Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Факторы развития и частота формирования абсцессов и инфицированных полостных образований печени и околопеченочных пространств
1.2. Современное состояние диагностики полостных образований печени и околопеченочных пространств
1.3. Методы хирургического лечения полостных образований печени и околопеченочных пространств
1.4. Современные методы санации гнойных полостей печени и околопеченочных пространств
1.5. Хирургическое моделирование абсцессов печени в эксперименте
ГЛАВА П. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 21
2.2. Общая характеристика клинического материала 24
2.3. Методы обследования больных 31
2.4. Статистическая обработка материала 34
ГЛАВА III. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Динамика морфологических изменений в печени при моделировании абсцесса в эксперименте
3.2. Результаты традиционной хирургической санации абсцессов печени в эксперименте
3.3. Динамика морфологических изменений в печени после вскрытия и ультразвуковой кавитации экспериментального абсцесса
ГЛАВА IV. Анализ хирургических вмешательств при абсцессах печени и околопеченочных пространств
4.1. Традиционные и миниинвазивные методы хирургического лечения абсцессов печени и околопеченочных пространств
4.2. Возможности новых хирургических технологий в лечении абсцессов печени и околопеченочных пространств
4.3. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных контрольной и основной групп
4.4. Морфологическая оценка изменений в печеночной паренхиме у больных с абсцессами печени
ГЛАВА V. Обсуждение результатов собственных исследований
Выводы 68
Практические рекомендации 69
Список использованной литературы 70
- Современное состояние диагностики полостных образований печени и околопеченочных пространств
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты традиционной хирургической санации абсцессов печени в эксперименте
- Возможности новых хирургических технологий в лечении абсцессов печени и околопеченочных пространств
Введение к работе
В последние годы отмечается значительное увеличение количества и объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при различных заболеваниях печени (кистозных, опухолевых), желчных протоков, поджелудочной железы, пищеварительного тракта и др. Это привело к росту частоты различных послеоперационных осложнений (Викторов В.В., 2002; Нигматзянов С.С, 2004), наиболее грозными из которых являются интраабдоминальные локализованные гнойные очаги (абсцессы печени, поддиафрагмальные и подпеченочные гнойники, инфицированные остаточные полости печени, гематомы и желчные затеки области культи печени после ее резекции, очаги деструкции поджелудочной железы, парапанкреатические затеки и гнойники и др.), нередко требующие повторных травматичных хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой летальностью (Миронов П.И., 1998; Мустафин Т.И., 1998; Тимербулатов В.М. с соавт., 1998; Martin A.A. et all., 1993; Kosloske A.M., 1994).
Увеличению частоты послеоперационных гнойно-септических процессов способствовали нерациональная антибиотикотерапия, послеоперационная иммунодепрессия, рост внутрибольничного инфицирования, резистентность современной микрофлоры к наиболее часто применяемым антибиотикам (Хунафин С.Н. с соавт., 1995; Wellinger R.C. et all., 1984; Humer M., Robson M., 1986; Ewing W.H., 1991; Pennington J.E., 1992; Simon С et all., 1993; Thomson P.D., 2000; Natsui M., 2003). Резистентность госпитальных штаммов микроорганизмов к основным антибиотикам достигает 70-90% (Бакиров А.Б., Габидуллин З.Г., 1995; Виткова О.А., Шаташвили А.Г., 1999; Dowsett С, 2002).
До внедрения в практику современных лучевых методов исследования, позволяющих достоверно определить характер и степень поражения печени,
диагностические ошибки доходили до 50-70%, что сопровождалось высокой частотой летальности, достигающей до 80% (Брискин Б.С. с соавт., 1988; Ордабеков СО. с соавт., 1994; Ившин В.Г. с соавт., 1998; Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Оноприев А.В. с соавт., 1999; Шабунин А.В., Бедин В.В., 1999; Шерлок ILL, Дили Дж., 1999). Внедрение современных методов диагностики - ультразвуковой, компьютерной, магнитно-резонансной томографии (УЗИ, КТ, МРТ) позволило улучшить раннюю диагностику, значительно снизить летальность при данной патологии (Агзамходжаев СМ., Яругский Е.Е., 1990; Благитко Е.М., Бромбин А.И., 1999; Гаврилин А.В. с соавт., 1999; Тодуа Ф.И. с соавт., 1997; Верзакова И.В., 1999). Диагностические возможности в выявлении очаговых и полостных образований печени расширились с внедрением чрескожных чреспеченочных холангиографий (Гаврилин А.В. с соавт., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 2000; InuiK.et all., 1988).
В то же время в последние годы отмечается широкое внедрение малоинвазивных лечебных вмешательств под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии, таких как пункционное лечение кист и абсцессов различной этиологии и локализации, чрескожные дренирующие операции (Цацаниди К.Н., Матинян Н.С, 1996; Верзакова И.В., 1999; Крылов Н.Р. с соавт., 2001; Эктов В.Н. с соавт., 2002; Golleti О. et all., 1993), что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (Ившин В.Г. с соавт., 1998; Благитко Е.М., Бромбин А.И., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 1999; Шорина Е.Л. с соавт., 1999; Chou F.F., 1977; Chu К.М. et all., 1996) и, соответственно, способствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
По данным литературы известно, что низкочастотный ультразвук обладает бактерицидным действием, способностью разрушать и ускорять отторжение некротизированных тканей, способствует проникновению
лекарственных препаратов вглубь пораженных тканей (Дубров Э.Я., 1978; Педдер В.В. с соавт., 1999; Кононов B.C., 2007).
Также хорошо известны противовоспалительные, бактерицидные, регенеративные свойства лазерного излучения в лечении гнойных ран (Кошелев В.Н., 1985; Бабаева О.Б., 1988; Соколов В.П., 1998; Нартайлаков М.А. с соавт., 2007). Но до настоящего времени в хирургии абсцессов печени и околопеченочных пространств они не нашли широкого применения.
Таким образом, нерешенными остаются вопросы выбора метода дренирования полостных образований брюшной полости, путей очищения и ускорения их ликвидации (Кудрявцев Б.П. с соавт., 1999) с применением лазерного облучения и ультразвуковой кавитации гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств. Исследование данного вопроса и стало основанием для выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с абсцессами печени и околопеченочных пространств с применением низкоинтенсивного лазерного облучения и озон-ультразвуковой кавитации.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту и причины возникновения абсцессов и гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств.
Оценить результаты традиционных методов лечения гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств.
В эксперименте на животных на модели гнойного очага в печени изучить эффективность внутриполостной лазеротерапии и ультразвуковой кавитации в озонированном растворе.
Разработать и внедрить в клинику методику лечения полостных образований в печени и околопеченочных пространств с использованием
низкоинтенсивного лазерного облучения и озон-ультразвуковой кавитации.
5. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые в эксперименте создана оригинальная модель острого абсцесса печени, наиболее приближенного к изменениям органа в клинических условиях. При этом абсцесс моделируется путем интрапеченочного создания участка деструкции введением 70% этанола, с последующим его инфицированием взвесью культуры золотистого стафилококка (патент РФ на изобретение №2318248 от 27.02.2008 г).
Морфологические исследования зоны экспериментального абсцесса печени в разные сроки после его хирургической санации (вскрытия) показали, что деструктивно-воспалительные процессы в печеночной паренхиме купируются в более короткие сроки при озон-ультразвуковой кавитации полости гнойника по сравнению с традиционной ее обработкой.
Впервые для ускорения очищения полости абсцесса печени после его миниинвазивного пункционного дренирования предложена методика чрездренажного низкоинтенсивного лазерного облучения остаточной полости.
Микробиологическими исследованиями впервые установлено, что у больных с абсцессами печени и околопеченочных пространств чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация полостей гнойников способствуют ускоренной элиминации микрофлоры из остаточной полости (в среднем на 2,5 суток раньше, чем при традиционной обработке).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
На основании анализа архивного материала установлено, что лечение абсцессов печени и околопеченочных пространств мининвазивными методами (чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ) возможно более чем у половины больных. При этом методом выбора последующей санации абсцесса является чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение остаточной полости.
При открытых (лапаротомных) вмешательствах показана эффективность озон-ультразвуковой кавитации полостей абсцессов печени и околопеченочных пространств, что проявляется сокращением сроков ликвидации клинических проявлений гнойно-воспалительного процесса, сроков пребывания больных в стационаре, уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных с инфицированными полостными образованиями печени и околопеченочных пространств в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе противосептического центра и отделения полостной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Методом выбора хирургического лечения абсцессов печени и околопеченочных пространств является миниинвазивное вмешательство -чрескожное пункционное дренирование, с последующим чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением остаточной полости гнойников.
2. Невозможность применения пункционно-дренирующих
методов, а также необходимость сочетанного воздействия как на абсцесс,
так и на его источник, диктуют необходимость традиционного широкого
(лапаротомного) вскрытия гнойников, с озон-ультразвуковой обработкой
их полостей.
Чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация абсцессов позволяют ускорить процессы очищения и ликвидации остаточных полостей.
Клиническое применение разработанных методов при лечении абсцессов печени и околопеченочных пространств приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы докладывались и обсуждались на:
1-м Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005);
Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов н/Д., 2005);
заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006);
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию проф. В.А.Журавлева (Киров, 2006);
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания экстренной и плановой консультативной помощи», посвященной 70-летию санитарной авиации (Уфа, 2006);
научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ (Уфа, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, из них і в центральной печати, (получен 1 патент РФ на изобретение № 2318248 от 27.02.2008 г).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 126 страницах машинного текста, содержит 46 рисунков, 15 таблиц и список литературы, включающий 210 работ, в том числе 146 отечественных и 64 зарубежных источников.
Современное состояние диагностики полостных образований печени и околопеченочных пространств
В последние годы отмечается значительное увеличение количества и объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при различных заболеваниях печени (кистозных, опухолевых), желчных протоков, поджелудочной железы, пищеварительного тракта и др. Это привело к росту частоты различных послеоперационных осложнений (Викторов В.В., 2002; Нигматзянов С.С, 2004; Deziel D.D. et all., 1993; Martin R.F., Rossi R.L., 1994; Morgenstern L. et all., 1994), наиболее грозными из которых являются интраабдоминальные локализованные гнойные очаги (абсцессы печени, поддиафрагмальные и подпеченочные гнойники, инфицированные остаточные полости печени, гематомы и желчные затеки области культи печени после ее резекции, очаги деструкции поджелудочной железы, парапанкреатические затеки и гнойники и др.), нередко требующие повторных травматичных хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой летальностью (Миронов П.И., 1998; Мустафин Т.И., 1998; Тимербулатов В.М. с соавт., 1998; Martin А.А. et all., 1993; Kosloske A.M., 1994).
Увеличению частоты послеоперационных гнойно-септических процессов способствовали нерациональная антибиотикотерапия, послеоперационная иммунодепрессия, рост внутрибольничного инфицирования, резистентность современной микрофлоры к наиболее часто применяемым антибиотикам (Хунафин С.Н. с соавт., 1995; Wellinger R.C. et all., 1984; Humer M., Robson M., 1986; Ewing W.H., 1991; Pennington J.E., 1992; Simon С et all., 1993; Thomson P.D., 2000; Natsui M., 2003). Резистентность госпитальных штаммов микроорганизмов к основным антибиотикам достигает 70-90% (Бакиров А.Б., Габидуллин З.Г., 1995; Виткова О.А., Шаташвили А.Г., 1999; Dowsett С, 2002).
Как ни парадоксально, увеличение ряда осложнений связано с применением малоинвазивных лапароскопических операций, особенно в период освоения и внедрения этих методик (Davidoff A.M. et all., 1992; Huang C.S. et all., 1992; Moossa A.R. et all., 1992; Horvath K.D., 1993; Woods M.S. et all., 1994).
В этиологической структуре гнойно-септических осложнений преобладают условно-патогенные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы и микробные ассоциации (Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1990; Галеев Ф.С. с соавт., 1996; Покровский В.И., 1996; Филатов Н.Н. с соавт., 1999; Нигматзянов С.С., 2004; Wenzel R.P., 1981; Ehrenkrans H.L. et all., 1988; Ciznar Y., Cowen ST., 1992; Hostacka A., 1993; Emmerson A.M., 1995, 1998; Bowler P.G. et all., 2001, 2002; Stephens P. et all., 2003).
До внедрения в практику современных лучевых методов исследования, позволяющих достоверно определить характер и степень поражения печени, диагностические ошибки доходили до 50-70%, что сопровождалось высокой частотой летальности, достигающей до 80% (Брискин Б.С. с соавт., 1988; Ордабеков СО. с соавт., 1994; Тодуа Ф.И. с соавт., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 1998; Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Оноприев А.В. с соавт., 1999; Шабунин А.В., Бедин В.В., 1999; Шерлок Ш., Дили Дж., 1999).
Поддиафрагмальные и подпеченочные гнойники и затеки, объединяемые в научной литературе как абсцессы околопеченочных пространств (Киденко Г.Д., Парфенов Г.И., 1997; Нартайлаков М.А. с соавт., 1997), в хирургической практике встречаются довольно часто, в отличие от которых абсцессы печени встречаются относительно редко, но являются одной из тяжелых форм гнойно-септических заболеваний (Агзамходжаев СМ., Яругский Е.Е., 1990; Ахмедов СМ., 1997; Волобуев Н.Н., 1997; Мартьянов С.Г., Цеханович К.Б., 1999; Chen С, 1997).
Абсцесс печени предполагает скопление гноя в органе вследствие его воспаления с расплавлением тканей и образованием полости. Формирование абсцесса начинается с некроза печеночной ткани в результате токсического воздействия микрофлоры и расстройства микроциркуляции вследствие эмболизации сосудов, затем происходит расплавление некротизированной ткани и образование полости, заполненной гноем. В острой стадии внутреннюю поверхность абсцесса образует слой некротической ткани, пропитанной лейкоцитами. Затем в стенке абсцесса развивается грануляционная ткань с преобладанием лимфоидных элементов и гистиоцитов, процесс переходит в хроническую стадию с формированием фиброзной капсулы (Абрикосов А.И., 1975). Сформировавшийся абсцесс печени может осложниться прорывом в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное или подпеченочное пространства (Сотниченко Б.А., Сотниченко А.Б., 1997).
По данным Ш.Шерлока и Дж.Дули (1999), причинами абсцессов являются:
1. Абсцессы вследствие портальной пиемии — острые хирургические заболевания органов брюшной полости и тазовых органов могут привести к развитию портального флебита или образованию септических эмболов, с последующим образованием абсцессов печени.
2. Билиарный абсцесс - желчные пути представляют собой наиболее частый источник инфекции. При любой форме обтурации желчевыводящих протоков (холедохолитиаз, врожденные аномалии протоков, болезнь Кароли, опухоли, склерозирующий холангит, рубцовые стриктуры после операции на желчевыводящих путях и пр.) может развиться гнойный холангит, с холангитическими абсцессами. Как правило, наблюдаются множественные абсцессы. 3. Контактный абсцесс - занос инфекции при ранениях и тупых травмах печени.
4. Прочие абсцессы - т.е. при ятрогенном повреждении печени (при пункционных биопсиях печени, дренировании желчных протоков), гематологические заболевания (лейкозы), развитие на фоне сахарного диабета - часто при наличии газообразующей бактерии Klebsiella.
Отдельную группу занимают паразитарные абсцессы. В литературе описаны амебные абсцессы печени (Брискин Б.С. с соавт., 1988; Абдуфатаев Т.А. с соавт., 1997; Норов А.Н., Паллаев М.Г., 1997), которые образуют одну или несколько полостей, с неровными контурами и неотчетливой оболочкой, в полости абсцесса может присутствовать неоднородное содержимое вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газа.
Одним из осложнений паразитарного поражения желчевыводящих путей (описторхоз) является формирование описторхозных абсцессов печени (Бражникова Н.А., 1999).
Абсцессы печени могут быть следствием нагноения эхинококковых кист и остаточных полостей после эхинококкэктомии (Волобуев Н.Н., 1997; Ильхамов Ф.А., 1997;. Левченко Е.В. с соавт., 1997; Нишанов Х.Т. с соавт., 1997; Тарасенко B.C. с соавт., 1997; Тимошин А.Д., Османов А.О., 1997; Мушарапов Д.Р., 2005; Нартайлаков М.А. с соавт., 2006).
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе 132 клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу абсцессов печени и околопеченочных пространств в Республиканском центре хирургической гепатологии (руководитель — проф. Нартайлаков М.А.) на базе противосептического центра и отделения полостной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач -доц. Муртазин З.Я.) за период с 1999 по 2006 годы, которым были выполнены различные лечебные хирургические вмешательства.
За указанный период в клинике выполнено 4893 операций на гепатопанкреатобилиарной зоне, и частота формирования абсцессов печени и околопеченочных пространств составила 2,7%. За этот же период среди всех гнойников в брюшной полости и ее органах абсцессы печени и околопеченочных пространств составили четвертую часть - 25,5% (132 из 518 случаев).
В зависимости от методики лечения больные с внутри- и околопеченочными абсцессами печени распределены на две группы:
1-я (контрольная) группа включала 70 (53%) больных, которым выполнены лечебные вмешательства по обычным (традиционным) методам;
2-я (основная) группа включала 62 (47%) больных, которым выполнены хирургические вмешательства с использованием новых технологий: лазеротерапия и ультразвуковая кавитация гнойных полостей. Возраст пациентов был от 17 до 78 лет, средний возраст 57,4±4,5 лет.
Мужчин было 78 (59,1%), женщин - 54 (40,9%), соотношение 1,4 : 1 (табл. 2). Как видно из таблицы 2 и рисунков 1-2, распределение больных по половому составу и возрасту в контрольной и основной группах сопоставимо.
Большая часть пациентов 115 (81,1 %) имели одиночные (солитарные) абсцессы, множественные абсцессы наблюдали у 17 (12,9 %) больных (табл. 3).
В дооперационном периоде с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии печени и органов брюшной полости, а также интраоперационно визуально определяли размеры абсцессов, которые представлены в таблице 4. Размеры абсцессов печени варьировали от 1 до 20 см в диаметре и содержали от нескольких миллилитров до 1,5 литров гноя, основную массу (82,6%) составляли пациенты с абсцессами от 3 до 15 см.
При анализе абсцессов по локализации (при множественных абсцессах учитывали основной источник) выявили, что гнойники печени (п=54, или 40,9%) от всех анализируемых гнойников) чаще локализовались (рис.3) в правой доле - 39 (72,2%), в левой доле - в 4 (7,4%), множественное поражение с вовлечением обеих долей печени (рис.4) наблюдали в 11 (20,4%) случаев (табл. 5).
Околопеченочные гнойники (п=72, или 54,5% от всех анализируемых гнойников) локализовались в поддиафрагмальном пространстве справа - в 23 (31,9%), слева - в 15 (20,9%), в подпеченочном пространстве справа - в 26 (36,1%), слева - в 8 (11,1%) случаев (табл. 6).
Результаты традиционной хирургической санации абсцессов печени в эксперименте
Диагностика абсцессов печени и околопеченочных пространств складывается из анализа клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Общее клиническое обследование проводили с учетом специфики патологии: изучение субъективного (детальное изучение жалоб, анамнеза заболевания), объективного состояния пациентов и общелабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки).
Общий анализ крови — особое внимание уделялось содержанию лейкоцитов крови, а также СОЭ. Для оценки функционального состояния печени (нарушения белкового, пигментного обмена, дезинтоксикационной функции) использовали биохимические исследования: исследование метаболизма билирубина, активности ферментов сыворотки крови (АЛТ, ACT, ЩФ), определение общего белка и его фракций, осадочной тимоловой пробы, показателей мочевины, креатинина, определяли уровень фибриногена и протромбиновый индекс.
2. Иммунологическое обследование - определение показателей гуморального иммунитета (концентрации Ig G, Ig М, Ig А сыворотки крови по Манчини, концентрации ЦИК фотометрическим методом, комплементарной активности), клеточного иммунитета (фракции Т- и В- лимфоцитов, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса). Полученные данные сравнивались со значением нормы, принятыми в иммунологической лаборатории РКБ им. Г.Г. Куватова на основании результатов обследования 50 здоровых доноров. При этом проводили:
количественное определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК);
количественное определение Т-активных лимфоцитов методом ЕА-РОК;
количественное определение В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Ем-РОК);
количественное определение иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле;
определение циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля;
исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз от общего их числа) и фагоцитарного числа (среднее содержание находящихся внутриклеточно частиц латекса в одном фагоцитирующем нейтрофиле).
3. Неинвазивные методы исследований. В качестве неинвазивных методов исследования использовали обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки, сцинтиграфию печени, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости, в ряде случаев рентгеноконтрастные методы исследования желчных путей: ЭРХТТГ, фистулохолангиографию.
Всем больным в дооперационном периоде выполнялось УЗИ печени. Использовали различные ультразвуковые аппараты: эхокамера Aloka-680 и Toshiba-3S (Япония) с использованием конвексного датчика 3,5 мГц.
Интраоперационное ультразвуковое исследование проводили с помощью портативного ультразвукового сканера Aloka SSD-500 (Япония) с набором стандартных стерилизуемых линейных датчиков 5 и 7,5 мГц. (рис.5).
Контрольное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточной полости, что являлось одним из критериев оценки эффективности оперативного вмешательства. УЗИ выполняли и после выписки больных из стационара, в амбулаторных условиях или при повторной госпитализации. При выявлении остаточной полости или при рецидиве абсцессов проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы печени, проводили ультразвуковую биометрию. Измеряли максимальный и минимальный диаметры в двух перпендикулярных направлениях. Объем полости вычисляли, используя встроенные программные функции ультразвуковых аппаратов, а при отсутствии такой возможности - по формуле объема эллипсоида.
КТ печени выполняли на компьютерном томографе Somatom SR фирмы "Siemens" (Германия). При обнаружении очаговых образований выполняли динамическую КТ с болюсным введением контрастного вещества (рис.6).
Рис.6. Компьютерная томограмма при посттравматическом абсцессе правой доли печени.
ЭРХПГ выполняли при помощи волоконного дуоденоскопа JF 1Т20 фирмы "Olympus" (Япония). 4. Радиоизотопные методы.
К изотопным методам исследования относятся реогепатография и скенирование печени, которые мы проводили в 15 случаях с целью определения размеров, формы, положения органа, оценки поглотительной и выделительной функции, активности макрофагальной системы печени.
Функциональную активность печени оценивали на установке "SCINTICART-MB-8100" фирмы «Гамма» (Венгрия) внутривенным введением радиофармацевтического препарата «Техневит, 99 мТС» на основании анализа кривых радиогепатограммы. Определяли клиренс крови, характеризующий степень освобождения кровеносного русла от радиоактивного препарата; накопление и выведение последнего печенью, который отражает ее поглотительную, желчеобразовательную и антитоксическую функцию; поступление радиоактивного препарата в кишечник, отражающее желчевыделительную функцию печени.
5. Интраоперационные методы диагностики.
Во время операций по поводу абсцессов печени в 5 случаях проводили интраоперационное ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы.
В послеоперационном периоде в ряде случаев проводилось гистологическое исследование удаленной капсулы абсцесса. С этой целью материал кисты фиксировали в 10% растворе нормального формалина, проводилась проводка по общепринятой схеме: фиксировали на фосфатном буфере и заливали парафином. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 10-12 п.. Для обзорного изучения состояния ткани печени срезы окрашивали гематоксилин-эозином, для изучения соединительной ткани использовали окраску по Ван Гизону.
Для выработки оптимальных условий проведения ультразвуковой кавитации полости абсцесса изучены гистологические препараты удаленных оболочек гнойников от 12 пациентов, у которых определялась устойчивость инфицированных оболочек к воздействию стандартных методов их обработки и ультразвуковой кавитации.
При наружном дренировании абсцессов, для объективного суждения о течении раневого процесса, применяли метод бактериологического и цитологического исследования раневого экссудата в динамике.
Возможности новых хирургических технологий в лечении абсцессов печени и околопеченочных пространств
На 3-й сутки после вскрытия и санации полости абсцесса 5% водным раствором хлоргексидина биглюконата морфологически вокруг полости выявляется слабовыраженная соединительнотканная капсула, в прилегающей к нему паренхиме печени отмечается умеренная диффузная и очаговая инфильтрация лейкоцитами, имеется значительное количество дистрофически-дегенеративно измененных гепатоцитов, встречаются мелкие очаги некрозов (рис. 12).
На 7-е сутки после вскрытия и традиционной санации внутрипеченочного абсцесса у экспериментальных крыс в зоне дефекта печени формируется грануляционная ткань, инфильтрированная нейтрофилами и макрофагами. В прилегающей к капсуле абсцесса паренхиме печени выявляется значительное количество дегенеративных форм гепатоцитов (рис. 13).
На 10-е сутки после традиционной санации экспериментального абсцесса в перифокальной зоне печени определяется регенерат с значительным количеством фибробластов, сохраняются очаги инфильтрации печеночной паренхимы макрофагами и лимфоцитами (рис. 14). Повышения пролиферативной активности гепатоцитов не наблюдается. На 15-е сутки после вскрытия абсцесса в регенерате много фибробластов, вокруг печеночной триады отмечается скопление лимфоцитов и эозинофилов (рис. 15).
На 30-е сутки после вскрытия абсцесса последний макроскопически и морфологически не определяется, дефект печени замещен соединительнотканным регенератом, в прилегающей паренхиме сохраняются очаги лейкоцитарной инфильтрации (рис. 16).
На 3-е сутки после релапаротомии с вскрытием и ультразвуковой кавитацией абсцесса морфологически вокруг полости обработанного гнойника определяется капсула, в прилежащей печеночной паренхиме отмечается лейкоцитарная инфильтрация (рис. 17), количество дегенеративных форм гепатоцитов незначительное. На 7-е сутки после вскрытия абсцесса его полость не определяется, на его месте имеются очаги лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрации, количество фибробластов умеренное. Отмечается пролиферация гепатоцитов за счет увеличения доли многоядерных гепатоцитов (рис. 18). На 15-е сутки после второго этапа экспериментов на месте абсцесса печени у крыс отмечается регенерат с беспорядочно расположенными гепатоцитами, не формирующими печеночные пластины. Вокруг печеночной триады отмечается скопление мононуклеарных лейкоцитов (рис. 20).
На 30-е сутки после релапаротомии и вскрытия абсцесса в печени очаги некрозов и лейкоцитарной инфильтрации отсутствуют, увеличена доля многоядерных гепатоцитов, которые не образуют правильные печеночные пластины (рис. 21).
