Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 5
Введение 7
Глава I Хирургическое лечение пищеводно-желудочного варикоза (обзор литературы).
I. Введение 13
П. Консервативные способы профилактики пищеводно-желудочных кровотечений:
2.1. профилактика пищеводно-желудочных кровотечений:
2.1.1. гормоны 14
неселективные Р-адреноблокаторы 14
нитраты 15
2.2. лечение состоявшихся и продолжающихся кровотечений 15
Ш. Хирургическое лечение:
Историческая справка 17
Эндоскопические и эндоваскулярные способы лечения 19
Эндоскопическая склеротерапия 19
Эндоваскулярные вмешательства при пищеводно-желудочном варикозе 21
3.2.2 Л. Эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии.. 22
Эндоваскулярная пломбировка вен кардии и пищевода 24
Эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии.25
3.3. Операции портосистемного шунтирования 26
Органо-анастомозы 26
Сосудистые анастомозы 27
TIPSS-Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ЗО
Операции азигопортального разобщения 31
Критерии эффективности операций АПР 39
3.6. Сагиттальная диафрагмо-круротомия по А.Г. Савиных 41
3.6.1 .Показания к операции 41
3.6.2. Топографическая анатомия сосудов диафрагмы 41
IV. Резюме 44
Глава П. Характеристика методов исследования, использованных в работе
2.1 Анатомический раздел:
Изучение топографической анатомии венозной сети диафрагмы при циррозе печени 46
Методы морфологических исследований 46
2.2.Клинические исследования:
Методы хирургического лечения 48
Методы исследования 48
Эндоскопические исследования 49
Ультразвуковое исследование 50
Ангиографические исследования 50
Глава Ш. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка с использованием проксимальной гастротомии по М.Д.Пациора.
Состояние гомеостаза на высоте кровотечения в группах Child -Pugh 51
Зависимость физико-химических показателей крови от длительности предоперационного периода 61
Показатели гомеостаза у больных группы Child-Pugh С 63
Анализ рецидивов кровотечения и летальности в ближайшие и отдаленные сроки после операции 70
4
Глава IV. Профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен
пищевода и желудка при циррозе печени с использованием операции
азигопортального разобщения в модификации Hassab 78
Глава V. Операция азигопортального разобщения с использованием
сагиттальной диафрагмокруротомии по А.Г.Савиных 85
Глава VI. Обсуждение результатов работы 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы 114
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
TIPSS (Transjugular portosystemic shunt)- трансъюгулярный портосистемный І
шунт
АКТ -аутокоагуляционный тест
АЛТ- аланинаминотрансфераза
АПР - операция азигопортального разобщения
ACT — аспартатаминотрансфераза
ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка
ДСРА — дистальный спленоренальный анастомоз
КАЭ - коэффициент агрегации эритроцитов
КДВ - кажущаяся динамическая вязкость
КДЭ - коэффициент деформируемости эритроцитов
ККВ — коалин-кефалиновое время
МДА - малоновый диальдегид
МСМ - молекулы средней массы
ОПН - острая печеночная недостаточность
ПГ - портальная гипертензия
ПГТ - проксимальная гастротомия
ГШС - предельное напряжение сдвига
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСРА — проксимальный спленоренальный анастомоз
ПТИ - протромбиновый индекс
СДКТ — сагиттальная диафрагмокруротомия
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРА - спленоренальный анастомоз
ТПГ- толерантность плазмы к гепарину
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЛА - фибринолитическая активность
ЩФ - щелочная фосфотаза
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭГФ - эуглобиновый фибринолиз
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭОПА - эндоваскулярная окклюзия печеночной артерии
ЭОСА — эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии
ЭПА - эмболизация печеночной
ЭСТ - эндоскопическая склеротерапия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии, развивается у 80 % пациентов [149, 154, 165].
Приблизительно у 90% больных циррозом печени развивается варикозное расширение вен пищевода и желудка, у 30%- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка возникает в течение года, из них 25% умирают после первого кровотечения, у 75% выживших после первого кровотечения развивается рецидив заболевания и 50% из них умирают. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирают от 50 до 90% больных [55, 73, 170, 190, 204, 207]. Приведенные цифры во многом зависят от формы портальной гипертензии.
Консервативные мероприятия часто неэффективны, что требует хирургического вмешательства на высоте кровотечения и сопровождается высокой послеоперационной летальностью [83, 97, 120, 200].
В настоящее время существует два типа операций, направленных на предупреждение и лечение варикозных гастоэзофагеальных кровотечений: декомпрессивные и разобщающие [31, 48, 71, 105]. К декомпрессивным операциям относятся различные варианты портосистемных вено-венозных шунтов, направленных на прямой сброс крови из портальной системы в большой круг кровообращения [28, 31, 40, 48, 80, 97, 105, 112, 116]. Недостаток этих вмешательств заключается в том, что они приводят к уменьшению портального кровотока через печень, прогрессированию печеночной недостаточности, развитию энцефалопатии, кроме того, шунты нередко тромбируются, что усугубляет течение портальной гипертензии, вызывая рецидивы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [40, 71, 105].
По данным ряда хирургов, азигопортальное разобщение признано операцией выбора для предотвращения кровотечений из вен пищевода и желудка [14,28,31,71,112].
Варианты разобщающих хирургических вмешательств многочисленны, однако лишь немногие из них оказались эффективными в предотвращении рецидивов гастроэзофагеальньгх кровотечений [14, 105, 112].
Наиболее распространенным методом является операция, предложенная М.Д. Пациора. Это вмешательство, наиболее часто используемое для достижения гемостаза на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен, заключается в проксимальной гастротомии с прошиванием вен желудка и нижнего отрезка пищевода Несмотря на паллиативный характер, операция широко распространена в силу относительной технической простоты и удовлетворительных непосредственных результатов. По данным морфологических исследований М.Н. Ахметкалиева [2004] наиболее варикозно изменены вены пищеводно-желудочного соединения в силу более тонких стенок, более легко поддающихся варикозной трансформации, ввиду чего автор считает данную операцию наиболее перспективной. Вместе с тем, оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии на высоте кровотечения в зависимости от времени, прошедшего с момента эпизода кровотечения, четко не определены. Недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода после ПГТ в зависимости от принадлежности больных к прогностической Child-Pugh группе. Публикации об особенностях нарушений гемостаза и гомеостаза после ПГТ носят единичный и разрозненный характер.
По-прежнему считается наиболее радикальным метод операции, предложенный M.Sugiura и S. Futagawa, проводимый в два этапа из торакального и абдоминального доступов. Недостатки операций данного типа заключаются в необходимости вскрытия двух полостей - брюшной и плевральной; высокой послеоперационной летальности при использовании двух доступов; частых послеоперационных осложнениях; высокой травматичности [14, 71, 105, 112].
9 Сказанное обосновывает целесообразность разработки новых модификаций операций азиго-портального разобщения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дать оценку эффективности и улучшить результаты хирургических вмешательств, наиболее часто используемых для профилактики и остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить показания к экстренной проксимальной гастротомии по М.Д.Пациора, выполненной на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от принадлежности больного к прогностическим группам Child-Pugh с учетом особенностей нарушения гомеостаза.
Изучить особенности васкуляризации диафрагмы, связочного аппарата печени, заднего средостения при циррозе печени.
Разработать способ азигопортального разобщения и оценить его эффективность, как метода профилактики варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них.
Определить показания и противопоказания к операции азигопортального разобщения в нашей модификации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. На основании изучения нарушений гомеостаза при кровотечениях портального генеза найдено, что прогностические группы Child -Pugh не полностью отражают тяжесть состояния функциональной способности печени в зависимости от срока прошедшего с момента кровотечения.
Определены оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии в зависимости от времени, прошедшего с момента кровотечения и функциональной группы.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ операции азигопортального разобщения для профилактики варикозного расширения вен и кровотечения из них.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Изучены особенности нарушений функционального состояния печени, гемостаза и гомеостаза, активности ПОЛ, антиоксидантной активности, реологии крови, функции почек в различные сроки с момента кровотечения в зависимости от функциональной группы Child -Pugh. Определены оптимальные сроки выполнения проксимальной гастротомии при пищеводно-желудочных кровотечениях в зависимости от показателей гемостаза и гомеостаза, реологии крови, функции почек. Для профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка разработан эффективный способ азигопортального разобщения с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии по А.Г.Савиных, защищенный патентом РФ № 2218104 от 10.12.2003 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка сопровождается выраженными нарушениями агрегатного состояния крови и гомеостаза, активности ПОЛ, антиоксидантной активности, функции почек, зависящими от срока, прошедшего с момента кровотечения и прогностической группы Child-Pugh.
Проксимальная гастротомия по М.Д.Пациора, направленная на экстренную остановку кровотечения, должна выполняться у больных группы Child-Pugh А не позже 6-12 часов с момента начала кровотечения, группы Child-Pugh В не позже 12-24 часов с момента начала кровотечения; больным группы
Child-Pugh С, ПГТ не показана, им должно проводиться интенсивное консервативное лечение, включая применение зонда Блейкмора.
Азигопортальное разобщение с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии является сравнительно мало травматичным вмешательством, позволяющим разобщать подслизистое венозное сплетение пищевода и портальную систему.
Операция азигопортального разобщения с использованием сагитальной диафрагмо-круротомии по А.Г.Савиных является эффективным способом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени и может быть использована у больных групп Child А, В, С.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы представлены и доложены на IV конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (г.Томск, 2003); на III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (г.Тула, 2004); на заседании Томского областного общества хирургов (2004); на X Итоговой конференции Института медицинского образования Новгородского государственного университета; на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, последипломной подготовки ЦУНЛ ИМО НовГУ; на заседании Новгородского областного общества хирургов (2004). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе две в центральной печати, получен патент РФ.
ВНЕДРЕНИЕ: Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии Сибирского государственного медицинского университета, в работу отделения портальной гипертензии клиник Сибирского государственного медицинского университета, в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета, в работу первого хирургического отделения Новгородской областной больницы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 39 рисунками, 8 диаграммами и 19 таблицами. Указатель литературы содержит 299 источников (130 отечественных и 169 иностранных авторов).
