Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение нагноившегося эхинококкоза печени (Обзор литературы) 11
1.1. Диагностика нагноившегося эхинококкоза печени 11
1.2. Лечение нагноившегося эхинококкоза печени 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Общая характеристика методов исследования 30
Глава 3. Комплексная диагностика нагноившегося эхинококкоза печени и патогенез его развития 33
3.1. Особенности нарушений клинико-лабораторных данных при НЭКП 33
3.2.1. Разработка способа ранней диагностики нагноения эхинококковых кист печени 34
3.2.2. Разработка способа диагностики инфицирования эхинококковых кист печени 3.3. Ультразвуковое исследование 38
3.4. Компьютерная томография 42
3.5. Магнитно-резонансная томография 44
3.6. Некоторые особенности патогенеза развития НЭКП 51
Глава 4. Хирургическое лечение нагноившегося эхинококкоза печени 59
4.1. Предоперационная подготовка больных с НЭКП 59
4.2. Хирургическое лечение 65
4.3. Разработка способа профилактики послеоперационной печёночной недостаточности 73
4.3.1. Разработка способа диагностики и лечения цистобилиарных свищей после миниинвазивных вмешательств 75
4.3.2. Способ профилактики нагноения остаточных полостей печени после эхинококкэктомии 76
4.4. Непосредственные результаты лечения больных с НЭКП 78
Заключение 82
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Лечение нагноившегося эхинококкоза печени
- Общая характеристика методов исследования
- Разработка способа диагностики инфицирования эхинококковых кист печени 3.3. Ультразвуковое исследование
- Разработка способа профилактики послеоперационной печёночной недостаточности
Лечение нагноившегося эхинококкоза печени
Основной путь проникновения гноеродных бактерий в эхинококковую кисту является воротная вена (Дейнека И.Я., 1986) [46]. Автор считает, что при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости бактерии через воротную вену легко попадают в печень и нагноение всегда приводит к гибели паразита. Дочерние пузыри ещё долго живут и отмирают не одновременно. Нередко с живыми дочерними пузырями можно наблюдать мёртвые, а иногда и разросшиеся дочерние клетки. При множественном эхинококкозе печени возможны состояния нагноившейся и ненагноившихся кист, однако подавляющее большинство их обычно вскоре нагнаивается.
Наблюдения других авторов [72, 100], показывают, что наличие нагноительного процесса в соседних органах способствует инфицированию и нагноению эхинококковых кист. Например, при гнойном холецистите нагноение эхинококковой кисты наступает почти во всех случаях.
Гематогенное поступление бактерий и вследствие этого развития НЭКП Р.П. Аскерханов (1976) наблюдал в 12,2% случаев, а в настоящее время эта теория имеет тенденцию к увеличению и доходит до 40-47% [11].
Р.П. Аскерханов (1976) [11] в редких случаях отмечал сосуществование нагноившегося паразита с живыми гидатидами также с ферментативным асептическим фактором. Автор отмечает, что в случае нагноения всех паразитов количество кист не превышало 2-3-х, а интактными оставались кисты, расположенные на значительном расстоянии друг от друга или в разных долях, а при всех прочих локализациях они нагнаивались или подвергались различным стадиям гибели.
Необходимо отметить, что клиника эхинококкового абсцесса печени в общем тождественна с картиной закрытых подострых гнойников [10, 95, 180]. НЭКП могут вызывать в последующем развитие других тяжёлых осложнений таких как сепсис, прорыв гнойников в свободную брюшную полость либо в плевральную полость, в поддиафрагмальное пространство, а также в забрюшинную клетчатку [97, 193].
Значительное количество больных с НЭКП жалуются на усиление боли в правом боку, субфибрилитет и повышение температуры до 37-38 [36, 70, 178, 181]. Повышение температуры тела, лихорадка, как правило, считаются ранними признаками инфекционного процесса в эхинококковой кисте. Наряду с повышением температуры тахикардия считается вторым важным проявлением наличия инфекции и по данным некоторых исследователей наиболее прогностически значимым симптомом. При наличии лейкоцитоза и ускорении СОЭ многие авторы утверждают о прогрессировании инфекционного процесса в эхинококковой кисте.
Своевременная ранняя диагностика НЭКП представляет значительные сложности [15, 38, 67, 149]. Следует отметить, что существующие в настоящее время современные клинико-инструментальные методы исследования, а также лучевые методы весьма эффективны лишь для констатации факта уже имеющегося нагноения эхинококковых кист [56, 82, 127, 189].
В литературе имеются данные об эффективном использовании показателей уровня белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка, прокальцитанина (ПКТ) и провоспалительных цитокинов (IL-6) для диагностики и дифференциальной диагностики осложнённых форм острого панкреатита, гнойного холангита и биллиарного сепсиса [28, 112, 113, 172].
С-реактивный белок с гаптоглобином и Li-антитрипсином являются белком острой фазы воспаления. Согласно рекомендациям большинства зарубежных протоколов по диагностике острого панкреатита, уровень С-реактивного белка свыше 120мг\л в крови больного доказывает наличие некротического поражения поджелудочной железы. При остром панкреатите концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процесса, что позволяет использовать его определение в крови больного в качестве диагностического теста для дифференциации, с одной стороны, острого панкреатита и панкреонекроза, и с другой стороны стерильного и инфицированного характера некротического процесса [111].
Среди других биохимических маркеров, характеризующих тяжесть воспалительных процессов при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, служит определение провосполительных интерлейконов в частности IL-6.
Установлено, что между уровнем повышения С-реактивного белка и уровнем IL-6 имеется также прямая корреляционная связь. Так, исследованиями B.C. Савельева (2008) [111] установлено, что повышение концентрации IL-6 по сравнению с концентрацией С-реактивного белка в крови больных панкреонекрозом регистрируют уже в первые 24 часа заболевания и её чувствительность в эти сроки достоверно выше, чем показатели С-реактивного белка, тогда как чувствительность последнего существенно выше на 3-сутки заболевания.
Несмотря на тот факт, что уровень большинства этих биологических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48часов) от начала заболевания, использование этих маркеров в клинической практике экстренной хирургии ограничено, высокой стоимостью методики, отсутствием достоверного определения минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях является, тот факт, что определение концентрации С-реактивного белка возможно в любой биохимической лаборатории.
Однако в доступной литературе до настоящего времени нет данных об эффективном использовании показателей уровня белков острой фазы воспаления, для диагностики инфицирования эхинококковых кист печени [28].
Общая характеристика методов исследования
Комплексному общеклиническому обследованию были подвергнуты 120 больных с НЭКП. В исследуемых группах больных с НЭКП подробно изучались жалобы, тщательно собирался анамнез заболевания. Проводились необходимые лабораторные и биохимические исследования крови в лаборатории ГКБ СМП (зав. лаборатории - Кувватова Л.Ф.).
Для исследования системы гемостаза определяли время свёртывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, протромбиновое время, тромботест, толерантность плазмы к гепарину, содержание свободного гепарина, фибринолитическую активность крови и время ретракции кровяного сгустка. Определения концентрации общего белка, прямого билирубина в сыворотке крови проводили унифицированным методом Ендрассика-Клеггорна-Грофа, а концентрацию мочевины в биологических жидкостях диацетилманоновым методом.
Активность АсАТ и АлАТ в сыворотке крови определяли методом Райтнепа-Френкеля, основанном на измерении интенсивности окраски соединения динитрофинилгидрозина с пировиноградной кислотой освобождающейся в результате реакции переаминирования.
Определения СРБ осуществляли турбодиометрическим методом (диагностический набор «ORION DIAGNOSTICA» - Финляндия, норма 3мг/л). Концентрацию интерлейкина IL-6 в сыворотке крови определяли с помощью имунноферментного анализа (Цитакин). При этом для определения нормального уровня интерлейкина IL-6 были изучены содержание IL-6 у 24 здоровых лиц в возрасте от 18 до 53 лет. За норму считали содержание интерлейкина IL-6 - 2,4-4,6 IU/ml. Исследование СРБ и интерлейкина IL-6 проводили в лаборатории Республиканской СЭС (зав. лаборатории, к.б.н. Краснокутская З.Е.). Кроме этого изучали показатели ЛИИ (по Кальф-Калифу).
Комплексное микробиологическое исследования желчи, гноя проводили в стерильных условиях с определением аэробной и анаэробной флоры. Исследования проводили на кафедре микробиологии (зав. кафедры - профессор Сатторов С.С.) ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости проводилась на аппарате с цифровым изображением фирмы «Stephanix» (Франция) для исключения сочетанного поражения лёгких и диагностики сопутствующих заболеваний лёгких. Исследования проводили в КДО ГКБ СМП совместно с рентгенологом Ф.И. Жабиновым. Одновременно с этим оценивали высоту стояния куполов диафрагмы, наличие участков обызвествления и т.д.
Для диагностики НЭКП эффективно были использованы различные ультразвуковые аппараты, ультразвуковой аппарат «Tochiba» и «Siemens» - CV-70 (Германия) с линейным и секторальными датчиками частоты 3,5 и 5 МГц, в которых также имелась функция автоматического определения объёма кистозных образований. Цветное доплеровское картирование выполняли на аппарате «Combifou» 570 (Австрия) исследование проводили в КДО ГКБ СМП (зав. - Хаётов А.А.).
Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) печени выполняли в Национальном диагностическом центре на аппарате «Soneton Plus» фирмы «Siemens» (Германия), главный врач - к.м.н. Сафаров Н.С. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили в ГКБ СМП на аппарате «Concegto» фирмы «Siemens» (Германия) с к.м.н. Улаевым Н.А.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Excel 2002, SP-1 и Statistica pro Windows (версия 6). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения стандартное отклонение. Для выполнения статистической достоверности использовали критерии: Вилконсона, Манна-Уитни, Фишера. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условно Р 0,05.
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность Всем специалистам и руководителям учреждений за помощь и поддержку при проведении исследований и работы над диссертацией.
Разработка способа диагностики инфицирования эхинококковых кист печени 3.3. Ультразвуковое исследование
Проблема хирургического лечения НЭКП, несмотря на достижение значительного прогресса, остаётся одной из сложных в современной гепатохирургии. Причина заключается в том, что при ЭП ее функция в большинстве случаев снижается. Однако клинико-лабораторные методы диагностики не всегда информативны, скорее они дают возможность решить вопрос о наличии и тяжести уже развившейся гепатодепрессии и присоединении осложнений. Вследствие, адаптации организма к сложившимся ситуациям по отношению к хроническим процессам в паренхиме печени, имеющийся дефицит гепатоцитов и нарушение функции печени клинически не проявляются.
Однако после выполнения тяжелых оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях, вследствии быстрого разблокирования или значительного удаления паренхимы печени, в раннем послеоперационном периоде резко нарушается функция печени с последующим развитием гнойно-септических осложнений.
Именно функциональное состояние печени во многом определяет течение послеоперационного периода и исход оперативного вмешательства. Последние годы важное и определяющее значение в этиологии послеоперационных гнойно-септических осложнений отводят микробному фактору, так как пищеварительный тракт является резервуаром потенциально патогенных микроорганизмов, способных при различных критических состояниях проникать в печёночный кровоток и вызывать септический процесс. До настоящего времени остаётся необъяснимым, каким образом и при каких условиях микроорганизмы, находящиеся в различных отделах пищеварительного тракта, высеиваются из пузырной и протоковой желчи, тем более что желчь представляет собой агрессивную токсическую среду не только для большинства микроорганизмов, но и для собственных клеток организма, в том числе лейкоцитов.
Известно, что в пищеварительном тракте здорового человека существует комплекс микрофлоры, состоящей из множества стабильных аллохтонных сообществ, и каждый из микробных видов занимает строго определенное место, тем самым вносит вклад в структуру экосистемы.
Мы провели изучение микробиологических экосистем пищеварительного тракта при ЭП и нагноении эхинококковых кист в зависимости от характера патологического процесса, его размеров. В качестве контроля были взяты данные, представленные в монографии Ю.М. Гаина и соавт. [51], о наиболее достоверном нахождении относительно допустимых нормальных величин микробов в пищеварительном тракте.
В предоперационном периоде 29 больным с ЭП во время фиброгастродуоденоскопии катетеризировали большой дуоденальный сосочек с последующим выведением проксимального конца зонда наружу, после чего подсчитывали суточное количество выделения желчи, ее биохимический состав в зависимости от объема поражения паренхимы печени (табл. 13). Таблица 13
Количество желчи и ее компонентов при ЭП (М±т) Количество и компоненты желчи Эхинококковоепоражение печени до10см (п=14) Эхинококковое поражение печени более 10см (п=15)
Полученные результаты, свидетельствовали о том, что у больных с ЭП, особенно в группе больных, где наблюдалось значительное поражение паренхимы печени (более 10 см), имело место количественное и качественное уменьшение количества желчи и ее компонентов, что свидетельствовало о наличии билиарной недостаточности (суточное количество желчи 425,4±12,3мл и желчных кислот 0,2±0,08 ммоль/ч., соли желчных кислот 0,52±1,4 и 7,6±1,2 г%).
О наличии билиарной недостаточности судили не только по количественному уменьшению суточного выделения желчи, но и по суммарному дебиту холевой кислоты. Так, при ЭП печени с поражением более 10см паренхимы суммарный дебит холевой кислоты составил 0,3±0,08 ммоль/ч., т.е. имела место билиарная недостаточность П-Ш степени тяжести, а при очаговом поражении паренхимы печени менее 10см дебит холевой кислоты составил 0,6±0,02 ммоль/ч. При наличии билиарной недостаточности П-Ш степени у больных с ЭП, как отмечено выше, наблюдается снижение концентрации и количества желчных кислот и желчи в тонкой кишке, это в свою очередь ведет к увеличению числа бактериальных тел и их колонизации в проксимальных отделах пищеварительного тракта. Имеющее место при ЭП снижение содержания холестерина в кишечнике, необходимого для поддержания целостности мембран ресничного эпителия, приводит к образованию дефектов в защитном слое сурфактанта и в мембране энтероцитов.
При изучении микробной экосистемы пищеварительного тракта у больных с НЭКП отмечено ее значительное изменение (табл. 14). Как видно из представленной таблицы, особенно когда очаговый процесс охватывает значительные участки печени (более 10см) и имеется билиарная недостаточность П-Ш степени, наблюдаются значительные изменения в экосистеме пищеварительного тракта. Так, в просвете желудка и тощей кишки у пациентов с ЭП одной доли количество микробных тел составило 10 -10 КОЕ/г и 10-10J КОЕ/г, тогда как у пациентов с ЭП с локализацией процесса в обеих долях печени эти показатели выглядели следующим образом: 10-10 КОЕ/г и 10-10 КОЕ/г. Существенные изменения наблюдались в качественном и количественном соотношении аэробов и факультативных бактерий у больных с билиарной недостаточностью П-Ш степени. Средняя концентрация стрептококков в желудке и тощей кишки у пациентов с ЭП одной доли печени составило 0-105 КОЕ/г и 10-106 КОЕ/г, а стафилококков - 102-103 КОЕ/г и 10-105 КОЕ/г.
Разработка способа профилактики послеоперационной печёночной недостаточности
Эндовидеоскопия позволяет эффективно выявить цистобилиарные свищи по выделению желчи из их просвета. Далее для коррекции желчеистечения производят её электрокоагуляцию, либо склерооблитерацию 96 спиртом.
Данная методика выполнена 7 пациентам для контроля за состоянием остаточной полости и выявления желчных свищей, у одного больного основной группы был выявлен желчный свищ, который был ликвидирован электрокоагуляцией.
Приводим клиническое наблюдение. Больная С, 34 года.
Госпитализирована с диагнозом «Эхинококковая болезнь. Эхинококковая киста 2-3 сегментов печени с нагноением». Проведены все необходимые предоперационные исследования, после которых была произведена операция лапаротомия, открытая эхинококкэктомия с дренированием остаочной полости толстой полихлорвиниловой трубкой. В после операционном периоде на 2-ые сутки отмечалось желчеистечение, решено произвести чрезфистулъную эндоскопию остаточной полости, на которой выявлен желчный свищ размерами 0,2 0, Зсм, который был ликвидирован элктрокоагуляцией.
Таким образом, предложенный способ диагностики и лечения цистобилиарных свищей после эхинококкэктомии, является эффективным и доступным методом.
Способ профилактики нагноения остаточных полостей печени после эхинококкэктомии. В хирургии эхинококкоза печени важной проблемой являются рецидивы эхинококковой болезни и наличие гнойно-септических осложнений. Основной причиной гнойно-септической осложнений после операции на печени, является остаточная полость, особенно часто возникает после различных вариантов эхинококкэктомии. В клинике разработана методика транспечёночного дренирования остаточной полости после эхинококкэктомии, в значительной степени снижающей частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений. В основе способа лежит дренирование остаточной полости толстой полихлорвиниловой трубкой с выведением дистального конца наружу через паренхиму печени. При этом проксимальный конец дренажа находится в остаточной полости (рис. 17).
Госпитализирован с диагнозом «Эхинококковая болезнь. Эхинококковая киста 8 сегмента печени с нагноением». Проведены все необходимые предоперационные исследования, с учётом наличия признаков нагноения кисты, произведено оперативное вмешательство по подрёберному доступу, длиною 18см, послойно вскрыта брюшная полость. Найдена печень с эхинококковой кистой, при вскрытии которой выделилось около 300,0 мл жидкого гноя с элементами эхинококковой кисти. Учитывая вышесказанные обстоятельства, решено провести санацию, обработку и под УЗ-контролем дренирование остаточной полости толстой полихлорвиниловой трубкой с выведением дистального конца через паренхиму печени наружу, а проксимальный конец трубки оставлен в остаточной полости. Подпеченочное пространство дренировано полипропиленовой трубкой выведенной в правой подреберной области. Швы на рану.
Таким образом, разработанные методы профилактики послеоперационных осложнений позволяют существенным образом улучшить результаты лечения этого тяжёлого контингента больных. Непосредственные результаты лечения больных с НЭКП. В хирургии НЭКП важное значение имеет непосредственные результаты лечения этого тяжёлого контингента больных. Нами были проведены сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения НЭКП у 2 групп пациентов (табл. 25).
Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы 2 Послеоперационные пневмонии 2 Всего 16(3) 5(1) Так в 4 наблюдениях у пациентов контрольной группы и в двух у больных основной группы наблюдали послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. При этом во всех (п=6) наблюдениях прибегали к релапаротомии, гемостазу, санации и дренированию брюшной полости. Летальный исход вследствие прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности отмечали у 1 больного контрольной группы.
В 8 наблюдениях в послеоперационном периоде отмечали осложнения в виде послеоперационного желчеистечения (п=4), у больных контрольной (п=3) и основной группы (п=1), а также нагноение остаточных полостей в контрольной группе (п=3) и основной группе (п=1).
После проведения комплексной консервативной терапии в 2 наблюдениях удалось добиться излечения, в 1 случае прибегали к релапаротомии и прошивании цистобилиарного свища. Тогда как у пациентов основной группы билиостаз был достигнут эндоскопической коагуляцией. Пациентам контрольной группы (п=3) с нагноением остаточной полости включали вскрытие и дренирование гнойников с 1 летальным исходом, а у пациентов основной группы пункция и дренирование остаточной полости под УЗ-контролем.
Ещё 2 больных контрольной группы отмечали послеоперационные внутрибрюшные абсцессы, которые были вскрыты и дренированы.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде острого инфаркта миокарда отмечали у 3 пациентов, основной группы (п=1) и контрольной группы (п=2), с 2 летальными исходами. Послеоперационные пневмонии также в 2 наблюдениях отмечали у пациентов контрольной группы.
Интегральные данные были получены при анализе сроков пребывания пациентов в стационаре. Так у пациентов контрольной группы эти сроки составили 12,7±1,5 дней, тогда как у больных основной группы она составила 7,8±1,06 дней. Сроки редукции остаточной полости у пациентов контрольной группы составили 34,4±2,4 дней, а у пациентов основной группы - 31,1 ±1,4 дней.
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")