Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1 Факторы, приводяпще к возникновению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 10
1.2 Порто - кавальное шунтирование у больных циррозом печени и портальной гипертензией 15
1.3 Нешунтируюшие операции у больных циррозом печени и портальной гипертензией 21
1.4 Сравнительная оценка ПКА и прямых вмешательств на ВРВ пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией по данным литературы 27
ГЛАВА 2: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Методы исследований 39
2.3 Выбор метода операции для профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ у больных циррозом печени и портальной гипертензией 44
ГЛАВА 3: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПОРТО КАБАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ПРОШИВАНИЯ ВРВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 49
3.1 Сравнительная оценка непосредственных результатов ПКШ и прошивания ВРВ ПЖ 49
3.2 Сравнительная оценка отдаленных результатов ПКШ и пропшвания ВРВПЖ 63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 82
ВЫВОДЫ .93
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96
- Факторы, приводяпще к возникновению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- Выбор метода операции для профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ у больных циррозом печени и портальной гипертензией
- Сравнительная оценка непосредственных результатов ПКШ и прошивания ВРВ ПЖ
Введение к работе
Портальная гипертензия хоть и является довольно дискомфортной областью хирургии, но она, по крайней мере, обеспечивает длительные научные перспективы и вечную актуальность. W. V. McDermott АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ:
Цирроз - хроническое заболевание с высокой смертностью. Цирроз печени (ЦП) - шестая ведущая причина смерти у взрослых и восьмая по величине экономической стоимости лечения среди основных заболеваний. По данным ВОЗ смертность от цирроза печени имеет стойкую тенденцию к росту.
Портальная гипертензия (ПГ) - главное проявление цирроза и ответственна за большинство его осложнений. Пищеводно-желудочные варикозно расширенные вены (ВРВ) и кровотечение из них - прямой результат портальной гипертензии и в значительной степени являются причиной высокой заболеваемости, смертности и больших затрат на лечение.
Причинами смерти у больных циррозом печени являются: рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка (48-53%), энцефалопатия и печеночная недостаточность (17-24%), либо сочетание этих факторов (14—37%); в 4-11 % наблюдений происходит трансформация цирроза в рак [72, 156]. Продолжительность жизни больных зависит как от причины цирроза печени, стадии, на которой диагностируется болезнь, так и от развития основного осложнения. Впервые возникшее пищеводно-желудочное кровотечение независимо от лечебных мероприятий приводит к летальному исходу в 50-80 % наблюдений [10,149,152].
Показания к хирургическому вмешательству у больных ЦП и ПГ возникают, как правило, в связи с необходимостью предотвращения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. При этом операцией выбора может быть как порто-кавальный анастомоз (ПКА) в различных вариантах [11, 29, 45, 47, 52, 111, 190, 221, 239, 264], так и прямое вмешательство на ВРВ пищевода и желудка [82,128,201].
Выбор метода операции диктуется не только топографо-анатомическими условиями, но и рядом других факторов, таких как функциональное состояние печени, объемный кровоток по воротной вене, уровень активности цирроза печени. Однако конечной целью указанных операций является устранение или снижение риска кровотечения из варикозных вен. В этой связи представляет интерес сравнение непосредственных и отдаленных результатов указанных двух типов операций с оценкой динамики ВРВ и гемостатического эффекта операции, а также выживаемости больных, возврата к трудовой деятельности и уровня инвалидизации, что во многом определяется течением цирроза печени.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных ЦП и ПГ. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) изучить и проанализировать послеоперационную летальность после сосудистых ПКА и прямых вмешательств на ВРВ пищевода и желудка, выполненных в плановом порядке; изучить отдаленные результаты указанных операций в плане гемостатического эффекта и динамики ВРВ пищевода и желудка; исследовать социальную реабилитацию оперированных больных и течение основного заболевания (т. е. цирроза печени);
4) в свете сравнительной оценки непосредственных и отдаленных результатов уточнить показания и выбрать метод операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений у больных ЦП и ПГ.
Научная новизна
Впервые в России на большом клиническом материале изучены и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты после парциального порто-кавального шунтирования и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензиеи.
Доказана необходимость проведения контрольного эндоскопического исследования через три месяца после оперативного вмешательства для определения дальнейшей тактики ведения больных.
На основании изучения причин летальных исходов сделан вывод о неблагоприятном течении цирроза печени после парциального порто-кавального шунтирования в группе больных с субкомпенсированной стадией заболевания.
Выработаны показания и противопоказания для выполнения парциального порто-кавального шунтирования и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Практическая значимость работы
Ретроспективный анализ отдаленных результатов после парциальных порто-кавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензиеи показал, что выживаемость зависит, прежде всего, от функционального состояния печени.
Основными причинами летальности в послеоперационном периоде у больных, перенесших парциальное порто-кавальное шунтирование и прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка, являлись печеночная недостаточность и рецидивы гастроэзофагальных кровотечений соответственно.
Доказано отрицательное влияние парциального порто-кавального шунтирования у больных с субкомпенсированным циррозом печени и наличием цитолитического синдрома на течение основного заболевания.
Доказана связь между наличием цитолитического синдрома в исходе и высоким риском послеоперационной летальности от печеночной недостаточности после прошивания ВРВ пищевода и желудка.
Вытекающие из работы положения и выводы позволяют выбрать оптимальный объем операции для профилактики гастроэзофагальных кровотечений, что может существенно улучшить результаты оперативного лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Реализация результатов работы
Разработанные методы хирургического лечения нашли практическое применение у больных с портальной гипертензией в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН на базе городской клинической больницы № 20 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: - международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003 г.); - восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2003 г.); - научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН 4 марта 2004 г. (г. Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, содержит 21 таблицу. В список литературы включены 272 источника, из них 95 отечественных и 177 иностранных автора.
Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель - проф. А.К. Ерамишанцев) РНЦХ РАМН (директор - действительный член РАМН, академик Б.А. Константинов) на базе городской клинической больницы № 20 г. Москвы (глав, врач - Л.Л. Тутанцев).
Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам РНЦХ РАМН и ГКБ № 20 за помощь и поддержку в выполнении настоящего исследования.
Факторы, приводяпще к возникновению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
В литературе, посвященной изучению портальной гипертензии, патофизиологии и патогенезу кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, отводится большая роль.
Основными факторами, приводящими к возникновению гастроэзофагальных кровотечений (ТЭК) являются следующие:
- гипертонический криз в портальном бассейне [1, 19, 22, 27, 33, 79, 82];
- трофические нарушения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения микроциркуляции и воздействия кислотно-пептического агента [69, 77,90];
- нарушение свертывающей системы крови, однако, скорее всего, эти нарушения способствуют длительности и тяжести кровотечения, нежели являются его пусковым моментом [16,21,180].
У больных циррозом печени и портальной гипертензией достаточно часто встречаются определенные факторы, что позволяет сделать некоторые прогнозы в отношении риска развития пищеводно-желудочного кровотечения. К таким факторам относятся: - высота портального давления;
- функциональное состояние печени;
- морфофункциональное состояние варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- нарушения в иммунной системе.
Ряд авторов проследили зависимость рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка от величины портального давления [9, 45]. Наиболее четко данная взаимосвязь прослежена среди пациентов, страдающих циррозом печени, однако, другие авторы этой зависимости не нашли [19, 38]. Уровень портального давления во многом зависит от состояния центральной гемодинамики. У больных, страдающих длительное время циррозом печени, отмечали признаки сердечной недостаточности, которые значительно влияют на уровень центрального венозного давления (ЦВД). В свою очередь это приводит к застою в камерах сердца, и, следовательно, к замедлению кровотока в системе непарной и полунепарной вен, что затрудняет отток крови из портальной системы и, в частности, из ВРВ пищевода и желудка [7, 60, 89,122].
Риск развития кровотечения можно прогнозировать с помощью метода Допплера. В этом случае оценивают скорость кровотока по воротной вене, ее диаметр, размеры селезенки и наличие коллатералей. При повышенных значениях индекса застоя (отношение площади воротной вены к величине кровотока в ней) велика вероятность возникновения кровотечения [40,114].
В большей части литературы, касающейся лечения портальной гипертензии, прослеживается прямая связь между частотой ГЭК и функциональным состоянием печени [60, 122]. У больных компенсированным циррозом печени (группа «А» по классификации Чайлда-Пью) кровотечения из ВРВ пищевода возникают реже, чем у пациентов с декомпенсированным ЦП (группа «С»). Ряд мультицентрических исследований показал, что у пациентов с компенсированным ЦП (группа «А») наличие выраженных ВРВ пищевода и желудка отмечено лишь у 4-10% , с субкомпенсированным ЦП (группа «В») - 17-25% , а в группе с декомпенсированным ЦП (группа «С») -28-40%. При выраженных варикозных венах у больных группы «А» кровотечение в течение года отмечено у 13-15%, у больных группы «В» -26 - 30%, а в группе «С» - до 50% [94,133].
Выбор метода операции для профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ у больных циррозом печени и портальной гипертензией
Как указывалось ранее, показание к операции у всех 222 больных с циррозом печени и портальной гипертензией обосновывалось высоким риском кровотечения из ВРВ ПЖ. В этой связи в интервале 1979-1999 гг. выполнялись 2 типа операций - порто-кавальное шунтирование и прошивание ВРВ ПЖ (операция Пациоры). Портокавальное шунтирование мы считали наиболее эффективной мерой профилактики этого проявления болезни. Однако, идеология декомпрессивных операций за почти 40-летнюю деятельность отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии претерпела значительную эволюцию. В период 1965-1975 гг. у больных с компенсированным (группа «А») и субкомпенсированным (группа «В») циррозом печени, оперированных в плановом порядке, мы выполняли сосудистые анастомозы, стараясь добиться максимальной декомпрессии портальной системы и, тем самым, полностью устранить риск ГЭК, что, как правило, заканчивалось полным прекращением воротного кровотока. Это обстоятельство нередко приводило к быстрому прогрессированию цирроза печени и летальному исходу, а у ряда больных, выживших после операции, впоследствии развивалась хроническая гепатопортальная энцефалопатия, что создавало новую, более тяжелую проблему, значительно обременяющую не только жизнь больных, но и их родственников.
Начиная с 1979 по 1989 г. включительно, выполняя ПКШ, мы стали отдавать предпочтение ДСРА, который, как предполагалось, должен был сохранить перфузию мезентериальной крови через печень и разгрузить только пищеводно-желудочно-селезеночный венозный регион.
Накопленный опыт выполнения этой операции показал, что у ряда больных с течением времени кровоток по воротной вене также либо сильно уменьшался, либо пропадал полностью, что негативно отражалось на течении цирроза печени. Другим отрицательным моментом этой операции явился послеоперационный панкреатит, обусловленный травмой поджелудочной железы при выделении селезеночной вены и последующим тромбозом ДСРА. Следствием последнего было профузное ГЭК и смерть больного, что мы и наблюдали у 5 из 17 больных с ДСРА в интервале 1979— 1989 гг. включительно. Это обстоятельство заставило нас резко ограничить выполнения этого вида ПКШ и выбирать его лишь в случаях поверхностного расположения селезеночной вены, когда ее выделение не требовало контакта с поджелудочной железой.
В этот временной интервал мы старались редко прибегать к анастомозам с венами брыжеечного бассейна, опасаясь гепатопортальной энцефалопатии и, как правило, ограничивали диаметр сосудистого соустья 8-10 мм, желая сохранить часть мезентериальной крови для перфузии печени. Позднее такие анастомозы с ограниченным диаметром стали в литературе именоваться «парциальными».
Сравнительная оценка непосредственных результатов ПКШ и прошивания ВРВ ПЖ
При ПКШ послеоперационный панкреатит отмечен лишь при ДСРА, что было связано с травмой поджелудочной железы при выделении селезеночной вены по всему ее периметру на протяжении 4-6 сантиметров. Это осложнение мы наблюдали в основном на начальных этапах выполнения ДСРА с 1979 по 1989 г. включительно. Именно в этот период нашей хирургической деятельности и были отмечены летальные исходы при ДСРА. У всех 6 больных с острым послеоперационным панкреатитом (см. табл. 10) развился тромбоз ПКА и у 5 из них возник рецидив ГЭК, который и явился причиной смерти 4 больных группы «А». Летальный исход в этой группе и неэффективность консервативных гемостатических мероприятий были предопределены сочетанием перечисленных осложнений, а также продолженным тромбозом портальной системы. 5-й больной, указанный в графе «Другие осложнения», принадлежал к группе «В» и умер от тромоэмболии легочной артерии на фоне послеоперационного панкреатита и тромбоза сосудистого анастомоза.
У 6-го больного удалось справиться с послеоперационным панкреатитом консервативными мероприятиями и он был выписан.
Начиная с 1990 г., мы сузили показания к ДСРА и выполняем этот вид ПКШ лишь при поверхностном расположении селезеночной вены, когда ее мобилизация не представляет значительных технических трудностей. В противном случае, даже при достаточном диаметре селезеночной вены, отказываемся от этого вида шунтирования. Такой подход позволил избежать развития послеоперационного панкреатита и летальных исходов от данного осложнения при выполнении ДСРА в течение второго периода нашей работы (1990-1999 гг.).
При СРА «бок в бок» и Н-типа отмечено 3 летальных исхода. Все больные принадлежали к группе «В». У 2 пациентов с циррозом печени вирусной этиологии через сутки после операции начала быстро прогрессировать печеночная недостаточность, развилась печеночная кома с летальным исходом на пятые и двенадцатые сутки соответственно.
Приводим одно из них.
Больной В., 32 лет, и/б № 4457, поступил в клинику 28.02.96 г.
При поступлении предъявил жалобы на общую слабость, увеличение живота.
Из анамнеза: в 1975 г. перенес вирусный гепатит В. В 1994 г. после биопсии печени поставлен диагноз хронического активного гепатита. В 1995 г. - состояние ухудшилось, появился асцит. В феврале 1996 года отмечено кровотечение в виде кровавой рвоты, по поводу чего и поступил в наше отделение. Кровотечение остановлено зондом Блэкмора. При экстренной ЭГДС обнаружено ВРВ пищевода и желудка Ш-й степени с состоявшимся кровотечением.
При поступлении - состояние средней тяжести. Объективно: отмечается субиктеричность склер и кожных покровов. Живот увеличен в размерах за счет умеренного асцита. В анализах крови отмечалась тромбоцитопения (тр. 118,0 10 ), лейкоцитопения до 2,0 109, двукратное увеличение общего билирубина, четырехкратное увеличение трансаминаз и снижение уровня альбумина до 30 г/л.
![Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4253/213075.png "Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Кашкин Денис Петрович")