Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургия эхинококкоза печени. Состояние проблемы диагностики и лечения (обзор литературы) 12-48
1.1. Общее состояние проблемы 12-14
1.2. Диагностика эхинококкоза печени
1.2.1. Инструментальная диагностика эхинококкоза печени 15-21
1.2.2. Лабораторная диагностика эхинококкоза 21 -27
1.3. Лечение эхинококкоза печени
1.3.1. Минимально инвазивные методы терапии 27-36
1.3.2. Открытое хирургическое вмешательство в лечении
эхинококкоза 36-44 1.4. Морфологические изменения в печени при эхинококкозе 44-46
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 47-59
II. 1. Общая характеристика обследованных больных 47-53
11.2. Методы клинических, лабораторных и инструментальных исследований 53-56
11.3. Методики лечения эхинококкоза печени 56-59
Глава III. Диагностика эхинококкоза печени 60-89
III. 1. Клиническая диагностики эхинококкоза 60 -62
111.2. Инструментальная диагностика эхинококкоза печени 62-64
111.2.1. УЗИ в диагностике эхинококкоза 64-70
111.2.2. КТ диагностика эхинококкоза печени 71-75
111.2.3. CKT+3D - новое направление в хирургии эхинококкоза печени 75-80
111.2.4. ИОУЗИ в диагностике резидуального эхинококкоза 81-82
111.3. Лабораторная диагностика эхинококкоза печени 82 -89
Глава IV. Методы хирургического лечения эхинококкоза печени и их результаты 90-96
IV. 1. Результаты радикального оперативного вмешательства 96-110
IV.2. Условно-радикальная эхинококкэктомия 111-117
IV.3. Комбинированная эхинококкэктомия
IV.4. Эхинококкэктомия без удаления фиброзной капсулы
IV.5. Отдаленные результаты лечения
Глава V. Чрескожное пункционно-дренажное лечения эхинококковых кист печени
Глава VI. Морфологические и ультраструктурные изменения печени при эхинококкозе
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Библиографический указатель
- Инструментальная диагностика эхинококкоза печени
- Методы клинических, лабораторных и инструментальных исследований
- Клиническая диагностики эхинококкоза
- Результаты радикального оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эхинококкоз печени - повсеместно распространенное заболевание, частота которого в эндемических регионах не имеет тенденции к уменьшению (Алиев М.А. с соавт., 1998: Gocsoy Е. et all., 2000; Balik А.А. et all., 1999). Высокая частота послеоперационных осложнений - до 57% (Мовчун А.А. с соавт., 1997; Katkhouda N. et all., 1999; Prousalidis J. et all., 1999), рецидивы заболевания, варьирующие в пределах от 3 до 54% (Ахмедов И.Г., 1998; Mikic D. et all., 1998 и мн. др.) сопровождаются множественными повторными оперативными вмешательствами и приводят к стойкой инвалидизации больных. Имея социальное значение, проблема эхинококкоза широко обсуждается среди хирургов - гепатологов не только стран СНГ (Гальперин Э.И., 1987; Шалимов А.А. с соавт.,1993; Каримов Ш.И., 1994; Федоров В.Д. с соавт. 1994) но и дальнего зарубежья (Akhan О., 1999; Gottestein В., 2000). Особое значение эхинококкоз имеет в эндемических регионах, к которым также относится Республика Таджикистан, где частота заболевания с каждым годом увеличивается (Гульмурадов Т.Г. с соавт., 1994; Мадалиев И.Н., 1997). Интерес клиницистов обусловлен тем, что продолжают совершенствоваться методы диагностики и лечения, происходит внедрение современных технологий, и результаты 10-15 - летней давности не могут удовлетворить хирургов.
Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма направлена на все более детальную характеристику патологического процесса. Так, если вопросы диагностики кистозных образований печени с внедрением высокоточных технологий УЗИ, КТ, ЯМР с чувствительностью до 100% можно считать практически решенными (Кармазановский Г.Г., 1998; Устинов Г.Т. с соавт., 1999; Owczareryk М. et all., 1999; Vol S. et all., 1999), то их дифференциальная диагностика представляет в ряде случаев значительные трудности. Информативность используемых с этой целью серологических реакций, при изолированном применении не превышает 82%, возрастая при сочетании двух или нескольких проб. Следовательно, разработка информативного способа лабораторной диагностики эхинококкоза печени продолжает оставаться актуальной проблемой.
Однако хирургу нужна информация, имеющая не только диагностическое значение. Внедрение «агрессивных» методов хирургического лечения многих заболеваний предусматривает также необходимость предоперационной оценки возможности выполнения радикальной операции. В настоящее время с этой целью применяется спиральная КТ с болюсным контрастным усилением и 3-D реконструкцией изображения (Кармазановский Г.Г. с соавт., 2000; Цвиркун В.В., 2001; Гузеева Е.Б., 2002). Изучение информативности этого метода, в сочетании с элементами «виртуальной хирургии» при эхинококковом поражении печени представляет большой научно-практический интерес.
Анализ современной литературы показывает, что имеются 3 направления в лечении гидатидозного эхинококкоза печени. Наряду с традиционными оперативными вмешательствами это чрескожное пункционно-дренирующее лечение паразитарных кист под контролем УЗИ или КТ с проведением пред - и послеоперационной химиотерапии (Гаврилин А.В. с соавт., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 1998; Pelaez V. et all., 2000; Crippa F.G. et all., 1999). Второе связано с применением эндовидеохирургических технологий. Сообщение о лапароскопических эхинококкэктомиях все чаще встречаются в периодической печати (Емельянов СИ. с соавт., 2000; Khoury G. et all., 2000; Sayek J.. 1999 и др.). Однако, следует отметить, что показания к обоим методам лечения являются достаточно ограниченными, требуют использования дорогостоящего оборудования, в связи с чем пока еще не нашли широкого клинического применения (Гумеров А.А. с соавт., 1998; Ertem М. et all., 1998; Ustansor В. et all., 1999). Наиболее доступным направлением в повседневной практике являются открытые оперативные вмешательства на печени при эхинококкозе органа. Несмотря на большое количество исследований, в которых доказана инвазия сколексами фиброзной оболочки, отношение хирургов к ней остается неоднозначным (Гилевич М.Ю. с соавт., 1988; Погосов А.Г., 1998). Ряд клиницистов считают обо :нованным оставление фиброзной оболочки с тщательной противопаразитарной обработкой (Гайбатов СП. с соавт., 1996; Prousalidis J. et all., 1999; Bassam A. et all., 2000). Другие радикальной операцией считают полное ее удаление. Вариантами радикального оперативного вмешательства являются перицистэктомия, различного объема резекции печени (Кубышкин В.А. с соавт., 1995; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Manterola С. et all., 1999; Battyany J., 1999; Kjossev K.T. et all., 1998). Но удельный вес радикально произведенных хирургических вмешательств при эхинококкозе не превышает 21-53% (Икрамов Р.З., 1992; ОсмановА.О., 1997; Paksoy М. et all., 1998; Erdem Е. et all., 1998). Причиной этого являются топографо-анатомические особенности взаимоотношений между кистой и трубчатыми элементами печени, когда выполнить перицистэктомию не представляется возможным, а обширные резекции печени не являются оправданными. Следовательно, актуальным представляется внедрение методов оперативных вмешательств, способных повысить удельный вес радикальных операций при эхинококкозе печени.
Эхинококкоз печени сопровождается морфофункциональными изменениями гепатоцитов, степень которых варьирует от незначительных нарушений вплоть до цирроза печени (Дамьянов Б.Д. с соавт., 1985; Kawanischi Н., 1977). Изучению этого вопроса в литературе последних лет не уделено существенного внимания. В частности, не исследованы ультраструктурные и морфологические изменения при внутрипеченочной локализации эхинококковой кисты, зависимость нарушений структуры печени от вида оперативного вмешательства и степень их восстановления в отдаленном послеоперационном периоде.
Обобщая вышесказанное, отметим, что сохраняется повышенный интерес хирургов-гепатологов к проблеме эхинококкоза печени. Актуальными представляются вопросы дифференциальной диагностики эхинококкоза путем разработки информативного способа лабораторной диагностики, изучение возможности современных методов визуализации (CKT+3D) в планировании объема оперативного вмешательства на печени. Требует разрешения вопрос о выборе оптимального метода хирургического вмешательства и способ его выполнения. Не определены роль и место каждого из способов лечения в современном арсенале терапии эхинококкоза.
Цель исследования: Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения эхинококкоза печени за счет оптимизации лечебно-диагностического алгоритма и применения радикальных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
Оценить возможности спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения в изучении анатомических особенностей паразитарной кисты и окружающих ее структур, в планировании объема и характера оперативного вмешательства на печени. Разработать показания к применению этого способа диагностики.
Изучить диагностические возможности газожидкостной хроматографии с масс-спектроскопией в выявлении эхинококкоза печени.
Исследовать особенности морфологических и субмикроскопических изменений клеток печени при внутрипеченочной локализации эхинококковой кисты. На основании полученных сведений разработать показания к способу хирургического вмешательства.
Проанализировать результаты радикальных хирургических вмешательств на печени с применением традиционных тактико-технических приемов и с использованием плазменного скальпеля.
Провести сравнительный анализ результатов радикальных операций с вмешательствами без удаления фиброзной капсулы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Оценить роль и место чрескожного пункционно-дренирующего метода лечения эхинококковых кист печени под контролем УЗИ в современном арсенале терапии эхинококкоза.
Выявить взаимосвязь между структурными изменениями печени и характером перенесенного оперативного вмешательства в отдаленные сроки после операции.
Основные положения выносимые на защиту.
Спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения является информативным методом диагностики эхинококков печени, позволяя получить исчерпывающую информацию не только о состоянии паразитарной кисты, но и об окружающих ее сосудистых структурах и органах. Моделирование хода оперативного вмешательства по данным трехмерной реконструкции позволяет заранее спланировать предстоящую операцию минимизируя частоту интраоперационных осложнений.
Обнаруживаемые в периферической венозной крови методом газожидкостной хроматографии соединения группы фарнезола (2- цис, 6- транс - фарнезол; 2- транс, 6- транс - фарнезол) являются специфическими маркерами эхинококкоза и могут быть использованы в диагностике заболевания.
Радикализм оперативного вмешательства при эхинококкозе печени фактически зависит от полноты удаления фиброзной капсулы. Перицистэктомия и резекция печени способствуют улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения по сравнению с операциями без удаления фиброзной капсулы.
Пункционное лечение эхинококковых кист может применяться в лечении эхинококкоза печени. Показанием к его выполнению служат тяжелый соматический статус пациента, препятствующий выполнению радикального вмешательства, эхинококковые кисты типа I и II, а также отказ пациентов от открытой операции.
Морфологические изменения в печени при эхинококкозе зависят не только от размеров кист и наличия осложнений, но и от локализации кисты, а в послеоперационном периоде от способа перенесенного оперативного вмешательства.
Научная новизна. Впервые для диагностики эхинококкоза печени применена газожидкостная хроматография с масс-спектроскопией. Выявленные в периферической венозной крови и эхинококковой жидкости соединения группы фарнезола (2- цис , 6- транс - фарнезол; 2- транс, 6- транс - фарнезол) могут рассматриваться как специфические маркеры эхинококкоза.
Включение в план обследования пациентов спиральной компьютерной томографии с 3-х мерной реконструкцией изображения и моделирования хода оперативного вмешательства позволяет получать детальную характеристику патологического процесса и заранее спланировать объем и характер предстоящего оперативного вмешательства.
Впервые на большом числе клинических наблюдений применены преимущественно радикальные оперативные вмешательства: перицистэктомия и резекция печени. Критически проанализированы результаты радикальных оперативных вмешательств с применением плазменной установки и традиционным путем. Произведен сравнительный анализ радикальных оперативных вмешательств с нерадикальными в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Проанализированы результаты чрескожной эхинококкэктомии из печени под контролем УЗИ. На основе анализа лечения 389 больных разработаны показания к выбору оптимального метода терапии эхинококкоза печени.
На основе проведенного электронно-микроскопического и морфологического исследования ткани печени при эхинококкозе, в зависимости от локализации кисты установлены особенности морфологических изменений при внутрипеченочной локализации паразитарной кисты. Выявлена степень обратимости этих нарушений в отдаленном послеоперационном периоде, а также их зависимость от способа перенесенного оперативного вмешательства.
Практическая значимость. Выявление способом газожидкостной хроматографии с масс-спектроскопией в крови соединений группы фарнезола позволяет производить дифференциальную диагностику между непаразитарными кистами печени и эхинококкозом.
Комплексная диагностика эхинококкоза с включением в план обследования СКТ с 3-х мерной реконструкцией изображения позволяет получить подробную информацию не только о характере поражения, но и выявить взаимоотношение между кистой и окружающими органами. Эти данные в сочетании с результатами УЗИ, УЗДГ позволяют уменьшить интраоперационную кровопотерю за счет прицизионного отношения к сосудистым структурам, интимно сращенных со стенкой фиброзной капсулы.
Сравнительный анализ традиционных вмешательств при эхинококкозе печени и радикальных операций свидетельствует о значительных преимуществах последних. Это выражается в достоверном уменьшении частоты специфических гнойно-воспалительных осложнений со стороны остаточной і і і .шиш пі. і mi mi 11,11111111 їм і мін, і її її іи»»»и»»мі»мяшмііМ»і»ММ»МІМИИИИИИИИИИИІІ полости, рецидивов заболевания и сокращении сроков стационарного лечения пациентов.
Применение малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ в лечении гидатидозного эхинококкоза печени улучшило результаты лечения у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском.
Результаты электронно-микроскопического и морфологического исследования позволили оптимизировать хирургическую тактику у пациентов с внутринеченочным расположением эхинококковой кисты и улучшить результаты лечения этой категории больных.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в рабо і у диагностических подразделений и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, городской клинической больницы №5 (г.Душанбе).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции по проблемам эхинококкоза (Хива, 1994), заседании общества хирургов Сугдской области (Ходженд, 1999), конференции молодых ученых с международным участием (Москва 2001), съездах хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2001), (Санкт-Петербург, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения, приоритетная справка на изобретение (№ 2002117930).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста (текстовая часть 176 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 22 таблицы, иллюстрирована 58 рисунками. В указателе литературы приведен 440 источник (193 на русском и на 247 на иностранном языке).
Автор считает своим долгом выразить глубокую благодарность директору Института хирургии А.В.Вишневского РАМН, академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову, научному консультанту профессору Владимиру Александровичу Вишневскому, руководителю отдела абдоминальной хирургии профессору Валерию Алексеевичу Кубышкину за постоянное внимание и ценные советы по ходу выполнения работы.
Также хотелось поблагодарить руководителя службы экспресс-диагностики доктора медицинских наук Валерия Григорьевича Истратова, заведующего отдела патоморфологии профессора Александра Ивановича Щеголева, руководителя отдела лучевой диагностики профессора Григории Григорьевича Кармазановского и доктора медицинских наук Елену Борисовну Гузееву, ученого секретаря Института доктора медицинских наук Татьяну Глебовну Чернову, весь коллектив отдела абдоминальной хирургии, без активного участия которых выполнение данной работы не представлялось возможным.
Инструментальная диагностика эхинококкоза печени
Клиническая диагностика эхинококкоза трудна в силу скудности специфической симптоматики. Появление же симптомов, говорит чаще всего о больших размерах кисты или присоединения различных осложнений. Отсутствие специфичности клинико-лабораторных проявлений эхинококкоза выделяет на первый план диагностики инструментальные методы исследования, которые являются на современном этапе ведущими в выявлении заболевания (Мого P.L. et al.,1999; Czermak B.V. et al., 2001).
В настоящее время общепринятым является диагностический алгоритм для выявления эхинококкоза печени, который включает рентгенографию брюшной полости с охватом куполов диафрагмы, УЗИ и компьютерной томографии. Однако из-за дороговизны последней методики она применяется большинством исследователей не всегда, а лишь в диагностически сложных случаях (Рудаков В.А. с соавт., 1999; Вафин А.З., 1993).
Бурное развитие современных технологий привело к тому, что применяемые несколько лет назад методы диагностики в настоящее время уже утратили свое значение и имеют ограниченное применение. Так, рентгенологический метод является вспомогательным и может указывать в основном на косвенные признаки эхинококкоза печени. Во многом, информативность исследования зависит от расположения и размеров кисты. Частота выявления таких рентгенологических признаков, как высокое стояние купола диафрагмы, её деформация и ограничение подвижности, наблюдаются только при поддиафрагмальной локализации кисты, больших её размерах и колеблется в пределах 12,5 - 23,4% (Гилевич Ю.С. с соавт., 1990; Braga М et al., 1988 и др.). Лишь в 8-20% случаев выявляется прямой симптом поражения -наличие участков обызвествления фиброзной капсулы кисты. (Бригадзе И.Л. с соавт., 1973; Гилевич М.Ю. с соавт., 1983, 1988).
Рентгенография брюшной полости в сочетании с пневмоперитонеумом позволяет уточнить локализацию кист на диафрагмальной поверхности печени, дифференцировать их от релаксации диафрагмы, новообразований нижней доли правого легкого (Петровский Б.В. с соавт. 1985). Однако в настоящее время этот метод диагностики в силу своей инвазивности применяется крайне редко.
Ограничены диагностические возможности и гепатосканирования, позволяющего обнаружить только очаги, диаметр которых не менее 30 мм (Дунаевский О.А., 1984). Характерные признаки, выявляемые с помощью данного метода это увеличение размеров, изменение формы печени и наличие дефектов наполнения радиофармпрепарата (Петровский Б.В. с соавт., 1985; Мазур В.Г. с соавт., 1999). Недостатками радиоизотопных методов исследования наряду с малой разрешающей способностью и трудностью топического установления диагноза является невозможность проведение дифференциации ввиду отсутствия специфической для каждого очагового поражения сканографической семиотики, а также при периферическом расположении образования (Цыбырне К.А. с соавт. 1984). Кроме того, при эхинококкозе возникают дополнительные трудности при выявлении его рецидива, так как дефект накопления может являться как кистой, так и остаточной полостью после эхинококкэктомии (Акматов Б.А. с соавт., 1991).
Ангиография редко применяется в силу инвазивности и отсутствия специфических признаков. Она показана лишь в редких наблюдениях, при проведении дифференциальной диагностики погибших эхинококковых кист и опухолевых поражений паренхиматозных органов (Салюков Ю.Л. с соавт., 1998). С этой же целью в единичных наблюдениях используется и лапароскопия (Bastani В. et al., 1995; Ballaux К.Е. et al., 1997).
Новый этап развития хирургии эхинококкоза связан с разработкой более информативных средств диагностики - ультразвукового исследования, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Григорянц Р.Г., 1991; Alehan D. et al., 1995; Ascenti G. et al., 1995). Главным достоинством этих методов является то, что они позволяют диагностировать эхинококкоз в доклинической стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры. Это дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства с меньшим риском и большей эффективностью (Агаев Б.А. с соавт., 1987; Кузин М.И. с соавт., 1988; Вахидов А.В. с соавт., 1990; Gossios K.J. et al., 1997; Tsitouridis I. et al., 1997)
Появление совершенно безопасного для больного метода - УЗИ, по своим разрешающим способностям практически не уступающего компьютерной томографии, вывело его на ведущее место в диагностике эхинококкоза (Мухарлямов Н.М. 1987; Caremani М. et al., 1996;Е1 Hajjam М. et al.,1996; Barlubaeva R.A. et. al., 1999). Высокая информативность, простота выполнения, отсутствие специальной подготовки больного, безвредность, а также возможность быстрого (3-5 минут) и многократного исследования выгодно отличают данную методику от других методов лучевой диагностики (Рудаков В.А. с соавт., 1999; Устинов Г.Г., с соавт., 1999; Khan A.N.et. al., 1999). По данным авторов (Мамедов И.М. с соавт., 1987; Kreft В. et al., 1995; Maxson A.D. et al., 1996; Kapoor R. et al., 1997; Kilinc M. et al., 1997; Xu M. et al., 1998) информативность УЗИ при эхинококкозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет не менее Ю-98,8%. На достоверность УЗИ могут влиять как конституционные особенности больного, так и искажения, возникающие вследствии определенной специфики формирования изображения. Так, в ряде случаев качественному проведению УЗИ препятствуют метеоризм, избыточная подкожно-жировая клетчатка, дефекты кожи в месте сканирования, кости и пр. (Бабичев СИ. с соавт., 1983; Акматов Б.А. 1989). Диагностические трудности могут наблюдаться у больных с большими кистами с живым паразитом, а также у пациентов с погибшим эхинококком. В первом случае, эхинококковые кисты следует дифференцировать с непаразитарными, а во втором - с опухолями, прибегая к серологическим реакциям или КТ (Люлинский Д.М., 1989). Эффективность УЗИ снижается также при локализации процесса в кавальной доле, что связано с прилежанием к нему желудка, бассейна воротных вен, области бифуркации крупных магистральных сосудисто-секторальных трубчатых структур (Рудаков В.А. с соавт., 1998). Частота диагностических ошибок КТ, ЯМР, УЗИ при образованиях печени размером менее 1 см достигает 52% (Bismuth Н., et al., 1997).
Методы клинических, лабораторных и инструментальных исследований
Всем поступившим больным производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При сборе клинической информации уделяли внимание характеру проявлений заболевания, их динамике в процессе развития болезни, выявляли признаки возможных осложнений (болевой синдром, температурная реакция, кожные высыпания, желтуха и др.), а также признаки сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний.
При осмотре акцентировали внимание на выраженность общих и местных симптомов, таких как наружные контуры, размеры печени и печеночной тупости, характер ее краев, а также детально обследовали остальные отделы животи. В план обследования были включены развернутые общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов, содержание АлАТ, АсАТ, ЩФ, альбумина, калия и натрия плазмы, сахара крови. Для оценки состояние системы гемостаза производили развернутую гемостазиограмму, включающую: время свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, тромбиновое время, тромботест, толерантность плазмы к гепарину, содержание свободного гепарина, фибринолитическую активность крови, время ретракции. Исследования производились в период предоперационной подготовки и в динамике до нормализации показателей в послеоперационном периоде.
Среди инструментальных методов исследования применялись рентгенография, УЗИ и СКТ. Обзорная рентгенография грудной клетки производилась с целью исключения сочетанного эхинококкового поражения легких. Одновременно с этим, оценивали высоту стояния куполов диафрагмы, наличие участков обызвествления в проекции печени, выявляя косвенные признаки объемного образования в печени.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в серой шкале выполнялось прибором «Sonoline Siena» фирмы «Siemens». Оно позволяло судить о размерах образования его взаимоотношение с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе патологических образований, их локализации по сегментам печени.
Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием и цветовым доплеровским картированием (УЗДГ) выполнялось аппаратом «Sonoline Elegra» производимой фирмой «Siemens».
Начиная с 1996 г. исследования проводили на спиральном томографе фирмы Philipps "Tomoscan" SR 7000. Режимы СКТ стандартизированы. После обычного сканирования без контрастного вещества с помощью автоматического перфузора проводится однократное болюсное введение 100 мл неионного контраста (Омнипак-300; Ультравист-300) со скоростью 4 мл/сек со временем начала сканирования, через 25 сек от момента начала введения контраста для получения артериальной фазы, 80 сек.- для получения венозной фазы и, в ряде случаев, через 5-15 мин для изучения характера контрастирования патологического очага в отсроченную фазу. При необходимости построения 3-х мерных изображений сканирование проводится тонкими срезами 2-4 мм.
Серологические исследования производились по стандартным методикам. В их основе лежат выявление либо антигенов паразита, либо паразитарных антител и их комплексов. При этом для выявления антител используется феномен иммунопреципитации, а циркулирующих антигенов феномен агглютинации. Для выявления эхинококковых антигенов мы применили реакцию латекс-агглютинации (РЛА), для выявления циркулирующих антител - иммуноферментную (ИФР). РЛА производилась по методике Бойдена (Сафронов Б.Н., 1964) в модификации В.И.Зорихиной (1978), ИФР - по методике иммуноферментной диагностической тест-системы ИМИ и ТМ им. Е.И. Марциновского. РИГА определялась по инструкции МЗ СССР от 20.05.81. Реакцию считали положительной в титрах 1:320 и выше.
Газожидкостная хроматография и масс-спектроскопия (ГЖХ и МС) проводилась при помощи системы для хроматомасс - спектроскопии Hewlett Paccard 5585 с ЭВМ HP-1000 для управления и обработки данных. В материале от больного (периферическая венозная кровь и операционный материал - эхинококковая жидкость) исследовались: летучие жирные кислоты, токсические метаболиты, ароматические жирные кислоты, аминокислотные фрагменты, высшие жирные кислоты и их изомеры. Наличие и идентификацию эхинококкоза (развивающегося и включенного в метаболизм хозяина) проводили по обнаружению химических соединений группы фарнезолов. Наличие гнойных осложнений определяли по наличию инфекционного анаэробного фактора с определением летучих жирных кислот и токсических метаболитов группы фенолов, крезолов, ароматических жирных кислот, ди- и полиаминов, ароматических аминов. Нарушение обмена паренхимы печени идентифицировали по изменению липидного, белкового, аминокислотного и углеводного обменов.
Исследования производились на капиллярных кварцевых колонках длиной 20 метров, заполненных метил-силиконовой фазой в управляемом температурном режиме 150-260С со скоростью 8С/мин. Газом носителем являлся гелий. Идентификацию изучаемых соединений проводили по относительному времени удерживания, а также по масс-спектрам с помощью библиотеки масс-спектров. Исследования проводили совместно с заведующим лабораторией экспресс-диагностики Института хирургии А.В.Вишневского, доктором медицинских наук В.Г.Истратовым.
Клиническая диагностики эхинококкоза
Доброкачественный характер поражения, незначительные общие и местные изменения со стороны внутренних органов способствуют тому, что эхинококкоз в течение длительного времени, пока паразитарная киста не достигает больших размеров, протекает бессимптомно. Этот промежуток времени может охватывать несколько месяцев, а чаще всего годы. Появление же клинической симптоматики свидетельствует о больших размерах образования или присоединении осложнений. Этим обусловлен тот факт, что, большая часть пациентов поступает с тем или иным осложнением эхинококковой болезни. Среди обследованных нами больных осложнения встречались у 186 (50,8%) пациентов, сочетанное поражение - у 51 (13,94%), а кисты объемом более 1 литра - у 152 (41,53%) больных. Именно характер осложнения, а также размер и локализация кисты в значительной мере определяли клинические проявления.
Поводом для госпитализации пациентов в бессимптомной стадии эхинококкоза печени послужила либо случайная находка при профилактическом проведении УЗИ брюшной полости (39 больных), либо пациенты сами пальпировали объемное образование в правом подреберье и обращались за медицинской помощью (13 больных). При этом у 1 пациентки размер кисты в диаметре превышал 30 см, и она впервые обратилась за медицинской помощью по поводу прогрессирующего увеличения объема живота и пальпируемого образования в эпигастральной области. В остальных наблюдениях, размер паразитарных кист в бессимптомной стадии заболевания не превышал 10 см.
Клинический симптомокомплекс при эхинококкозе, как и при других очаговых образованиях печени, складывается из болевых, общих и местных симптомов. Наиболее характерным клиническим проявлением эхинококкоза оказался болевой синдром, отмеченный у 314 (85,8%) пациентов. Из них в 32 боли носили приступообразный характер колики, в 197 - тупой, тянущий и в 85 -ноющий характер. При этом специфической иррадиации болей нами не отмечено. Далее по частоте проявлений следовала тяжесть в правом подреберье, наблюдаемая у 41,5% и признаки компрессии эхинококковой кистой соседних органов - у 19,9%. Учитывая, что в большинстве случаев происходило поражение правой доли печени, обычно происходило сдавление выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Это проявлялось чувством тяжести в эпигастральной области после обильного приема пищи, периодической тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Частота этих симптомов зависела от диетического стереотипа больного. Аллергическая реакция в виде кожных высыпаний, трудно поддающихся медикаментозной терапии отмечена у 3 больных.
Указанные выше симптомы обычно были характерны для неосложненного эхинококкоза печени. Присоединение осложнений меняло клиническую картину и значительно ухудшало общее самочувствие пациентов. Усиление болевого синдрома, лихорадка от субфебрильной до гектической, в совокупности с данными инструментального обследования позволяло заподозрить нагноение кисты. Повышение температуры тела отмечено у 13% больных.
Из общих клинических признаков наличие желтухи отмечено у 19 (5,2%) больных. Из них в 13 (3,6%) случаях желтуха сопровождалась кожным зудом со следами расчесов. При последующем обследовании у этих больных выявлен сопутствующий цирроз печени, как осложняющий течение основного заболевания. 35 (9,56%) больных отмечали ранее периодическое появление кожных высыпаний и кожный зуд, носящие ремитирующий характер, а 59 (16,1 %) - периодическое спонтанное повышение температуры тела.
Местный симптомокомплекс при эхинококкозе зависел от локализации и размеров кисты. Так, выбухание в правом подреберье наблюдалось у 65 больных. Увеличение нижнего края печени и пальпируемое опухолевидное образование в правом подреберье или эпигастральной области имелось в 196 (53,6%) и наличие свободной жидкости в брюшной полости - в 17 случаях. Следует отметить, что, несмотря на наличие у 199 (54,4%) больных желчных фистул с полостью эхинококковой кисты, признаки нагноения на операционном столе имелись только у 63 из них.
При прорывах эхинококковой кисты все больные поступали в клинику в тяжелом состоянии, что служило показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства. При прорыве в желчевыводящие пути отмечалась механическая желтуха и холангит(п=6).
Прорыв в брюшную полость (11=7) наиболее тяжелое осложнение эхинококкоза. Внезапный болевой приступ, анафилактическая реакция, исходно тяжелое состояние пациента с сомнительным прогнозом в отношении радикальности операции, ставят хирурга в сложную ситуацию.
Клиническая картина сочетанного эхинококкоза не имеет специфических особенностей и зависит от размеров, локализации сопутствующих печени эхинококковых кист брюшной полости. Несмотря на второстепенное значение данных физикального исследования, оно играет важную роль для полноценной оценки состояния больного.
Результаты радикального оперативного вмешательства
Радикальная эхинококкэктомия выполнена 127 (50,99%) пациентам основной группы. Были произведены: ППГЭ - 6 больным, ЛГГЭ - 1, атипичная резекция печени - 14, тотальная перицистэктомия - 37 (в том числе 1 пациенту произведена криодеструкция фиброзной капсулы), тотальная перицистэктомия при помощи плазменного скальпеля 69 больным.
Выбор способа оперативного вмешательства на печени зависел от индивидуальных характеристик кисты (размер, локализация, количество, наличие осложнений) и общего состояния больного. При этом предпочтение отдавалось органосберегающим операциям. Показанием к обширным резекциям печени были огромные эхинококковые кисты, занимающие анатомическую долю и сопровождающиеся атрофией оставшихся участков этой доли печени. В наблюдениях ПГГЭ выполнена по поводу множественного поражения правой доли печени. Число эхинококковых кист составило в одном случае 4, а в другом 6. В обоих случаях фактически произведенная гемигепатэктомия (воротным способом) по объему может быть приравнена к перицистэктомии, т.к. потеря жизнеспособной ткани печени при этом была минимальной.
Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена нами у пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты. Кроме того, в последние годы ее стали выполнять и при внутрипеченочнои локализации эхинококковой кисты, когда толщина паренхимы печени, прикрывающая кисту составляла менее 2 см. Подобная тактика обусловлена клиническими наблюдениями, свидетельствующими о высокой частоте гнойно-воспалительных осложнений со стороны остаточной полости после перицистэктомии.
Во всех остальных наблюдениях произведена тотальная перицистэктомия. В 9 наблюдениях удавалось выполнить так называемую «идеальную эхинококкэктомию» из печени без вскрытия просвета кисты. Причем иногда это были кисты, расположенные в области ворот печени. В качестве примера ниже приводиться выписка из истории болезни.
Больная Я-ва, 28 лет, история болезни № 645, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 19 марта 2002 года. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, тошноту, рвоту, чувство горечи во рту. Из анамнеза: больна в течение 6 месяцев, когда при выполнении УЗИ по поводу болей в животе выявлена эхинококковая киста правой доли печени. От предложенного оперативного вмешательства по месту жительства (г. Грозный) отказалась.
При поступлении: состояние удовлетворительное, правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледноватой окраски. Подкожно-жировой слой развит слабо. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 86 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при осмотре правильной формы, не вздут, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации мягкий во всех отделах. При глубокой пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Дно желчного пузыря не пальпируется, других дополнительных образований в брюшной полости не определяется. Перитонеальных симптомов нет. Со стороны анализов крови, мочи клинически значимых изменений нет. При инструментальном исследовании по данным УЗИ и КТ (рис.31): Внутри - и внепеченочные желчные протоки не расширены. На границе 4 и 5 сегментов печени, субкапсулярно, располагается неправильной формы образование размерами 52x43x48 мм с четкими, неровными контурами. Капсула образования толщиной 2-3 мм, плотная. Желчный пузырь не визуализируется и смещен данным образованием медиально. При ЦДК внутри данного образования кровоток не регистрирован. Имеется тесный контакт со стволом воротной вены, нижней полой веной и правой почечной ножкой с умеренной экстравазальнои компрессией. Заключение эхинококковая киста печени.
28 марта больная оперирована. Разрезом типа Черни послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии со стороны желудка, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, селезенки, тонкой и толстой кишки, органов малого таза патологических изменений не выявлено. Установлено, что в 4-5 сегментах печени, располагаясь частично экзоорганно имеется эхинококковая киста округлой формы размером в диаметре 8 см. Стенки кисты толстые. На стенке кисты распластан желчный пузырь, пальпаторно конкрементов не содержит. Общий желчный проток не расширен. Произведено интраоперационное УЗИ при котором в других отделах печени патологических образований не выявлено. Решено произвести эхинококкэктомию с холецистэктомией в «идеальном» варианте без вскрытия фиброзной капсулы. Найдены, лигированы и пересечены пузырный проток и пузырная артерия. Печеночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет.
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")