Введение к работе
Актуальность проблемы. Травма печени является одним из наиболее тяжелых повреждений внутренних органов. Повреждения печени вотречаютоя у 15-20$ пострадавших о травмой живота, поступающих в многопрофильные стационары, оказывающие неотложную покоясь, и у 35-45$ пострадавших, поотупавщих в травматологические центры A.'K.Lappamietni et el. ,I{)8B,W.Ooh^tser et al., X99I.
Лечение пострадавших о травмой печени отнооится к наиболее оложныы вопросам неотлодлой хирургии.
Детальность при закрытых повреждениях составляет 15-35$,
при множественных и оочетакных - 60-80$ (B.C. Шапкнн и ооавт/,
1980, 1988; С.А. Боровков, С.Д. Агаев, 1980; К.А. Цыбырне.1989,
D.V.Feliciano , 1986, 1991; 3.3. Hanna et al 1991; i,T,.C)choa
1991; w.Schweiaer 1991); при открытых повреждениях, по
данным разных авторов, 8-15$ ( З-Науог , 1376; I/.Eisner 1989; T.JJatseaoto et al , 1989).
.Гибель пострадавших при тяжелых повреждениях печени в 75$ случаев связана с кровопотерей, часто осложненной коагулопатией, а при небольших повреждениях - обуоловлена оочетанными повреждениями ( D.V.Feliciano 1989).
В овязп с этим по мнению большинства хирургов (B.C. Шапкин, S.A. Гриненко, 1977; D.V.Feliciano 1989, 1991,-A.. Salvage et al 1991) тактика при повреждениях печени, в первую очередь, определяется характером травмы органа п должна быть направлена на выполнение гемоотаза.
Для диагностики повреждений печопи и осложнений попользуй? различные методы исследования: рентгенологический, ультразвуке.-
вой, радионуклидный, ангиографичеокий, метод компьютерной томографии и лабораторные.
Трудность выявления поврендений печени требует совершенствования диагностических методов исследования и комплексного их использования. Сведений о применении каждого из методов при травме печени в оценке степени тяжести травмы недостаточно.
Многообразие повреждений печени и неудовлетворительные результаты лечения втих повреждений привели к использованию многочисленных приемов гемоотаза - от прошивания, применения биологических и синтетячеоких шгаок, клеевых композиций, до неконтактных методов термического воздействия (лазерного, плазменного). Тяжелая травма печени'о повреждением вне- и внутрипеченочных отруктур требует применения таких сложных методов гемоотаза как гепатотомия, лигирование крупны;: артериальных и венозных отводов in situ , обхощ'.ого шунтирования при повреждении приводящих и отводящих венозных стволов, анатомической резекции печени.
В то же время следует поілор::нуть, что применение всех выше перечисленных приемов гекоотсзи при тяжелой траше печени и профузном кровотечении переп.со оказываетоя неэффективным и пострадавшие погибают на операционном отоле.
Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций о последовательности приемов временного и окончательного гемоотаза и объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения.
Не систематизированы методы объективной оценки отруктурно-функщаональных изменений печени в раннем' и позднем послеоперационном периоде, позводяювде прогнозировать течение посттравма-тичеокого процесса.
Ііелью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с травмой печени на основании совершенствования методов диагностики, разработки новых видов гемостаза,оценки отруктурно-функпионального ооотояния печени в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Разработать клаооификаплга повреждений печени на оонове иооледования внутрипеченочжіх структур у пострадавших, погибших на догоопитальном и гоопптальном этапах.
-
Разработать в эксперименте методи гемостаза о использованием лазерной и плазменной коагуляции, клеевых композиций ,и оинтетичеоких расоаонвавщихоя пленок.
-
Изучить в эксперименте особенности гемостаза при тяжелой травме печени путем наружного сдавления органа.
4'. Оценить в эксперименте изменения центральной гемодинамики и портального кровообращения при временном и окончательном гемостазе.
-
Определить в клиничеоких уоловиях эффективность комплексного использования методов диагностика повреждений печени при открытой и закрытой травма.
-
Оценить в клиничеоких уоловиях результаты временного и окончательного гегюотаза в завпошооти от вида, локализации и обширности.повреждений.
-
Разработать критерии послеоперационной динамической оценки структурного и функционального соотоянкя печени в целях прогнозирования и ранней диагностики поолеоперационных осложнений.
-
Оценить эффективность комплексного поолеопорационного лечения поатрадаетих с повреждением печени.
- 4 - . ~.ч
Научная новизна. На основании морфоотруктурных исследований разработана классификация закрытых и открытых повреждений печени. Уотановлено, что повреждение приводящих внутрипеченоч-ных структур обусловлено их оілзьга о соединительно-тканными элементами паренхимы и глгдоновой капоулой. Выделенные типы повреждений позволили чктраоперацпонно оценить тякеоть травмы печени и целенаправленно попользовать приемы временного и окончательного гемоотаза.
На основании сравнительной' оценки в эксперименте современных методов гемостаза - лазерной, плазменной коагуляции, глеевых аппликаций, биодеотруктируемых пленок - доказана эффективность их применения при повреа,-.еішях паренхимы, при нарушении целооїи внутршеченочных ооэудчопк структур эти методы неэффективны и необходимо использовать ьлружноэ одавление печени о помощью эластической шины.
Впервые дана динамическая -инструментальная оценка структурных и функциональных изменений травмированной печени в раннем и позднем поолеопэрационном і ериодах, на основании чего разработа- ны прогноотичеокие крнт'ериг тяжечти течения пооттравматического периода.
Практическая цеинооть.
Походя из результатов ; изучения морфоструктурных нарушений сооудиотых и келчных структур выделено УІ типов повреждений печени при закрытой травме. Такое деление позволяет оценить тяжіють травмы и направленно ооущеотвкть необходимые приемы гемо-стазо.
Показано', что при тяжелой травме печени для оценки характера повреждений и выбора метода гемоотаза необходимо временное выключение печени из кровообращения путем г.ерегатил печеночно-
двенадцатиперстной .связки. Оптимальным условием является одав-дение ее не более чем на 20 минут.
Исследование различных методов гемоотаэа (лазерной, плазменной коагуляции, клеевых аппликаций, использование биоцест-руктаруемых пленок) при повреждениях печеш позволило обооновать возможность их применения в соответствии с характером травмы и дать рекомендации по их использованию. '
В случае неэффективности вышеприведенных методов гемостаза показано использование ноеою способа путем наружного одавления печени о помощью эластической шины.
Иопользование комплекса диагностических методов исследования в определенном сочетании и последовательности позволяет повысить, достоверность до 96,2% и улучшить результаты лечения.
Разработанпый принцип оперативного вмешательства, включающий ряд последовательных мероприятий: пережатие печеночно-двенад-цатиперстной связки, иссечение нежизнеспособных тканей, обработку поврежденных оооудов и желчных протоков, использование разных методов гемостаза позволяет уменьшить- кровопотерю и обеспечить эффективный щадящий гемостаз.
JB послеоперационном периоде динамичеокая комплексная инструментальная оценка повреждений печени л анализ клинического течения процесса позволили выявить отруктурныэ нарушения паренхимы, проявляющиеся очаговыми и диффузными раоотройствами микро- циркуляции и изменениями функционального соотояния.
. На основании совершенствования диагностики повреждений и' оценки тяжести травмы печени, отработки метопов контроля за течением послеоперационного периода с учетом отруктурно-функцио-нального состояния печени удалось обеопечить адекватные приемы гемостаза, уменьшить чиоло поолеоперацпонних осложнений нопосред-
отвенно овязанных о трашэй печени и прогнозировать иоход лечения.
Реализация результатов кооледования.
Ооновные положения диоосргации внедрены в хирургических клиниках НИИ СП им. Н.В. Склкфооовского, отделении неотложной хирургии НИИ СП им. Пирсгова (София). Материалы.диссертации ио-пользуютоя при чтении лекций хирургам на курсах повышения квалификации по разделу "Повреждения органов груди и кивота".
По штериалам диооертащш выпущены ыетодичеокие рекомендации (2).'
Апробация эаботн.
Результаты диооертаїьш доложены на Зональной научно-практической конференции "Тразма глвота" (Москва, 1984); Всесоюзной конференции по профилактика и лечению механических травы различной локализации, осложненных ггойной инфекцией (Саратов, 1984); 2240-оы заседании хирургического общества г. Мооквы и Мооковокой облаотк, 1987 г.; УІ научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1988); Зонально3 ьеучно-практической конференции ''Профилактика к лечение'гнойных сзлоянений в хирурпш и травматологии" (Мооква, 1988); Си чіозпумо о международным участием "Актуальные проблем хирургии грганов брюшной полости" (Москва, 1988); Заседании областного общеотвз хирургов "Актуальные Еопросы диагностики и лечения оочетакной травмы" (Тула, IS89); УШ Национальном конгрессе хирургии с международным участием (Болгария, Бла-ї'оовграц, 1989); ЛІ научных чтениях памяти Н.Н. Бурденко "Новое е хирургии п терапии" (Пенза, 1990); Зайеданли общества хирургов г. Костромы (Кострома, 1990); Областной научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Черновцы, 1990); 2325-ы заседаний хирургического общества г. ТЛзсквн и Московской области
(Мооква, 1991), ХУ областной конференции хирургов "Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений" (Пенза, 1991); Научно-практической конференции "Акгуадыше вопросы неотложной рентгенологии" (Москва, 1991); Научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (Санкт-Петербург, 1992).
Публикации. Основіше иолог.енкя диссертации отражены в двух методических рекомендациях и 31 печатной работе.
Объем и структура работы.
