Содержание к диссертации
Введение
1. Роль малоинвазивных хирургических технологий в диагностике и лечении абсцессов печени (обзор литературы) . 11
2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и операций . 25
2.1. Характеристика основной и контрольной групп больных. 25
2.2. Комплексная инструментальная диагностика . 31
2.3. Статистический метод анализа полученных данных. 37
3. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении АЛ . 38
3.2. Технологии пункций и дренирования пилефлебитических абсцессов печени под ультразвуковым контролем. 39
3.3. Малоинвазивные хирургические технологии при холангиогенных абсцессах печени. 47
3.4. Сочетанное применение назобилиарного дренирования и дренирования абсцессов под ультразвуковым контролем. 51
3.5. Эндоскопическая санация остаточных полостей АП. 52
3.6. Способ безоперативного лечения труднозаживающих АП. 54
4. Анализ результатов применения малоинвазивных хирургических технологий у больных с абсцессами печени . 56
4.1. Особенности ультразвуковой томографии у больных с АП. 56
4.2 Анализ результатов применения морфологического исследования у больных с очаговыми образованиями печени.
4.3. Возможности сонографии в диагностике рентгеннегативных инородных тел печени (клинический пример). 67
4.4 Результаты применения малоинвазивных хирургических вмешательств под ультразвуковым и рентген-эндоскопическим контролем у больных с абсцессами печени. 72
4.5. Алгоритм диапевтических мероприятий при лечении АП . 7 7
4.6 Клинико-физиологическое обоснование применения сонографических и эндоскопических малоинвазивных хирургических технологий в лечении абсцессов печени. 79
4.7. Осложнения. 90
Заключение. 93
Выводы. 96
Список литературы. 97
Приложения. 107
- Комплексная инструментальная диагностика
- Малоинвазивные хирургические технологии при холангиогенных абсцессах печени.
- Возможности сонографии в диагностике рентгеннегативных инородных тел печени (клинический пример).
- Алгоритм диапевтических мероприятий при лечении АП
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность исследования. Своевременная диагностика и эффективное лечение абсцессов печени остается одной из самых сложных проблем в хирургии. При относительно невысокой частоте встречаемости (0,5% - 9,8%), абсцессы печени характеризуются высокой смертностью (22,8% - 53,3%)(А.М.Бердыкеев, 1965; Г.М.Антоненков, 1980; В.П.Анд-рющенко, 1989; T.Patel et al., 2002).
Полиэтиологичность абсцессов печени (бактериальные, паразитарные, холангиогенные, постгравматические и послеоперационные, нагноения патологических образований в печени, грибковые) обусловливает по-лиморфность іслинической и лабораторной картины, что в свою очередь затудняет постановку диагноза (В.П.Андрющенко, 1989; J.Salles et al., 2000; R.Perez-Tamayo et al., 2003). Основные трудности в лечении абсцессов печени связаны с выбором рациональной лечебной тактики: в зависимости от причины заболевания и фазы развития абсцесса, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики (С.А.Шалимов с со-авт., 1991; C.Manterola et al., 2000; T.Patel et al., 2002).
Традиционные хирургические методы лечения абсцессов печени достаточно травматичны из-за сложных топографо-анатомических взаимоотношений органов и анатомических структур (С.Попкиров, 1974; Д.Ф.Бла-говидов, 1977; РЛХАскерханов, 1984; W.Schweizer, 1994; N.A.Habib, 1996; F.Vyhnanek, 1996; Р.Неітпап, 1997). Смертность при традиционном типе вмешательства составила, по данным указанных выше авторов, от 38% до 52%.
Лапароскопия, а так же дренирование абсцессов из минидоступов стали альтернативой открытому хирургическому методу. Применение этих методов позволило снизить летальность при абсцессах печени до 18,3% -
і
б t
21,5%. Однако, накопление опыта применения данных методик выявило ряд неудач, ограничивающих возможности их применения (S.Mischinger et al., 1994; C.J.Huang, 1996; H.Nukaga, 2000; J.Rechner, 2003; F.Campanile, 2005).
В настоящее время перспективы улучшения лечения абсцессов печени, как отечественные так и зарубежные исследователи, связывают с раз-личными методами дренирования под контролем ультразвука, а при лечении холангиогенных абсцессов с чреспапиллярным назобилиарным дренированием (В.Г.Ившин с соавт., 1988; А.В.Оноприев, 2000; С.В.Новиков, 2001; А.А.Малов 2003; L.Hashimoto, 2000; H.Holm, 2003; J.Belz, 2005; R.Jain et al., 2006).
В отечественной и зарубежной литературе отмечается достаточное количество сообщений о дренировании под ультразвуковым контролем бактериальных и холангиогенных абсцессов печени, а так же о дренировании нагноившихся кист (В.Г.Ившин с соавт., 1988; Н.М.Кузин, 1996; B.Boron, 1997; J.Belz, 2005; R.Jain, et al., 2006). В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о комплексном использовании эндоскопических чреспапиллярных методик и чрескожного чреспеченочного дренирования гнойных полостей под ультразвуковым контролем, в лечении холангиогенных абсцессов.
Мало сведений о профилактике и возможности устранения осложнений повторными малоинвазивными вмешательствами, поэтому продолжается поиск наиболее информативных и эффективных методов диагностики и лечения асцессов печени и схем их применения.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось: улучшение результатов лечения абсцессов печени за счет своевременной сонографиче-ской диагностики и комплексного применения малоинвазивных хирурги-
ческих технологий под сонографическим, эндоскопическим и рентген-телевизионным контролем. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Выявить частоту встречаемости абсцессов печени различной этиологии в исследованной группе больных.
Определить возможности неинвазивной и инвазивной эхографии, среди других видов диагностики, для топической и дифференциальной диагностики местных проявлений абсцессов печени.
Разработать алгоритм диагностики и индивидуальную тактику лечения абсцессов печени на основе комплексного применения соногорафических и эндоскопических технологий.
Изучить эхогафические и рентгенологические признаки, отршкающие закономерности обратного развития абсцессов печени и причины их незавершенности.
Новизна результатов исследования
Углублены знания о морфологии постнекротических изменений в печени, впервые на основе малоинвазивных пункционных методик исследования (эхографических, рентгенологических, эндоскопических) система-тизированны патогномоничные признаки различных форм местных изменений при абсцессах печени (АП), определяющие дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
Впервые, с помощью визуализирующих методов исследования, в рамках изучения патогенеза постнекротических патологических очагов, установлено, что необходимым условием анатомического восстановления остаточных полостей АП является: для холангиогенных абсцессов печени - отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК); для пилефлебитических абсцессов печени, не имеющих соединительнотканной капсулы, - адекватное наружное дренирование; для
абсцессов печени с соединительнотканной капсулой - адекватное дренирование с последующей эндоскопической санацией остаточных полостей. Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная, органо-сохраняющая, малоинвазивная технология лечения абсцессов печени, включющая поэтапную чрессосочковую санацию постнекротических патологических образований, дополненную эндоскопической санацией остаточных полостей, реализация которой позволила избежать летальных исходов в исследованной группе больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При использовании диагностических и лечебных малоинвазивных методов исследования под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем, дополненных морфологическим исследованием пунктата из патологического очага, у больных с подозрением на абсцесс печени, топическая и дифференциальная диагностика местных проявлений заболевания может быть произведена в 97,3% случаев. Выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений абсцессов печени.
Главными условиями полного обратного развития абсцессов печени являются: отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, адекватное размеру очага количество дренажей, отсутствие рецидивных кровотечений из аррозированого сосуда в остаточную полость абсцесса.
Применение малоинвазивных лечебно - диагностических вмешательств под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем позволяет избежать открытого хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.
Теоретическая значимость исследования
При помощи неинвазивных и инвазивных визуализирующих методов исследования (эхографии, эндоскопии и контрастной рентгеногафии) доказана возможность эффективной дифференциальной диагностики местных проявлений абсцедирования паренхимы печени (инфильтрата, холан-гиогенных абсцессов, пилефлебитических абсцессов, нагноившихся кист). Классифицированы патогномоничные признаки различных форм местных проявлений абсцессов печени.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проспективного наблюдения пациентов с абсцессами печени выявлено, что выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений абсцессов печени. Местные изменения паренхимы печени квалифицируются по их эхографическим, ренгенологическим и морфологическим признакам как инфильтрат, абсцесс без сообщения с желчевыводящими путями, абсцесс с сообщением с желчевыводящими путями, нагноившаяся киста.
Применение малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем позволяет избежать открытого хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.
Разработан и внедрен способ лечения труднозаживающих остаточных полостей абсцессов печени (тампонирование остаточных полостей медицинским клеем).
3) Разработан и внедрен патогенетически обоснованный алгоритм малоинвазивного хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.
Сведения о практическом использовании результатов
исследования
Разработанные методы малоинвазивных диапевтических мероприятий лечения абсцессов печени внедрены в практику хирургических отделений Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краевой клинической больницы им. СВ. Очаповского в г. Краснодаре.
Сведения о полученных в ходе исследования результатах неоднократно доложены на местных, региональных, общероссийских и междун-вродных конференциях, а так же опубликованы в местной и центральной печати.
Комплексная инструментальная диагностика
У всех 97 больных основной группы инструментальная диагностика проводилась в три этапа.
Первый этап - комплекс исследований непосредственно до проведения малоинвазивных хирургических вмешательств:
1) Общее клиническое исследование, позволяющее судить о тяжести состояния больных;
2) Неинвазивные инструментальные исследования (трансабдоминальная эхография, рентгеновская компьютерная томография);
Второй этап - малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым, эндоскопическим и рентген - телевизионным контролем. Инвазивные инструментальные исследования под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем проводились с целью: получения материала (для морфологической оценки патологического очага), выявления особенностей строения желчных протоков и характера нарушения желчеоттока, выявления особенностей формы очагов и консистенции образующих их тканей.
Инвазивные инструментальные исследования носили как диагностический, так и лечебный характер. По показаниям диагностическая процедура (чрескожная пункция по ультразвуковым контролем и эндоскопическая канюляция общего желчного протока) могла перерасти в лечебную манипуляцию (чрескожное наружное дренирование полостного патологического образования под ультразвуковым контролем, эндоскопическая санация холедоха, папиллотомия, назобилиарное дренирование). Третий этап: динамическое наблюдение (при помощи ультразвукового, эндоскопического и рентген-телевизионного контроля) над процессом развития патологических очагов, выявления причин, замедляющих обратное развитие, и их устранение малоинвазивными хирургическим способами, а так же для коррекции возникающих послеоперационных осложнений.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось непосредственно при поступлении или в первые часы пребывания пациента в клинике с целью топической диагностики и предварительного определения характера патологических изменений в органах и полостях тела на аппаратах: «Capasee» фирмы Toshiba конвексным датчиком частотой 3,5 мГц и «В&К» 3535 конвексным датчиком со сменной частотой 2,5 - 5,5 мГц с возможностью цветового дуплексного картирования. В последующем динамический ультразвуковой контроль осуществлялся с различной кратностью, зависящей от характера патологических изменений и общей клинической картины, целей стоящих перед исследователем. Применялись стандартные методики трансабдоминального ультразвукового исследования для паренхиматозных органов брюшной полости и за-брюшинного пространства (полипозиционное, полипроекционное сканирование на разных фазах вдоха и выдоха, с заполнением верхних отделов желудочно-кишечного тракта дегазированной жидкостью в объёме 200 -500мл, в вертикальном и горизонтальном положении пациента). Тщательному ультразвуковому сканированию подлежали:
» все паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного пространства - для выявления диффузных и очаговых изменений, желчный пузырь, желчевыводящие протоки - для установления возможного холецисто-холедохолитиаза, воспалительных изменений, би-лиарной гипертензии,
желудок, двенадцатиперстная кишка - для выяснения взаимоотношений их стенок с патологическими образованиями в печени,
портальная и кавальная системы кровообращения печени с целью определить доступ к патологическому очагу, наименьшим по травматич-ности способом;
забрюшинная клетчатка: параколон, паранефрон - для оценки их состояния,плевральные синусы, поддиафрагмальные пространства, боковые каналы брюшной полости, малый таз - для обнаружения скоплений жидкости, свободной и отграниченной,
аорта, нижняя полая вена, воротная, селезеночная, верхняя брыже ечная вены, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия - для ориентации в измененных патологическим процессом тканях и установления факта их вовлечения в инфильтраты, возможного сдавления, тромбирования компьютерную томографию проводили на аппарате СТ-max по стандарт ной методике с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта и внутривенным контрастированием. Компьютерная томография дает важную информацию, которую невозможно получить только при эхо графии. Болюсное внутривенное контрастирование значительно повышает качество дифференциальной диагностики между абсцессами и первичны ми опухолями печени, между холангиогенными абсцессами и метастати ческим поражением печени. При этом выбранный для исследования уро вень сканируют каждые 15 секунд в течение 2 минут после болюсного введения контрастного вещества. Данное исследование дает информацию о перфузии паренхимы печени, позволяет отличить очаги некроза, при ко 34 торых плотность абсцесса не изменяется, но ободок инфильтрации вокруг гнойника контурируется более четко, что улучшает его визуализацию. При дифференциальной диагностике абсцессов с опухолевым или метастатическим поражением печени (которые нередко сопровождается распадом в центре) необходимо оценивать контуры образований. Изменения в паренхиме печени вокруг абсцесса имеют небольшую толщину и дифференцируются более четко, чем неровные и бухтообразные контуры опухолевых образований (C.Peng 2001; P.Chevallier, 2002; H.Bergert, 2003; A.Bala, P.Saxena, I.Konstantinov, 2004).
Характер патологических изменений определялся во время диагностической пункции, выполняемой под ультразвуковым контролем при помощи ультразвукового аппарата «В&К» 3535 конвексным датчиком со сменной частотой 2,5 - 5,5 мГц с возможностью цветового дуплексного картирования. Противопоказаний к пункциям не выявлено. В зависимости от характера пунктата и размеров очаговых образований в паренхиме печени, выполнялись диагностические пункции, пункционные биопсии, дренирования под ультразвуковым контролем (стилет-катетером, по методике Сель-дингера, при помощи троакара). Диагностические пункции и пункционные биопсии выполнялись соответственно: пункционными иглами типа Chiba и автоматическим пункционным устройством PRO-MAG-2,2L BI-OPSI SISTEM (USA). При дренировании стилет-катетером и по методике Сельдингера в полости абсцессов устанавливались полиэфирные рентген-контрастные катетеры (ПЭРК) 2,0/3,3 ТУ 9436-004-18037666-94, производимые Акционерным обществом «МедСил», г. Мытищи Московской области. При дренировании при помощи троакара в полости абсцессов устанавливались дреналш типа «трубка двухпросветная кремнийорганическая для промывания с аспирацией гнойных полостей» ТММК - 33, ТУ 9436-025-18037666-2002. Пунктат подвергался визуальной макроскопической оценке, проводилось цитологическое и гистологическое исследование, бактериологический и биохимический анализ. Вмешательства проводили под общим и местным обезболиванием
Гистологическое исследование пунктатов, осуществляемое методом световой микроскопии после окраски гематоксилином и эозином по стандартной методике. Цитологическое исследование проводили по стандартной методике нативных и окрашенных мазков отпечатков или осадка, полученного после центрифугирования жидкости.
Малоинвазивные хирургические технологии при холангиогенных абсцессах печени.
1) Абсцессы, диаметром до 40 мм, подвергались программированным са-национным пункциям ежедневно или через день.
2) Абсцессы, диаметром 40 - 60 мм, дренированные одним дренажом, промывались в режиме «инфузия - аспирация» с частотой 4-6-8 раз в сутки до «чистой воды».
3) Абсцессы, дренированные двумя и более дренажами, промывались в режимах «инфузия - аспирация» и проточно-промывным способом. Оба режима использовались в равной степени.
4) Абсцессы, дренированные дренажами диаметром 3 - 5мм и занимавшие один и более сегментов печени, в режимах: «инфузия - аспирация» и проточно-промывном, с преобладанием последнего.
5) Санация пунктированных и дренированных абсцессов проводилась растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина 0,02% и физиологический раствор NaCl).
6) Всем больным, с пунктированными и (или) дренированными абсцессами, проводился ультразвуковой контроль (ежедневный, через день или через два дня) с целью контроля обратного развития гнойной полости и состоянием окружающей паренхимы.
7) Всем больным, с пунктированными и (или) дренированными абсцессами, проводился рентгенологический контроль (частота проведения фисту-лографий один раз в 3 - 5 дней) с целью контроля адекватности дренирования гнойной полости, за ее размерами, с целью обнаружения связи с желчными протоками.
8) Параллельно проводилась терапия антибактериальными препаратами, с учетом данных бактериологических посевов. При высевании чувствительных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Echerihia coli, Proteus vulgaris при менялись: антисинегнойный пенициллин, карбенициллин, фортум, ци-профлоксацин. При высевании устойчивых штаммов приведенных выше микроорганизмов применялись препараты группы карбопенемов (имипе-нем, меропенем, циластатин).
9) Осуществлялся ежедневный уход за кожей в местах установки дренажей с целью предотвращения развития гнойного процесса в мягких тканях брюшной и грудной стенок.
Вмешательство выполняется под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Цели его проведения - 1) проведение проксимального конца дренажа выше уровня обструкции холедоха, 2) наружное отведение гнойной желчи, 3) санация желчного дерева и полостей абсцессов.
Показания к проведению назобилиарного дренирования с учетом ультразвуковых и рентгенологических данных представлены в таблице 3.2. Относительными противопоказаниями являются некорригированные нарушения системы гемостаза, резекции желудка по Бильрот - II, по Ру.
Назобилиарное дренирование применяется при диагностировании ультразвуковым методом холангиогенных абсцессов печени, и включает в себя следующие этапы. Этапы вмешательства представлены на эхограм-мах, рентгенограммах (рис. 13-15). при холангиогенных абсцессах (1 - холангиогенные абсцессы; 2 - зоны инфильтрации паренхимы; 3 - желчный проток).
1) Ультразвуковое исследование паренхимы печени на наличие холангиогенных абсцессов.
2) Эндоскопический осмотр большого дуоденального соска (БДС).
3) Канюлирование БДС и контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков.
4) Введение катетера с мандреном в просвет холедоха (с предварительной папиллотомией или без неё).
5) Установка конца проксимального дренажа, выше уровня обструкции, в одном из долевых протоков (в зависимости от локализации абсцессов).
6) Извлечение эндоскопа из гастродуоденального комплекса.
7) Перевод дистального конца дренажа в интраназальную позицию.
8) Контрольная холангиоскопия.
Забор содержимого протоков для проведения бактериологического и цитологического исследований.
Возможности сонографии в диагностике рентгеннегативных инородных тел печени (клинический пример).
Диагностика рентген негативных инородных тел представляет для клиницистов значительные, иногда непреодолимые трудности. В некоторых случаях определенную помощь может оказать сонография. В целом инородные тела печени встречаются крайне редко, клинические проявления при этом не специфичны. Описаны единичные случаи ультразвукового обнаружения инородных тел печени неорганического знаки абсцесса. 1 - опухоль; 2 - паренхима печени. происхождения (металлическое лезвие ножа) (Maldjian С. et al., 1995).
Поскольку диагностический алгоритм данного состояния ограничивается рентгенологическим исследованием, то интерес представляет доопе-рационная и интраоперационная инструментальная диагностика рентген негативных инородных тел. Значительную сложность представляет диагностика инородного тела в толще паренхиматозного органа, в отличие от инородного тела находящегося в просвете пищеварительной трубки.
Приводим наблюдение предоперационной и интраоперационной ультразвуковой диагностики рентген негативного инородного тела печени (сухой трубчатый стебель злакового растения).
Клинический пример (рис. 39-41).
Больной Д. 1940 г.р., госпитализирован в отделение хирургии печени и поджелудочной железы РЦФХГ 22.03.02. (ИБ № 680) с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр (40С) с ознобами и потливостью, на чувство дискомфорта в верхней половине живота, слабость. Изменения само,-чувствия отмечает в течение двух недель. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлен абсцесс печени.
При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное; тоны сердца ритмичные, артериальное давление 130/85мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.
Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2; гемоглобин - 123,6; лейкоциты - 11,0; эозинофилы - 2; палочки - 12; сегменты - 68; лимфоциты - 16; моноциты - 4. СОЭ - 30мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин 8,4; мочевина 5,5; креати-нин 81,2.
При обзорной рентгенографии живота патологии, в том числе и инородных тел, не выявлено.
22.04.02 было выполнено трансабдоминальное УЗИ. Использовались сканеры В&К Medical 3535, Aloca 1400 с конвексными датчиками 3,5 и 5 мГц.
При исследовании выявлено: во II сегменте печени жидкостное образование размерами 24 х 32 х 36 мм с нечеткими неровными контурами с дистальным псевдоусилением эхосигнала. В центре данного образования лоцировался объект трубчатой структуры длиной 55 мм, внутренним диаметром 1 мм, гиперэхогенными стенками, (инородное тело). В других сегментах печени аналогичных образований и структур не выявлено. Со стороны желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек - без патологии. Свободной жидкости и ограниченных лшдкостных скоплений не выявлено.
25.03.02 выполнена чрескожная пункция абсцесса под УЗ-контролем, эвакуировано до 3-х мл сливкообразного гноя, полость отмыта раствором диоксидина 1%. При динамическом УЗ - наблюдении отмечается положительная динамика со стороны абсцесса: зона абсцедирования уменьшилась в диаметре до 12 мм, жидкостной компонент не определялся, но продолжало лоцироваться инородное тело. Учитывая нормализацию температуры тела и лабораторных показателей лейкоформулы, больной выписан по месту жительства 1.04.02.
4.04.02 больной Д. поступил в клинику с прежними жалобами. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3; гемоглобин - 126; лейкоциты - 10,6; эозинофилы - 2; палочки - 12; сегменты - 68; лимфоциты - 16; моноциты - 4. СОЭ-35мм/ч. УЗ-контроль: в проекции инородного тела зона инфильтрации диаметром 20 мм. Инородное тело мигрировало во второй сегмент и располагается в 10 мм от диафрагмальной поверхности печени.
5.04.02. произведена лапароскопия, между висцеральной поверхностью печени и желудком определяется спаечный тяж. Выполнено интрао-перационное УЗИ: в левой доле инородное тело, расположенное по траектории от места спаечного тяжа между желудком и печенью, не достигая одним концом диафрагмальной поверхности печени 10 мм. В спаечном тяже лоцируется свищевой ход диаметром 1,5 мм.
Алгоритм диапевтических мероприятий при лечении АП
На основании оценки данных ультразвуковых исследований, анализа результатов применения малоинвазивных хирургических технологий под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем у больных с абсцессами печени был разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при обнаружении очаговых образований печени и подозрении на абсцедирование (рис. 42).
Алгоритм основан на сочетанием применении классификаций АП предложенных: О.Б.Милоновым и О.Г.Бабаевым в 1972 году, Н.В.Гостищевым в 1979 году и нашей классификации ультразвуковых признаков местных проявлений абсцедирования паренхимы печени. Это дало возможность 1) дифференцировать метастатическое поражение от холангиогенных и пилефлебитических абсцессов в стадии инфильтрации; 2) дифференцировать пилефлебитические и холангиогенные абсцессы, 3) создать ирригационно-дренажную систему для санации гнойных полостей и желчных протоков; 4) проводить чресфистульные санации остаточных полостей; 5) применить безоперативный способ лечения труднозаживаю-щих остаточных полостей абсцессов печени.
Применение данного алгоритма позволило: проводить раннюю соно-графическую диагностику абсцедирования паренхимы печени и, в зависимости от этиологии, применять эндоскопические или сонографические технологии дренирования абсцессов и, следовательно, отказаться от лапа-ротомий. Использование только малоинвазивных технологий способствовало снижению количества осложнений до 17%, снизить процент инвали-дизации на 23% в сравнении с контрольной группой и избежать летальных исходов в основной группе больных.
В клиническом отношении исследуемые группы больных были репрезентативны, однако, несмотря на отсутствие разницы в тяжести исходного состояния больных, причину возникновения и длительность существования абсцессов, возраст и сопутствующие заболевания, было выявлено, что усугубление печеночной недостаточности происходило в контрольной группе, где применялась лапаротомия. Первые двое суток в кон 80
трольной группе характеризовались относительно стабильным состоянием, но на 2 - 3-й сутки отмечалось ухудшение клинической и лабораторной картины: резкая заторможенность, неадекватная оценка собственного состояния, дезориентация в месте и времени, эйфория, тахикардия, гипертермия, коллапс. Нарастали показатели АсАТ, АлАТ, билирубина, мочевины и креатинина. С прогрессированием печеночной недостаточности усиливалась желтуха (при холангиогенных абсцессах), прогрессировал и геморрагический синдром, появлялся асцит. У больных контрольной группы с пилефлебитическими абсцессами вмешательство на печени производилось на фоне уже развившегося перитонита или сформировавшегося абсцесса брюшной полости 16 чел. (50%), а в дальнейшем, при нарастании печеночной недостаточности, отмечалось присоединение почечной и дыхательной недостаточности и усугубления интестинальной недостаточности. Отмечалась взаимосвязь клинических проявлений печеночно-почечной недостаточности с динамикой изменений основных лабораторных показателей: ухудшались по сравнению с дооперационными показателями трансаминаз, повышался уровень щелочной фосфатазы, мочевины крови, креатинина сыворотки крови.
Иную клиническую картину наблюдали в основной группе больных, которая отличалась благоприятным течением. На вторые сутки после применения малоинвазивных хирургических технологий под сонографиче-ским и эндоскопическим контролем состояние больных оставалось тяжелым, но стабильным. Прогрессирования печеночно-почечной недостаточности по клиническим и лабораторным данным не отмечали. Гемодина-мические показатели не требовали коррекции. В протезировании функции внешнего дыхания больные основной группы не нуждались. Физическая активность и аппетит у пациентов данной группы сохранялись. На 3 - 5 сутки, после установки чрескожных чреспеченочных дренажей в полость пилефлебитических и абсцессов печени и назобилиарного дренажа при холангиогенных абсцессах, уменьшалась интоксикация, снижались цифры лабораторных показателей (табл. 4.8).
