Содержание к диссертации
Введение 7
Глава I. Обзор литературы
Определение ЦП 13
Классификации ЦП 14
1.3. Этиология, патогенез ЦП 16
Клинические проявления заболевания 18
Лечение ЦП 19
Консервативное лечение ЦП 20
Лечение осложнений ЦП 24
Оперативное лечение осложнений ЦП 27
Иммунная система при ЦП 32
Трансплантация печени 35
Лечение ЦП с использованием СК 40
Глава И. Материал и методы исследования
Общая характеристика обследованных пациентов 49
Клинические методы исследования 52
Лабораторные методы исследования 52
Общий анализ крови 52
Общий анализ мочи 53
Биохимические методы исследования 53
Иммунологические методы исследования 54
Исследование качества жизни больных ЦП 54
2.4. Инструментальные методы исследования 55
Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия 55
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 55
Спиральная рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости 56
Морфологическое исследование печени 57
2.5. Математический и статистический анализ материала 57
Глава III. Трансплантация фетальных стволовых клеток больным ЦП
3.1. Приготовление клеточного трансплантата 59
3.1.1. Реакция отторжения в посттрансплантационном периоде 60
Методика трансплантации фетальных стволовых клеток в печень..60
Изменение клинических параметров у больных ЦП после проведения консервативной терапии и трансплантации ФСК 62
Изменение клинических проявлений у больных ЦП (основная группа) после трансплантации ФСК 62
Изменение клинических проявлений у больных ЦП (контрольная группа) после проведенного консервативного лечения 65
3.4. Изменение лабораторных показателей у больных ЦП после проведе
ния консервативной терапии и трансплантации ФСК 67
Изменение показателей общего анализа крови у больных ЦП (основная группа) после трансплантации ФСК 67
Изменение показателей общего анализа крови у больных ЦП (контрольная группа) после проведенного консервативного лечения 69
Изменение биохимических показателей функционального состояния печени у больных ЦП (основная группа) после трансплантации ФСК 71
Изменение биохимических показателей функционального состояния печени у больных ЦП (контрольная группа) после проведенного консервативного лечения 74
3.5. Изменение инструментальных исследований у больных ЦП после
проведения консервативной терапии и трансплантации ФСК 76
3.5.1. Изменение скоростных и объемных показателей артериального
кровотока в ГЛС у больных ЦП (основная группа) после трансплантации
ФСК 77
3.5.2. Изменение скоростных и объемных показателей артериального
кровотока в ГЛС у больных ЦП (контрольная группа) после проведенно
го консервативного лечения 79
Изменение показателей венозного кровотока в ГЛС у больных ЦП (основная группа) после трансплантации ФСК 79
Изменение показателей венозного кровотока в ГЛС у больных ЦП (контрольная группа) после проведенного консервативного лечения 84
Изменение размеров печени и селезенки по данным УЗИ у больных ЦП (основная группа) после трансплантации ФСК 84
Изменение размеров печени и селезенки по данным УЗИ у больных ЦП (контрольная группа) после проведенного консервативного лечения 86
3.6. Изменение размеров печени и селезенки по данным КТ
у больных ЦП после трансплантации ФСК и проведенного консерватив
ного лечения 86
Морфологические изменения печени у больных ЦП после трансплантации ФСК и проведенного консервативного лечения 86
Сравнение показателей иммунного статуса / больных ЦП после проведения консервативной терапии и трансплантации ФСК 90
Сравнение показателей качества жизни у больных ЦП после проведения консервативной терапии и трансплантации ФСК 93
Глава IV. Обсуждение собственных результатов
4.1. Обсуждение собственных результатов 98
Заключение 115
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Введение к работе
Актуальность исследования:
Цирроз печени (ЦП) и его лечение относятся к сложным проблемам современной гепатологии. Тяжелое течение болезни, в большинстве случаев безуспешность лечения, неблагоприятный прогноз, ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины.
ЦП — распространенное заболевание, особенно у мужчин в возрасте 30 -65 лет [Комаров Ф.И., Хазанов А.И., 2003]. В странах Содружества Независимых Государств ЦП встречается у 1% населения [Садовникова И.И., 2003], в западноевропейских странах алкогольный цирроз встречается в 30 - 35%) всех наблюдений; цирроз, возникающий после вирусного гепатита — 15 -20%>; криптогенный цирроз (неизвестного происхождения) - в 40 - 50% [Пальцев М.А., Аничков Н.М, 2001]. Социальную значимость ЦП придает тот факт, что самая высокая заболеваемость и смертность отмечается в работоспособном возрасте [Строгалева Л.И., 1989].
За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных ЦП, который входит в число десяти заболеваний, наиболее часто приводящих к летальному исходу [Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Земляной В.П., 2000; Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г., 2002]. В связи с необратимостью ЦП и распространенности его среди населения, основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности [Соринсон С.Н., 1998].
Смертность от ЦП, по данным ВОЗ, в Европе за последние 20 лет возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии и Англии; в Чехословакии, Дании, Греции, Швейцарии смертность выше и колеблется между 10 и 20 на 100000, а во Франции, Португалии, Австрии, Италии, Люксембурге и Испании она превышает 20 на 100000 [Подымова С.Д., 1998]. В США за последние 15 лет смертность от ЦП и его осложнений увеличилась больше, чем от какого-либо другого заболевания, а общая смертность от ЦП определяется как 14,8 на 100000 [Подымова С.Д., 1993].
В мире ежегодно умирают 40 миллионов человек от вирусного ЦП и гепато-целлюлярной карциномы, развивающейся на фоне хронического вирусоноси-тельства [Садовникова И.И., 2003]. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) ЦП занимает первое место [Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин А.В., 1996]. В США ЦП входит в число основных причин смертности населения и занимает 4-е место в структуре смертности мужчин старше 40 лет [Харченко Н.В., Анохина Г.А., Опанасюк Н.Д. и др., 2000]. В странах Западной Европы и США частота ЦП по данным вскрытий колеблется в пределах 3 - 9% [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984]. По данным ВОЗ, смертность от хронической печеночной недостаточности занимает 5-е место в мире [Репин B.C., Сухих Г.Т., 1998]. При компенсированном циррозе 10-летняя выживаемость составляет 47%, а при декомпенсации 5-летняя выживаемость — только 16% [Ивашкин В.Т., 2002]. Летальность -от ЦП имеет стойкую тенденцию к росту [Петровский Б.В., 1986]. Поэтому, увеличение продолжительности жизни больных ЦП остается чрезвычайно -важной задачей.
Основным лечением ЦП является консервативная терапия (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) и оперативное лечение. Однако, справедливым остается утверждение А.Ф. Блюгера [1966]: "Подавляющая часть методов терапии, включая режим, диету, витамины, глюкозу и гепатопротек-торы, строго говоря, создает лишь фон для самоизлечения". Для выполнения оперативного лечения больным ЦП необходимы: достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, прогрессирующей желтухи, неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических, морфологических исследований, возраст младше 55 лет [Подымова С.Д., 1984].
Вопрос о СК вообще и о СКК в частности в последнее время приобрел актуальное значение в связи с оригинальными открытиями в области биологии СК [Козлов В.А., Труфакин В.А., Карпов Р.С., 2004]. В одном из интервью, академик Е.И. Чазов в 1998 году на вопрос о перспективах развития ме-
дицины ответил, что "будущее за клеточной терапией - пересадкой и трансформацией клеток". B.C. Репин [1996] высказался еще более конкретно: "Открытие принципов работы эмбриональной стволовой клетки — величайшее событие, которое переворачивает не только биологию, биотехнологию, но и все наши представления о жизни. Это выдающееся достижение, лет через 15-20 люди превратят в биологическую машину времени" [Репин B.C., 1996; Сухих Г.Т., 1998]. Пересадка СК в настоящее время рассматривается и как альтернатива органной трансплантации, и как самостоятельный метод лечения [Батанов А.Н., 2004].
Разработка оптимального подхода к применению ФСК, проведение исследований для уточнения характера, глубины возникающих изменений в печени, выявление состояния гемодинамики в гепатолиенальнои системе при ЦП, определили актуальность настоящего исследования. Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных циррозом печени за счет применения фетальных стволовых клеток. Задачи исследования:
Разработать методику трансплантации фетальных стволовых клеток в печень больного.
Изучить иммунный статус больных циррозом печени в процессе лече-. ния консервативным методом и комплексным методом, включающим в себя трансплантацию фетальных стволовых клеток.
Изучить результаты комплексного лечения цирроза печени, с применением фетальных стволовых клеток.4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных циррозом печени консервативным методом и комплексным методом, включающим в себя трансг лантацию фетальных стволовых клеток.
Научная новизна.
Разработана методика трансплантации фетальных стволовых клеток в печень
больного, при циррозе печени. Изучены клинические, биохимические, имму-
нологические, инструментальные, морфологические показатели у больных циррозом печени, в ходе комплексного лечения, включающего в себя трансплантацию фетальных стволовых клеток. Проведена сравнительная оценка результатов лечения цирроза печени консервативным методом и методом трансплантации фетальных стволовых клеток в комплексном лечении. Впервые выявлена эффективность предлагаемого метода в лечении больных циррозом печени. Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов, применения фетальных стволовых клеток в комплексном лечении больных циррозом печени. Определена доза, путь, кратность введения фетальных стволовых клеток на разных стадиях патологического процесса. Практическая значимость.
Разработанная методика трансплантации фетальных стволовых клеток в печень больного, позволила повысить эффективность комплексного лечения больных циррозом печени, с улучшением клинических, лабораторных показателей и морфологической картины печени. Доказан э восстановление иммунного статуса у больных циррозом печени, после проведенного комплексного лечения, с применением фетальных стволовых клеток. Трансплантация фетальных стволовых клеток в комплексном лечении больных циррозом печени, позволила улучшить качество жизни больных: индекс выбранных шкал снижается на 40 %, индекс качества жизни увеличивается на 29 %, индекс тяжести болезни снижается на 42,5 %. Положения, выносимые на защиту:
1. Трансплантация фетальных стволовых клеток больным циррозом печени показана в любую стадию патологического процесса. 2. Разработанная методика трансплантации фетальных стволовых клеток в печень, не имеет побочных эффектов.
3. Трансплантация фетальных стволовых клеток в комплексном лечении больных циррозом печени, приводит к улучшению клинических, лабораторных, иммунологических показателей и качества жизни больного.
11 Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на: Ежегодной конференции студентов и молодых ученых "Авиценна 2004" [г. Новосибирск, 2004];
III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине [г.Тула, 2004];
Научной конференции с международным участием "Новые оперативные технологии" [г. Томск, 2004];
II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии с международным участием [г. Москва, 2005];
Ежегодной конкурс-конференции молодых ученых и сотрудников "Авиценна 2005" [г. Новосибирск, 2005];
XV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" [г. Новосибирск, 2005];
Региональной научно-практической конференции "Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии" посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СибГМУ [г. Томск, 2005];
Научной конференции "Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий" [г. Новосибирск, 2005]; Заседании проблемной комиссии НГМА [г. Новосибирск, 2005]; Обществе хирургов Новосибирска и НСО [г. Новосибирск, 2005]. Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы №2 (г. Новосибирска). Используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах общей хирургии, госпитальной терапии с профессиональными болезнями в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 31 рисунком. Состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 170 работ отечественных и 80 работ иностранных авторов. Личное участие автора.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором в полном объеме. Автор принимал непосредственное участие в трансплантации фетальных стволовых клеток, инструментальных обследованиях в 100 % случаев.
