Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика и хирургическое лечение различных объемных образований печені до сих пор остаются сложной клинической проблемой, что обусловлено трудностьк и несовершенством их дифференциальной диагностики и хирургического леченш (Полуэхтов Л.В.,1990; Пышкин С.А., 1995; Gricco М.В., 1978; Kanazava S., 1994). Из вестно, что запущенные не злокачественные объемные поражения печени часто чре ваты тяжелыми и порой несовместимыми с жизнью осложнениями (Шойхет Я.Н. 1991; Manning М.М., 1993).
Одним из примеров такого рода объемных образований печени является ге мангиома, требующая разработки диагностических критериев, прогноза и показанні к хирургическому или иному виду лечения.
Гемангиомы относят к числу наиболее часто встречающихся доброкачественны: опухолей печени (Альперович Б.И., 1983; Вечерко В.Н., 1996 Петровский Б.В., 1972 Jacobson A.F., 1994). Так как в большинстве случаев гемангиомы асимптоматичны то выявляются они случайно, в основном при УЗИ, КТ печени. Поскольку эти методы все чаще применяются во многих медицинских учреждениях, то число выяв ляемых пациентов с гемангиомами печени постоянно увеличивается. Суть проблемь заключается в сложности дифференцирования гемангиомы от гепатомы, метастазов і печень и пр.(Зубовский Г.А., 1988; Кузин М.И., 1986; Bennett Р.Н., 1995). До сих пор не разработана четкая последовательность применения лучевых методов при обна ружении гемангиом печени, что обуславливает актуальность проблемы.
Частым фатальным осложнением является самопроизвольный или травматиче ский разрыв гемангиомы с кровоизлиянием в ткань опухоли или с кровотечением з свободную брюшную полость. В последнем случае летальность составляет от 60 дс 83% (Прокопенко В.Я., 1980; Kawarada L, 1984; Manning М.М., 1993). Это требуе: своевременного выявления и хирургического лечения этой патологии. При гигант ских гемангиомах ультразвуковое исследование неспецифично и дает весьма вариа бельную картину(ВгиПеюп J.N., 1983; Foencr I.G., 1984; Rhim Н., 1995). Эти исследо вания необходимо дополнять КТ сканированием(Влахов Н.,1986; Корабельникої А.И., 1996; Itali Y., 1983; Soyer P., 1994). Компьютерная томография позволяет с вы сокой степенью точности диагностировать и локализовать объемное образована печени (Гарбуния Р.И., 1981; Свиридов Н.К., 1987; Matsueda К., 1994). Однако, ні
умаляя преимуществ разрешающей способности КТ, необходимо отметить, что метод не лишен определенного элемента субъективизма в интерпретации полученных данных.
Таким образом, по данным отечественных и зарубежных авторов нет четкого диагностического алгоритма, способствующего отличить гемангиому от других новообразований печени.
До сих пор показания к различным хирургическим, парахирургическим и лучевым методам лечения кавернозных гемангиом печени недостаточно ясны (Волков А.В., 1996; Jencins R.L., 1994; Kuo P.S., 1994).
Все виды хирургического лечения гемангиом печени делятся на две группы: радикальные и паллиативные. К радикальным методам относят резекции печени и энуклеации опухоли. Многие авторы выполняют при гемангиомах печени обширные операции - гемигепатэктомии (Греясов В.И., 1996; Pichmayr R., 1993; Meng-Chao W.U., 1982). Значительно реже встречаются данные о выполнении энуклеации (Рудаков В.А., 1996; Alvarez-Perez J.A., 1994; Kuo P.S., 1994). Вероятно это связано с традиционным подходом к лечению опухолей печени. Некоторые зарубежные авторы (Gaspar L., 1993; Javed А.А., 1993) предлагают лучевое лечение при неудалимых гемангиомах печени. Однако при этом указывается, что полного выздоровления не наступает и высока вероятность рецидива опухоли. Не нашли широкого применения и криохирургические методы в лечении гемангиом печени (Доманский Б.В., 1989; KelschR.D., 1994).
Многообразие неясных вопросов в проблеме диагностики и хирургического лечения гемангиом печени стало побудительным мотивом для выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель ра боты:
.. Изучить возможности неинвазивных методов диагностики гемангиом печени и на
этом основании определить показания и выбор наиболее рациональных методов
их оперативного лечения.
Задачи работы: |. Определить основные диагностические и прогностические критерии гемангиом
печени на основе УЗС и КТ признаков. 2- Разработать классификационную схему гемангиом печени, удовлетворяющую выбору методов хирургического лечения.
3- Разработать показания к оперативному лечению гемангиом печени, в зависимости от локализации, размеров и морфологического строения.
If. Изучить отдаленные функциональные результаты оперативных вмешательств при гемангиомах печени.
Научная новизна:
Разработан исследовательский алгоритм, определяющий последовательность действий врача, рациональное сочетание наиболее информативных диагностических приемов у больных с гемангиомами печени. Систематизированы и дополнены симптомы ультразвукового и компьютерного исследования, определяющие характер и локализацию гемангиом печени. Усовершенствованы известные и разработаны новые диагностические процедуры для уточнения окончательного диагноза гемангиом. Разработана классификационная схема, позволяющая выявить показания к оперативному лечению. Выработаны хирургические приемы, которые уменьшают травма-тичность операции и послеоперационную летальность.
Практическая значимость
Сформулированы принципы организации медицинской помощи больным с гемангиомами печени, с учетом предложенной классификационной схемы. Результаты ультразвуковых и томографических диагностических исследований, а также применение методов оперативного лечения, позволяют рекомендовать их к более широкому использованию в специализированных лечебных учреждениях. Разработанны показания к хирургическому лечению гемангиом печени, определены объемы оперативных вмешательств, а также профилактика послеоперационных осложнений. Эти данные позволяют рассчитывать на снижение летальности у больных с рассматриваемой патологией. Материалы исследований могут представить практический интерес для онкологов, гастроэнтерологов, хирургов, специалистов по УЗИ и КТ.
Внедрение в практику
Предложенный алгоритм обследования, классификационная схема, показания к операции и техника выполнения операции при ГП внедрены в работу кафедры госпитальной хирургии ИГМУ на базе хирургических отделений Государственной об-
ластной клинической больницы N1, института хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутского областного онкологического диспансера.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Неинвазивные методы как УЗИ и КТ позволяют диагностировать гемангиомы печени с точностью до 87%.
-
При оперативном лечении гемангиом методом выбора является энуклеация опухоли.
-
Классическую долевую резекцию печени целесообразно применять лишь при гигантской гемангиоме печени.
Апробация основных положений работы проведена на итоговой научной сессии института хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 1994), заседании хирургического научного общества Иркутской области (апрель 1996), 10-ом Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996г). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в которых изложены основные положения выполненной работы.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 118 страницах, иллюстрирован 16 таблицами и 21 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них 82 отечественных и 110 иностранных.
