Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи со значительными социальными
переменами, интенсификацией производства, быстрым развитием новых технологий во всех отраслях промышленности, осложнением криминогенной обстановки отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма (Алиев С А, 1991, Мариев А.И., 1993, Цыбуляк Г.Н., 1995, Анисимов АЮ., 1996, Карев Д.В., 1998, Пушков АА, 1998, Hir-shberg etal, 1994, Lenriot J.P., 1999, Talving P. etal, 2003). Наличие в стране постоянных очагов региональных военных конфликтов привело к распространению огнестрельного оружия среди мирного населения, что, в свою очередь, определило возросшую тяжесть «уличной травмы» (Ерюхин И.А и др., 1998, Костюк Г.А, 1998, Ревской АК. и др., 1998, Цыбуляк Т.Н., 2001, Adesanya АА et al, 1998, Demetriades D. et al, 1999, Mooney D.P., 2002).
Повреждения органов брюшной полости занимают значительное место среди других травм - 10% (Цыбуляк Г.Н., 2001, Lenriot J.P., 1998). При закрьпой торакоабдоминальной и абдоминальной травме, проникающих ранениях - печень - один из наиболее часто страдающих органов (Мариев АН., 1993, Карев Д.В., 1998, Couqhlin Р.А et al, 2004). Частота повреждений печени (ГОТ) по данным разных авторов, колеблется от 8,2 до 56 % от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Борисов А.Е. и др., 2003, Mitotic F. etal, 2003, GurS. etal, 2003). Поданным многих авторов, от одной трети до половины пострадавших с травмой печени погибают до поступления в лечебное учреждение, а среди госпитализированных около 30% умирают, несмотря на предпринятое лечение (Кошелев В.Н. и др., 1996, Dominquez Fernandez Е. Et al., 1999, Li Y.X et al, 2003). В большинстве случаев пострадавшие с повреждениями печени являются людьми трудоспособного возраста. По данным литературы, в возрасте до 40 лет - 80,1 - 90,7% пострадавших, мужчин в 4 раза больше, чем женщин (Борисов АЕ., 2003, Malhotra АК. et al., 2000).
Показатели летальности при повреждениях печени во многом зависят от степени выраженности шока (Chen RJ. et al, 2000, Gao J.M. et al, 2003), который, в свою очередь, определяется тяжестью повреждений и объемом кровопотери (Кубачев К.Г., 1997, Ермолов А.С. и др., 2004, Stag-nitti F. et al, 2003) и встречается при травме печени в 36,8 - 80% (Lin Q., 2001, Aragiusto G. et al, 1999, Trunkey D.D., 2004).
Тяжелые повреждения печени трудны для хирургической коррекции. Своевременное и квалифицированное оперативное вмешательство позволяет снизить летальность и предотвратить развитие тяжелых осложнений.
Частота послеоперационных осложнений при травме печени, по данным разных авторов, колеблется or 20 ipAQ** р^т""1" 1Г^П и др., 1997,
РОС НАИИОИАЛНА" MSJHOTW
з се » ад *'
Тюрюмина Е.Э., 1999, Hsieh С.Н., 2002, Rousseau A et al., 2004). Наиболее частыми и тяжелыми из них являются некроз и секвестрация поврежденных сегментов печени с абсцедированием, подциафрагмальные абсцессы, желчные свищи. Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений повреждений печени остается до конца нерешенной и требует дальнейшего изучения.
Значимость сформулированной проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.
Цель работы: оптимизировать хирургическое лечение повреждений печени с учетом характера травмы и тяжести состояния пострадавшего.
Задачи:
Изучить частоту, характер и исходы повреждений печени (по протоколам судебно-медицинской экспертизы) и на основании этого уточнить причины догоспитальной летальности.
Обосновать дифференцированный подход к лечению повреждений печени.
Изучить результаты хирургического лечения изолированных и со-четанных повреждений печени.
Провести анализ инфекционных осложнений при повреждениях печени.
Разработать варианты профилактики инфекционных внутрибрюш-ных осложнений при повреждениях печени в эксперименте.
Научная новизна. Впервые изучена структура и частота повреждений печени в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутск). Обоснован дифффенцированный подход в лечении повреждений печени в зависимости от характера повреждений и тяжести состояния пострадавших. Усовершенствована хирургическая тактика у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени, предложен лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим. Разработаны: хирургические приемы гемостаза при тяжелых повреждениях печени; экспериментальная модель инфицированной раны печени. Исследован новый антисептический препарат анавйдин в профилактике и лечении инфекционных осложнений при повреждениях печени.
Практическая значимость. Изучены причины догоспитальной и госпитальной летальности при травме печени. Разработан дифференцированный подход и хирургическая тактика в лечении повреждений печени. Внедрено применение временных способов остановки кровотечения при травме печени. Скорректированы варианты выполнения этапного хирургического лечения при травме печени, осложненной шоком.
Внедрение в практику. Предложенная лечебно-диагностическая тактика лечения повреждений печени, способы хирургического лечения тяжелых повреждений печени применяются в госпитальной хирургической
клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии ГУЗ Иркутская государственная областная ордена «Знак почета» клиническая больница, центральных районных больницах Иркутской области.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ и Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
По материалам работы получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения тяжелых повреждений печени» № 2209042 от 27 июля 2003 года в соавторстве с Григорьевым Е.Г., Апарциным К.А, Дубининым Е.Ф., Расуловым Р.И..
Основные положения, выносимые на защиту:
Индивидуальный диагностический алгоритм при изолированных и сочетанных повреждениях печени определяет тяжесть состояния пострадавшего.
Объем и вид оперативного вмешательства зависит от степени тяжести повреждения печени. При тяжелой сочетанной травме печени методом выбора является этапная хирургическая коррекция повреждений.
3. Применение антисептика анавицин в эксперименте позволяет
снизить риск возникновения инфекционных осложнений при повреждени
ях печени.
Апробация основных положений диссертации. Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2003) , научно-практической конференции хирургов Иркутской области «Хирургия повреждений» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003), научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 2003), X Всероссийском съезде хирургов-гепатологов (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003), всероссийской конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), XI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), V конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004).
