Введение к работе
Актуальность.
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о возрастающей частоте цирроза печени во многих регионах мира. Это обусловлено как увеличивающейся частотой лиффузиых поражений печени вирусной и паразитарной этиологии, так и экзогенной, особенно этаноловой, интоксикацией. Ежегодно во всем мире более 2 млн. человек заболевают острым вирусным гепатитом ( Логинов А.С, Блок Ю.Е., 1987 ). Число носителей вируса гепатита составляет 300 мли.чслопск( Maynard J.N., Kane М.А., Alter M.J., 1988 ).
Воинские коллективы составляют группу риска по заболеваемости гепатитом( Семспспко Т.А., Васильева В.И., Котков А.И, 1989 ). Полагают, что но крайней мере в 10% случаев острый гепатит переходит в хронический (Arroyo V et al, 1994 ), и у 20% этих хронических носителей развивается цирроз псчспи( Мукомолов С.Л., Валькова И.В., Чайка Н.А., 1992 ). Это свидетельствует о высоком риске развития цирроза печени у военнослужащих и у лиц, уволенных с нониской службы.
На поздних стадиях заболевания у подавляющего большинства больных развиваются опасные для жизни осложнения (асцит, кровотечения, злокачественные опухоли печени и др.), которые, при применении только методов консервативного лечения, в (іО-80% случаев в течение ближайших трех лет заканчиваются летальным исходом(Борисов А.Е., 1985, Sherlock S. ct al, 1981, Sherman D.J.С, Finlayson N.D.C., 1982).
Течение заболевания у больных циррозом с асцитом осложняет спонтанный бактериальный асцит-перитонит, который в результате развития синдрома эндогенной интоксикации являлся толчком к прогрессированию печеночной недостаточности - основной причины летальных исходов и энцефалопатии (Гальперин Э.И. с соавт., 1978). По данным многих авторов ( Almdal Т.Р., 1987, Such I., 1988, Rabinovitz М.,1989) это осложнение встречается от 8 до 27% случаев у
больных циррозом печени с аснитом, и частота его имеет тенденцию к увеличению. Вероятнее всего, это связано не только с возросшим клиническим пониманием данной патологии, но и с истинным ростом этого заболевания, особенно в скрытой формс( Crosslcy LP., Williams R., 1985 ).
Исследования последнего десятилетия указывают на то, что данное осложнение возникает в большинстве случаев, когда пациент поступает в лечебное учре5кдепнс(\Уі11іат D., Carey et al, 1986).
Изучение спонтанного бактериального аецнт-пернтонита продолжается несколько десятилетий, но эта проблема еще далека от своего решения. Это подтверждается отсутствием как четких диагностических критериев, так и единой теории патогенеза.
Результаты лечения спонтанного бактериального аецнт-пернтоинта остаются удручающими - смертность при этом заболевании остается высокой и колеблется от 48 до 97;, (Aldri^hctti L. ct al, 1993).
В последние годы интерес к асцит-пернтонпту обусловлен тем, что наличие его используется как критерий отбора пациентов для пересадки печени и является основным прогностическим фактором у данной категории naniiciiToi>(Altinan С. et al, 1995).
Таким образом, высокая смертность, объективные трудности диагностики и лечения спонтанного бактериального аецпт-неритонита делают совершенно очевидной необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель настоящего исследования - изучение возможности улучшения результатов комплексного лечения больных спонтанным бактериальным асцит-перитонитом при циррозе печени путем совершенствования диагностики и различных методов лечения. Задачи исследования:
1. Изучение факторов неспецифической резистентности и биохимических показателей асцитической жидкости у больных спонтанным бактериальным асцит-перитонитом.
.?
2. Определение критериев риска развития спонтанного
бактериального аецнт-перитоннта у больных циррозом печени с
асцитом.
3. Изучение клинической картины и оптимизация диагностических
критериев спонтанного бактериального асцит-перитонита.
4. Оценка результатов комплексного лечения спонтанного
бактериального асцит-перитонита с применением эидолимфатического
метода введения антибиотиков.
Научная новизна:
Впервые использован в комплексном лечении спонтанного бактериального асцит-перитонита - эндолимфатический метод введения антибиотиков.
Показано, что асцитическая жидкость больных спонтанным бактериальным аецпт-перптонптом имеет _ низкую фагоцитарную активность неіітрофилон, фагоцитарный индекс и концентрацию общего белка. Определены пороговые величины данных показателей, используемые для определения группы больных с высоким риском развития аецпт-неритоннта.
Определена корреляционная связь между кровотечением из варикозно расширенных вен кардналыюго отдела желудка и пищевода, нарастанием резистентности к терапии диуретиками и вероятностью развития спонтанного бактериального асцит-перптопита.
Изучена цитологическая картина асцитической жидкости в норме и у больных асцит-перитоиитом с определением диагностических параметров клеточного состава асцитической жидкости данного заболевания.
Установлено, что наличие гипотонии и нарастающего асцита являются одними из клинических симптомов спонтанного бактериального асцит-перитонита, установлена корреляционная связь между изменением биохимических показателей крови и развитием асцит-перитонита.
Доказана эффективность зндолпмфатпческого метода введения антибиотиков через депульпированиый лимфатический узел бедра в комплексном лечении асішт-иернтоішта. Практическая значимость работы:
На основе определения факторов неспецифическон резистентности п общего белка в асцитичсской жидкости выделена группа больных с высоким риском развития спонтанного бактериального асцит-перитонита.
Выяснены диагностические, критерии спонтанного бактериального асцнт-пернтоннта на основе клинической картины, динамики биохимических показателей сыворотки кропи и цитоза асцитичсской жидкости.
Эндолимфатпчсский метод введения антибиотиков через депульпированиый лимфатический узел в области опальной ямки бедра позволяет снизить смертность у данной категории больных.
Использование наружного дренирования грудного
лимфатического протока с лимфосорбциой позволяет купировать синдром эндогенной интоксикации при спонтанном бактериальном асцит-перитоните.
Основные положения пыноснмыс на защиту:
1. Недостаточность гуморальных п клеточных факторов
нссиецифпческой резистентности и асцитичсской жидкости играет
определяющую роль в развитии спонтанного бактериального асцит-
перитонита. Определение общего белка асцитичсской жидкости
позволяет выявлять больных с высоким риском развития асцит-
перитонита.
-
Определение цитоза и процентного соотношения клеточных элементов в асцитической жидкости - достоверный метод диагностики спонтанного бактериального асцит-перитонита.
-
Эндолимфатический метод введения антибиотиков является существенным дополнением комплексного лечения спонтанного
бактериального асннт-нсрнтоннта, позволяющего значительно улучшить результаты его лечения.
Апробация работы и реализация результатоз исследования.
Результаты исследовании и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1994), на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Полученные результаты используются п лечебной практике клиники общей хирургии, в практической деятельности хирургом больницы объединения "Красный треугольник", 442 Окружного поенного клинического госпиталя им. 3.П.Соловьева, 18 МСЧ (Ленинградское оптпкомсханичсскос объединение).
Структура и объем диссертации.
