Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургическое лечение эхинококкоза (обзор литературы) 9
Глава II. Характеристика материала и методов исследования 22
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 22
2.2. Общая характеристика методов исследования 35
Глава III. Результаты применения различных методов хирургического лечения эхинококкоза печени (ретроспективный анализ) 46
Глава IV. Результаты применения разработанного алгоритма оперативных вмешательств при эхинококкозе печени (перспективное исследование) 82
Глава V. Обсуждение результатов исследования 107
Заключение 119
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Общая характеристика методов исследования
- Результаты применения разработанного алгоритма оперативных вмешательств при эхинококкозе печени (перспективное исследование)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения абдоминального эхинококкоза [Мусаев Г.Х., 2000; Емельянов СИ., 2000; Агаев P.M. 2001; Багаутдинов Г.М., 2001; Гаджиабакаров Г.М., 2004; Каримов Ш.И. и соавт., 2005; Ахмедов И.Г., 2006]. Имеются работы, касающиеся альтернативных методов лечения эхинококкоза, в частности консервативного, путем назначения альбендозола и вермокса [Мусаев Г.Х., 2000; Малышев А.Ф., 2002; Ахмедов И.Г., 2006]. В то же время, клиническая практика показывает, что консервативный метод лечения эхинококкоза не обладает высокой эффективностью.
В последние годы появились работы, посвященные лечению эхинококкоза печени с помощью высоких технологий: лапароскопическая эхинококкэктомия, лекционное лечение под контролем УЗИ, интраоперационное использование высокоэнергетических лазеров, плазменного скальпеля [Мусаев Г.Х., 2000 и др.; Айдемкров А.Н. и соавт., 2000; Бабаджанов Б.Р. и соавт., 2000; Емельянов СИ. и соївт., 2000; Акилов Х.А. и соавт., 2001; Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Айдемиров А.Н., 2002; Вафин А.З. и соавт., 2002; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Алиев М.А. и соавт., 2004; Зейналов Н.А., 2004; Андреев А.В. и соавт., 2005; Агаев P.M. и соавт., 2006; Алиханов Р.Б. и соавт., 2007; Каримов Ш.И. и соавт., 2007; Курбанов К.М. и соавт., 2008;]. Однако данные об эффективности и безопасности применения приведенных высоких технологий нередко противоречивы и основаны на малом количестве наблюдений.
В открытой :сирургии при абдоминальном эхинококкозе используется множество различных технических приемов с целью достижения высоких результатов операции. Однако они в полной мере не удовлетворяют хирургов, поскольку частота поглеоперационных осложнений остается высокой и достигает до 40% [Мусаев Г.Х., 2000; Goksoy Е., 2000; Багаутдинов Г.М., 2001; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004; Ахмедов И.Г., 2006]. До сих пор чётко не определены названия тех или иных оперативных вмешательств, выполняемых при абдоминальном эхинококкозе и показания к ним в зависимости от локализации кисты, глубины ее залегания, стадии развития паразита, размеров и т.д.
В связи с вышеизложенным оптимизация существующих методов оперативного леченая эхинококкоза печени и разработка новых вариантов представляет определенный научный и практический интерес.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201055156.
Цели исследования: Улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени и качества жизни оперированных больных путем оптимизации сущесгъующих и разработки новых методов эхинококкэктомии печени.
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эхинококкэктомии печени с учётом локализации, стадии и фазы развития паразита, количества кист и применённого вица оперативного вмешательства.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства, позволяющую эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.
-
Определить чёткие показания к малоинвазивным и традиционным оперативным вмешательствам при эхинококкозе печени.
-
Разработать варианты внутреннего дренирования остаточных полостей при больших кистах, во второй «Б» фазе развития и кистах, осложненных развитием множественных цистобилиарных свищей, а также прорывом в билиарный тракт.
5. Разработать алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени и на основе его клинического применения определить наиболее эффективные методики эхинококкэктомии печени.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале дана комплексная оценка существующим вариантам эхинококкэктомии печени. Доказана малая эффективность таких вариантов операции, как: наружное дренирование уменьшенной остаточной полости, полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом, оментопластика фиброзной полости.
Впервые внедрена классификация эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства в клиническую практику, позволяющая эффективно планировать операцию и прогнозировать возможные осложнения.
Определены чёткие показания к малоинвазивным технологиям при хирургическом лечении эхинококкоза печени. Разработан алгоритм хирургического лечения эхинококкоза печени.
Разработаны 13 вариантов внутреннего дренирования больших фиброзных остаточных полостей с множественными цистобилиарными свищами. Уточнены критерии эффективности хирургического лечения эхинококкоза печени.
Практическая значимость результатов исследования. Комплексная оценка существующих методов эхинококкэктомии печени позволила выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения эхинококкоза печени в зависимости от локализации кисты, стадии и фазы развития паразита, количества кист и вида осложнений. Внедрение в клиническую практику классификации эхинококкоза печени по степени сложности хирургического вмешательства привело к снижению интра-и послеоперационных осложнений.
Применение в клинической практике разработанного нами алгоритма хирургического лечения эхинококкоза печени значительно сократило сроки госпитализации больных и редукции остаточных полостей, снизило частоту рецидива эхинококковой болезни и улучшило качество жизни пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени.
Основные положения, выносимые на защиту. Не все существующие методики эхинококкэктомии печени отвечают современным требованиям хирургической гепатологии и являются высокоэффективными как в плане защиты функции органа, так и в профилактике рецидива заболевания.
Планирование оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза печени должно исходить из предлагаемой нами классификации степени сложности хирургического вмешательства, позволяющей определить оперативный доступ и с высокой точностью прогнозировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.
Наиболее радикальными следует считать такие операции, как: краевая и атипичная резекция печени, гемигепатэктомия, тотальная цистперицистэктомия, при которых эхинококкэктомия печени выполняется без пункции и вскрытия полости кисты и их нужно отнести к закрытой эхинококкэктомии печени.
При небольших поверхностных кистах более показана их аплатизация; при средних кистах с преимущественным ростом в сторону брюшной полости -субтотальная перицистэктомия; а при больших интрапаренхиматозных кистах -наружное дренирование фиброзной полости без её уменьшения инвагинационным либо капитонажным способом.
Из малоинвазивных доступов, на современном этапе развития хирургической гепатологии, более высокую эффективность эхинококкэктомии печени следует ожидать от мини доступов, при которых имеются реальные условия для соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарности.
При больших осложненных кистах печени с развитием цистобилиарных свищей и обызвествлением фиброзной капсулы, на завершающем этапе операции следует предпочтение отдавать их внутреннему дренированию путем наложения цистодигестивных анастомозов.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный
процесс.
Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику ДГМА, о чем имеются акты внедрения, Республиканском гепатоэндоскопическом центре, хирургическом отдалении госпиталя ветеранов, хирургическом отделении Униукульской районной больницы, а также используется в учебном процессе на кафедре общей хирургии.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2007, Махачкала); научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н Бурденко и 75-летию со дня розкдения профессора Булынина (2007, Воронеж); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической паразитологии» (2008, Махачкала); на научно-практической конференции «Высокотехнологическая помощь населению РЦ» (2009, Махачкала); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» (2009), протокол № 5.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургической гепатологии, 2007, Т.12.- №1.- С.43-48).
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 281 источника, в том числе 182- на русском и 99- иностранных языках. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 19 таблицами.
Общая характеристика клинических наблюдений
Проблема эхинококкоза печени известна ещё со времен Гиппократа. Он, описывая эхинококк печени как «печень, заполненную водой», предлагал опорожнять её методом прижигания брюшной стенки калёным железом (2). Многовековая история лечения эхинококкоза печени объединяет самые разнообразные пути воздействия на личиночную стадию развития злостного паразита в промежуточном хозяине - человеке (10, 23, 24, 30, 37, 40, 41, 43, 75, 87, 102, 103,223, 231, 226, 236, 253, 274).
К настоящему времени известны разные методы лечения эхинококкоза печени, однако данное патологическое состояние надёжно может быть излечено только хирургическим путём (43, 59, 119, 137, 218, 220, 224, 227, 232, 233).
Одним из первых способов инвазивного лечения эхинококковой кисты печени был метод её пункционного опорожнения, который применялся многими хирургами прошлых столетий (99, 137).
Указанный метод в последующем не получил широкого клинического применения ввиду опасности развития осложнений, и после внедрения в клиническую практику картиноформирующих исследований произошёл, по сути, «возврат» к самым ранним, в историческом аспекте, способам лечения этого паразитарного заболевания печени. В настоящее время широко внедряются малоинвазивные методики лечения эхинококкоза печени, включая пункционные, выполняемые под контролем эхотомоскопии, компьютерной томографии, видеолапароскопии (11, 12, 22, 23, 24, 39, 53, 54, 55, 57, 58, 71, 81, 96, 99, 114, 115, 121, 127, 129, 134, 135, 139, 145, 146, 246, 247, 248, 271, 279,281, 165, 166, 167, 189, 190, 204, 239, 240, 241, 248).
Возможности перкутанных вмешательств под контролем эхотомоскопии и КТ отличаются малой травматичностью, одновременным решением проблемы при системном эхинококкозе, однако вопросы апаразитарности остаются открытыми, хотя по данным многих авторов (47, 121, 173, 184, 189, 202, 235, 249, 254, 272) хирургическая техника чрезкожной эхинококкэктомии под контролем эхотомоскопии и КТ в настоящее время достаточно хорошо разработана. Это наглядно демонстрируют те публикации, в которых приводят осторожный подход к методике, когда считают показанием к ним эхинококковые кисты малых размеров без наличия в них дочерних пузырей, то есть кисты в первой фазе жизнедеятельности (23, 27, 121, 61, 62, 63, 64, 125, 126, 181, 190). Такой осторожный подход к данной методике связан с возможным обсеменением брюшной полости зародышевыми элементами и развитием рецидива заболевания.
Довольно распространённым и применяемым повсеместно методом хирургического лечения эхинококкоза печени является лапаротомия и эхинококкэктомия печени. Известны различные классификации хирургических операций при эхинококкозе печени, основанные на принципах апаразитарности и антипаразитарности; технике ликвидации остаточной полости; радикализме выполнения оперативного вмешательства и методов завершения операции (23, 39, 65, 69, 103, 116, 117, 124, 129, 130, 137, 140, 141, 146, 154, 178, 180, 185, 192, 198, 201, 216, 250, 256, 277).
Во всех существующих классификациях прослеживается общность мнений в отношении терминов «открытая эхинококкэктомия» и «закрытая эхинококкэктомия». Смысловое значение их раскрывается в том, имеет ли место вскрытие эхинококковой кисты или же киста удаляется вместе с фиброзной капсулой без контакта с зародышевыми элементами (37, 137, 199).
По мнению многих исследователей в этой области вскрытие полости эхинококковой кисты имеет принципиальное значение в отношении рецидива заболевания, то есть в возникновении «обсеменённого» и «имплантационного» эхинококкоза (37, 41, 46, 137, 141, 169, 276). В связи с этим «закрытая эхинококкэктомия» (когда паразит удаляется без вскрытия полости кисты и без контакта с зародышевыми элементами) имеет ряд преимуществ: отпадает необходимость в использовании антипаразитарных растворов, тем самым исключается их токсическое влияние на организм больного; уменьшается частота рецидивов заболевания; быстро улучшается качество жизни больных; сокращаются сроки лечения; уменьшается число послеоперационных осложнений; значительно снижается расход лекарственных препаратов и перевязочного материала, и связанный с ними экономический эффект (23, 45, 120, 121, 137, 169).
Наиболее радикальной операцией является резекция печени, она была выполнена в 1888 году Loretta (23, 26, 39, 143, 144, 213, 217). Чаще данный вид операции выполняется при краевом расположении эхинококковой кисты. Известны случаи гемигепатэктомии при больших паразитарных кистах печени (23, 30, 39, 43, 48, 137, 193, 238, 252, 278). Обширные резекции печени, несмотря на успехи современной хирургии, чреваты высокой летальностью и их выполнение не всегда возможно у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, а также в пожилом и старческом возрасте (23, 156, 157,215,257).
К радикальным операциям относится также цистперицистэктомия. Эта операция нашла широкое применение за рубежом и в нашей стране (23, 38, 40,41,43,89, 121, 137, 142, 144, 197,211,219,230,255).
Важным моментом в профилактике рецидивов эхинококкоза печени многие авторы (1, 3, 7, 13, 23) считают удаление фиброзной капсулы кисты. Осуществляется перицистэктомия на вскрытой кисте. Удаление фиброзной капсулы, как считают авторы, обусловлено с точки зрения радикализма операции, поскольку в толще фиброзной капсулы сохраняются сколексы, образующиеся за счёт экзогенного почкования (23, 62, 120, 121, 143, 257).
Несмотря на возможные рецидивы, обусловленные сохранением фиброзной капсулы, большинство авторов (23, 148, 164, 221), придерживается тактики выполнения щадящих операций, поскольку иссечение фиброзной капсулы или резекция печени более травматичны и нередко сопровождаются различного рода осложнениями. Данный вид оперативного вмешательства невозможно выполнить при глубоко расположенных эхинококковых кистах (3, 23, 268, 270). Однако ряд зарубежных и отечественных хирургов (13, 14, 15, 23) указывают, что при небольших размерах и неполном глубоком расположении кисты, наличии плотной фиброзной капсулы, особенно её кальцинозе, проведение перицистэктомии обеспечивает радикальное излечение больных, сопровождаясь незначительным числом осложнений.
Многие хирурги начинают эхинококкэктомию печени с пункции и вскрытия кисты, соблюдая при этом следующие этапы операции: отграничение операционного поля перед вскрытием кисты; удаление зародышевых элементов; антипаразитарная обработка; ликвидация остаточной полости (40, 51, 55, 59, 144, 119, 137).
Важным моментом при открытой эхинококкэктомии печени является антипаразитарная обработка остаточной полости. С этой целью предложены различные гермициды: растворы формалина, 80-100% растворы глицерина, 1% раствор трипафлавина, 1% раствор риванола, спиртовый раствор хлоргексидина, 30% раствор хлорида натрия, 3% раствор перекиси водорода (14,32,51,186,273).
Общая характеристика методов исследования
Как видно из таблицы 4, наиболее частым осложнением эхинококкоза печени является нагноение паразитарной кисты (40% - основная группа, 42,7% — контрольная группа). Указанное осложнение, конечно же, имеет значение в отношении антипаразитарной обработки фиброзной полости, длительности выполнения оперативного вмешательства, способа завершения операции и особенностей течения послеоперационного периода. При этом осложнении в послеоперационном периоде часто встречается желчеистечение, поскольку могут открыться цистобилиарные свищи, может продолжаться вялотекущий воспалительный процесс в остаточной полости. Вторым по частоте осложнением (23,4% - основная группа, 18,5% -контрольная группа) являются цистобилиарные свищи, которые довольно часто препятствуют редукции остаточной полости и выполнению более радикального метода операции - перицистэктомии. Более того, при наличии цистобилиарных свищей, когда не удается их прижигание, наблюдается длительное желчеистечение, нагноение остаточной полости вследствие присоединения вторичной инфекции, а также, длительная послеоперационная реабилитация больных. Нередко производится повторная операция, направленная на отведение желчи в кишечник.
Грозным осложнением эхинококкоза печени является прорыв эхинококковой кисты в билиарный тракт. Указанное осложнение в нашем исследовании имеется в 12,8% случаях в основной группе и в 10,5% - в контрольной группе больных. Данное осложнение вынуждает хирурга расширить объём оперативного вмешательства при тяжёлых состояниях больных, обусловленных механической желтухой и связанной с ней печёночной недостаточностью. Нередко приходится применять малоинвазивные технологии и выполнять двухэтапные операции.
Обызвествление фиброзной капсулы в нашем исследовании отмечено в 28,2% среди осложнений основной группы и в 14,5% - контрольной группы больных. Хотя данное осложнение и не имеет фатального значения, но оно существенно влияет на течение послеоперационного периода больных. При благоприятных условиях хирурги стремятся выполнить перицистэктомию, а в случаях, когда данное вмешательство невозможно выполнить, обызвествлённая фиброзная капсула не даёт спадаться остаточной полости. Очень часто в таких случаях присоединяется вторичная инфекция, отмечается желчеистечение, и, в конечном итоге, пациенты вынуждены длительное время носить дренажные трубки, почти до полной редукции остаточной полости. Нередко все это заканчивается повторными операциями, направленными на отведение желчи в кишечник.
Прорыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость, в плевральную полость приводит к их паразитарному обсеменению. При указанных осложнениях, как правило, отмечается частое рецидивирование эхинококкоза. В результате, эти пациенты подвергаются многократным оперативным вмешательствам. В наших наблюдениях имело место выполнение оперативных вмешательств четыре и более раза.
Таким образом, сравниваемые группы больных представлены всеми видами осложнений эхинококкоза печени. Считаем, что условия отбора в достаточной степени соответствуют современным требованиям и принципам доказательной медицины.
Из представленных в таблице 5 данных видно, что эхинококковые кисты печени в разных фазах жизнедеятельности встречаются с одинаковой частотой. Различие в распределении больных по фазам жизнедеятельности паразита оказалось недостоверным (х2=0,72; df=3; р=1,000). Это обстоятельство имеет важное практическое значение в плане организации работы специализированного хирургического стационара и в подготовке к выполнению оперативного вмешательства по поводу эхииококкоза печени.
Среди 947 кист печени основной и контрольной групп больных в первой фазе жизнедеятельности находились 250 (26,3%) кист. Следовательно, возможность применения малоинвазивных технологий при эхинококкозе печени, к сожалению, невысокая. Во второй и третьей фазе жизнедеятельности эхинококковой кисты с помощью малоинвазивных технологий достичь радикальности в лечении эхииококкоза печени представляется сложным.
Также нами были распределены пациенты основной и контрольной групп по степени сложности выполнения хирургических вмешательств согласно классификации, разработанной в клинике общей хирургии ДГМА (таблица 6).
Представленное в таблице 6 распределение больных с эхинококкозом печени позволяет эффективно планировать операцию, прогнозировать возможные осложнения и тем самым снизить число ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений. Распределение пациентов по степени сложности хирургической операции в основной группе больных проведено до выполнения эхинококкэктомии печени, а в контрольной — ретроспективно, то есть на основании изучения архивного материала.
Из таблицы 6 видно, что, как в основной, так и в контрольной группах больных с эхинококкозом печени преобладали пациенты с высокой степенью сложности хирургического вмешательства (65,8%). Их отбор в достаточной степени соответствует современным требованиям и принципам доказательной медицины (х2=2,839; df=3; p=0,567).
Приведённая в таблице 6 схема разделения больных по степени сложности выполнения хирургических вмешательств при эхинококкозе печени не является строгой установкой клиники ввиду многообразия приведённых критериев. Имеются немало исключений из указанной тактики.
Так, например, поверхностная киста небольших размеров, локализованная в восьмом сегменте печени, может и не представлять высокую степень сложности выполнения оперативного вмешательства. Или же нагноившаяся киста с краевым расположением, также, не может иметь высокой степени сложности выполнения оперативного вмешательства.
Оперативные вмешательства выполнены всем 720 пациентам (основная группа - 175 и контрольная - 545). При этом были удалены 947 паразитарных кист из печени. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 7.
Результаты применения разработанного алгоритма оперативных вмешательств при эхинококкозе печени (перспективное исследование)
Общий итог проведенного оперативного лечения 545 больных с эхинококкозом печени показал, что, в основном, возникающие в послеоперационном периоде осложнения связаны с последним этапом операции, то есть, с методом завершения эхинококкэктомии печени. Интраоперационные осложнения были незначительными и составили 4,2%. Они характерны для некоторых видов операций, при выполнении которых имеет место непосредственное механическое воздействие на паренхиму печени. Больше всего указанные осложнения отмечены в группе больных, которым были выполнены радикальные операции (5,2%). Поэтому многие хирурги отдают предпочтение простому решению проблемы завершения эхинококкэктомии печени, то есть, наружному дренированию остаточной полости без какого-либо воздействия на капсулу и паренхиму печени. Сравнительный анализ наружного дренирования уменьшенной путём инвагинации остаточной полости и нередуцированной фиброзной полости (таблица 9) показал явные преимущества последнего.
При этом следует принять во внимание, что в группе больных с наружным дренированием неуменьшённой остаточной полости преобладали (52,3%) пациенты с III и IV степенью сложности выполнения оперативных вмешательств, то есть, с локализацией кист во II, VII и VIII сегментах печени и с цистобилиарными свищами.
Наиболее эффективными оказались такие операции, как: аплатизация кист и субтотальная перицистэктомия. В этой группе преобладали (56,7%) пациенты с I и II степенью сложности выполнения оперативных вмешательств. Медиана размеров кист при этом составляла 5,7±1,6 см. Следовательно, эти операции были выполнены при сравнительно лёгких случаях эхинококкоза печени.
Малоэффективными оказались способы ликвидации остаточной полости капитонажным способом и тампонадой остаточной полости сальником. При них наблюдался достаточно высокий процент (27,8%) послеоперационных осложнений и довольно длительные сроки редукции остаточных полостей.
Отдалённые результаты были изучены у 482 (88,4%) пациентов, перенесших эхинококкэктомию печени. Комплексная клинико-лабораторная и инструментальная оценка результатов хирургического лечения эхинококкоза печени выявили у 104 (21,6%) больных ряд патологических состояний функционального, механического и органического характера (таблица 10).
Как видно из таблицы, функциональные нарушения со стороны печени наиболее часто наблюдались в случаях комбинированной эхинококкэктомии, когда оперативные вмешательства выполнялись при множественном эхинококкозе печени. Выраженность их была особенно отмечена в случаях классической и атипичной резекции печени и тотальной перицистэктомии при больших эхинококковых кистах печени. Хорошие отдалённые результаты были выявлены у пациентов, которым были выполнены: аплатизация кисты, краевая резекция печени с кистой и субтотальная перицистэктомия. Оно и понятно, поскольку указанные операции выполнялись, в основном, при I и II степени сложности оперативных вмешательств. Рецидив эхинококковой болезни был отмечен у 43 (8,9%) пациентов. Среди них: после наружного дренирования остаточной полости — у 6 (13,9%) пациентов, наружного дренирования уменьшенной остаточной полости - у 9 (20,9%), полной ликвидации фиброзной полости -у 10 (23,3%), перкутанного пункционного дренирования под контролем УЗИ - у 1 (2,3%) и комбинированной эхинококкэктомии - у 17 (39,6%) больных. Высокий процент рецидива эхинококкоза при комбинированной эхинококкэктомии печени объясняется тем, что этот вариант операции выполняется, в основном, при множественном эхинококкозе печени, то есть, в случаях, когда кисты находятся в различных фазах жизнедеятельности паразита, и при некоторых из них имеются те или иные осложнения. Более того, при множественном эхинококкозе печени во время операции кисты малых размеров могут остаться незамеченными.
Таким образом, проведённый анализ показывает, что в плане профилактики рецидива эхинококкоза печени операции, выполняемые закрытым способом, имеют явные преимущества.
Таким образом, проведённый анализ результатов хирургического лечения 545 пациентов с эхинококкозом печени позволяет выделить наиболее эффективные варианты эхинококкэктомии печени. К ним относятся: аплатизация кист, краевая резекция печени вместе с кистой, субтотальная перицистэктомия, цистодигестивные анастомозы, резекция левой доли печени. Такие варианты завершения эхинококкэктомии печени, как: наружное дренирование остаточной полости, особенно при центральной локализации кисты с последующей неоднократной антипаразитарной обработкой остаточной полости через дренаж; перкутанное пункционное дренирование под эхотомоскопическим контролем; атипичные резекции печени с применением высоких технологий; тотальная цистперицистэктомия с применением высоких технологий (ультразвуковых, лазерных и плазменных скальпелей), также, являются эффективными вмешательствами. Указанные вмешательства выполнимы и в малоинвазивном варианте, но это прерогатива специализированных хирургических клиник. Широко применявшиеся в прошлом варианты завершения эхинококкэктомии печени, такие, как: инвагинация, капитонаж, оментопластика, оказались малоэффективными, и хирурги редко прибегают к ним. При прорыве эхинококковой кисты в билиарный тракт лучшим методом завершения операции оказались цисто- или билиодигестивные анастомозы в комбинации с наружным дренированием остаточной полости.
На основании вышеуказанного нами разработан алгоритм оперативных вмешательств при эхинококкозе печени с целью улучшения ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с указанной патологией (схема 1).
