Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология 11
1.2. Этиология и патогенез эхинококкоза. Характеристика возбудителя . 12
1.3. Диагностика эхинококкоза печени 15
1.4. Методы хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени 20
1.5. Хирургический доступ 21
1.6. Характер хирургического вмешательства 22
1.7. Интраоперационное антипаразитарное воздействие 25
1.8. Методы ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии из печени 27
1.9. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений. методики исследования 31
2.1. Методы исследования 31
2.2. Общая характеристика клинического материала 44
ГЛАВА III. Хирургическое лечение первичного эхинококкоза печени 52
3.1. Выбор хирургического доступа и объема оперативного вмешательства 52
3.2. Оперативные вмешательства у пациентов контрольной группы 55
3.3. Оперативные вмешательства у пациентов основной группы 61
ГЛАВА IV. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичным эхинококкозом печени 766
4.1. Результаты хирургического лечения больных первичным эхинококкозом печени в контрольной группе 777
4.2. Результаты хирургического лечения больных первичным эхинококкозом печени в основной группе 822
Заключение 899
Выводы 1022
Практические рекомендации 1044
Список литературы
- Этиология и патогенез эхинококкоза. Характеристика возбудителя
- Общая характеристика клинического материала
- Оперативные вмешательства у пациентов контрольной группы
- Результаты хирургического лечения больных первичным эхинококкозом печени в основной группе
Введение к работе
Актуальность исследования. Паразитарные заболевания являются важной и актуальной проблемой хирургии (Кулакеев O.K., 2001; Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., 2009; Ордабеков С.О., 2009; Ph. Craig et al., 2002). Эхинококкоз среди паразитарных заболеваний в хирургии занимает особое место. Распространенность эхинококкоза значительно отличается в разных географических регионах. Во многих странах мира имеются эндемичные очаги (Альперович Б.И., 1977; Милонов Ю.Б. с соавт., 1982; Аскерханов Р.П. с соавт., 1986; Аль-Сальфа Х.Х., 1992; Brglez J. et al., 1992; D’Alessandro A., 1997; Milacirc O., 1997). На постсоветском пространстве к эндемичным очагам относятся Казахстан, Узбекистан, Туркмения, Азербайджан, южные регионы России. (Вафин А.З., 1993; Дзенеладзе Ч.О., 1983). В России в эндемичных регионах заболеваемость эхинококкозом составляет 1,2–1,4 на 100тыс. населения (Алиев М.А. с соавт., 1999; Каримов Ш.И. с соавт., 2005).
Ранняя клиническая диагностика эхинококкоза представляет трудную задачу в силу скудности или отсутствия симптоматики (Альперович Б.И., 1977, 1995; Журавлёв В.А., 2000; Махмадов Ф.И., 2006; Balik A. et al., 2001). Отсутствие специфических клинико-лабораторных проявлений эхинококкоза ставит на первый план диагностики инструментальные методы исследования и иммуно-серологические тесты (Czermak B.V. et al., 2001; Moro Ph. еt al., 1999).
В настоящее время основным способом лечения эхинококкоза печени является удаление паразитарной кисты хирургическим путем. (Петровский Б.В. c соавт., 1985; Кубышкин В.А. c соавт., 2002; Вишневский В.А. c соавт., 2005; Cirenei A., 2001). Использование антипаразитарных химиотерапевтических средств далеко не всегда приводит к успеху, при этом даже гибель паразитарной кисты в результате консервативного лечения может сопровождаться осложнениями, которые требуют хирургического лечения (Котив Б.Н., 2001; Мадалиев И.Н., 2004, 2005; Нестеров М.И., 2004).
Вопросы интраоперационной хирургической тактики широко обсуждаются в научной литературе и не имеют однозначного решения. Сегодня большинство хирургов отдают предпочтение менее радикальным хирургическим способам лечения, чаще всего закрытой или открытой эхинококкэктомии. Доля операций с радикальным удалением не только паразита, но и окружающей его соединительнотканной оболочки, невелика и составляет 3,8–30 %. (Петровский Б.В. с соавт., 1985; Журавлев В.А., 1986; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Назыров Ф.Г. с соавт., 1999; Ballaux K.E. et al., 1997; Economides P. еt al., 2000). Однако достаточно высокая частота послеоперационных осложнений (34–50 %) и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов заболевания (15–64 %) свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики (Мамедов И.М. с соавт., 1997; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Katkhouda N. et al., 1999; Prousalidis J. et al., 1999; Buttenschoen K. et al., 2003). Продолжает оставаться довольно высокой послеоперационная летальность, составляющая 3–8 %, а при осложнённых формах эхинококкоза достигающая 15–23 % (Милонов О.Б. c соавт., 1982).
Все вышеперечисленное указывает на существующую необходимость изменения подходов к выбору оптимальной хирургической тактики. При этом необходимо учитывать, что выполнение операций, сопряженных с удалением всего патологического субстрата, увеличивает техническую сложность и повышает риск послеоперационных осложнений, что требует совершенствования техники и технологии их выполнения.
Таким образом, сложности диагностики, существующая неоднозначность тактических решений, высокая частота неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения подчеркивают актуальность анализа лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени и являются основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичного эхинококкоза печени путем оптимизации программы комплексной диагностики и совершенствования хирургической тактики.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени.
-
Определить диагностические критерии и разработать лечебно-диагностический алгоритм при ацефалоцистной (стерильной) форме эхинококкоза и нагноении эхинококковой кисты.
-
Дать объективную оценку влияния современных лечебных и диагностических технологий на оптимизацию хирургической тактики, ближайших и отдаленных результатов лечения.
-
Унифицировать и объективизировать показания к выполнению радикальной перицистэктомии и резекции печени при первичном эхинококкозе печени.
-
Провести проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с первичным эхинококкозом печени.
Научная новизна:
-
Традиционная хирургическая тактика при лечении больных с первичным эхинококкозом печени, характеризующаяся преимущественным использованием открытой и закрытой эхинококкэктомии и предусматривающая оставление остаточной полости, покрытой фиброзной капсулой, сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений у 25,6 % оперированных и частотой рецидивов – 13,5 %.
-
Диагностическими критериями ацефалоцистной (стерильной) формы первичного эхинококкоза печени, доля которой составляет в структуре патологии 15,6 %, является сочетание положительных иммуно-лабораторных тестов с данными УЗИ и КТ кисты: жидкостные денситометрические показатели, однородные по всей площади плотностью от 9 до 15 ЕН, наличие капсулы толщиной 2–3 мм, остутствие признаков внутрикистозных включений – дочерних кист и осадка на дне, смещающегося при смене положения больного.
-
Отказ от вскрытия полости кисты при ее нагноении уменьшает риск обсеменения зоны операции, снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и рецидивов – в отдаленном периоде.
-
Включение в программу лечения больных с первичным эхинококкозом печени современных лечебно-диагностических хирургических технологий (ультразвукового фрагментатора-аспиратора “CUSA Excel-8”, ультразвукового скальпеля “Ultracision”, электротермического аппарата “LigaSure”, гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «C-350 РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационной навигации с использованием УЗ-аппарата “ProFocus”) позволяют увеличить долю радикальных операций типа резекции печени и перицистэктомии до 84,5 %, при этом снизить интраоперационную кровопотерю на 60,8 %, сократить продолжительность операции на 26,2 %, исключить послеоперационные осложнения, связанные с неэффективным гемостазом, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений до 11,1 % и риск рецидива до 2,3 %.
Практическая значимость работы:
-
Разработан пошаговый диагностический алгоритм диагностики первичного эхинококкоза печени.
-
Обоснован выбор оптимального объема оперативных вмешательств в зависимости от локализации и биологии паразитарной кисты.
-
Усовершенствована техника били- и гемостаза, позволяющая исключить послеоперационные осложнения, связанные с неэффективным гемостазом, и уменьшить общую частоту послеоперационных осложнений.
-
Резекция печени у больных с первичным эхинококкозом показана при локализации паразитарной кисты во II и III сегментах, субтотальном замещении доли кистой (кистами), а также при поверхностном и краевом расположении кисты.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пошаговый диагностический алгоритм у больных с первичным эхинококкозом печени предусматривает строгую взаимосвязь между отдельными диагностическими методами и включает в себя в дооперационном периоде физикальное обследование, лабораторную диагностику (ОАК, иммуно-серологические тесты), УЗИ, КТ, в интраоперационном – ИОУЗИ, что позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства.
-
До- и интраоперационная верификация ацефалоцистной (стерильной) формы паразитарной кисты позволяет считать операцией выбора при данной форме частичную перицистэктомию с удалением части фиброзной капсулы, выступающей за прелелы паренхимы и не связанной с крупными трубчатыми структурами.
-
Использование современных хирургических технологий позволяет увеличить долю радикальных операций типа резекции печени и перицистэктомии до 84,5 %, при этом снизить интраоперационную кровопотерю, сократить продолжительность операции, достоверно уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений и частоту рецидивов – в отдаленном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений БУ ХМАО – Югры Сургутская ОКБ, СКТБ, МУЗ КГБ № 1 г. Сургута, МУЗ ФГБ, МУЗ ЛГБ. Наиболее важные разделы диссертационной работы используются в процессе педагогической деятельности кафедры госпитальной хирургии СурГУ у студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов и при последипломной подготовке.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК».
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на окружных конференциях хирургов (Ханты-Мансийск, 2003, 2005; Нягань, 2006), Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003), XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); Пленуме Правления МОО «Ассоциация хирургов – гепатологов» (Сургут, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ (Одесса, 2011), заседании научного общества хирургов (Сургут, 2012).
Личный вклад автора. Автором лично спланировано и выполнено более 80 % всего объема исследования. Им самостоятельно выполнен ретроспективный анализ 43 историй болезни пациентов и проведено проспективное исследование 45 больных, ведение которых соответствовало принципам разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Из них автор лично принял участие в качестве оперирующего хирурга и ассистента при операциях у 38 больных. Соискателем при участии научного руководителя разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с первичным эхинококкозом печени и комплексная диагностика ацефалоцистной формы эхинококковой кисты.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который представлен 337 источниками литературы, из которых 254 – отечественных и 83 – иностранных. Работа содержит 18 таблиц, 5 диаграмм и иллюстрирована 7 рисунками.
Этиология и патогенез эхинококкоза. Характеристика возбудителя
Этиология и патогенез эхинококкоза. Характеристика возбудителя Этиология и патогенез эхинококкоза изучены достаточно хорошо. Это зооантропонозное заболевание, развитие которго происходит со сменой хозяев. В половозрелой стадии его ленточная форма живет в тонком кишечнике окончательного хозяина - собаки, волка, шакала. Через 2,5-3 месяца после заражения эти животные по достижению половой зрелости начинают выделять с испражнениями яйца эхинококка. Проглотиды, обладая подвижностью, расползаются либо по шерсти вблизи анального отверстия окончательного хозяина, либо по предметам окружающей среды (трава, вода стоячих водоемов). После высыхания членики разрушаются, а яйца, содержащие зародыши эхинококка, фиксируются на шерсти собаки - хозяина или на предметах окружающей среды (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001).
Промежуточные хозяева червя (крупный рогатый скот, овцы, свиньи) заражаются, поедая яйца эхинококка, и в их организме образуется кистозная форма паразита. Окончательные хозяева заражаются, поедая внутренности забитых животных. Человек для эхинококка является биологическим тупиком. Он - промежуточный хозяин червя и заражается случайно при несоблюдении правил личной гигиены, когда яйца паразита попадают на руки или в пищевые продукты. Яйца эхинококка, заглоченные промежуточным хозяином вскрываются в желудке. Под действием соляной кислоты желудочного сока личинка выходит в просвет кишечника и активно проникает через стенку кишки в кровеносное русло системы воротной вены. Поскольку диаметр личинки превышает диаметр капилляров печени, она застревает в печеночных капиллярах, вызывая эхинококкоз печени в 55-85 % случаях (Акматов Б.А., 1989; Ильинских Н.Н. с соавт., 2001; Гилевич М.Ю., 1983; Дейнека И.Я., 1986; Петровский Б.В. с соавт., 1985).
Поселившись в том или ином органе промежуточного хозяина, зародыш эхинококка превращается в пузырчатую финну, которая в отличие от других финн-цестод растет всю свою жизнь и способна к бесполому размножению (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001).
Уже через 7-14 суток после заражения в печени образуется пузырек, который спустя 3 недели имеет диаметр 0,03-0,4 мм, через 3 месяца - 4-5 мм, через 5 месяцев ее диаметр составляет около 10 мм. Дальнейшие темпы роста кисты зависят от ее локализации и от вида хозяина (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001).
Киста паразита содержит бесцветную жидкость щелочной реакции. Гидатидозная жидкость является транссудатом плазмы крови промежуточного хозяина (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001; Нихинсон Р.А. с соавт., 1987; Warren В.А. etal., 1995).
Стенка собственно кисты состоит из наружного слоистого кути-кулярного (хитинового) слоя и внутренней зародишевой (герминативной) оболочки. Снаружи паразитарная киста окружена реактивной фиброзной капсулой (капсулой хозяина), толщина которой колеблется от 1 до 15 мм, в зависимости от возраста финны (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001).
Немногочисленные исследования, посвященные изучению проницаемости стенок эхинококка для различных веществ, показали, что транспорт аминокислот происходит путем пассивной диффузии, проникновение их в гидатидную жидкость осуществляется механизмами опосредованного транспорта (Jouini S. et al., 1995; Kalinowska-Nowak A. et al., 2001).
Важнейшим из назначений герминативной (зародышевой) оболочки является формирование и развитие протосколексов. По строению и функциональным особенностям этой оболочки выделяют три формы финны гидатидозного эхинококка. Ehinococcus veterinorum особенно часто встречается у овец и свиней, реже она наблюдается у крупного рогатого скота и человека. У финны данной разновидности через 6 месяцев на различных участках зародышевого слоя образуются выводковые капсулы. В каждой выводковой капсуле диаметром до 5 мл может быть несколько десятков сколексов. Созревшие выводковые капсулы разрываются и освободившиеся сколексы, оседая на дно материнской кисты, образуют так называемый гидатидный песок, 1 мл которого содержит до 400 000 сколексов. Каждый из них при попадании в кишечник окончательного хозяина может дать ленточного паразита. Вторая форма финки эхинококка -Ehinococcus hominis, поражающая приемущественно людей. В этом случае на зародышевой оболочке возникают зародышевые пузыри, которые также способны формировать выводковые капсулы со сколексами. Вторичные пузыри нередко свободно находятся в ее полости, при этом дочерние пузыри способны образовывать внучатые пузыри. Наличие дочерних и внучатых кист свидетельствует о плодоносности личинки эхинококка. Третьей разновидностью является Echinococcus cysticus sterilis — подобные стерильные или ацефалоцистные формы у человека встречаются реже (Ильинских Н.Н. с соавт., 2001; Smyth J.D., 1964).
Хитиновая оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки и представляет собой полимерный мукопо-лисахарид, близкий по химической природе к хитину насекомых. Оболочка не проницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. (Garcia Llamazares J.L. et al, 1997; Khuroo M.S. et al., 1991; Smyth J.D., 1964).
При разрыве или перфорации материнской кисты зародышевые элементы способны продолжить развитие с образованием вторичных экзогенных или эндогенных эхинококковых кист. Экзогенные кисты развиваются из внедрившихся в хитиновую оболочку протосколексов или островков зародышевого слоя, располагающихся между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой (Cirinei А., 1997; Constantine С.С. et al., 1993).
Общая характеристика клинического материала
Таким образом, эффективная программа комплексного обследования больных с подозрением на первичный эхинококкоз печени, позволяющая не только решить задачи диагностики, но и объективно помочь в выборе оптимального хирургического доступа и объема хирургического вмешательства, включает в себя последовательное применение диагностических методик: фишикальные методы - лабораторная диагностика - ИФА - УЗИ печени и внепеченочных желчных путей - КТ с 3D реконструкцией -интраоперационное УЗ-исследование - морфологическое исследование удаленного препарата. При наличии осложнений алгоритм расширяется путем включения ФГДС с РХПГ, ЯМРТ, микробиологическое исследование. Следует учесть, что УЗИ, в том числе ИОУЗИ, КТ, реакция ИФА, определяют решающую роль в дифференциальной диагностике первичного эхинококкоза печени, дают четкое представление о топическом расположении кист и их взаимоотношении с сосудистыми структурами печени, что в конечном итоге предопределяет выбор оптимального метода хирургического лечения. Сопоставляя данные УЗИ (ИОУЗИ) и КТ ацефалоцистных кист с интраоперационными находками и результатами морфологического исследования, нами установлена высокая информативность в дооперационной дифференцировке биологической разновидности финны Echinococcus cysticus sterilis, не содержащей зародышевых элементов, тем самым исключающих рецидив заболевания вне зависимости от варианта хирургического лечения. В послеоперационном периоде в обеих группах в качестве скрининг-диагностики возможных рецидивов эхинококкоза использовали ИФА в сочетании с ультразвуковым исследованием.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 88 пациентов с первичным эхинококкозом печени, находившихся на лечении в ЛІТУ г. Сургута с 1995-го по 2010-й г. Мужчин было 56 (63,6 %), женщин - 32 (36,4 %) (соотношение 1,75 : 1).
Такое соотношение не соответствует мировой тенденции распространения болезни у мужчин и женщин, что можно объяснить значительным преобладанием мужчин среди прибывающих трудовых мигрантов из эндемичных регионов Центральной Азии и Северного Кавказа, составивших 69,3 % в настоящем исследовании.
За этот период в хирургических отделениях ЛГТУ г. Сургута пролечено 65.976 больных с патологией органов брюшной полости, из них с патологией печени и желчевыводящих путей - 12.240 (18,6 %). То есть доля больных (п = 88) с первичным эхинококкозом печени составила 0,13 % от всех абдоминальных хирургических больных и 0,72 % от больных с патологией печени и желчевыводящих путей.
Возраст больных варьировал от 18 до 59 лет. Распределение больных по возрасту: до 20 лет - 1, 21-40 - 40, 41-60 - 38 , старше 60 лет - 9 (табл. 2.1). В обеих группах преобладали лица трудоспособного возраста, составившие 89,8 %, что определяет высокую социально-экономическую значимость проблемы. Средний возраст пациентов составил 39,1 ± 8,3 лет года. Таблица 2.1
С целью сравнительного анализа результатов проведенного лечения больные были разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольная группа включала 43 больных с первичным эхинококкозом печени. Основную группу составили 45 больных.
В основе деления на группы лежит внедрение в практику хирургии печени современных технологий: ультразвукового фрагментатора-аспиратора "CUSA Ехсе1-8", ультразвукового скальпеля "Ultracision", электротермического аппарата "LigaSure", гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «С-350РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационнои навигации с использованием УЗ-аппарата "ProFocus". Данные технологии направлены на безопасное и практически бескровное сечение паренхимы печени, улучшение визуализации и выделения сосудисто-секреторных структур (желчные протоки, артерии, вены), оптимизацию процессов били- и гемостаза, что позволило нам в конечном итоге изменить тактические подходы к выбору объема операции, отдавая предпочтение перицистэктомии и резекции печени.
Для рандомизации исследования разработаны критерии включения пациентов в группы наблюдений: 1. Первичный эхинококкоз печени вне зависимости от количества кист и фазы развития паразита. 2. Отсутствие в анамнезе указаний на ранее проводимые хирургические вмешательства для лечения эхинококкоза. 3. Отсутствие признаков внепеченочного распространения эхинококковой болезни. Клинические проявления заболевания имелись у 34 (79 %) в контрольной группе и 37 (82,2 %) - в основной группе. Основные клинические проявления: абдоминалгия - у 67, аллергические реакции - у 17, желтуха - у 2, явные или субклинические проявления синдрома эндотосикоза - у 34. Длительность анамнеза: до 6 мес. - 22 (25 %), 6 мес. - 1 г. - 19 (21,6 %), более 1 г.-30(34,1 %). Бессимптомная (доклиническая фаза болезни) у 9 (20,9 %) и 8 (17,8 %) соответственно.
Клиническая симптоматика исследуемых больных характеризовалась общей слабостью и утомляемостью, снижением трудоспособности, чувством тяжести, постоянными давящими болями в правом подреберье и надчревной области, усиливающимися при физической нагрузке, симулируя картину гастродуоденита и холециста (табл. 2.2).
Оперативные вмешательства у пациентов контрольной группы
Основным способом лечения первичного эхинококкоза печени является хирургический. Необходимость хирургического лечения в первую очередь обусловлена отсутствием эффективных консервативных методов борьбы с внедрившимся паразитом. Кроме того, гибель последнего (самопроизвольная, медикаментозно индуцированная) вовсе не является излечением, поскольку оставшийся патологический субстрат (киста с мертвым паразитом) несет в себе высокий риск развития жизненно опасных осложнений: нагноения, прорыва или перфорации паразитарной кисты, которые могут потребовать гораздо более сложных методов хирургической коррекции, снижать их эффективность и нередко угрожать жизни больного.
В предоперационном периоде всем больным контрольной и основной групп проводили антибиотикопрофилактику в соответствии с микробиологическим мониторингом, проведенным в учреждениии за предшествующие 12 месяцев.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений осуществлялась в соответствии с Российским консенсусом «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» и отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательств». При этом стратификация групп риска в обеих группах показала, что в контрольной группе 19 (44,2 %) больных имели средний риск, 24 (55,8 %) -высокий, в основной - 22 (48,9 %) и 23 (51,1 %) соответственно. В основе алгоритма профилактики нами положены следующие позиции: индивидуальный выбор метода, своевременность начала, оптимальная продолжительность, максимальная безопасность. Профилактика включала: раннюю активизацию больных, элластическую компрессию, низкомолекулярные гепарины. 10 больных основной группы были включены в широкомасштабный общенациональный проект «Территория безопасности от венозных трмбоэмболических осложнений».
Целью оперативного вмешательства при эхинококкозе печени является полное удаление эхинококковых кист с их содержимым, а выбранный способ должен не только эффективно выполнить эту цель, но и максимально предупредить возможность оставления в печени или брюшной полости жизнеспособных пузырей эхинококка, которые могли бы привести к рецидиву заболевания. Любая операция при эхинококкозе печени состоит из двух этапов - удаления паразита и ликвидации остаточной полости. Для обозначения применяющихся на сегодняшний день вариантов операций при эхинококкозе печени в отечественной и зарубежной литературе нет единых подходов, что значительно затрудняет объективный анализ полученных результатов лечения. В связи с этим, прежде чем обсуждать применяемые нами оперативные вмешательства, изложим наш взгляд, основанный на изучении последних данных литературы, на обозначение выполняемых операций.
Закрытая эхинококкэктомия - удаление хитиновой оболочки паразита без ее рассечения вместе с содержимым эхинококковых пузырей без фиброзной капсулы. Открытая эхинококкэктомия - удаление хитиновой оболочки вместе с содержимым после ее рассечения с оставлением фиброзной капсулы. Идеальная эхинококкэктомия (идеальная перицистэктомия) - при краевом или поверхностном (по отношению к паренхиме печени) расположении кисты удаление ее вместе с фиброзной оболочкой без рассечения последней.
Перицистэктомия - после рассечения фиброзной капсулы производится закрытая эхинококкэктомия, после чего полностью (тотальная) или частично (субтотальная, парциальная) иссекается фиброзная капсула. Резекция печени - удаление паразитарной кисты вместе с окружающей паренхимой печени. Может быть неанатомической (при краевом и поверхностном расположении) и анатомической (как правило, при центральном и интрапаренхиматозном расположении кисты).
При любом варианте (независимо от фазы развития паразита и осложнений) первым этапом выполняем пункцию и введение в полость кисты гермицидного раствора (используем глицерин более 80 % концентрации).
Успешное проведение операции при эхинококкозе печени в значительной степени зависит от правильности выбранного оперативного доступа, который в большинстве случаев определяет успех операции, позволяет выполнить ее в адекватном объеме, наименее травматично, что гарантирует гладкое течение послеоперационного периода. Достижение успешного гемо- и билистаза, что является надежной профилактикой послеоперационных осложнений в хирургии печени, напрямую связано, в том числе и с техническими условиями оперирования, зависящими от доступа.
Из многочисленных известных в литературе хирургических доступов у пациентов контрольной группы нами были использованы: верхнесрединная лапаротомия - у 26 (60,5 %) пациентов, лапаротомия из правоподреберного доступа - у 12 (27,9 %), и торакофренолапаротомия, в том числе комбинированный доступ Петровского-Почечуева 5 (11,6 %).
У пациентов основной группы при выборе хирургического доступа руководствовались локализацией (относительно сегментарного строения печени), размерами кисты (кист), характером распространенности поражения. При этом мы отказались от выполнения торакофренолапа-ротомии из-за высокой травматичности и риска развития осложнений со стороны плевральной полости и легкого. Проанализировав взаимосвязь зоны оперируемого сегмента печени и хирургический доступ, разработали и внедрили в клиническую практику следующие принципы выбора хирургического доступа:
Результаты хирургического лечения больных первичным эхинококкозом печени в основной группе
Эхинококкоз человека является распространенным паразитарным заболеванием, имеющим отчетливую тенденцию к различию степени распространения в разных географических регионах. Несмотря на улучшение санитарно-эпидемиологической ситуации, заболеваемость в эндемичных регионах многих стран мира не имеет тенденции к уменьшению, составляя от 1,1 до 7,5 на 100 тыс. населения. В России в эндемичных регионах заболеваемость эхинококкозом составляет 1,2-1,4 на 100 тыс. населения.
По частоте поражения эхинококкоз печени занимает первое место среди всех локализаций паразита (до 70 %). Ранняя клиническая диагностика эхинококкоза представляет трудную задачу в силу скудности или отсутствия симптоматики. Заболевание при отсутствии осложнений может протекать годами незаметно для больного.
В настоящее время единственным способом лечения эхинококкоза печени является удаление паразитарной кисты хирургическим путем. Вопросы интраоперационной хирургической тактики широко обсуждаются в научной литературе и не имеют однозначного решения. Сегодня большинство хирургов отдают предпочтение менее радикальным хирургическим способам лечения, чаще всего закрытой или открытой эхинокок-кэктомии.
Однако достаточно высокая частота послеоперационных осложнений до 30 %, летальности до 7 % и многочисленные случаи послеоперационных рецидивов от 15 до 64 % заболевания свидетельствуют о недостаточной эффективности и надежности распространенной хирургической тактики.
Таким образом, сложности дооперационной и интраоперационной диагностики, существующая неоднозначность тактических решений, высокая частота неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения подчеркивают актуальность анализа лечебно-диагностического алгоритма при эхинококкозе печени и являются основанием для поиска способов и технологий улучшения результатов.
Целью настоящего исследования явилось улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичного эхинококкоза печени путем оптимизации методов комплексной диагностики и совершенствования хирургической тактики.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 88 пациентов с первичным эхинококкозом печени, находившихся на лечении в ЛПУ г. Сургута с 1995-го по 2010-й г.
С целью улучшения результатов лечения и оценки влияния современных хирургических технологий на ближайшие и отдаленные результаты лечения больные были разделены на 2 группы: контрольную и основную.
В основе деления на группы лежит внедрение в практику хирургии печени современных технологий: ультразвукового фрагментатора-аспиратора "CUSA Ехсе1-8", ультразвукового скальпеля "Ultracision", электротермического аппарата "LigaSure", гемостатического покрытия «Тахокомб», хирургического скальпеля «С-350РЧ Аллигатор» с аргон-усиленной коагуляцией, а также ультразвуковой интраоперационной навигации с использованием УЗ-аппарата "ProFocus". Данные технологии направлены на безопасное и практически бескровное сечение паренхимы печени, улучшение визуализации и выделения сосудисто-секреторных структур (желчные протоки, артерии, вены), оптимизацию процессов били- и гемостаза, что позволило нам в конечном итоге изменить тактические подходы к выбору объема операции, отдавая предпочтение перицистэктомии и резекции печени. Распределение больных с первичным эхинококкозом печени было статистически сопоставимо (р 0,05) в обеих группах больных по всем параметрам.
Для выбора оптимальных тактических решений при подозрении на наличие у больного первичного эхинококкоза печени диагностическая программа в нашем исследовании включала в себя: - физикальные методы; - лабораторную диагностику; - инструментальные методы исследования (дооперационные, интра-операционные). Эффективная программа комплексного обследования больных с подозрением на первичный эхинококкоз печени, позволяющая не только решить задачи диагностики, но и объективно помочь в выборе оптимального хирургического доступа и объема хирургического вмешательства, включает в себя последовательное применение диагностических методик: физикальные методы - лабораторная диагностика - ИФА (у 100 %, положительный результат - у 98,9 %) - УЗИ печени и внепеченочных желчных путей (у 100 %, Ч - 87,2 %, С - 96,8 %. точность топической диагностики - 78,4 %) - КТ с 3D реконструкцией (у 94,3 %, Ч -98,7 %, С - 94,1 %, точность топической диагностики - 98,3 %) - интраоперационное УЗ-исследование (у 100 %, Ч - 100 %, точность топической диагностики - 97,7 %) - морфологическое исследование удаленного препарата. При наличии осложнений алгоритм расширяется путем включения ФГДС с РХПГ, микробиологического исследования. Нами выделены УЗ- и КТ-критерии диагностики ацефалоцистной формы паразита у 12 (13,6 %) пациентов. Структура простых кист без признаков внутри-кистозных включений имела жидкостные денситометрические показатели, относительно однородные по всей площади от 9 до 15 ЕН. Отличительным признаком такой паразитарной кисты от непаразитарной явилось наличие капсулы толщиной в 2-3 мм. При последующей интраоперационной оценке и морфологическом исследовании удаленного препарата установлено, что при данных признаках имеет место ацефалоцистная (стерильная) форма паразита.
Следует учесть, что УЗИ, в том числе ИОУЗИ, КТ, реакция ИФА, определяют решающую роль в дифференциальной диагностике первичного эхинококкоза печени, дают четкое представление о топическом расположении кист и их взаимоотношении с сосудистыми структурами печени, что в конечном итоге предопределяет выбор оптимального метода хирургического лечения. При сопоставлении данных УЗИ (ИОУЗИ) и КТ ацефалоцистных кист с интраоперационными находками и результатами морфологического исследования, нами установлена высокая информативность в дооперацион-ной дифференцировке биологической разновидности финны Echinococcus cysticus sterilis, не содержащей зародышевых элементов, тем самым исключающих рецидив заболевания вне зависимости от варианта хирургического лечения. В послеоперационном периоде в обеих группах в качестве скрининг-диагностики возможных рецидивов эхинококкоза использовали ИФА в сочетании с ультразвуковым исследованием.
Территория ХМАО - Югры не является эндемичной по эхинококкозу, тем не менее, первичный эхинококкоз печени не является казуистическим заболеванием, составляя 0,13 % от абдоминальных хирургических больных и 0,72 % от больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей. Основная причина этого заключается в выраженных миграционных процессах из эндемичных регионов. Этот факт определяет особенности половой характеристики (соотношение мужчин и женщин 1,75:1) и значительное преобладание лиц трудоспособного возраста (89,8 %), что указывает на высокую социально-экономическую значимость проблемы. Средний возраст пациентов составил 39,1 ± 8,3 лет.
