Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Абсцессы печени как тяжелое проявление гнойной инфекции по праву считаются одной из сложных проблем хирургии печени и желчных путей. Частота абсцессов печени варьирует от 0.006 до 0.022% (Alvarez Perez et al, 2001; Chou et al., 1997; Ralls et al., 2002).
За последние 20 лет резко увеличилось количество малоинвазивных и открытых оперативных вмешательств на желчных протоках с оставлением стентов и транспеченочных дренажей, что увеличило количество холангиогенных абсцессов печени Кроме того, резко увеличилось количество больных с острым панкреатитом, являющегося в настоящее время ведущей причиной пилефлебита и последующего развития абсцессов печени (Gyorfry et al., 1987; Huang et al., 1996; Pennington et al., 1982; Ogawa et al., 1999; Saxena et al., 1996).
В современной литературе диагностика абсцессов печени не считается сложной задачей. Чувствительность УЗИ при диагностике этой болезни варьирует от 85 до 95%, а КТ от 90 до 97% (Branum et al., 1990; Giorgio et al., 1995; Joharmsen et al., 2000; Ralls et al., 2002). Тем не менее, приводятся данные по обнаружению абсцессов печени только на операции или на аутопсии, а сведений о причинах диагностических ошибок в литературе нет (Alvarez Perez et al, 2001; Huang et al., 1996; Seeto & Rockey 1996).
На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения абсцессов печени являются чрескожная пункция и дренирование. В некоторых исследованиях показана 96% эффективность при использовании только пункционного метода (Ch-Yu et aL, 1997; Giorgio et al., 1995) В других публикациях предпочтение отдается чрескожному дренированию абсцессов (Агзамходжаев СМ., Яругский Е.Е., 1990; Антоненко И.В. и соавт., 1996; Lambiase et al., 1992; Ogawa et al., 1999). Кроме сторонников малоинвазивных чрескожных методов существуют также сторонники открытого дренирования абсцессов в основном при множественном поражении печени (Huang et al., 1996; McDonald et al., 1984). Кроме того, есть данные авторов не многочисленных исследований, когда только антибактериальная терапия оказалось достаточной для ликвидации абсцессов печени, тогда как в большинстве работ этот метод характеризуется исключительно как вспомогательный метод лечения (Alvarez Perez et al., 2001; Herbert et al., 1982; Reynolds 1982). В литературе нет данных сравнительного анализа эффективности малоинвазивных методов лечения различных видов абсцессов печени и нет четких дифференцированных показаний к использованию того или иного метода.
Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, летальность при абсцессах печени варьирует в пределах 11 - 31% (Alvarez Perez et al., 2001; Beckingham & Krige 2001; Greenstein et al., 1984; Huang et al., 1996; Lee etal., 1991; Pitt, 1990). Причины летальности до
РОС. nL.'^. :. .„і„,,дя
t .' - .іі>іГ-Я4 2Йв<)Р>
сих пор остаются одной из актуальнейших тем обсуждения. До настоящего времени четко не
определены факторы, влияющие на летальность при абсцессах печени.
Улучшение эффективности лечения больных с абсцессами печени.
Изучить причины возникновения холангиогенных абсцессов печени.
Изучить влияпие первичного очага инфекции на клиническое течение абсцессов печени.
Оценить данные микробиологических исследований при абсцессах печени различной этиологии.
Провести анализ причин диагностических ошибок у больных с абсцессами печени.
Провести сравнительный анализ различных методов лечения в зависимости от размеров и причин возникновения абсцессов печени.
6 Изучить факторы риска летальности у больных с абсцессами печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:
Выявлено, что на развитие тяжелой клинической картины абсцессов печени определяющее влияние оказывает наличие первичного очага гнойной инфекции Без ликвидации причины абсцедирования лечение абсцесса печени обречено на неудачу А при устраненной причине абсцедирования чрескожные методы достигают максимальной эффективности
Выявлены и классифицированы диагностические ошибки: пропущенные и неправильно интерпретированные абсцессы печени; ошибки при диагностике первичных источников абсцедирования (холангит, о.холепистит, о.панкреатит, пилефлебит). Причинами ошибок являлись- небольшие размеры (до 2 см), изоэхогенная ультразвуковая структура, необычное расположение (в I сегменте), сходство с опухолями печени, а также субъективные факторы исследователя (недостаточная квалификация врача, переутомление и невнимательность).
Выявлено, что чрескожное дренирование эффективно при лечении абсцессов печени размерами до 120 мм, а пункция - до 80 мм, при отсутствии секвестров в полости абсцесса и после устранения первичного очага инфекции.
Обнаружено, что антибактериальная терапия может быть эффективна при лечении больных с холангиогенными абсцессами печени небольших размеров (10 - 35 мм) при условии адекватного восстановления проходимости желчных протоков
С помощью моно- и многофакторного регрессионного анализа установлено, что септический шок, неадекватное дренирование желчных протоков, перфорация абсцесса, высокие показатели мочевины сыворотки крови и наличие милиарных абсцессов печени являются независимыми факторами риска летального исхода у больных с абсцессами печени.
Установлено, что у больных с абсцессами печени для правильного выбора тактики лечения необходимо установить причину абсцедирования.
Установлено, что причинами сложности в диагностике абсцессов печени могут быть сходная структура с опухолевыми образованиями печени и необычное расположение абсцесса в печени.
Выявлено, что в лечении абсцессов печени размерами менее 120 мм, при отсутствии секвестров и ликвидации причин абсцедирования, предпочтение следует отдавать малоинвазивным методом лечения.
Ликвидация холангита после полного восстановления проходимости желчных протоков является необходимым условием для применения антибактериальной терапии, как самостоятельного метода лечения при холангиогенных абсцессах печени небольших размеров (10-35 мм).
Установлены факторы риска летальности, которые позволяют прогнозировать неблагоприятный исход и адекватно оценить тяжесть течения болезни.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")