Введение к работе
Актуальность проблемы. Абсцессы печени считаются относительно нечастой патологией в хирургической гепатологии (0,5-9,8%), но сопровождаются высокой летальностью от 22,8 до 53,3% [Антоненков Г.М., 1980; Тодуа Ф.И. и соавт., 1990; Miedema B.W., Dinnen P., 1984; Patel T. et. al., 2002]. Абсцессы печени по происхождению делятся на пиогенные (бактериальные) и паразитарные (амёбные, описторхозные). За последние 20 лет основная группа абсцессов представлена холангиогенными гнойниками [Кузин Н.М. и соавт., 1996; Ахаладзе Г.Г., 2011; 2012; Branum G.D. et. al., 1993; Hanay L.H., Steigbigel N.H., 2000; Yusoff I.F. et.al., 2003]. Они характеризуются тяжестью клинической картины, высокой летальностью, что определяется двойной локализацией хирургической инфекции – гнойным холангитом и абсцессом [Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Багненко С.Ф. и соавт., 2009]. Процент диагностических ошибок при абсцессах печени достигал высоких цифр – 45,5%, применение УЗИ и КТ позволило снизить его до 7,8% [Ахаладзе Г.Г., 2012].
В настоящее время в лечении абсцессов печени превалируют миниинвазивные пункционные, дренирующие методы под сонографическим или лапароскопическим контролем [Хахалин О.Е., 2002; Лазаренко В.А. и соавт., 2003; Кулешова И.В., 2008; Хацко В.В. и соавт., 2008; Сорокин Н.М. и соавт., 2012; Ogawa T. et. al., 1999; Ralls P.W. et. al., 2002]. Применение этих видов лечения способствовало снижению летальности до 0,8-9,3% [Власкина Л.А., 2007; Королев М.П. и соавт., 2012; Moawad F. et. al., 2004; Roe E. et. al., 2005]. Послеоперационная летальность составляет при холангиогенных абсцессах – 25%, милиарных – 65%, при сепсисе – от 60,0 до 72,4% [Ахаладзе Г.Г., 2012; Moawad F. et. al., 2004; Katsinelos P., 2005].
К холангиогенным абсцессам печени в своем большинстве (90,5%) относятся и гнойники, развивающиеся при хронической описторхозной инвазии, широко распространенной на территории Западной Сибири [Бражникова Н.А., 1989; Альперович Б.И. и соавт., 1990, 2010; Цхай В.Ф. и соавт., 2011; 2013]. В общей структуре хирургических осложнений этого паразитарного заболевания они составляют 2,6%. Абсцессы печени при хроническом описторхозе, гнойном холангите возникают в результате гнойного расплавления стенок внутрипеченочных холангиоэктазов, тромбоза сосудов портальной системы, нагноения кист [Зубов Н.А., 1973; Зиганьшин Р.В., 1977; Бражникова Н.А., 1989, 1997]. В 52,4% они развиваются на фоне механического холестаза, носят множественный характер [Хабас Г.Н., 2002; Альперович Б.И. и соавт., 2010; Цхай В.Ф. и соавт., 2011; 2013].
Поздняя диагностика, множественное поражение печени, малые размеры гнойников обуславливают трудности лечения. Пункционные, дренирующие методы часто неэффективны. Приходится прибегать к резекции печени [Бражникова Н.А., 1989; Альперович Б.И. и соавт., 1995; 2010; Хабас Г.Н., 2002; Рудаков В.А. и соавт., 2004; Цхай В.Ф. и соавт., 2013]. У больных с внепеченочным холестазом необходимо дополнительно осуществлять коррекцию желчеоттока.
Проблема описторхозных гнойников освещена недостаточно. В то же время в клинике их, диагностике, лечении существует ряд особенностей, обусловленных характером паразитарного процесса. Данное исследование призвано восполнить пробелы в этом вопросе с целью улучшения результатов лечения этой категории больных.
Цель исследования
Оптимизация методов диагностики и лечения больных описторхозными абсцессами печени для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и результаты лечения больных с абсцессами печени, в том числе описторхозного происхождения, по материалам хирургических отделений городской больницы №3 г. Томска.
-
Выявить особенности клинического течения и диагностики описторхозных абсцессов печени в сравнении с непаразитарными гнойниками.
-
Обосновать выбор способа хирургического лечения описторхозных абсцессов печени.
-
На основании результатов исследования предложить алгоритм диагностики и лечения больных с описторхозными гнойниками печени.
Научная новизна. Сравнительный анализ причин и клинической картины непаразитарных и описторхозных абсцессов печени выявил следующие особенности последних: в три раза большую частоту и преимущественно холангиогенный характер (93%). Определены ведущие патогенетические факторы образования описторхозных гнойников печени: значение внутрипеченочного и внепеченочного холестаза, определяющие морфологические (число, величина, локализация) и клинические особенности течения заболевания. Углублена и детализирована оригинальная классификация описторхозных абсцессов. Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения, обеспечивающие адекватный выбор способа лечения, обоснована необходимость дегельминтизации в профилактике рецидива абсцедирования из-за прогрессирования имеющихся патоморфологических структурных изменений гепатобилиарной системы.
Практическая значимость. Выявление патогномоничных ультразвуковых признаков хронического описторхоза (наличие подкапсульных и внутрипеченочных холангиоэктазов, перидуктальный и перипортальный фиброз), фазы воспаления описторхозных абсцессов дает возможность не только диагностировать их, но и отличить от гнойников другого происхождения. Дифференцированный подход к выбору способа лечения, определяемый количеством, величиной, локализацией гнойников, стадией развития гнойного процесса, причинами холестаза позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить летальность до 7%. Обязательное наружное дренирование желчных путей при нарушенном оттоке желчи в ДПК с целью лечения гнойного холангита и антигельминтной терапии значительно улучшает результаты лечения больных, предупреждает рецидивы гнойников. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения ускоряют и облегчают диагностический процесс, помогают выбрать адекватный способ лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характер развития описторхозных гнойников печени обусловлен характерными для хронического описторхоза морфологическими изменениями билиарной системы и уровнем холестаза (внутрипеченочный, внепеченочный).
2. Клиническая картина описторхозных абсцессов печени характеризуется большей частотой, холангиогенным характером, тяжелым течением, склонностью к рецидивированию при отсутствии дегельминтизации, обусловленными хроническим холангиогепатитом.
3. В диагностике описторхозных абсцессов печени основная роль принадлежит ультразвуковому исследованию, позволяющему диагностировать наличие гнойников, определить их происхождение, стадию развития, величину, количество, локализацию, наличие признаков внутрипеченочного и внепеченочного холестаза.
4. Выбор способа хирургического лечения индивидуален в зависимости от величины, количества, локализации гнойников, стадии развития процесса, наличия или отсутствия нарушения пассажа желчи в ДПК. Послеоперационная санация желчных путей йодинолом или антигельминтная терапия в послеоперационном периоде через 2-3 месяца предупреждает рецидивирование абсцессов.
Апробация работы: Материалы и основные положения диссертационной работы представлены на заседании проблемной комиссии, XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); 2-й международной научно-практической конференции "Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии" (Санкт-Петербург, 2012); заседании областного общества хирургов Томской области (Томск, 2013).
Внедрение. Результаты исследования, практические рекомендации по диагностике и лечению описторхозных абсцессов, вытекаемые из них, внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской больницы №3. Они используются другими стационарами города и области, а также включены в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в периодических рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, документирована 17 таблицами. Список литературы включает 175 источников, в том числе 116 отечественных и 59 иностранных.
