Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков (обзор литературы) 12
1.1 . Эхинококкоз как социальная проблема 12
1.2.Клинические проявления эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 18
1.3.Основные принципы диагностики осложненного эхинококкоза печени 21
1 АОсновные принципы лечения эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 28
1.5. Осложнения хирургического лечения эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 40
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования 46
2.1. Характеристика клинических наблюдений 46
2.2. Характеристика использованных методов исследований 58
2.2.1. Методы лабораторной диагностики 58
2.2.2. Интрументальные дооперационные методы обследования...61
2.2.3. Интраоперационные методы обследования 67
2.2.3.1. Интраоперационная холангиография 67
2.2.3.2. Интраоперационная ультразвуковая диагностика 68
2.2.3.3.Экспресс-способ выявления желчных свищей при эхинококкозе печени 68
2.2.3 АБактериологические исследования 70
2.2.3.5.Патоморфологические исследования 72
Глава 3. Диагностика эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 75
3.1 .Клиническая симптоматика 75
3.2. Результаты инструментальных методов исследования 82
3.2.1.Обзорная рентгенография легких и брюшной полости 82
3.2.2.Эхограмма(УЗИ) 87
3.2.3.Компьютерная томография 96
3.2.4.Рентгенококнтрастные исследования желчных протоков 102 3.2.5.Алгоритм исследований при эхинококкозе печени с
поражением желчных протоков 108
Глава 4. Методы интраоперационной профилактики рецидива эхинококкоза и послеоперационных осложнений 112
4.1. Способы апаразитарности и антипаразитарности операций . 112
4.2. Результаты лазерного облучения фиброзной капсулы после эхинококкэктомии 121
4.2.1 .Контрольная клиническая группа 121
4.2.2.0сновная клиническая группа 131
Глава 5. Хирургическое лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 140
5.1. Предоперационная подготовка 140
5.2. Хирургические доступы 143
5.3. Методика и техника операций при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков 145
5.4. Интраоперационная диагностика поражений желчных протоков при эхинококкозе печени 148
5.4.1. Визуальный осмотр 148
5.4.2. Интраоперационная холангиография в выявлении поражений желчных протоков при эхинококкозе печени 150
5.5. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков 156
5.5.1. Эхинококкэктомия с полной ликвидацией остаточной полости 158
5.5.2. Иссечение фиброзной капсулы с ушиванием и дренированием остаточной полости 161
5.5.3. Перицистэктомия 163
5.5.4. Операции дренирования остаточных полостей после эхинококкэктомии 166
5.5.5. Резекция печени при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков 168
5.5.6. Эхинококкэктомия с ушиванием желчных свищей и дренированием поддиафрагмального пространства 171
5.5.7. Дополнительные операции на магистральных желчных протоках при их различных поражениях при эхинококкозе печени 173
Глава 6 Непосредственные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени с поражением желчных протоков 184
6.1. Осложнения интраоперационного периода 184
6.2. Осложнения послеоперационного периода 187
6.3. Диагностика и профилактика послеоперационных
осложнений 2С8
Заключение 216
Выводы 241
Практические рекомендации 244
Список использованной литературы 248
- Эхинококкоз как социальная проблема
- Результаты инструментальных методов исследования
- Способы апаразитарности и антипаразитарности операций
- Методика и техника операций при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков
Введение к работе
Эти пророческие слова выдающегося хирурга прошлого столетия С.С.Юдина несомненно можно отнести и к лечению эхинококкоза и его осложнений. Наша работа по лечению эхинококкоза печени в целом не нова, но в ней обобщен большой опыт, накопленный центральными хирургическими клиниками двух государств.
Эхинококкоз печени является тяжелым паразитарным заболеванием, которое до настоящего времени остается серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой не только в регионах с развитым животноводством, к числу которых относится и Азербайджан, включенный, согласно статистическим исследованиям В.Г.Потапова (1941), в число стран с высокой заболеваемостью (примерно 1 больной на 5000 -10000 жителей). В последние годы отмечается распространение этого заболевания не только среди сельского, но и городского населения, причем в большинстве случаев - среди лиц молодого и зрелого возрастов, что еще раз подчеркивает социальную значимость проблемы (31, 43, ПО, 111, 142, 153, 188).
Несмотря на значительные достижения в хирургии печени, связанных с совершенствованием методов инструментальной диагностики, внедрением новых технических средств при выполнении операций, вопросы ранней диагностики и эффективного хирургического лечения эхинококкоза печени не получили достаточного разрешения. Кроме того, к сожалению, не имеет тенденции к снижению и количество пораженных, а в результате поздней диагностики хирургическое лечение эхинококковых кист не менее чем в половине случаев выполняется при возникших осложнениях заболевания (включая и поражения желчных протоков), в связи с чем послеоперационная летальность может достигать 10-15% (4, 44, 60, 263, 321).
Эхинококкоз чаще поражает печень (50-85%), причем у 12-53% больных это сопровождается развитием различных осложнений (3, 6, 10, 41, 73, 97, 103, 109, 111, 140, 164, 257). Одним из наиболее грозных осложнений эхинококкоза печени является поражение желчных путей, которое по данным ряда авторов встречается в 4,8-55% наблюдений, а послеоперационная летальность при наличии данного осложнения достигает до 4,5 -15% случаев (8, 11, 44, 60, 96, 109,111,120, 145,178,281).
Проблема хирургического лечения эхинококкоза печени, осложненного поражениями желчных протоков рассматривались на многочисленных конференциях и симпозиумах, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. Однако до настоящего времени существуют диаметрально противоположные мнения о тактике лечения больных с указанной патологией. Это часто связано с тем, что до настоящего времени нет четкой, хотя бы рабочей, классификации характера поражений желчных протоков, что затрудняет выбор наиболее радикальной хирургической тактики и сопоставления результатов лечения. В связи с этим, показания к тому или иному вмешательству нередко решаются субъективно, без учета объективных данных инструментальных методов исследования, которые позволяют не только выявить, но и установить форму поражения желчных путей.
В ближайшем послеоперационном периоде при осложненном эхинококкозе печени часто (10-24% случаев) имеют место типичные осложнения в виде нагноения остаточной полости в печени, формирования наружного желчного свища, механической желтухи (8, 12, 31, 126, 131, 142, 316), что во многом связано с наличием цистобилиарных свищей, незамеченных и, соответственно, не устраненных во время операций (97, 109, 246). Поэтому совершенствование методов до- и интраоперационнои диагностики вовлечения в патологический процесс желчных путей, а также технических приемов, способных снизить частоту специфических осложнений после эхинококкэктомий, имеет важное значение в лечении больных эхинококкозом печени (12, 19, ПО, 230, 270).
Внедрение в клиническую практику декомпрессивных эндоскопических вмешательств позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени, осложненным поражениями желчных путей, посредством разделения оперативного пособия на несколько этапов (99, 114, 122, 165, 332). Однако методы дооперационной декомпрессии желчных путей при прорыве паразитарной кисты в желчные протоки, а также использование эндоскопических вмешательств в лечении развившихся после эхинококкэктомий наружных желчных свищей не получили достаточного применения. Это объясняется отсутствием единого мнения в показаниях к декомпрессивным вмешательствам и выборе оптимальных способов ее проведения в зависимости от клинических проявлений заболевания, характера его осложнений, поражений гепатикохоледоха и тяжести состояния пациентов.
Вышеуказанные обстоятельства показывают актуальность и важность проблемы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени с поражениями желчных путей, которая в данной работе рассматривается с учетом опыта лечения больных с данной патологией, накопленного в РНЦХ РАМН и НИИ КМ им. М.А.Топчибашева МЗ Азербайджанской Республики.
Сказанное выше явилось основанием для решения следующей цели и задач исследования:
Цель работы: Улучшение диагностических возможностей и хирургического лечения эхинококкоза печени с поражениями желчных протоков и определение мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
1.Установить частоту и виды поражений желчных путей при эхинококкозе печени, а также особенности клинических пронзлений заболевания с разработкой диагностического алгоритма для своевременного их выявления.
2.Разработать современную хирургическую тактику лечения пациентов с эхинококкозом печени, осложненным поражениями желчных путей в зависимости от характера и форм поражения желчных протоков и вариантов клинического проявления заболевания.
3.Обосновать показания и противопоказания к различным способам решения «проблемы остаточной полости» в печени после эхинококкэктомии и определить роль дренирующих операций на желчных пуїях для предупреждения развития послеоперационных осложнений.
4.0пределить факторы риска при лечении эхинококкоза и разработать профилактические мероприятия по предупреждению возникновения интра- и послеоперационных осложнений, и систему их эффективной диагностики и лечения.
5. Разработать показания и оценить эффективность применения лазерных терапевтических аппаратов в интра- и послеоперационном периодах для профилактики осложнений после эхинококкэктомии из печени. Научная новизна работы:
1 .Разработана рациональная хирургическая тактика лечения пациентов с эхинококкозом печени и поражениями желчных протоков с использованием современных хирургических технологий, позволившая значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.
2.Предложен дифференцированный подход в применении диагностических методов исследования при различных формах поражения желчных путей и разработан диагностический алгоритм на дооперационном и интраоперационном этапах исследования.
3.Предложена рабочая классификация, отражающая все возможные варианты вовлечения в патологический процесс желчных протоков, которая позволяет осуществлять дифференцированный подход в выборе хирургического лечения выявленной патологии. 4.0птимизированы хирургические подходы в выборе оперативного вмешательства по ликвидации остаточной полости в печени, и доказана безопасность методики операции при поддиафрагмальном эхинококкозе с ликвидацией желчных свищей без ушивания остаточных полостей.
5.Уточнены показания к выполнению дополнительного временного дренирования желчных протоков и обоснована целесообразность применения эндоскопических декомпрессивных вмешательств при подготовке больных к хирургической операции.
б.Разработана методика обнаружения внутренних желчных свищей посредством хроматической реакции, позволяющая своевременно выявить и устранить цистобилиарные сообщения в остаточной полости, и тем самым, предупредить развитие наружных желчных свищей в послеоперационном периоде.
7.0пределены факторы риска развития послеоперационных осложнений, связанных с состоянием, особенностями, локализацией, размерами паразитарных кист и формой поражения желчных протоков и, с учетом последних, разработаны профилактические мероприятия по их предупреждению.
8.Изучены причины развития и разработаны меры профилактики образования рубцовых стриктур печеночных протоков при центральной локализации эхинококковых кист печени и предложен усовершенствованный способ наложения гепатикодигестивных анастомозов.
9.Предложена и внедрена методика лазерного воздействия на ускорение процессов облитерации остаточной полости после эхинококкэктомии, и на основании результатов гистологического и гистохимического исследований доказана её эффективность.
Практическая ценность работы: 1.Правильный подход к выбору и последовательности применения инструментальных диагностических методов исследования до- и во время оперативного вмешательства дает возможность своевременно и точно диагностировать поражения желчных путей при эхинококкозе печени, сократить сроки дооперационной диагностики и определить рациональную лечебную тактику.
2.Обоснованная рациональная тактика хирургического лечения, дополненная при показаниях «малыми» хирургическими вмешательствами (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожная холангиогепатостомия), позволяет значительно улучшить результаты оперативного лечения больных эхинококкозом печени и поражениями желчных протоков.
3.Применение после эхинококкэктомии способа обработки фиброзной капсулы с помощью лазерных терапевтических аппаратов способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, связанных с наличием остаточной полости в печени.
4.Накладывание швов при выполнении высоких билиодигестивных анастомозов по разработанной методике позволяет снизить травматичность данной операции и способствует лучшему сопоставлению слизистых оболочек анастомозируемых участков желчных протоков.
5. Анализ причин развития послеоперационных осложнений дает возможность ориентировать хирурга на вероятность неблагоприятных исходов оперативных вмешательств, позволяет использовать соответствующие профилактические мероприятия и выбрать рациональную тактику лечения.
Практическая ценность работы подтверждается сравнительно низким уровнем послеоперационной летальности (1,4%) и хорошими непосредственными результатами лечения (у 74,1%).
Публикации: По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе - 15 в центральной печати (6 - России, 7 - Азербайджана, 1 - Турции, 1-Грузии).
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: XVI Национальном Конгрессе гастроэнтерологов (Стамбул, 1998); XII Конференции Хирургов Закавказских государств (Тбилиси, 1999); научно-практической конференции посвященной 75 летию РКБ им.Н.А.Семашко (Улан-Удэ, 1999); VII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000); IV Евроазиатском Международном Конгрессе гастроэнтерологов (Ташкент, 2000); 17 Национальной неделе гастроэнтерологов (Анталья, 2000); V Гепато-панкреато-билиарном хирургическом Конгрессе (Измир, 2001); Республиканской конференции «Актуальные проблемы эхинококковой болезни человека» (Ташкент-Джизак,2001). совместной научной конференции отделений хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, общей хирургии, хирургии легких и средостения торако-абдоминального отдела хирургии РНЦХ РАМН и кафедры хирургических болезней - 2 I Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (Москва,2002); 12 Всемирном Конгрессе Международной Ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (Стамбул, 2002).
Внедрение результатов исследований в клиническую практику: Основные положения диссертационной работы применяются в отделениях хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН, хирургической гастроэнтерологии НИИ Клинической Медицины им. М.А.Топчибашева, кафедре хирургических болезней - II Азербайджанского Медицинского Университета на базе городской клинической больницы № 5 г. Баку.
Работа выполнена в отделении хирургии печени, поджелудочной железы и желчных путей (рук. - д.м.н. Скипенко О.Г.) РНЦХ РАМН (дир. -академик Константинов Б.А.) и отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ Клинической Медицины им. М.А.Топчибашева (дир. - академик Агаев Б.А.) МЗ Азербайджанской Республики.
Эхинококкоз как социальная проблема
Эхинококкоз - тяжелое паразитарное заболевание, поражающее как животных, так и человека с развитием многообразных осложнений и нередкими рецидивами заболевания. Заболевание наносит значительный экономический ущерб, вследствии того, что развитие паразита в организме часто вызывает многообразные осложнения, приводящие к инвалидизации больных, длительной потере трудоспособности, а нередко и к смерти пациента (2, 11, 53, 104, 112, 135,264,308,309,312).
Прошло немногим более десяти лет, когда в Баку (12-13 сентября 1987 г.) состоялась Всесоюзная научная конференция, посвященная диагностике и лечению эхинококкоза. В ходе работы конференции было отмечено, что эхинококкоз продолжает оставаться серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира и, что многие узловые вопросы диагностики и лечения заболевания остаются недостаточно изученными (85, 112, 134).
Важность проблемы обусловлена прежде всего большим числом больных и многообразием осложнений эхинококкоза, а следовательно, и недостаточной эффективностью применяемых методов лечения даже в эндемических очагах (30, 41, 106, ПО, 135, 164, 224, 231, 299). Эти эндемические очаги, по данным ряда авторов имеют особое значение в странах Средиземноморья и Черноморского бассейна, Южной Америки, Азии, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии (142, 153, 187, 269, 272, 287, 299). На территории СНГ заболевание наиболее распространено в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, Украине, Молдавии, ряде областей России, что связано с развитием в этих регионах сельского хозяйства, животноводства и, в первую очередь, -овцеводства (9, 19,35,81,85, 106, 111, 134, 135).
Распространение эхинококкоза во многом зависит от климато-географических зон, организации работы санитарной службы и культуры населения. В последние десятилетия имеется тенденция к распространению эхинококкоза среди городского населения, что обусловлено возросшей миграцией жителей сельской местности в крупные города, и наиболее значимо - из эндемических районов. В современных условиях проблема эхинококкоза приобретает особое значение в связи с ухудшением экономической и санитарно-эпидемиологической обстановки в некоторых регионах, а также низким уровнем диспансеризации и ограниченности доступности населению медицинской помощи в эндемических очагах (16, 41, 53, 83, 84, 133, 139, 142, 153,160,242,275,326).
Эхинококкоз регистрируется во всех возрастных группах, но около 50-55% случаев заболевания приходится на лиц 20-40 лет, что ещё раз подчеркивает его социальную значимость (7, 26, 44, 106, 109, 177, 194, 211). По данным Мовчуна A.A. и соавт. (98), болеющие эхинококкозом в возрасте 20-49 лет составляют 53,7%, причем средний возраст перехода на инвалидность - 43,6 лет, а средняя продолжительность жизни - 54,5 года.
По сравнению с другими органами эхинококкозом чаще поражается печень -в 50-75% случаев (2, 7, 44, 56, 111, 177, 198, 257, 318).
Клиническое течение эхинококкоза печени полиморфно - от малосимптомного до проявлений прогрессирующих жалоб, а иногда и с выраженными острыми явлениями. Большинство авторов в клиническом течении эхинококкоза печени различают несколько периодов и стадий. Наиболее приемлемой многие исследователи признают классификацию, предложенную А.В.Мельниковым (1935), согласно которой по клиническому течению заболевания выделяют 3 стадии: I - бессимптомную (период от инвазии онкосферы до появления первых клинических признаков заболевания); II - стадия клинических проявлений заболевания и III - стадия осложнений кисты. В связи с этим, диагностика эхинококкоза печени затруднена, и он нередко выявляется лишь при возникновении осложнений, частота которых колеблется от 22,1% до 53%, а летальность достигает 13,9% (6, 34, 73, 103, 109, 129, 199, 263,321).
Характер и тяжесть течения развившихся осложнений зависят от локализации паразита и от особенностей осложнения, которые могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой кисте, но и в ткани пораженной печени или организма в целом. Самыми частыми осложнениями эхинококкоза печени являются: нагноение кисты, прободение в просвет желчных протоков, свободную брюшную и плевральную полости, обызвествление паразита и др. (11, 16,41, 95, 101, 109, 139, 215, 227).
По данным Петровского Б.В. и соавт. (111), I стадия эхинококкоза печени, выявляемого случайно, наблюдалась у 9,1 % больных; II стадия - у 54,8% ; III стадия - у 36,1% госпитализированных пациентов.
Установлено, что различные осложнения эхинококкоза печени могут возникать как во П-ой, так и III стадиях заболевания и независимо от инвазивности паразита (101, 109, 111, 131). По данным Р.П.Аскерханова и соавт. (17), примерно у 70% оперированных больных имел место мертвый эхинококк. Однако, это не означает, что наступило самоизлечение. Дальнейшее течение заболевания может быть различным. Часто после своей гибели паразитарная киста сморщивается и превращается в казеозную массу, которая со временем петрифицируется - происходит диффузное или частичное отложение солей кальция (60, 71, 112). Погибший эхинококк является благоприятной почвой для развития инфекции с разрушением фиброзной капсулы, что способствует прорыву нагноившейся кисты в различные полостные образования (брюшную и грудную полости, желчные протоки и др.).
Результаты инструментальных методов исследования
Другие клинические симптомы, отмеченные у оперированных нами больных, были неспецифическими и не имели существенного значения в диагностике как эхинококкоза печени, так и его осложнений со стороны желчных путей.
Таким образом, клиническая диагностика эхинококкоза печени с поражениями желчных протоков складывалась из симптомов с различной частотой встречаемости, и в большинстве своем являющихся неспецифическими для данного заболевания. Указанные симптомы нередко сопровождают течение и других острых и хронических заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы, что и явилось причиной диагностических ошибок у 20 (7,2%) пациентов, оперированных раннее с ошибочными диагнозами. Однако, несомненно, что перечисленные клинические симптомы заболевания и анамнестические данные позволяют врачу при правильной их интерпретации наряду с другими заболеваниями не исключать возможность осложненного эхинококкоза печени. Для уточнения диагноза и установления показаний к операции решающее значение имеют данные различных методов комплексного инструментального обследования печени и желчных путей до - и во время оперативного вмешательства.
Результаты инструментальных методов исследования.
В таблице № 10 приведены результаты основных методов инструментального обследования оперированных больных с эхинококкозом печени, осложненным поражениями желчных протоков. Примененные методы исследования имели разную разрешающую способность в выявлении эхинококкоза печени вообще и поражений желчных протоков в частности. Приведенные в таблице методы инструментальной диагностики были применены не у всех больных, а у некоторых из них для объективного решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства и выборе оперативного доступа с учетом локализации и числа кист в печени использовали сочетанные методы диагностики. Обследование начинали с наиболее простых и неинвазивных методов - УЗИ и обзорного рентгеновского исследования.
Обзорные рентгенологические исследования выполнены у всех 277 оперированных больных (у 1/3 из них исследования производили в научно-поликлиническом отделении Центра). Эти исследования позволили у 172 (62,1%) оперированных больных выявить как косвенные признаки эхинококкоза печени, так и его осложнений (табл.13).
Информативность этого метода во многом зависела от локализации и состояния паразитарных кист. Непосредственный признак объёмного образования - наличие обызвествленной округлой тени в проекции печени был выявлен лишь у 37(13,3%) больных (рис.5 Б). Гораздо чаще предварительную информацию при исследовании можно было получить по косвенным признакам.
Так, высокое стояние правого купола диафрагмы без выпота в плевральную полость и иногда с ограничением её подвижности было отмечено в 32,1% наблюдений при локализации кист в VII-VIII сегментах печени, неосложненных нагноением, но нередко с признаками обызвествления (рис.5 А).
Напротив, высокое стояние правого купола диафрагмы с выпотом в плевральной полости отмечено у 10,1% больных при осложненных кистах -нагноении и связи с желчными протоками (рис. 6 А).
Обзорная рентгенограмма у 34 (12,3%) из 172 обследованных больных позволила выявить прямые или косвенные признаки поражения желчных протоков при эхинококкозе печени. К таким признакам нами отнесены: наличие газа и горизонтального уровня жидкости в эхинококковой кисте (рис. 6 Б), наличие газа в расширенных внутрипеченочных желчных протоках при их сдавлении в сочетании с желчным свищем (рис.7 А,Б). Следует отметить, что перечисленные объективные признаки имеют важное диагностическое значение и входят в дифференциально-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков.
Способы апаразитарности и антипаразитарности операций
Важным этапом операции по поводу эхинококкоза печени является профилактика интраоперационного заражения вследствие попадания эхинококковой жидкости, содержащей инвазивные начала, на окружающие органы и ткани, включая содержимое желчных протоков при порыве в них кист паразита, что требует строгого соблюдения принципов апаразитарности и антипаразитарного лечения. Одним из важных этапов хирургического лечения эхинококкоза печени является обеззараживание зародышевых элементов паразита во время операции. К настоящему времени существует немало способов обработки кист, которые в большинстве своём оказались малоэффективными или слишком трудоемкими.
Несмотря на то, что в данной работе анализируются результаты лечения эхинококкоза в хирургических центрах двух государств (Москва и Баку), в работе обеих клиник соблюдался общий принцип лечения этого заболевания, разработанный еще участниками конференции 1987 года в г. Баку. В решениях этой конференции были заложены принципы апаразитарности, антипаразитарного лечения эхинококкоза печени, применения безопасных и органосохраняющих операций, разработки новых методов по профилактике рецидива эхинококкоза и его осложнений.
В нашей работе все эти принципы соблюдались неукоснительно, но с учетом собственных достижений, и исследований, проведенных в НИИКМ им.М.А.Топчибашева (Азербайджан). Поэтому в этой главе мы остановимся на некоторых особенностях лечения эхинококкоза печени с поражением желчных протоков.
Единственным радикальным методом лечения эхинококкоза до настоящего времени остается хирургический. Однако, несмотря на успехи в оперативном лечении данного паразитарного заболевания, частота возникновения рецидивов эхинококкоза печени по данным литературы встречается в 3-38% наблюдений. Учитывая, что ответственным за послеоперационные рецидивы эхинококковой болезни являются зародышевые элементы эхинококка, становится очевидным, что первой и наиболее важной задачей при эхинококкэктомии является недопущение рассеивания сколексов и надёжное их обезвреживание во время операции.
С этой целью, кроме тщательной общепринятой изоляции операционной зоны во время эхинококкэктомии, для предотвращения обсеменения серозных поверхностей больного зародышевыми элементами паразита, нами применялись оригинальные методы антипаразитарной изоляции при пункции эхинококковых кист и обеззараживания содержимого паразитарных кист печени.
В РНЦХ РАМН с 1986 года для дренирования и обеззараживания эхинококковых кист разработан комплекс устройств (авт. свидетельства № 1570729; № 1514378 - авторы: ведущий научный сотрудник Центра Шатеверян Г.А. и Клиневский О.Ф.), которые успешно применяются в повседневной практике клиники.
Это устройство (рис.27), представляющее собой прозрачный полый корпус с циркулярной вакуумной камерой в основании для фиксации на поверхности печени, имеет патрубки для соединения корпуса пеналами, один из которых предназначен для введения экстрактора, а другой - перфузионной трубки. Кроме того, это устройство имеет пункционную иглу, изолирующую ёмкость и приёмную чашу со сменьыми рукоятками и другими приспособлениями, обеспечивающими антипаразитарную обработку кисты.
Устройство для дренирования (рис.28,29) позволяет не только осуществлять эвакуацию содержимого паразитарных кист, но и обеспечивает введение в их полость гермицидных препаратов.
В клинической практике НИИ КМ им. М.А.Топчибашева и кафедры хирургических болезней II Азербайджанского медицинского университета с 1973 года применяется схожее по своему функциональному действию устройство - аппарат для удаления эхинококковой кисты (авт.свидетельство 438420; автор - Мамедов P.M.). Применяемые ранее аппараты для удаления эхинококковых кист содержали источник вакуума и набор ёмкостей разных размеров, которые соединялись с источником вакуума. Однако, при удалении такими устройствами кист больших размеров возможен её разрыв и нарушение правил апаразитарности операции.
Для удаления кисты любых размеров без её разрыва в используемом аппарате (принципиальная схема которого изображена на рис. 30) сосуд (1) соединен со всасывающим аппаратом, выполненным в виде прозрачной изогнутой трубки (2) в просвет которой через боковое отверстие (3) подвижно вставлена полая игла (4), соединенная с источником вакуума (5).
Методика и техника операций при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков
М.Сигала значительно облегчает хирургические манипуляции при поддиафрагмальной локализации эхинококкоза.
Верхнесрединная лапаротомия использована значительно реже (в 13,7%), главным образом, при локализации кист в левой доле (у 18 из 53 больных -34,0%). Этот доступ, который при необходимости мог быть расширен, позволял выполнить адекватную операцию при распространенном эхинококкозе печени и брюшной полости, но затруднял манипуляции при поддиафрагмальной локализации кист с наличием желчных свищей.
Торакофренолапаротомия в VIII-IX межреберье применена лишь у 13 (4,7%) пациентов, преимущественно у больных с эхинококкозом правой (10 или 6,8%) или обеих (у 3- 5,1% ) долей печени; причем у 3 больных до операции были диагностированы поражения плевральных полостей или легких.
Торакофренолапаротомия по сравнению с перечисленными доступами является более травматичным, при котором имеются сложности для полноценной ревизии брюшной полости, особенно, у пациентов неоднократно оперированных по поводу эхинококкоза и его осложнений. Вместе с тем, этот доступ незаменим при повторных операциях и выраженном спаечном процессе, а также ввиду того, что позволяет выполнить адекватную операцию при сочетанном поражении печени и легких. Однако, при использовании этого разреза становится невозможным полноценная ревизия нижнего этажа брюшной полости, в связи с чем, при решении выполнения торакофренолапаротомии необходима тщательная дооперационная диагностика органов брюшной полости для исключения распространенного эхинококкоза.
Особое место занимает выбор хирургического доступа при центральной локализации эхинококковых кист печени. По нашим данным, в таких случаях предпочтение отдавалось косому разрезу в правом подреберье (72,3%) по сравнению с верхнесрединной (17,8%) и трансторакальной (9,9%) локализацией.
Наконец, прочие доступы у 5 пациентов использовались для ликвидации поеслеоперационных осложнений (у 4) и санации желчных протоков при прорыве в них эхинококковой кисты (у 1). В это число не включены больные, у которых были применены малоинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, оперативный доступ определялся локализацией эхинококковых кист, вовлечением в патологический процесс плевры и легких, необходимостью реконструктивных операций на магистральных желчных протоках и, в последнюю очередь, косметичностью - с учетом ранее выполненных хирургами операций.
В данной главе мы намерены осветить лишь главные особенности в методике и технике оперативного лечения указанной группы пациентов, непосредственно влияющих на результаты лечения.
Выбор метода операции по ликвидации эхинококковых кист и выявления поражений желчных протоков осуществляли дифференцированно, в зависимости от локализации, размеров и количества эхинококковых кист и их связи с желчными протоками. Как отмечено выше, у 5 пациентов эндоскопические мероприятия по ликвидации осложнений со стороны желчных протоков были проведены до выполнения основного хирургического вмешательства, что позволило у 4-х из них выполнить последнее в более благоприятных условиях. К сказанному следует добавить, что у 101 (38,1%) оперированных больных ушивание выявленных желчных свищей сочеталось с полной ликвидацией остаточной полости путем ее ушивания либо выполнения эхинококкэктомии с перицистэктомией или резекцией пораженного участка печени (табл.16). Одна пациентка умерла до операции после предоперационной санации желчных протоков при их закупорке элементами паразита.
Прежде чем проводить анализ и дифференцировать методы хирургического лечения следует решить вопрос о классификации. Мы придерживались классификации оперативных вмешательств, предложенных О.Б.Милоновым и соавт., (1974,1987); Б.В.Петровским и соавт., (1985) и модифицированных Э.И.Гальпериным и Ю.М.Дедерером (1987). Это практически единая классификация существующая до настоящего времени, несмотря на ее частичную неопределенность. Так, практически закрытая эхинококкэктомия выполняется редко - при резекции печени и перицистэкт мии, поскольку этому, как правило, предшествует антипаразитарная обработка содержимого эхинококковой кисты. Одновременно, хотя и косвенно, по присутствии желчи в содержимом кисты решается вопрос о ее связи с желчными протоками.
При выполнении эхинококкэктомии последовательно осуществляли основные аспекты операции: удаление паразита, антипаразитарную обработку, отношение к фиброзной капсуле (оставление, частичное или полное иссечение) и остаточной полости (ликвидация, частичное ушивание, дренирование).
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")