Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы... 13
1.1. Анатомо-физиологические особенности травматических повреждений печени 14
1.2. Современные классификации травматических повреждений печени 16
1.3. Особенности пострадавших с травматическими повреждениями печени 17
1.4. Современные методы обработки травматических повреждений печени 19
1.5. Особенности лечения больных с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированными повреждениями печени 21
1.6. Особенности лечения больных с глубокими колото-резаными ранениями печени 29
1.7. Возможности применения биологических адгезивов на основе фибриногена для дополнительного гемостаза при травматических повреждениях печени 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных. 38
2.1.1. Общая характеристика больных с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированным повреждением печени 41
2.1.2. Обработка разрыва печени у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота 43
2.1.3. Наблюдение за больными с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированными повреждениями печени в послеоперационном периоде 46
2.2. Общая характеристика больных с проникающими колото- резаными ранениями брюшной полости с щелевидной раной печени 47
2.2.1. Обработка раны печени у больных с проникающими колото-резаными ранениями живота 51
2.2.2. Наблюдение за больными с проникающими колото-резаными ранениями живота с щелевидной раной печени в послеоперационном периоде 52
2.3. Изучение регенеративных процессов в поврежденной ткани печени на основе исследования иммунологических изменений, происходящих при ранении органа 53
2.4. Используемый вариант фибринового клея 54
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с изолированным повреждением печени вследствие закрытой травмы живота на фоне тяжелой сочетанной травмы 57
3.1. Обработка разрыва печени у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота 57
3.2. Течение послеоперационного периода у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота с изолированным повреждением печени 63
3.2.1. Динамика заживления повреждения печени в зависимости от характера гемостаза 63
3.2.2. Длительность ИВ Л и частота развития послеоперационной пневмонии 67
3.2.3. Частота развития послеоперационного пареза ЖКТ 69
3.2.4. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, изолированным повреждением печени в результате закрытой травмы живота 70
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с колото-резанными ранениями печени 76
4.1. Обработка раны печени у больных с проникающими колото-резаными ранениями живота 76
4.2. Течение послеоперационного периода у больных с колото-резаными ранениями печени 83
4.2.1. Динамика заживления раны печени, в зависимости от характера гемостаза 83
4.2.2. Частота развития послеоперационной пневмонии, пареза ЖКТ и летальность у больных с колото-резаными ранениями печени 88
ГЛАВА 5. Изучение регенеративных процессов в поврежденной ткани печени на основе исследования иммунологических изменений, происходящих при ранении органа 96
5.1. Клиническое течение раннего послеоперационного периода у больных с ранениями печени в основной группе и группе сравнения 96
5.2. Динамика изменений иммунологических и коагуляционных показателей у больных с ранениями печени в основной группе и группе сравнения 99
Заключение 114
Выводы
- Анатомо-физиологические особенности травматических повреждений печени
- Общая характеристика больных с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированным повреждением печени
- Обработка разрыва печени у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота
- Обработка раны печени у больных с проникающими колото-резаными ранениями живота
Введение к работе
Актуальность темы.
Травматические повреждения печени занимают по частоте II место среди повреждений органов брюшной полости и встречаются у 15,3-24,4% пострадавших с различными видами абдоминальной травмы. Летальность достигает 6,1-12% в случае открытых повреждений и 28-71,6% при закрытых травмах [Альперович Б.И., 1983; Бирюков Ю.В. и др., 1998; Ермолов А.С. и др., 2003; Carmona R. et al., 1982; Ragsdale J. et al., 1993; Moore E.E. et al., 1995].
Лечение больных с травматическими повреждениями печени - остается одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии [Абакумов М.М. и др., 2001; Ермолов А.С. и др., 2003; Майстренко Н.А. и др., 2001; Розанов В.Е. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2006; Moore E.E. et al., 1995]. Особенно вызывает многочисленные дискуссии тактика ведения больных с поверхностными изолированными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы [Бирюков Ю.В. и др., 1998; Майстренко Н.А., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Knudson М.М., et al., 1990; Fabian.S. et al., 1991; Moore E.E. et al, 1995; Pachter H.L. et al., 1995;ErtelW. etal., 1997].
Высокие показатели летальности у этих больных обычно связывают с сочетанностью повреждений, полиэтиологическим шоком, кровопотерей, нарастающей коагулопатией, развитием в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений [Гринберг А.А. и др., 1998; Абакумов М.М. и др., 2001; Майстренко Н.А. и др., 2001; Ефименко Н.А. и др., 2004; Хаджибаев A.M. и др., 2005; Kram Н.В. et al., 1988; Brown М.А. et al., 2001].
Предложены малоинвазивные методики, включающие динамическое наблюдение под контролем компьютерной томографии, ультразвукового исследования у больных с поверхностными изолированными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы [Ерюхин И.А. и др., 2001; Ермолов А.С. и др., 2003; Шапкин Ю.Г. и др.,2003; Mavridis S.P. et al., 2000; Brown M.A. et al., 2001].
Но это возможно только при стабильной гемодинамике и отсутствии активного внутрибрюшного кровотечения. Как правило, у этой категории пациентов нестабильность гемодинамики и продолжающееся активное внутрибрюшное кровотечение приводят к развитию ДВС-синдрома, на фоне сочетанного травматического шока. Следовательно, больным показано оперативное вмешательство. [Владимирская Е.С. и др., 1992; Волков О.В., 1992; Ермолов А.С. и др., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Knudson М.М. et al, 1990; Salvino С.К. et al., 1993].
Лапароскопическое лечение изолированных травматических повреждений печени резко снижает уровень хирургической агрессии и улучшает результаты лечения в группе крайне тяжелых больных [Абакумов М.М. и др., 2001; Бокарев М.И., и др., 2004; Ефименко Н.А. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2005]. Однако этот метод находится в стадии разработки и требует дальнейшего изучения в связи с появлением новых технических возможностей [Сухопара Ю.М. др., 2003].
Среди ранений печени отдельное место занимают пострадавшие с глубокими и сквозными колото-резанными ранениями. При колото-резаных ранениях глубина раневого канала не известна, и характер внутренних поврежденных структур печени также остается не ясным [Волков О.В., 1992; Ефименко Н.А. и др., 1998; Ермолов А.С. и др., 2003; Хоробрых Т.В. и др., 2005; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Moore RE. et al., 1995].
Во время операции канал при глубоком ранении может быть тампонирован сгустком и при его поверхностном прошивании велика вероятность возникновения рецидива внутрибрюшного кровотечения или образования большой внутрипеченочной гематомы в послеоперационном периоде [Волков О.В., 1992; Ермолов А.С. и др., 2003; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Хаджибаев A.M. и др., 2005; Хоробрых Т.В. и др., 2005]. Шов печени продолжает занимать лидирующие позиции при обработке глубоких колото-резаных ранений из-за необходимости дополнительного прошивания сосудов и желчных протоков, несмотря на современные достижения физических способов гемостаза [Литвин А.А. и др., 2000; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Uranus S. et al., 1996]. Предложено множество вариантов гемостатического шва, механических средств ушивания глубоких ранений печени, баллонных сквозных систем дренирования, металлосодержащих конструкций с памятью формы, предприняты попытки пломбирования ран цианакрилатами. Несмотря-на обилие методов остановки кровотечения, не все из них позволяют достигнуть окончательного гемостаза что свидетельствует от том, что проблема далека от решения [Волков О.В., 1992; Мариев А.И. и др., 1993; Ефименко Н.А. и др., 1998; Абакумов М.М. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Kram Н:В. et al., 1988; Chen R.J. et al., 1998; Thumwanit V. et al, 1999].
Использование вариантов фибринового клея; как мощного стимулятора регенерации открывает новые перспективы в лечении больных с травматическими повреждениями и глубокими ранениями печени, позволяет существенно ускорить заживление ран органа [Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Ярема И.В. и др., 2004; Хоробрых Т.В. и др., 2005; Kram Н.В. et al., 1991, Salvino С.К. et al., 1993; Chen R.J. et al., 1998; Chapman W.C., et al., 2001].
Улучшить результаты лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы, а также больных с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями печени за счет внедрения современных малоинвазивных технологий, связанных с использованием фибринового клея.
Задачи:
1. Оценить целесообразность использования фибринового клея в ходе выполнения лапароскопического гемостаза у больных с изолированными поверхностными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы.
2. Оценить целесообразность применения фибринового клея при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ранений печени.
( 3. Изучить ход регенеративных процессов у больных с щелевидными
ранениями печени, на основе динамики изменения параметров
иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, а также данных УЗИ в раннем послеоперационном периоде. Научная новизна:
1. Разработаны показания к использованию фибринового клея при лапароскопическом гемостазе у больных с изолированными повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы и дана оценка эффективности метода.
2. Обоснована целесообразность обработки глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени с помощью фибринового клея с учетом характера течения раневого процесса в поврежденной печени.
3. Изучены изменения параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, отражающие характер течения процессов регенерации, в корреляции с восстановлением эхооднородности раны печени в раннем послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранениями печени.
Практическая значимость работы:
1. Эндовидеолапароскопический гемостаз с аппликацией фибринового клея у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота с повреждением печени позволяет достоверно улучшить клиническое течение раннего послеоперационного периода, предотвратить тяжелые послеоперационные осложнения, уменьшить летальность.
2. Аппликацию фибринового клея целесообразно использовать при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени, что предотвращает развитие ранних жизнеопасных послеоперационных осложнений.
3. Фибриновый клей положительно влияет на ход общих и местных иммунобиологических процессов организма, на ускорение протекания процессов воспаления и регенерации печеночной ткани и, таким образом, снижает риск развития гнойных осложнений в области раны печени.
Апробация работы:
Тактические установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, №79 г. Москвы.
Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии №2, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Результаты работы доложены на:
4. Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». (Москва, 19-21 мая 2005г.).
5. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.).
6. На XVIII межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». (Липецк, 2005г.). 7. На втором международном форуме: «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.).
8. X Всероссийский научный форум «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге». (Санкт-Петербург, 2006г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.
Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им: И.М. Сеченова, клиники факультетской хирургии им: Н.Н. Бурденко, отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и врачей хирургических отделений Городской клинической больницы №7, №79 г. Москвы. Положения выносимые на защиту:
1. Применение лапароскопических технологий в лечении пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы позволяет снизить уровень общей вынужденной хирургической агрессии у больных с заведомо высоким риском летального исхода.
2. Наиболее существенными достоинствами использования фибринового клея являются снижение образования в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени, подтвержденное данными динамики УЗИ; уменьшение риска развития тяжелой пневмонии и возникновения пареза желудочно-кишечного тракта, что улучшает результаты лечения больных.
3. Обработка глубоких и сквозных колото-резаных ран печени при помощи фибринового клея является целесообразной, поскольку достоверно снижает частоту развития рецидивов кровотечения, желчеистечения, тотального нагноения послеоперационной раны с развитием эвентрации.
4. Существует корреляция между нормализацией местных и системных реакций иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма с УЗИ-картиной восстановления эхооднородности печеночной ткани к 8-9 суткам послеоперационного периода. Структура работы:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 89 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и содержит 20 таблиц.
Анатомо-физиологические особенности травматических повреждений печени
Печень является самым большим паренхиматозным органом в организме человека и такие особенности анатомического её строения, как хрупкость паренхимы печени, из-за того что 4/5 массы органа составляют гепатоциты, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок, значительный объём и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) объясняют то, что даже при сравнительно небольших по силе воздействиях наступает повреждение ткани печени в виде трещин, разрывов, внутрипеченочных кровоизлияний [7, 19, 20].
Печень является богато васкуляризованным органом, в среднем пропускающим через себя до 1,5 л крови в минуту, то есть около 25% всего объёма сердечного выброса [21, 47].
При этом крупные трубчатые структуры располагаются ближе к её висцеральной поверхности, на глубине 1,5-2 см, с диафрагмальной же поверхности на значительной глубине встречаются лишь сосуды и протоки III-IV порядка, идущие в вертикальном направлении [80, 120].
Анатомическое положение и характер васкуляризации органа объясняет частое возникновение трещин на диафрагмальной поверхности печени. При трещинах (в соответствии с видом повреждения ткани) происходит незначительное по объему кровотечение, однако (из-за расположения) эти повреждения паренхимы печени наиболее труднодоступны для хирургической обработки [20,124].
Воздействия от закрытой травмы живота на ткань печени носят, как правило, либо прямой сдавливающий,, либо разрывающий характер [120, 124].
Эластическая ткань артериальных сосудистых структур делает их более устойчивыми к повреждающим воздействиям, в отличие от других структур печени. Венозные структуры и желчные протоки - умеренно устойчивы к повреждениям, в то время как паренхима печени - наиболее склонна к повреждающим воздействиям [30, 124].
Таким образом, травматические разрывы печеночной паренхимы происходят или вдоль сегментарных сосудистых структур или непосредственно вглубь паренхимы. Эти особенности васкуляризации во многом определяют характер кровотечения при механическом повреждении органа различной локализации [11, ЗОН, 120].
Нам представляется интересной работа О.В. Волкова (1992), в которой автор, учитывая анатомические особенности строения печени, сделал четкое разделение травматических повреждений паренхимы печени на разрывы и трещины. Разрыв - это перерыв тубулярных структур, при котором рана зияет, поскольку последние составляют механический каркас органа, возможно массивное крово- и желчеистечение, образование зон ишемического некроза. Колото-резаная рана - вариант разрыва с минимальным повреждением окружающих тканей, но с обязательным нарушением всех сосудов в плоскости раны. Трещина - это только расхождение краев паренхимы [11, 20].
Современные классификации травматических повреждений печени учитывают анатомию сегментарного строения органа, степень и глубину повреждения, наличие сопутствующих повреждений. Наиболее часто в клинической практике использовались классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975), B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко. (1977), все они претерпевают изменения благодаря новым исследованиям анатомо-физиологических особенностей строения и функционирования печени" [19, 20, 30, 80,120,124].
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация повреждений печени, созданная в 1986 г. Е.Е. Мооге и официально принятая Американской ассоциацией хирургов— травматологов - American Association for the Surgery of Trauma. (AAST). Данная классификация сначала учитывала характер травматических повреждений при закрытой травме живота, а в дальнейшем автору удалось.совместить признаки повреждений печени при закрытой травме живота и при колото-резанных ранениях печени. Также в классификации учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении [30, 120, 124].
В 1996 г. классификация Е.Е. Мооге была несколько детализирована, в нее были введены код МКБ 9-го пересмотра (864,01-14) и баллы тяжести состояния пациента по шкале оценки тяжести абдоминальной травмы -Abdominal Injiury Scale (AIS) - (от 2 до 6). Н. Patcher (1996) считает, что у пострадавших с сочетанной- травмой степень тяжести повреждения печени следует завышать на одну единицу и повреждения I, II и III степени считать повреждениями II, ПІ и IV степени. С этим мнением согласны отечественные и зарубежные авторы [30, 101,122].
По статистическим данным НИИСП им. Н.В1 Склифосовского наиболее частыми видами повреждения печени являются у 60% больных трещины капсулы и паренхимы, объем кровопотери при этом часто невелик из-за сохранности крупных сосудов [27], эти данные подтверждаются и другими авторами [11, 29, 84,113, 122].
Именно преобладание в структуре травмы печени повреждений І-П стадии по классификации B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко- [8282] или І-ІП стадии по классификации Е.Е. Мооге [120, 124] стали основой для внедрения малоинвазивных технологий, таких как лапароскопический гемостаз, а также применение биологических адгезивов на основе фибриногена в лечении этих пострадавших [12, 30, 36, 73, 113].
Общая характеристика больных с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированным повреждением печени
Основную группу больных составили 22 пациента в возрасте от 19 до 57 лет - средний возраст - 37,58 лет (14 мужчин и 8 женщин) с тяжелой сочетаннои травмой, включавшей закрытую травму живота с изолированным повреждением печени. Этим больным при помощи эндовидеолапароскопии применили фибриновый клей для обработки повреждения печени.
Группу сравнения представили 20 пациентов от 16 до 43 лет - средний возраст - 23,05 лет (13. мужчин и 7 женщин), которым выполнили лапаротомию и прошивание повреждения печени.
Отдельно выделили дополнительную группу сравнения, которую составили 12 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет - средний возраст.— 43,06 лет (7 мужчин и 5 женщин), которым при лечебно-диагностической лапароскопии выполнили только электрокоагуляцию повреждения- печени (табл. 3);
Все больные поступили в шоковыш зал отделения реанимации и интенсивной? терапии с тяжелой сочетанной травмой (средняя; тяжесть состояния» больных по шкале APACHE II- 19,5±0,9), где больнымвыполнили УЗИ с целью исключения; свободной жидкости в брюшной полости. При выявлении, свободной жидкости; в брюшнош полости; в условиях операционной пострадавшим выполнили диагностическую лапароскопию; произвели ревизию» брюшной полости, определили объем гемоперитонеума, выявилш изолированные повреждения печени и сочетанные повреждения, органов брюшной полости, определили показания к лапаротомии.
При определении вида разрыва, выявили поверхностные разрывы -I—II степень по Е.Е. Moore (1986) и глубокие разрывы (более 3 см глубиной) III степень по Е.Е. Moore (1986) (табл. 4). У этой категории пациентов интраоперационно учитывали активность кровотечения: остановили активное кровотечение из разрыва печени или выявили сгусток в поврежденной паренхиме печени.
Также определили объем внутрибрюшной кровопотери, учитывали среднюю кровопотерю. Выявили тяжесть травматического шока на основании показателей центральной гемодинамики, шокового индекса, уровня гемоглобина и гематокрита. У всех больных учитывали характер сочетанных- экстраабдоминальных повреждений (табл. 5).
При операциях использовали лапароскопы, инсуфлятор, трехчиповую микровидеокамеру и ксеноновый осветитель фирмы «Storz». Пневмоперитонеум создавали при помощи иглы Вереша. Давление в брюшной полости поддерживали на уровне 12-14 мм. рт. ст. Далее через мм троакар использовали лапароскопы диаметром 10 мм с торцевой и косой оптикой, меняя их в процессе операции для обеспечения более детального обзора операционного поля. В ходе операции использовали видеомонитор фирмы. «Sony». Для удаления крови из брюшной полости использовали аспирационный аппарат фирмы «Medella», который подключали черезлдланги к специальному операционному инструментарию.
В основной группе в ходе выполнения лечебно-диагностической лапароскопии через дополнительный 5 мм троакар в правом подреберье применили эндовидеохирургический изолированный клеевой гемостаз не, только при поверхностных, но и при глубоких разрывах печени (Ш степень по Е.Е. Moore (1986)). При нанесении фибринового адгезива на повреждение печени подачу воздуха инсуфлятором прекращали. Во всех случаях фибриновьпг клей наносили путем последовательной аппликации I и II компонентов; на кровоточащую поверхность или на прикрытый сгустком разрыв печени, через специальный катетер, проведенный через гильзу дополнительного троакара, предварительно инъецированный физиологическим раствором. При глубоких разрывах, и активном подтекании крови из-под сгустка дополняли аппликацию фибринового клея электрокоагуляцией области кровотечения из разрыва печени. Для электрокоагуляции использовали бимонополярный коагулятор корпорации «Valleylab», имеющий различные режимырезки и коагуляции.
В группе сравнения при продолжающемся кровотечении, в ряде случаев при объеме гемоперитонеума более 500 мл и невозможности полноценной оценки повреждений органов брюшной полости, больным выполнили лапаротомию с использованием гемостатического шва. Материалом для выполнения шва печени служил Vicryl 1/0 (Ethicon L.T.D., Scotland).
Обработка разрыва печени у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота
Мы провели анализ результатов лечения 54 пострадавших с изолированным повреждением печени вследствие закрытой травмы живота на фоне тяжелой сочетанной травмы. На предоперационном этапе у всех пострадавших при помощи УЗИ выявили малый гемоперитонеум. Наличие нестабильной гемодинамики на фоне тяжелого травматического шока не позволили применить активно-выжидательную тактику и стали основанием для выполнения экстренного оперативного вмешательства. Интраоперационно применили варианты хирургического гемостаза преимущественно при поверхностных повреждениях печени І-ІІ степени по классификации (Е.Е. Moore, 1986).
В основную группу вошли 22 пострадавших, которым выполнили неотложную лапароскопию, в ходе которой использовали фибриновый клей. Изолированный клеевой эндовидеохирургический гемостаз был эффективен у 17 из 22 пациентов. При этом у 13 пострадавших осуществили обработку труднодоступных поверхностных разрывов заднедиафрагмальной поверхности печени, что позволило избежать лапаротомии. У 4 пациентов применили клеевой гемостаз разрывов в проекции круглой связки печени. У 5 из 22 больных основной группы лапароскопическую аппликацию фибринового клея дополнили электрокоагуляцией. Из них у 2 больных кровотечение остановили при поверхностном разрыве заднедиафрагмальной поверхности печени, с активным подтеканием крови из-под сгустка, объемом гемоперитонеума от 500 до 800 мл. У 3 пострадавших превентивный фибриновый гемостаз дополнили электрокоагуляцией при глубоких разрывах (более 3 см) в проекции круглой связки печени и отсутствии активного кровотечения, объеме гемоперитонеума до 500 мл (рис 3).
Группу сравнения составили 20 пациентов, которым выполнили гемостатический шов печени из лапаротомного доступа. При этом у 17 пациентов лапаротомия была при наличии свободной жидкости в брюшной полости с предполагаемым объемом до 500 мл при УЗИ, отсутствии свободного газа в брюшной полости, нечетких перитонеальных симптомах. Интраоперационно у пациентов выявили поверхностные разрывы глубиной менее 3 см и объем гемоперитонеума в основном до 500 мл. У 3 больных шов печени был при разрывах более 3 см глубиной, гемоперитонеуме до 500 мл, при отсутствии активного кровотечения (рис. 3).
У 12 пациентов дополнительной группы сравнения применили эндовидеолапароскопическую электрокоагуляцию при поверхностных повреждениях и отсутствии активного кровотечения. Причем лапароскопическая электрокоагуляция оказалась эффективной в 1 случае глубокого разрыва в проекции круглой связки печени, что было явным преимуществом применения малоинвазивных эндохирургических технологий (рис. 3).
У 11 из 22 больных основной группы при помощи аппликации фибринового клея остановлено активное кровотечение при эндовидеолапароскопии. Вариант фибринового адгезива оказался эффективным как при диффузном диапедезном кровотечении из краев раны печени, так и при подтекании крови из-под формирующегося сгустка в области разрыва. Остальным 11 из 22 пострадавших, применили превентивный эндохирургический гемостаз аппликацией фибринового клея в труднодоступных для выполнения лапароскопической электрокоагуляции разрывах, прикрытых сгустком (рис. 4). Остановка активного кровотечения Основная группа Группа сравнения Остановка активного кровотечения Дополнительная группа сравнения Гемостаз при повреждении, прикрытом сгустком Всего больных Рисунок 4. Остановка активного кровотечения из повреждения печени. Выбор гемостаза зависел от вида и локализации разрыва печени, а также от объема внутрибрюшной кровопотери. У 19 из 22 пострадавших основной группы при лапароскопии выявили поверхностные разрывы (рис. 5). Фибриновый гемостаз был эффективен у 17 пострадавших, как при труднодоступных заднедиафрагмальных разрывах, так и при разрывах в проекции круглой связки печени. Объем внутрибрюшной кровопотери до 100 мл был у 12 из 22 пациентов (рис. 6).
Необходимость применения лапароскопической аппликации фибринового клея при этом объеме гемоперитонеума не вызывала сомнений, во всех случаях клеевой гемостаз использовали с хорошим эффектом. Гемоперитонеум от 100 до 500 мл выявили у 6 из 22 пострадавших, при этом малоинвазивные технологии с использованием фибринового клея также послужили лечебным пособием (рис. 6). Фибриновый адгезив при этом объеме внутрибрюшной кровопотери оказался эффективным у 3 из 22 пациентов при состоявшемся кровотечении из глубокого разрыва (более 3 см) в проекции круглой связки печени (рис. 6) и у 3 пациентов с поверхностными разрывами заднедиафрагмальной поверхности печени.
Всего гемоперитонеум от 500 мл до 800 мл выявили у 4 из 22 пациентов, что являлось относительным противопоказанием к использованию малоинвазивных лапароскопических технологий (рис. 6). При этом; у 2 пациентов остановили активное кровотечение из поверхностного разрыва заднедиафрагмальной поверхности печени с использованием лапароскопической аппликации фибринового клея и электрокоагуляции, а у 2 пострадавших при поверхностных разрывах в проекции круглой связки применили превентивный лапароскопический гемостаз.
Как видно, у больных в структуре повреждений печени преобладали поверхностные разрывы, объем кровопотери до 500 мл. Несмотря на объем гемоперитонеума до 800 мл у 4 пациентов с поверхностными разрывами лапароскопическая аппликация фибринового клея оказалась эффективной, что позволило избежать лапаротомной конверсии.
Обработка раны печени у больных с проникающими колото-резаными ранениями живота
Мы провели оценку результатов лечения 74 больных с проникающими колото-резаными ранениями живота с повреждением печени. Всем больным делали лапаротомию, ревизию брюшной полости, гемостаз раны печени, устранение сочетанных интраабдоминальных повреждений, производили санацию и дренирование брюшной полости.
В основную группу наблюдения вошли 39 пострадавших, у которых при обработке раны печени использовали фибриновый клей. В группу сравнения вошло 35 больных, которым произвели только ушивание раны печени.
Поверхностные раны печени I—II степени (по классификации Е.Е. Moore, 1986) выявили у 10 из 39 пострадавших основной группы. Глубокие раны печени III степени (более 3 см) интраоперационно диагностировали у 13 пациентов. Сквозные ранения III степени (по Е.Е, Moore) обнаружили у 16 из 39 больных основной группы (рис. 16). То есть у 2/3 пострадавших имелись глубокие, в том числе сквозные щелевидные раны печени.
У 16 пациентов с активным кровотечением из раны печени аппликацию фибринового клея дополнили лигированием кровоточащих сосудов. В том числе у 1 больного с поверхностной раной печени произвели нанесение фибринового клея с прошиванием раны. У 6 больных с глубокими и у 9 больных со сквозными ранами печени, при кровотечении из поврежденных сосудов произвели аппликацию фибринового клея с дополнительным прошиванием тубулярных структур.
Рану печени, прикрытую рыхлым сгустком, обнаружили у 18 из 39 пострадавших основной группы (рис. 17). Аппликация фибринового клея оказалась эффективной у 6 больных с поверхностной раной печени, прикрытой рыхлым сгустком. Превентивный клеевой гемостаз дополнили швом печени у 6 больных с глубокими ранами и у 6 больных со сквозными ранениями.
В группе сравнения у 33 из 35 пострадавших при обработке ранений использовали только шов печени, а у 2 больных при наличии сквозных ранений, активном кровотечении из входного и выходного отверстий, ушивание раны печени дополнили тампонированием раневого канала прядью большого сальника (рис. 18).
Поверхностные ранения печени I—II степени (по Е.Е. Moore) обнаружили у 8 из 35 пациентов группы сравнения. У 12 больных выявили глубокие (более 3 см) раны, а у 15 из 35 пострадавших были сквозные ранения печени III степени (по Е.Е. Moore) (рис. 16).
Активное кровотечение остановили у 19 из 35 больных группы сравнения (рис. 17). Рану печени ушили у 3 больных с активным кровотечением из поверхностной раны. У 8 больных с глубокой раной и у 8 больных со сквозным ранением печени при активном кровотечении из поврежденных структур ушивание раны печени дополнили лигированием кровоточащих сосудов.
У остальных 16 из 35 пациентов шов печени применили превентивно, при состоявшемся кровотечении (рис. 17). У 5 больных ушили поверхностную рану печени, прикрытую рыхлым сгустком. Рану печени также ушили у 4 больных с глубокой раной и у 7 больных со сквозным ранением, прикрытым рыхлым сгустком (рис. 18).
Необходимо отметить, что при выполнении как клеевого, так и шовного гемостаза в обеих сравниваемых группах выявили одинаковый удельный вес больных как с поверхностными, так и с глубокими и сквозными ранениями печени III степени по классификации (Е.Е. Moore), а также одинаковую долю пациентов с активным кровотечением из раны печени.
Объем внутрибрюшной кровопотери и состояние геморрагического шока III степени коррелировали ( =0,78) с видом раны печени и активностью кровотечения. Если в обеих сравниваемых группах во время операции диагностировали объем внутрибрюшной кровопотери более 500 мл и состояние геморрагического шока III степени, то у больных выявляли глубокое или сквозное ранение печени с активным кровотечением из поврежденных структур. При этом дополнительно лигировали кровоточащие сосуды в ране печени.
Когда объем внутрибрюшной кровопотери был менее 500 мл, то выявляли поверхностные раны печени, прикрытые сгустком, что соответствовало данным литературы [Moore Е.Е., Cogbill Т.Н., Jurkovich G.J., et al., 1995]. У больных основной группы это позволило с хорошим эффектом произвести аппликацию фибринового клея. Больным группы сравнения поверхностную рану печени ушивали.
Малый объем гемоперитонеума (до 500 мл) во время операции выявили у 23 из 39 пострадавших основной группы. У 10 пациентов основной группы во время операции диагностировали средний гемоперитонеум (от 500 мл до 1 литра), а у 6 из 39 больных большой гемоперитонеум (более 1 литра) (рис. 19).
У 12 из 39 больных основной группы было состояние геморрагического шока III степени (рис. 20). У 21 из 35 пострадавших группы сравнения объем внутрибрюшной кровопотери был до 500 мл. У 7 пострадавших диагностировали средний гемоперитонеум (от 500мл до 1 литра), а у 7 из 35 больных обнаружили большой объем внутрибрюшной кровопотери (более 1 литра) (рис. 19). У 10 из 35 больных группы сравнения диагностировали геморрагический шок III степени (рис. 20).
Необходимо отметить, что в обеих сравниваемых группах была приблизительно одинаковая доля больных с малым, средним и большим гемоперитонеумом, и одинаковое количество больных с геморрагическим шоком III степени.
