Введение к работе
Актуальность проблемы. Асцит - частое осложнение цирроза печени. В поздней стадии онразвивается в 50-85% случаев. В то же время -—это неблагоприятный прогностический признак: 50% больныхс этим осложнением погибают в течении первого года н лишь 20% живут более 2-х лет./Tha Leh Н., 1982; Harazti A.et al., 1983;Лопшов А.С., БлокЮ.Е., 1987; Шалимов АЛ. соавт., 1988/.
Консервативное лечение при уже развившемся асците оказывает лишь временный эффект, а вьпгуждештый многократный лапароцентез приводі пжкахексгаш быстрому развшиюпеченочно-почечнойнедоста-точности.
Поатеопфащіошіаялетальность у болъшлхсщгорозом печени, осложненным асщггом, при сосудистыхпортокавальных анастомозахдо-стигает 52%, а хирургическая активность не высока, до 40% в ведущих клиниках /Фэгэрэшан И. 1976,ДалгатД.М.1974;Пациора Д.М.,Шер-цингерА.Г., 1984/.
Прііщфрозепечеїшспортальнойпшфтензией,}'велітійівается}ш>і-фопрод\тодияв печени ивозрастаетколичество лимфыпротекагощейпо ірудномулимфат}іческо\гуііротоку*(ГЛП).Лімфообразовашіеприіпір-розепечениувеличиваетсяв6-8ра:і. ГЛП неможет отвести такое количество лимфыв связи с ограниченной пропускной способностью лимфо-венозного соустья. При этом протокрасширяется, давлешіе в нем повышается до 400-500 ММ.ВОД.СТ. Непосредственно перед впадеішем в вену протокнеподвфгается дилатащш, чаще он сужен. Спрогрессированием заболевания, развиваются патологические гомененшв самом ГЛП. Наступают изменения клапанного аппарата ГЛП. Ств орки клапанов, расположенных в устье протока, деформируются, утолщаются, икак правило, смыкаются. Часто развивается тромбоз просвета протока, в основном в шейном отделе или в устье. Все это сопровождается несостоятельностью клапанного аппарата всего ГЛП, что способствуетретроградно-му току лимфы в протоке и усугубляет застой в печени. /Шалимов А.А., 1988; РябухинИ.А.исоазт., 1986; KinnaertP., 1973; JacobssonS., 1972/
С целью декомпрессии ГЛП с 1962г, применяются опфацшт наружного ивнуїрешіего его дренированта. Недостатком наружного дренирования ГЛП является потеря лимфы, богатой белками, липидами, витаминами, ферментами, инкретами органов виутрешіей секреции. Это приво-дитк олигурии, кахсксиии ухудщеівтю состояшія больного.
Многочисленные публикации, касающиеся вопроса о выполнении опфацийвнугреннего дренирования ГЛП, свидетельствуют о неоднозначном отношении авторов кэтим опфациям. Большинство специалис-
тов свидетельствуют о благоприятном влиянии этих операцийна течение асцита у больных циррозом печени, что объясняется декомпрессией лимфатической системы, уменьшением лимфатического отека печени и, следовательно, улучшением функционального состояния гепатоцитов. Но нередко встречаются наблюдения, указываюпщена неэффективность этих операщйу больныхциррозомпечени, осложненным асцитом. Это связывается столографо-анатомическимиособенностями строения ГЛП, тех-шнecкI^Iмитpyднocтя^шI]pивьшoлнeшшoпфaции,peracтpa^JиeйШIзкoгo прессорногол№іфо-венозногоградаіента,развитііемпослеоперационньіх осложнений.
Кнаиболее часто встречающимся пошеоперащданньш осложнениям относится лимфореяитромбозлимфовенозногосоустъя./АлексеевБ.В., 1988; Бебурипшили А.Г., 1986; Гранов A.M., 1982; 1984; Гранов Д.А., 1992; Лебезев В.М., 1984;ПащюраМ.Д., 1985;ПшсовскийД.Л., 1982; Тупчиев СБ., 1987; Bhalerao R., 1971; Bresadolo F. 1974; Dumomont А., 1966; Epstein M., 1980; Fish J., 1968; Henriksen J., 1983; Jacobsson S., 1972; Nahodil V., 1981; Srabo G. et al, 1980; Udwadia Т., 1975; Zorretto N.. et al, 1977/.
Причины их могут быть связаны с несовершенством технических приемов и погрешностями в процессе самого оперативного вмешательства, прішодящимик сужению или деформации ЛВА, а также хмеханичес-ю&іпрегоггсгвия>.ізасчеторгашващштромбовванастомозируекіьіхсо-судахв ближайшем послеоперационном периоде.
Это послужило поводом к усовершенствованию и разработке технических и методических приемов при выполнении оперативных вмешательств на грудном лимфатическом протоке.
Цель и задачи исследования. Целью исгаедоваштя явилось - улучшение результатов лечения тяжелой группы больных циррозом печени осложненным асцитом.
Длядосттіжешгазтойцелипоставленьїследутоїшіе задачи:
Определить зону проекцшітермішальнойчасти грудного протока.
-
Уточнить положениеустьяи отношение дугипротокаквецозному углу, яремной и подключичной вене.
-
Оцавтгьспозищщхирургазначеішенаблюдаемьіхваршцговдщі выполнения того или иного типа операцштнагрудномпротоке.(лимфове-нозный анастомоз, пластика устья ГЛП).
-
Оіределшьіірегагуществаинедостатшшастщси устья грудного лимфатического протока и лимфовенозного анастомоза проследив после-операциоїшьіерезультаты; ближайшие до 1 месяца; отдаленные от 2 и более лет.
-
Изыскать возможшстипозволяюшиеулучшить результаты опера-
шшвнугреннего дренирования грудного протока и уменьшающие риск осложнений в результате этих опфацнй.
З.Изучтгвозможносяьвьтоштещшопфащйвігутрегаіегодреііиро-вания грудного протока в сочетании с консфватігоной терапией у боль-ішгхвтфмшіалмтойстадшідаррозапечени, осложненного асцитом.
Научная новизна.
-
Изучены анатошиескиеособенноститфминального отдела грудного протока, определяющнетехническневозможностивыбора того или иного типа опфащшвіїутреішегодрешгрованияпротока.
-
Уточненьшоказанияквьшолнеїшю пластикнустья грудного лимфатического протока, лпмфовенозному анастомозу с учетом анатомических особенностей терминальной (шейной) части грудного протока.
-
Проведена фавшггельная оценка результатов операцийвнутрен-него дренирования грудного протока.
-
Предложены технические приемы позволяющие уменьшить риск осложнений в результате опфашгіі внутреннего дренирования.
-
Подтверждено положение о том, что хорошие результаты опфа-ций внутреннего дренирования грудного протока у больных циррозом печение асщггом возможны привыполнении зтихоперацийв ранниесро-кивозникновения асцита.
-
Изучена возможность выполнения декомпрессии грудного пр ото-ка в сочетании с консервативной терапией у больных в терминальной стадии цирроза печени осложненного асцитом.
Практическаяценность работы. Предложена к применешпо вклинике опфация - пластика устья грудного лимфатического протока, как техни-ческиболее простая и менее травматичная для больного по сравнению с существующими вариантами внутреннего дренирования грудного протока.
Установлены показ ания к выполнению пластики устья грудного пр о-тока и Л ВА с учетом анатомических осо бенностей терминальной (шейной) части протока.
Предложен зажим дляПфежапивенозного утла, модифицированный с учетом особенностей строения венозного утла, с сохранением кровотока по подключичной вене.
Предложена методика івчтраопфащюгаїойселекпшнойгепаригиза-щш анастомоза, уменьшающая риск тромбообразования в ближайшем послеопфационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Терминальный отдел грудного протока подвфженвыражетюй ішдивіїдуальнойгоменчіївосш: в половішевсех наблюдений усгьепро-тока проецируется относительно низко и располагается ниже верхнего
края ключицы.
-
Анатомические особенности терминального отдела грудного протока определяюттехнические возможности оперативного вмешательства и выбор варианта внутреннего дренирования протока.
-
Методомвыборапридекомпрессиигрудного лимфатического протока при мономагистральной форме его шейной части следует считать пластику усгьяпротока. Приполимагистральнойформепротока илирас-положении его устья ниже верхнего краякшочицы показано выполнение лимфо-венозного анастомоза.
4.ПoлoжIrre,^ьньIepeзyльтaтьIдeкo^Iпpecc^шгpyднoгoпpoтoкaмoжнo ожидать.при выполнении ее в ранние срокивозшкновения асцита у боль-ныхсциррозомпечени. Привьтолнещюдекомпрегашу больныхв тер-минальной стадии цирроза печени с прогрессирующим асцитом положи-тельньв1эффект(бываетнепродолжительнымименеевьп)аженным.
Аттробацшработыипубликаши. Основные положенияработыдо-ложеныи обсужденынаXI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 1987), Всесоюзныйитоговый объединенной научно-практической конференции молодых ученных и специалистов по медицине (Махачкала, 1988; 1989гг.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора Аскерханова Р.П. (Махачкала, 1995г.), атак-же на заседанияхкафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова
Внедреме результатов исследования в практику. Получена приоритетная справка по заявке на изобретшие №5068252/14 "Способ лечения печеночнойнедостаточностиубольныхсасщпом". От 28.09.92. /Хамидов А.И., Тупчиев СБ., Лугуев З.Г./.
Поданы заявки на изобретение: "Зажим для пережатия венозного угла'Чі"Селеіотшнаяинтраопераціюннаягепаришізанияли>іфовеноз-ного анастомоза".
Оформлено 4 рационализаторских предложения: "Способ пластики устья грудного лимфатического протока","Метод детоксикации орга-шізмарешіфузіїейасцитическойжидкостіїпропущешюйчерезсорбен-ты", "Метод определениятоксичности асцитической жидкости параме-цийным тестом", "Способ наложениялимфовенозного анастомоза".
Внедрена операция -пластика устья грудного лимфатического протока в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г.Махачкалыив отделении хирургии отделенческой больницы станции Махачкала СКЖД.
По теме диссертации опубликовано 8 печатныхработ, в том числев зарубежнойпечати.
Объем и структураработы. Диссертацшизложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из Введения, 4 глав, Обсуждения, Заключения, Выводов, Практическихрекомендацийи Списка литературы.
Работа иллюстрирована 22-мя таблицами, 19-ю рисунками и фотографиями.
Библиографиявключает262источгожа,1пшгх 119 работ иностранных авторов.
