Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы трансплантации клеток в лечении гепато-целлюлярнои недостаточности у больных циррозом печени и портальной гипертензией 10
1.1. Проблема печеночно-клеточной недостаточности в хирургии портальной гипертензии и ее осложнений у больных циррозом печени . 10
1.2. Клеточная трансплантация в проблеме лечения гепато-целлюлярной недостаточности 13
1.2.1. Виды и источники клеток 13
1.2.2. Экспериментальные основы клеточных технологий в лечении гепато-целлюлярной недостаточности различной этиологии 19
1.2.3. Результаты клинических исследований применения клеточных технологий в лечении больных с гепато-целлюлярной недостаточность 23
1.3. Проблемы технологии трансплантации гепатоцитов 31
1.3.1. Эктопическая трансплантация гепатоцитов 31
1.3.2. Органотопическая трансплантация гепатоцитов 33
1.3.3. Механизм внедрения клеток в печеночную паренхиму 35
1.3.4. Осложнения, связанные с трансплантацией клеток 38
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследований и технологии клеточной трансплантации 41
2.1. Характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Характеристика клеточного материала 46
2.3. Методика аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени 49
2.4. Характеристика методов исследования 54
2.5. Оценка эффективности аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток и результатов лечения пациентов циррозом печени и портальной гипертензией 58
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка различных способов внутриорганнои аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени 60
3.1. Показания и противопоказания к различным способам внутриорганной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени 60
3.1.1. Степень варикозного расширения вен пищевода и желудка как фактор риска для клеточной трансплантации 60
3.1.2. Выбор органа-мишени при аллотрансплантации клеток...62
3.2. Сравнительная оценка результатов внутрипортальной и внутриартериальной трансплантации стволовых и прогениторных клеток печени ...66
3.2.1. Динамика клинического течения заболевания у больных с внутрипеченочным введением клеток 66
3.2.2. Сравнительная оценка морфо-функциональных изменений у больных с внутрипеченочной трансплантацией клеток 68
3.2.3. Отдаленные результаты лечения больных с внутрипеченочным введением клеток 74
3.2.4. Выбор способа внутрипеченочной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени 75
3.3. Оценка эффективности внутриселезеночного введения стволовых и прогениторных клеток печени 77
Обсуждение результатов 82
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Литература 92
- Проблема печеночно-клеточной недостаточности в хирургии портальной гипертензии и ее осложнений у больных циррозом печени
- Клеточная трансплантация в проблеме лечения гепато-целлюлярной недостаточности
- Характеристика клинических наблюдений
- Показания и противопоказания к различным способам внутриорганной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) - представляет собой один из сложнейших разделов абдоминальной хирургии [10,28, 29].
Необходимость выполнения хирургического вмешательства у пациентов с ЦП и ПГ возникает чаще всего при угрозе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), которые носят, как правило, тяжелый характер, нередко приводя к смертельному исходу. Спектр оперативных вмешательств, используемых для профилактики этого осложнения, варьирует в широких пределах: от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов и прямых вмешательств на ВРВПЖ до малоинвазивных методов лечения (рентген-эндоваскулярная хирургия, эндоскопическое склерозирование и лигирование ВРВПЖ) [11,16,19,41].
Важнейшим синдромом, определяющим выполнимость и результат того или иного хирургического вмешательства, клиническое течение и прогноз заболевания в целом у больных ЦП и ПГ, является гепато-целлюлярная недостаточность (ГЦН) [10,22].
Надежды, которые возлагались на методы экстракорпоральной детоксикации, использование аппаратов «искусственная печень», не оправдали себя [71,78,138,179,205]. Лишь пересадка гистосовместимой донорской печени является радикальным методом лечения этих пациентов [10, 17]. Однако в ближайшей перспективе не приходится рассчитывать на то, что органная трансплантация может кардинально изменить ситуацию в лечении больных с ЦП и ПГ в связи с большим дефицитом качественных донорских органов, ростом числа пациентов в «листе ожидания», стоимости операции, высокого риска развития тяжелых послеоперационных осложнений [169,206, 208].
До настоящего времени ведущим методом лечения больных с ЦП и хронической ГЦН остается поддерживающая терапия, в основе которой лежит медикаментозная коррекция нарушенных функций печеночных
клеток. Однако, варианты предлагаемых консервативных мер и арсенал используемых препаратов достаточно ограничены, а их эффективность невысока.
Достижения клеточной биологии последних 10-20 лет, открытие стволовой клетки и проведенные экспериментальные исследования позволили по-новому взглянуть на возможности клеточной терапии в проблеме восстановления утраченных функций и активации регенерации поврежденной паренхимы печени [152].
Большой интерес вызывает клиническая оценка эффективности трансплантации гепатоцитов или их предшественников (стволовых и прогениторных клеток печени) у больных ЦП и ПГ, имеющих клинические проявления ГЦН [32]. Имеющийся в настоящее время мировой опыт трансплантации клеток больным с ЦП и ПГ крайне мал, имеются лишь единичные публикации по использованию клеточной терапии у больных с наследственными дефектами обмена, острой и хронической ГЦН. Наибольший опыт касается использования аллотрансплантации гепатоцитов, полученных от взрослых доноров [58, 84, 203, 206, 207, 208]. Однако, пересадка специализированных соматических клеток от взрослых доноров пока не нашла широкого применения в клинике из-за трудностей получения качественной донорской ткани, низкой приживляемости соматических клеток, отсутствия высокой пролиферативной активности и необходимости проведения иммуносупрессии [119, 120, 142, 171,201].
Для поддержания физиологического гомеостаза печени требуется использование клеток, обладающих двумя противоречивыми свойствами: с одной стороны, это должны быть высоко дифференцированные гепатоциты, которые способны выполнять метаболические функции печени, а с другой стороны, они должны иметь большую пролиферативную способность [13].
Для решения этой дилеммы интересным представляется использование бипотентных стволовых клеток в комбинации с прогениторными клетками, полученными из фетальной печени. [23, 106, 146, 218].
7 Проведенные ранее в РНЦХ РАМН исследования показали, что аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток (АСПК) больным с ЦП и ПГ является перспективным и безопасным методом коррекции ГЦН [1]. Было продемонстрировано, что АСПК способна улучшить морфо-функциональное состояние печени и клиническое течение заболевания, уменьшить число послеоперационных осложнений и повысить выживаемость пациентов. Были изучены некоторые механизмы лечебного эффекта АСПК и установлена взаимосвязь с исходным резервным потенциалом больной печени. Однако остались неясными многие вопросы, связанные с технологией АСПК: не изучена эффективность данной процедуры в зависимости от «места посадки» клеток, четко не разработаны показания и противопоказания к различным способам доставки клеток, а также выбор способа АСПК в зависимости от тяжести течения заболевания.
Цель работы: Совершенствование техники и методики аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени для достижения эффективной компенсации гепато-целлюлярной недостаточности в лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Задачи исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности транспортального и трансартериального внутрипеченочного введения стволовых и прогениторных клеток печени больным с циррозом печени и портальной гипертензией.
Изучить результаты внутриселезеночной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени.
Разработать показания и противопоказания к различным способам аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени больным с циррозом печени и портальной гипертензией в зависимости от тяжести течения заболевания.
8 Научная новизна.
Работа представляет собой самый большой на данном этапе клинический опыт и научный анализ ближайших и отдаленных результатов трансплантации стволовых и прогениторных клеток печени у 42 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.
Впервые дан сравнительный научный анализ по оценке эффективности транспортального и трансартериального введения клеток больным циррозом печени и портальной гипертензией.
Впервые проведено исследование клинических результатов внутриселезеночной трансплантации стволовых и прогениторных клеток печени.
Разработан алгоритм трансплантации в отношении «места посадки» и способа введения клеток в зависимости от тяжести течения заболевания и гепатоцеллюлярной недостаточности.
Практическая ценность. Работа обосновывает необходимость применения нового безопасного метода коррекции ГЦН, который может быть использован самостоятельно в комплексе поддерживающей терапии, а также, с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных циррозом печени и портальной гипертензией.
Оптимизирована технология аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени, включающая в себя: показания, противопоказания, пути введения клеточной взвеси в зависимости от тяжести течения заболевания.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
9 Структура и объем диссертации.
Материал диссертационной работы изложен на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 рисунками, 13 таблицами и алгоритмом. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, в которой изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 231 источников, из них 43 отечественных и 188 иностранных.
Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель - проф. А.К. Ерамишанцев) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов) на базе городской клинической больницы № 20 (глав, врач - Л.Л. Тутанцев).
Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам РНЦХ РАМН и ГКБ № 20 за помощь и поддержку в выполнении настоящего исследования.
Проблема печеночно-клеточной недостаточности в хирургии портальной гипертензии и ее осложнений у больных циррозом печени
ГЦН является тяжелым клиническим синдромом, возникающим как результат потери клеточной массы (гепатоцитов) ниже критического уровня, вследствие интенсификации цитолиза и апоптоза, а также, снижения функциональной активности гепатоцитов, вследствие дегенеративно-дистрофических изменений их структуры [42, 45]. С одной стороны, ГЦН может развиться в здоровой печени, когда происходит массивный некроз гепатоцитов в пределах относительно короткого периода времени из-за вирусного, ишемического или токсического влияния. С другой стороны, эта клиническая ситуация может встречаться у пациентов с приобретенной или наследственной болезнью печени, если производящий этиологический фактор ведет к «хронизации» процесса и развитию ЦП. В обеих ситуациях стандартная медицинская терапия нацелена только на поддержание больного, пока печеночная функция не восстановится спонтанно или пересадка печени не станет доступной для пациента [78].
По данным ВОЗ смертность от ГЦН занимает пятое место в мире среди других заболеваний и восьмое место среди причин нетрудоспособности [43, 67]. В течение 3,5 лет смертность при ЦП превышает 50%. Ежегодно в мире от ЦП умирают примерно 2 млн. больных [12, 38]. У одного из четырех, пациентов с хроническим вирусным гепатитом развивается цирроз печени или терминальная стадия печеночной недостаточности [48, 201].
Выбор того или иного оперативного пособия, а также, результаты хирургического лечения ПГ и ее осложнений у больных ЦП находятся в прямой зависимости от степени компенсации хронической ГЦН.
Возможности повышения резервного потенциала больных с ЦП и ГЦН весьма ограничены. Применение различных вариантов плазмообмена, гемодиализа, ультрафильтрации и гемосорбции не дали желаемых результатов [5, 15, 25, 29, 71, 108, 113, 138]. Недостаточная эффективность этих методов лечения обусловлена замедлением регенераторных процессов пораженной ткани, так как в процессе детоксикации из организма выводятся не только токсические вещества, но и факторы, необходимые для регенерации печени [163, 145, 179].
В отличие от механических устройств, способных выборочно удалять токсины, накопленные в крови пациента, и, оправдавших себя в наибольшей мере в условиях острой ГЦН [205, 226], биологические устройства (bioartificial devices), в которых используются изолированные «зрелые» гепатоциты, способны замещать метаболические функции собственной печени [76, 194]. Клинические испытания биоцитоустановок дали обнадёживающие результаты [77].
Использование искусственных биологических устройств позволяло стабилизировать состояние больного, приводя к увеличению содержания белка и аминокислот, VII, VIII, IX факторов свертывания крови, снижению внутримозгового давления, регрессии признаков энцефалопатии и исчезновению многих неврологических симптомов. В ряде случаев кровь, прошедшая через культуру печеночных клеток и возвращенная в организм, становилась источником уникальных сигналов для репарации неповреждённой части печени [31, 43, 72, 124, 137, 147, 166, 167].
Несколько аппаратов «искусственной печени» (BAL- bioartificial liver) в настоящее время проходят обширную клиническую оценку, но пока демонстрируют лишь ограниченные прикладные возможности, главным образом, из-за низкой жизнеспособности культивированных и «криоконсервированных» гепатоцитов [78, 205, 226].
Зависимость свободы передвижения пациента от аппарата «искусственная печень», его высокая стоимость, сложности с долгосрочным культивированием и биологической регенерацией гепатоцитов делают это лечение малодоступным в ближайшие годы. При наличии хронической ГЦН эффективность этого метода лечения невысока, а терапевтический эффект носит кратковременный характер.
Без сомнения, на современном этапе только аллотрансплантация гистосовместимой донорской печени является единственно радикальным методом лечения больных ЦП и ПГ [17]. По данным Международного реестра операций, 80% всех трансплантаций печени приходятся на пациентов с диагнозом ЦП [158]. Выживаемость в течение одного, года после трансплантации печени колеблется в пределах 60-80%, а 73 пациентов находящихся в листе ожидания не доживают до операции [111]. В США каждый год умирает от 1300 до 2200 пациентов, ожидающих органную трансплантацию. Более чем 14000 пациентов с печеночной недостаточностью внесены в список ожидания органной трансплантации [207], при этом 50% больным приходится ждать соответствующего донорского органа не менее 1 года, а то и более [201, 217] Расчеты показывают, что потребности современной медицины в донорской ткани и органах находятся на уровне 10-15 доноров на 1 млн. жителей. Согласно статистическим прогнозам, 1 из 20 живущих на планете будет лечиться пересадкой органов или клеток. Очевидно, что решить проблему лечения тяжелой печеночной недостаточности путем органной трансплантации невозможно ни в одной стране мира, даже самой богатой.
Дефицит качественных донорских органов, рост числа пациентов на «листе ожидания», высокий риск развития тяжелых послеоперационных осложнений, высокая стоимость операции и смертность больных в ожидании трансплантации заставили ученых обратить внимание на возможности клеточной трансплантации в качестве альтернативы пересадке целого органа [32].
Клеточная трансплантация в проблеме лечения гепато-целлюлярной недостаточности
Идея компенсации ГЦН у больных ЦП с помощью пересадки клеток не нова. Трансплантация клеток выгодно отличается от пересадки целого органа своей доступностью и технической простотой. Пересадку клеток можно регулировать по дозам и многократно повторять, используя различные пути введения. Не последняя роль отводится стоимости клеточной трансплантации (которая значительно ниже, чем при пересадке органов) и срокам госпитализации для выполнения трансплантации [68, 169, 218].
Принципиальным аспектом успешной трансплантации становится подбор «перспективных» донорских клеток. В этом ряду обсуждаются разные источники клеток. Особое место занимают стволовые клетки, которые могут дифференцироваться в различные специализированные клеточные клоны, в том числе и в печеночные.
Термин «стволовая клетка» был введен в биологию Александром Максимовым в 1908 году на съезде гематологического общества в Берлине. Сегодня изучение стволовых клеток и применение их в терапии различных болезней человека - одна из наиболее передовых областей медицины и биологии. Подобно другим развивающимся направлениям научных исследований, изучение стволовых клеток быстро порождает научные вопросы и также быстро пополняется новыми открытиями.
Более двадцати лет назад были разработаны методы получения стволовых клеток от ранних эмбрионов мышей. Многолетнее тщательное изучение биологии стволовых клеток мыши привело к разработке способа выделения стволовых клеток из человеческих эмбрионов и культивирования данных клеток в лабораторных условиях [216].
Источниками получения стволовых клеток могут являться интранатальные и постнатальные ткани. Интранатальный источник -эмбриональная и фетальная ткань. В постнатальном периоде источниками стволовых клеток являются пуповинная кровь и ткани взрослого организма (костный мозг, жировая клетчатка и др.).
По определению Potten и Loeffler, стволовые клетки - это недифференцированные клетки, способные к: 1) пролиферации; 2) самоподдержанию и самовозобновлению; 3) продукции большого количества дифференцированных функциональных потомков; 4) регенерации тканей после повреждений и 5) пластичности в использовании этих свойств [176].
Клетки, которые отвечают этим критериям, называются «настоящими стволовыми клетками». Наилучшим примером «настоящих стволовых клеток» является эмбриональная стволовая клетка (ЭСК) [68], которые получают из элементов бластоцисты.
Трансплантация клеток в настоящее время развивается в трех главных направлениях: 1) пересадка специализированных соматических клеток, 2) эмбриональных (ЭСК) и 3) региональных стволовых клеток.
1) Аллотрансплантация изолированных гепатоцитов стала возможной благодаря исследованиям, проведенным Харрисоном в 1925 г., который впервые выделил изолированные гепатоциты, ставшие, впоследствии, объектом многочисленных исследований. Были разработаны и систематизированы новые способы получения изолированных гепатоцитов (диссоциирующие, механические, ферментные и комбинированные), что позволило получить клетки с более высокой жизнеспособностью, функциональной активностью и сохранной морфологической структурой [2, 54, 80, 84, 106, 112, 152, 206, 207, 208, 209]. Установлено, что для поддержания физиологического гомеостаза печени необходимо, приблизительно 25х109 «зрелых» гепатоцитов [82]. Несмотря на прогресс в культивировании и криосохранении гепатоцитов, последние в культуре быстро дедифференцируются и теряют свои функции. Остается проблемой определение факторов, которые необходимы для первичного культивирования гепатоцитов и/или их консервирования. Это касается возможности поддержания биологической и функциональной активности гепатоцитов в течение длительного срока.
Главным ограничением для аллогенной трансплантации изолированных гепатоцитов является пригодность донорской печени. Во-первых, относительно редко случается, что печень, которая оказывается приемлемой для трансплантации, доступна для изоляции гепатоцитов. Непригодные для трансплантации органы, непригодны также для изоляции гепатоцитов. Во-вторых, аллотрансплантация «зрелых» гепатоцитов требует обязательного проведения иммуносупрессивной терапии [119, 120, 142, 171, 201]. Алло- и аутотрансплантация гепатоцитов от взрослых доноров приводит лишь к кратковременному улучшению состояния больного. Несмотря на эти недостатки, исследователи едины во мнении, что трансплантация «зрелых» гепатоцитов может продлить жизнь пациентов, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени (ОТП) [138, 152, 206].
2) Потенциальные возможности ЭСК человека, как источника для использования в трансплантационной терапии, привлекают к ним большое внимание. Отдельные линии ЭСК бессмертны и плюрипотентны и могут стать источником для многих типов клеток организма. В экспериментах на мышах концептуально доказана возможность применения тканей, полученных из ЭСК для лечения диабета [211], болезни Паркинсона [81,131], инфаркта миокарда [157, 161], травм позвоночника [148], серьезных иммунологических нарушений [185] и заболеваний печени [229]. Однако их применение в клинической практике имеет ряд ограничений и требует дальнейшего изучения [62]. Имплантация донорских ЭСК в ранний зародыш никогда не сопровождалась малигнизацией тканей или появлением опухолевых клонов, в отличие от «поведения» ЭСК в тканях взрослого реципиента, где образуются тератомы и тератокарциномы [13, 187]. ЭСК увеличивают шанс злокачественного преобразования и формирования опухоли.
Характеристика клинических наблюдений
В основу данной работы легли результаты обследования и лечения 42 больных ЦП и ПГ, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ №20, за период с 2000 по 2004 гг. АСПК была проведена 42 пациентам. Из них 30 (71%) пациентов были мужского пола, 12 (29%) - женского. Возраст больных колебался от 17 до 70 лет (средний возраст 42,9+14,7 лет). Длительность заболевания с момента постановки диагноза составляла от 1 года до 22 лет, и составила, в среднем, 5,7±4,4 лет. Распределение исследуемых больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. 43 По тяжести течения и степени компенсации заболевания на момент первичной госпитализации пациенты распределились следующим образом: функциональный класс «А» наблюдался у 5 (12%), функциональный класс «В» - у 24 (57%), функциональный класс «С» - у 13 (31%) обследованных больных (рис. 2.) Рис. 2. Распределение больных по критериям Чайлда - Пью Из 42 больных, 26 пациентам АСПК проводилась в качестве самостоятельного метода лечения хронической ГЦН. После АСПК им не проводилось каких-либо специальных методов лечения, направленных на компенсацию заболевания, за исключением назначения соответствующей диеты и, в некоторых наблюдениях, диуретиков (по показаниям) под контролем водного баланса. Так как эти пациенты потенциально являлись кандидатами на операцию, в связи с наличием портальной гипертензии и ВРВПЖ, то АСПК для этих больных рассматривалась нами как возможная мера предоперационной подготовки. Для остальных 16 больных АСПК оценивалась в качестве меры послеоперационной реабилитации, так как производилась одновременно с выполнением планового полостного хирургического вмешательства (11 больных), в связи с наличием высокой угрозы кровотечения из ВРВПЖ, а также, в ближайшем послеоперационном периоде (5 пациентов). Больным выполнялись следующие виды хирургических вмешательств: ПКШ, прошивание ВРВПЖ или их сочетание, а также, эндоскопическое лигирование ВРВ (таблица 3). Пациенты до поступления в клинику перенесли в плановом или экстренном порядке различные хирургические вмешательства: для устранения угрозы кровотечения или остановки пищеводно-желудочного кровотечения. Виды перенесенных операций указаны в таблице 4. Из 42 пациентов 26 (61,9%) больным (группа I) - АСПК производилась в печень. 16 (38,1%) пациентам (группа II) АСПК производилась в селезенку. Из 26 больных I группы, 13 (50%) пациентам АСПК в печень проводилась путем введения клеток в бассейн v. portae (группа la), а остальным 13 (50%) - через a. hepatica propria (группа 16). Из 16 больных II группы, 4 пациентам АСПК произведена пункционно, непосредственно в паренхиму селезенки, причем, 3 пациентам введение клеток было осуществлено в ходе полостной операции, а 1 больному - путем чрескожной пункции, от которой в последующем мы отказались ввиду высокого риска развития осложнений. Остальным 12 больным АСПК в селезенку производилась рентгенэндоваскулярно чрезбедренным доступом через селезеночную артерию (рис. 3.).
Показания и противопоказания к различным способам внутриорганной аллотрансплантации стволовых и прогениторных клеток печени
Важной особенностью АСПК у больных ЦП является наличие у них ПГ и ВРВПЖ с угрозой кровотечения из них. Недооценка этого фактора может свести на нет все усилия, связанные с пересадкой клеток, так как последствия кровотечения (анемия, гиповолемия, гипоксия и др.) могут неблагоприятно отразиться на жизнеспособности и биологических свойствах клеток.
Имея большой опыт лечения больных с ЦП и ПГ, мы приняли, априори, положение, согласно которому независимо от исходного состояния больного и тяжести течения заболевания трансплантация клеток не может производиться пациенту, если у него имеются ВРВПЖ 3 степени с высокой угрозой кровотечения из них. Мы считаем, что таким пациентам, в первую очередь, должна быть снята угроза пищеводно-желудочного кровотечения любым доступным способом: хирургическим, эндоскопическим или рентгенэндоваскулярным, и, лишь затем, можно приступать к АСПК.
В целом, соблюдая это положение, мы лишь в одном наблюдении получили негативный результат через 6 месяцев после АСПК в виде пищеводно-желудочного кровотечения у пациентки с декомпенсированным течением заболевания, находившейся в листе ожидания трансплантации печени. Этой больной невозможно было произвести хирургическое вмешательство в связи с тяжестью состояния, а малоинвазивные вмешательства (эндоскопические или ангиографические) не достигали поставленной цели по снятию угрозы кровотечения.
Исходя из вышеизложенного, в алгоритме обследования при определении показаний и противопоказаний к АСПК особое внимание уделялось эндоскопическому исследованию пищевода и желудка. По степени ВРВПЖ при поступлении исследуемые пациенты в рассматриваемых группах распределились следующим образом (таблица 6).
УЗ больных, несмотря на наличие признаков ПГ, отсутствовали ВРВПЖ. Как указывалось выше, у 1 пациентки с ВРВПЖ 3 степени через полгода после АСПК отмечен эпизод пищеводно-желудочного кровотечения, который привел к печеночной недостаточности и летальному исходу. Из числа оставшихся 38 больных у 16 пациентов с ВРВПЖ 3 степени угроза кровотечения была снята путем выполнения различных хирургических вмешательств. У остальных 22 пациентов состояние ВРВПЖ было не угрожаемым по кровотечению. Из числа 16 больных 11 пациентам угроза кровотечения была устранена в ходе выполнения полостной операции одновременно с АСПК, в остальных 5 наблюдениях хирургическое вмешательство по поводу ВРВПЖ, в разные сроки, предшествовало АСПК. В течение года посттрансплантационного периода у этих пациентов не отмечалось эпизодов кровотечения.
Анализ результатов АСПК у 22 больных с ВРВПЖ 1-2 степени показал, что внутрипеченочное или внутриселезеночное введение взвеси клеток не сопровождалось геморрагическими осложнениями. Остается неясным вопрос: «Является ли транспортальное введение клеток при пограничном (2 степени) состоянии вен фактором риска для развития кровотечения из ВРВПЖ?» Число наблюдений в нашем исследовании недостаточно для ответа на этот вопрос. Тем не менее, учитывая возможность повышения портального давления при введении клеток в бассейн воротной вены, следует с осторожностью подходить к этому вопросу. Следует обращать внимание не только на степень ВРВПЖ, но и на другие малые признаки угрозы кровотечения: напряжение вен, наличие воспалительного процесса в слизистой пищевода и желудка, а также, признаков васкулопатии.
Основываясь на данных экспериментальных исследований, мы предполагали, что оптимальным «местом посадки» клеток, могли бы служить печень или селезенка, располагающие соответствующими гисто- и ангиоархитектоникой. Совершенно неясными оставались вопросы, касающиеся оптимальных условий для трансплантации клеток в печень или селезенку. Когда выгоднее осуществлять пересадку клеток в печень, а когда в селезенку? Какой путь доставки клеток в печень является более рациональным: трансартериальный или транспортальный?
На начальном этапе наших исследований клеточная трансплантация проводилась у наиболее тяжелой группы пациентов, находившихся в состоянии декомпенсации, практически у инкурабельных, терминальных больных. Именно эти наблюдения стали наиболее важными для аргументации показаний к выбору органа-мишени для АСПК.
