Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 10
1.2.Консервативные методы лечения 13
1.3.Эндоскопические способы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 17
1.4. Операции портокавального шунтирования и эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии 25
1.5. Операции азигопортального разобщения 29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения (алгоритм лечебных мероприятий) 47
2.3.1. Консервативное лечение 47
2.3.2. Эндоскопические методы лечения 51
2.3.3. Методика операции 53
Глава 3. Непосредственные результаты исследования
3.1. Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени пожилого и старческого возраста 57
3.2.Непосредственные результаты эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода больных циррозом печени пожилого и старческого возраста 63
3.3.Непосредственные результаты оперативного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени пожилого и старческого возраста 70
Глава 4. Отдаленные результаты лечения 83
Заключение 91
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Современные методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- Операции портокавального шунтирования и эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии
- Характеристика клинического материала
- Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее опасным осложнением портальной гнпертензии, приводящее к высокой летальности (Пациора М.Д., 1984; Манукян Г.В., 2003; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Щеголев А.А., 2003; Ерамишанцев А.К., 2006; Mathur S.K. et al., 1990; Sarin S.K. et al, 1992; Sung JJ. et al., 1993; McCormack G et al., 1999; Wong Т., 2006). Многообразие предложенньж различных методов лечения данного осложнения (консервативные, эндоскопические, эндоваскулярные, хирургические) свидетельствует о сложности проблемы и неудовлетворенности результатами их применения. До сих пор остаются спорными и противоречивыми вопросы выбора лечебной тактики, целесообразность и последовательность применения различных методов гемостаза (Калита Н.Я., и соавт. 1998; Ф.Г. Назыров 2002). Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% (Ерамишанцев А.К. 2000; Оноприев В.И. и соав. 2005; Hosking S.W., Johnson A.G, 1988; Watanabe К. et al., 1988; Pagliaro L. et al., 1992). У пациентов без цирроза смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВ пищевода значительно меньше и составляет 5% - 10% (Боур А.В. и др. 2003; Мовчан К.Н. и др. 2003; Clifford S. et al., 2000; Franchis R.; Primignani M., 2001). У 30% пациентов с ЦП повторное кровотечение возникает в течение 6 недель, и у 70% пациентов - в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия (Pagliaro L. et al, 1994; Grace N.D. et al., 1998; Burroughs A.K., Patch D., 1999; Clifford S. et al., 2000; Lebrec D., 2001 ).
Лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого (60-75 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста представляет значительные трудности, связанные, с одной стороны, с тяжестью кровопотери и ее последствиями, с другой - с сопутствующей патологией, что приводит к высокой смертности (Разумовский Н.К., 2000; Будаев Б.Б., 2002; Родин С.Д., 2004; Осадчий В.А., 2005; D'Amico G, de Franchis R., 1995). Тяжесть состояния
6 этих больных ограничивает возможность применения полостных хирургических операций и перемещает акцент, по — возможности, на так называемые «малоинвазивные» методы гемостаза, к которым относятся, прежде всего эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции (Мирошников Б.И., 2000; Смолькина А.В., 2000; Ханевич М.Д., 2000; Шамигулов Ф.Б., 2000; Шугаев А.И., 2001; Михайлов А.П., 2005; Johnson М., 2006; Palmer К., 2007; SharmaA. etal.,2007)
Фундаментальных работ, касающихся результатов лечения ГЭК у больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЦП в доступной нам литературе обнаружить не удалось. В имеющихся немногочисленных отдельных сообщениях, основанных на единичных наблюдениях за подобными больными, подчеркиваются лишь сложности их лечения и высокий риск летальных исходов (Боур А.В. 1998; Шерцингер А.Г. 1998) без детального разбора результатов того или другого метода гемостаза и влияния сопутствующих заболеваний на исходы лечения.
Занимаясь в течение многих лет оказанием помощи этой категории больных, мы можем констатировать увеличение их поступления в хирургический стационар, а следовательно, большую практическую значимость обсуждения данного вопроса в рамках настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизация лечебной тактики при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
Изучить исходное состояние больных циррозом печени пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с учетом функции печени и сопутствующих заболеваний.
Провести анализ непосредственных результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени больных пожилого и старческого возраста.
Опредилить показания к различным методам гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Изучить отдаленные результаты различных методов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией пожилого и старческого возраста.
Определены показания и противопоказания к различным методам лечения: консервативным, эндоскопическим и хирургическим.
Уточнена роль сопутствующей патологии на возникновение послеоперационных осложнений и летальности после различных методов лечения.
Предложена схема оценки риска исходного состояния больных циррозом печени пожилого и старческого возраста для прогноза результатов различных методов гемостаза.
Практическая значимость
На большом клиническом материале обоснован выбор оптимального метода лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, резервных возможностей пациента.
Доказано, что ранний эндоскопический контроль позволяет выявить и начать профилактическое эндоскопическое и медикаментозное лечение поражения слизистой пищевода и желудка после эндоскопических вмешательств.
Доказано, что выполнение операции в первые сутки после поступления в стационар, при наличии показаний, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальность.
Установлено, что профилактика гнойно-септических осложнений и печеночной недостаточности после срочных операций по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижает риск развития рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
Доказана необходимость длительного дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде во избежание развития асцит-перитонита.
Показано, что применение |3-адреноблокаторов снижает риск развития кровотечения в отдаленном периоде.
Реализация результатов работы
Основные положения и рекомендации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (заведующий отделения проф. Шерцингер А.Г.) ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор- академик РАМН Константинов Б.А.) на базе ГКБ № 20 г. Москвы (главный врач Л.Л. Тутанцев).
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на VII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент. Узбекистан. 28-30 сентября 2005 г; на VI съезде научном обществе гастроэнтерологов России. Москва. 2 февраля 2006 г; на научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России. Петрозаводск. 7 сентября 2007 г.
Основные положения работы диссертации доложены на совместной научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН на базе 20 ГКБ, кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Москва, 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (3 статьи и 2 тезисов).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 42 таблицы. В список литературы включены 217 источника, из них 94 отечественных и 123 иностранных авторов.
Современные методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Учитывая практически полное отсутствие данных по лечению больных пожилого и старческого возраста с ЦП и ПГ, страдающими кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, мы решили посвятить обзор литературы тем методам гемостаза, которые по нашему мнению наиболее приемлемы для этой категории больных.
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о возрастающей частоте портальной гипертензии во многих регионах мира. Это обусловлено увеличивающейся частотой диффузных поражений печени, как вирусной и паразитарной этиологии, так и экзогенной интоксикацией. Согласно расчетным данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицировано 250 млн -2 млрд человек, по данным А.С. Логинова и Ю.Е. Блока (1987), А.К. Burroughs (1999), примерно у 10% больных наблюдается переход хронического гепатита в цирроз печени.
Согласно решениям семинара регионального бюро ВОЗ (1963) различают: пожилой возраст (60-75); старческий (75-89); долгожители (90 и старше). В Российской Федерации при населении 148,7 млн. человек в возрасте 60 лет и старше было 24,4 млн. (16,5 %). При сравнении с данными 1986 года отмечено увеличение этого контингента населения. Численность пенсионеров в 2004 году составила 38,7 млн. человек (Пенсионный Фонд РФ, 2004).
Вместе с растущей тенденцией старения населения и ухудшением социальных условий жизни отмечается рост числа заболеваний органов пищеварения, которые занимают 3-е место в причинах смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (Ивашкин В.Т. 2001).
Больным 60 лет и старше проводится от 30 до 50% всех оперативных вмешательств, а 70 лет и старше - 10-15% (Малиновский Н.Н., Ванцян Э.Н, 1987; Томников В.Ю., 2000; Осадчий В.А., 2005;). Эти больные требуют особого подхода, так как 93% из них имеют сопутствующие заболевания (Поташев Л.В. и др., 1985; Калиш Ю.И. и др., 2003).
Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка определяется примерно у половины больных циррозом печени (ЦП), кровотечение происходит примерно у одной трети больных с ВРВ. Риск кровотечения обусловлен размером ВРВ, а также тяжестью ЦП (Цыбырне К.А., и др. 1991; Назыров Ф.Г., 2002; McCormack G et al, 1999; Налу R., et al., 2002;) . Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% (Пациора М.Д., 1984; Андреев Г.Н. и др., 1994; Ерамишанцев А.К., 2002; Старостин С.А., 2003; Щеголев А.А., и др. 2003; Hosking S.W., Johnson A.G, 1988; Watanabe К. et al, 1988; Mathur S.K. et al., 1990; Sarin S.K. et al, 1992; Sung JJ. et al., 1993; Pagliaro L. et al., 1994). Эти данные подтверждают и более поздние исследования. У пациентов без цирроза смертность при первом эпизоде кровотечения из ВРВ пищевода и желудка составляет 5 - 10%; у пациентов с циррозом - 40 - 70%. (Clifford S. et al., 2000; Franchis R.; Primignani M., 2001; Rosemurgy A.S. et al., 2003). У 30% пациентов ЦП повторное кровотечение возникает в течение б недель, у 70% - в течение одного года, если им не проводились профилактические лечебные мероприятия. ( Боур А.В., и др. 2003; Burroughs А.К., Patch D., 1999; Clifford S. et al., 2000; Grace N.D. et al., 1998; Lebrec D., 2001; Rinella M.E. et al., 2003; Schmassman A.A. et al., 1993). Риск повторного кровотечения наиболее высок в первые дни после эпизода кровотечения и медленно снижается в дальнейшем (Старостин С.А., 2001; Bhasin D.K., et al., 2002; Comar К.М., 2003; Franchis R., 2007; Kuramochi A. et al., 2007).
Поэтому все пациенты, выжившие после кровотечения из ВРВ пищевода и желудка должны получить лечение для профилактики повторных кровотечений. Дальнейшее распределение риска возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка и летальности от них связано не столько с возрастом пациентов (PiquerasB.et al., 2001; Steven K.Herrine, 2005), сколько со степенью печеночной декомпенсации (Clifford S. et al., 2000; Franchis R., Primignani M., 2001;) (См. табл.1)
Наиболее распространенным методом первичного гемостаза по данным большинства работ является применение зонда-обтуратора в сочетании с препаратами, снижающими портальное давление. (Пащюра М.Д., 1984; Шерцингер А.Г., 1986). Альтернативой может быть использование эндоваскулярных методик, среди которых TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) получил наибольшее признание, т.к. вызывает значительное снижение ПД, что способствует быстрому достижению гемостаза из ВРВ пищевода и желудка (Гранов A.M. и соавт., 1991; Прокубовский В.И. и соавт., 1993; Каримов Ш.И. и соавт., 1997; Черкасов ВА. 1997; Rossle М., 1994; Gozzetti G et al., 1996). Эндоскопические процедуры наиболее успешно осуществляются после первичного гемостаза, достигнутого зондом-обтуратором.
Однако, возможен и другой подход к остановке кровотечения из ВРВ пищевода и желудка - хирургический, когда источник кровотечения находится в кардиальном или фундальном отделе желудка, а хирургический стационар не располагает эндоваскулярными технологиями. К ним относятся различные виды хирургических операций: деваскуляризация желудка и пищевода, транссекция пищевода, прошивание и перевязка варикозных вен эзофагокардиальной области, пищеводно-желудочные резекции. Цель их - прервать как приток крови к ВРВ кардиоэзофагальной области, так и кровоток по ним (Цацаниди К.Н. 1986; Акилов Х.А. и др. 1998; Калита Н.Я., 1998; Сишшвый ВА. и др. 1998; Ахметкалиев Н.Н., 2000; Ерамишанцев А.К. и др. 2003; Назыров Ф.Г., 2003; Hermann R.E. et al., 1995; Caps M.T. et al., 1996; Nakamura H. et al., 1996; Shah S.R. et al, 1999). Единственным радикальным методом лечения у больных циррозом является пересадка печени. Однако, процент трансплантации печени у больных ЦП и кровотечением пока еще невелик от 3 до 15%, причем в основном это касается лиц работоспособного возраста (Adam R., 1992 г.; Bismuth Н., 1995 г.; Goyal N. et al., 2007; Thabut D., et al. 2007.; и др.).
Операции портокавального шунтирования и эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии
Размер варикозных узлов в пищеводе напрямую определяет возможность выполнения эндоскопического лигирования. Варикозно расширенные вены пищевода 1-2 степени плохо аспирируются отсосом и ненадежно лигируются. При варикозном расширении вен 3 степени методом выбора является эндоскопическое лигирование варикозных вен (Мяукин Л.М. и др., 2003; Шерцингер А.Г. 2003).
В зависимости от локализации выделяют варикозное расширение вен дна и субкардии желудка, а также варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Эндоскопическому лигированию латексными кольцами доступны только вены пищевода. Лигирование в положении эндоскопа в ретрофлексии часто дает неудовлетворительные результаты (Шерцингер А.Г., 2003). В последние годы в литературе появились сообщения о применении нейлоновых петель фирмы Olympus для лигирования ВРВ в желудке (Маргиани З.Ш. 2005; Шерцингер А.Г. 2007).
При выявлении варикозных узлов преимущественно в субкардиальном отделе желудка и в дне желудка ряд авторов отдает предпочтение операции гастротомии с прошиванием варикозных вен.
Основными факторами выживаемости при кровотечении из ВРВ пищевода являются быстрота и эффективность начала первичного гемостаза. Эндоскопическая и вазоактивная терапия является золотым стандартом помощи при остром «варикозном» кровотечении. В последнее время появились сообщения о применении новой технологии для остановки кровотечения из ВРВ пищевода - саморасширяющегося стента (Hubmann R., Bodlaj G, 2006). Установка стентов является альтернативой постановке зонда-обтуратора. Стенты устанавливают на срок от 2 до 14 дней, в течение этого времени выполняются дальнейшие диагностические меры для оптимизации помощи пациентам и коррекции портальной гипертензии.
Новый метод имплантации пищеводных стентов по мнению авторов является безопасным и эффективным способом лечения массивных кровотечений из варикозных вен пищевода у больных с ЦП (Hubmann R., Bodlaj G, 2006). Полагаем, что с накоплением опыта использования новой технологии можно будет дать ей более объективную оценку.
Операции портокавального шунтирования и эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии Альтернативой разобщающим операциям являются портодекомпрессивные вмешательства. Среди селективных вено-венозных анастомозов наиболее известными и широко применяемыми является дистальный сплено-ренальный анастомоз (ЦСРА) "конец в бок" (операция Warren., 1967). Суть ДСРА сводится к шунтировашпо селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене. Благодаря этому значительно улучшились результаты шунтирующих операций. ДСРА в наибольшей степени, чем прямой портокавальный, отвечает условиям рационального оперативного пособия у больных ПГ: сохраняется портальная перфузия печени, достигается селективная декомпрессия гастроэзофагеальных вен, давление в которых снижается через короткие вены желудка и селезеночную вену (Лебезев В.М., 1994; Ерамишанцев А.К., 2002; Назыров Ф.Г. 2002; Henderson J.M. et al., 1988; Wolff М. et al., 2003). К сожалению, даже после таких операций риск возникновения печёночной энцефалопатии остаётся достаточно высоким и составляет около 20%. Другим их слабым местом является возможность послеоперационного тромбоза, в результате чего частота рецидивов кровотечений достигает 15-20%, а летальность после плановых вмешательств колеблется от 3 до 15% (Ерамишанцев А.К., 2001; Mucha P. et al., 1984; Nagasue N. et al.,1988; Atta H.M. et al., 1992; Malkowski P. et al, 2003), достигая 40 - 50% при операциях выполненных на высоте кровотечения (Ерамишанцев А.К.,2001; McKee R. et al., 1990). Не исключена опасность развития послеоперационного панкреатита.
Клинические наблюдения показали, что полостные операции портоковального шунтирования достаточно тяжелы для лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому остановимся только на операции портокавального іпунтирования методом TIPS.
Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с новым подходом к лечению портальной гипертензии и кровотечений из ВРВП, явилась публикация Roscli J. с соавт. в 1969 году о первой успешной экспериментальной попытке трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) (Rosch J. et al., 1969). Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting (TIPS) - малоинвазивный эндоваскулярный метод создания портокавального шунта, для декомпрессии системы воротной вены. Его сутью является создание сообщения между ветвями печеночной и воротной вен путем пункции воротной вены из ветви правой печеночной вены через паренхиму печени с последующей дилатацией образованного канала и установкой в него стента.
Характеристика клинического материала
Как видно из табл. 9, из 103 больных, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, с продолжающимся кровотечением поступило 45, с состоявшимся кровотечением 58 больных. Состоявшееся кровотечение в момент поступления не продолжалось, а сам факт кровотечения фиксировался в истории болезни со слов больных, сообщавших об имевшей место дома мелене или кровавой рвоте. Состояние их гемодинамики при поступлении было в пределах нормы. ЭГДС, проведенное при поступлении только подтверждало это, обнаружив небольшое количество жидкой крови или сгустки в желудке. У 19 больных кровотечение зафиксировано впервые, у 84 больных кровотечения были в анамнезе. Источником продолжающегося кровотечения у 2 больных были ВРВ средней трети пищевода, у 20 больных источником были ВРВ нижней трети пищевода и у 23 - ВРВ кардиоэзофагеального перехода и кардиального отдела желудка. Взаимосвязь характера кровотечения и функционального состояния печени представлена в табл. 10. Всем поступившим больным проводилось лечение, направленное на остановку (45) или предупреждение рецидива кровотечения (58). В зависимости от метода лечения больные были распределены следующим образом (Табл. 11). Консервативная терапия применялись у 30 больных. Подробно она изложена в разделе 2.3.1. Из этих 30 больных у 12 кровотечение в момент поступления не продолжалось, и для контроля за эффективностью консервативных мероприятий им заводился поисковый назогастральный зонд. Если в течение 6-8 часов по нему не отмечалось поступление свежей крови, то он удалялся. Остальным 18 больным с целью остановки кровотечения заводился зонд обтуратор Блекмора.
Показанием к консервативной терапии были: ВРВ пищевода и желудка 1 степени, васкулопатия и гастропатия - как источник кровотечения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и печеночно-клеточной недостаточности в стадии декомпенсации. Из поступивших 30 больных с ВРВ пищевода и желудка 1 степени группу А по Child-Pught составили 4 больных, группу В составили 7 больных. Группу С- 19 больных, у которых были явления печеночной недостаточности и гастропатии.
У 50 больных применялись эндоскопические методы лечения (см. табл. 11). Из 50 больных у 5 кровотечение в момент эндоскопии не продолжалось, но высокий риск его рецидива явился основанием для профилактического введения зонда Блекмора. Дальнейшая тактика лечения этих больных рассмотрена в главе 3. У 36 больных из 50 эндоскопические методы лечения после достигнутого гемостаза выполнялись в срочном порядке (в первые 24 часа). При этом эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода выполнено у 29 из 36 больных, эндоскопическое лигирование - у остальных 7 больных.
В отсроченном порядке (на 2-4 сутки) эндоскопические вмешательства выполнялись у 14 из 50 больных (см. табл. 12), из которых эндоскопическое склерозирование выполнено 2 больным, при наличии ВРВ 1-2 степени в н/3 пищевода, а эндоскопическое лигирование у остальных 12 больных с ВРВ пищевода 3 степени. Отсроченный порядок выполнения эндоскопического вмешательства у этих больных был связан в основном с тяжелым кровотечением, которое требовало коррекции и восстановления показателей гемостаза. В противном случае риск осложнений, которые могли развиться после эндоскопических вмешательств, значительно превышал ожидаемый результат. Осложнения эндопроцедур разобраны ниже в главе 3.
Хирургические вмешательства в качестве основного метода лечения выполнены у 23 больных. Показаниями к оперативному лечению было продолжающееся кровотечение при наличии ВРВ 3 степени с локализацией преимущественно в желудке при условии, что функциональное состояние печени было в стадии компенсации или субкомпенсации (больные группы А и В), сопутствующие заболевания - в стадии компенсации, консервативная терапия и эндоскопическое лечение неэффективны.
Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени пожилого и старческого возраста
Непосредственные результаты лечения кровотечений из ВРВ пищевода PI желудка представлены в табл. умершие
Всем больным проводилась экстренная ЭГДС, по результатам которой определялся характер кровотечения. Согласно этим данным, 45 больных поступило с продолжающимся и 58 больных с состоявшимся кровотечением. Летальность была значительно выше у больных, поступивших с продолжающимся кровотечением (р 0,05).
Из представленных данных видно, что в группе А почти все больные были с состоявшимся кровотечением, причем причиной 2 летальных исходов были сопутствующие заболевания, которые будут анализироваться отдельно. В группе В было 46 больных: с продолжающимся кровотечением поступило 20, с состоявшимся- 26 больных. Умерло 5 больных, причем все они поступили с продолжающимся кровотечением. В группе С было 33 больных, 28 из них умерло (летальность 84,8%), причем все 23 больных, поступивших с продолжающемся кровотечением, умерли. Результаты лечения напрямую зависели от функционального состояния печени (критерий Хи-квадрат 36.656 , коэффициент Крамера V 0.5966 р = 0.001)
Результаты лечения кровотечений у больных в зависимости от возраста и функционального состояния печени представлены в табл. 17.
Как видно из таблицы, подавляющее большинство больных класса С умерло. При этом у 24 из 28 основной причиной смерти была нарастающая печеночно-клеточная недостаточность (85,7%). У остальных больных кровотечение вызвало резкое обострение сопутствующих заболеваний: 2 больных умерли от острого инфаркта миокарда, у 2 обострение ХОБЛ сопровождалось сильным кашлем, который спровоцировал рецидив кровотечения, приведший к смерти больных. При статистической обработке данных имеется достоверная разность в зависимости от возраста (критерий Хи квадрат 4,012 , коэффициент Крамера V 0,1974 , р=0,01345).
Далее будут рассмотрены результаты применяемых нами методов гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка, их осложнения и дан анализ причин летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста. Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени пожилого и старческого возраста Непосредственные результаты консервативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка представлены в табл. 18. () - умерло Как видно из таблицы, абсолютное большинство больных пожилого и старческого возраста, поступивших в экстренном порядке и которым проводились консервативные мероприятия, составили больные класса С. Следует отметить, что временный гемостаз достигнут при проведении консервативной терапии у всех больных. Последствия кровопотери оказались непереносимы для 17 из 19 больных класса С и для 1 больного из 7 класса В. Они умерли от различных причин, среди которых доминировала печеночная недостаточность — у 8 из 18 умерших (44,4%). У 4 больных из 18 (22,2%) непосредственной причиной смерти была острая кровопотеря. Сопутствующие заболевания во многом способствовали усугублению печеночной недостаточности и привели к летальному исходу у 6 больных (33,3%). При статистической обработке имеется достоверная разница между результатами лечения в зависимости от функционального состояния печени и характера кровотечения (р 0,05). Нами проведен анализ причин летальных исходов после консерватиного лечения в зависимости от: - наличия сопутствующей патологии; - характера кровотечения; - сроков от начала кровотечения; - степени кровопотери; - функционального состояния печени Все больные данной группы имели от одного до нескольких сопутствующих заболеваний, представленных в табл. 19. Как видно из таблицы № 19, у 30 больных этой группы отмечено 94 сопутствующих заболеваний. Причем у 9 больных было 1-2 заболевания, а у 21-3 и более. При этом у 8 больных сопутствующие заболевания были в стадии декомпенсации (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет), 6 из которых умерли. Так, 3 больных класса С поступили с уровнем сахара крови 18-21 ммоль/л и 3+ кетоновых тел, что способствовало появлению эрозивного процесса в пищеводе и последующему рецидиву кровотечения с летальным исходом. 1 больной класса С имел ХОБЛ в стадии обострения, что очень осложнило пребывание
