пациоры, в большинстве случаев оставались неперевязанные варикозные вены, на которые в последующем ложилась основная нагрузка, приводящая к разрушению стенки вены, с последующим возникновением кровотечения. Поэтому, как уже отмечалось выше, частота рецидивов кровотечений из ВРВП после операции Таннера-Пациоры была выше, чем после оригинальных технологий азигопортального разобщения, при которых удавалось перевязать максимально возможное количество вариксов пищевода.

Таким образом, рассмотренные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются предпочтительными в плане профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП, исходя из обеих вышеуказанных гипотез причин их возникновения. Высокая смертность (30-50%) от первого эпизода геморрагии определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Она проводится у больных циррозом печени класса А и В по Child-Pugh с крупными ВРВП или при тяжелой портальной гипертензионной гастропатии. Используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30-40%. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). Однако 3-блокаторы необходимо применять с осторожностью, так как около трети больных имеют противопоказания к их применению, а у четверти больных, получающих данные препараты, не происходит снижение портального давления, несмотря на системное действие этих препаратов. Учитывая также нередкое возникновение побочных эффектов и низкую комплаентность (приверженность к лечению) отдельных категорий больных ЦП, медикаментозная профилактика может быть неосуществимой или малоэффективной. Поэтому зачастую возникает необходимость хирургической профилактики. Попытки использования эндоскопических методов для решения этой проблемы (в частности, метода эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода) не дали ожидаемых результатов, учитывая высокую вероятность возможных осложнений, часть из которых несет реальную угрозу для жизни больного. Профилактическое эндоскопическое лечение в литературе не рекомендуется. Портосистемное шунтирование значительно уменьшает риск первого кровотечения. Однако при циррозе печени увеличивается частота развития печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности, также уменьшается выживаемость. Поэтому профилактическое шунтирование не нашло широкого применения для предотвращения первого кровотечения. Операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются, по нашему мнению, разумной альтернативой медикаментозной первичной профилактике кровотечений из ВРВП. Доказанное отсутствие прогрессирования энцефалопатии и хорошо корригируемые проявления печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде, наряду с высокой эффективностью предупреждения кровотечений, позволяют в целом рекомендовать оригинальные операции азигопортального разобщения как метод первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]

Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензиейЖигалова, Светлана Борисовна

Профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печениМакиенко Ирина Анатольевна

Лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы кровиДмитренко Екатерина Викторовна

Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаКошевой Александр Петрович

Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензиейЖигалова, Светлана Борисовна

Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензииТурмаханов Спартак Тажимович

Роль непарной вены в патогенезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у больных с декомпенсированным циррозом печениГамидов Айнутдин Багамаевич

Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при беременностиРогачкова Елена Витальевна

Усовершенствование хирургической тактики при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печениКузнецов Максим Владимирович

Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возрастаАбдуллаев Ильгар Чингиз оглы