Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повреждения печени и селезенки при закрытой травме живота - актуальная проблема абдоминальной хирургии (обзор литературы).
1.1 Особенности патогенеза закрытой травмы живота . 11
1.2 Анатомо-физиологические особенности печени и селезенки. 17
1.3 Методы диагностики изолированной и сочетанной абдоминальной травмы. 21
1.4 Методы лечения закрытой травмы живота с повреждением печени и селезенки. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1 Общая характеристика больных . 44
2.2 Общая характеристика методов исследования. 48
2.3 Методика послеоперационного ведения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота. 67
2.4 Методика консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота. 69
2.5 Методика статистической обработки данных диссертационной работы. 70
Глава 3. Результаты хирургического лечения и анализ летальных исходов при повреждениях печени и селезенки у больных с закрытой травмой живота .
3.1 Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота . 72
3.2 Анализ результатов лечения больных с повреждениями печени и селезенки с использованием общепринятой хирургической тактики. 79
Глава 4. Принципы консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота . 89
Глава 5. Роль лечебной лапароскопии в лечении больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота. 98
Обсуждение результатов исследования. 109
Выводы. 129
Практические рекомендации. 130
Список литературы. 131
- Особенности патогенеза закрытой травмы живота
- Общая характеристика больных
- Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота
- Принципы консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время наблюдается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к увеличению количества как сочетанной, так и изолированной абдоминальной травмы [11;12;46;88].
По данным литературы, высокая летальность и инвалидность в группе больных с абдоминальной травмой обусловлены не только тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, но во многом связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов, выбору хирургической тактики, методам пред- и послеоперационного ведения [88;100;109].
Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных [3;11;122].
Сочетанные и множественные повреждения печени и селезенки характеризуются скрытой и труднодиагностируемой клинической картиной, а также развитием многообразных осложнений. Сказанное обусловливает актуальность проблемы диагностики пострадавших с травмой печени и селезенки [3;28;60;72;88;112].
В настоящее время во многих клиниках любой объем гемоперитонеума у пациентов с ЗТЖ является абсолютным показанием к лапаротомии, а при повреждениях селезенки наиболее частое лечебное пособие - спленэктомия [12;18;32;54;68].
В последнее время в литературе появились сообщения о возможности консервативного ведения травм печени и селезенки. Эта хирургическая тактика у пациентов с закрытой травмой живота становится все более популярной [150;151;163;165;198], однако алгоритм и методология принципов
консервативного лечения в настоящее время остаются дискутабельными и противоречивыми.
Одной из основных проблем гемостаза, если кровотечение продолжается или состояние больного не позволяет вести его консервативно, является выбор способов и средств его остановки, то есть вопросы хирургической тактики, от правильного выбора которой зависит конечный результат лечения [3;13;26;46;88;94;103;106;112;114].
Таким образом, определение хирургической тактики при ЗТЖ с повреждением печени и селезенки в настоящее время является предметом оживленных дискуссий. Так, до сих пор не установлены роль и место консервативного лечения у данной категории больных, не конкретизированы критерии для возможности его проведения. В работах, посвященных этому вопросу, нет сравнительного анализа результатов лечения пациентов с применением консервативной тактики и «традиционной» - лапаротомии. Обсуждаемым является вопрос о роли и месте органосохраняющих операций.
Уточнение всех вышеперечисленных позиций определило цель настоящей работы: улучшение результатов лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ причин летальных исходов у больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота.
Стандартизировать алгоритм диагностики закрытой абдоминальной травмы с повреждениями печени и селезенки.
3. Уточнить показания и противопоказания к проведению
консервативного лечения повреждений печени и селезенки у пациентов с
закрытой травмой живота.
4. На основании сравнительной оценки результатов лечения больных с
закрытой абдоминальной травмой разработать принципы хирургической
тактики при повреждениях печени и селезенки.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 27 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы включает 123 отечественных и 106 зарубежных авторов.
Научная новизна:
На большом клиническом материале обоснован выбор лечебно-диагностической тактики при повреждениях печени и селезенки при ЗТЖ.
Обоснована ведущая роль УЗИ и КТ в диагностике повреждений печени и селезенки при ЗТЖ.
Впервые на большом клиническом материале доказана возможность консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ.
Определены критерии включения и исключения пациентов для консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ.
Изучены наиболее частые осложнения у пациентов с повреждением печени и селезенки при ЗТЖ.
Анализ результатов проведенного исследования и сравнительных результатов различных методик лечения позволил определить группы больных для проведения консервативного лечения, лапароскопического гемостаза, «открытых» хирургических вмешательств.
Практическая ценность работы:
Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных при ЗТЖ с повреждениями печени и селезенки, позволивший у 15% пациентов избежать оперативного вмешательства.
На большом клиническом материале показано, что наиболее частыми осложнениями у пациентов с ЗТЖ с повреждением печени и селезенки
8 являются кровотечения из острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания дыхательной системы.
Установлено, что летальность у данного контингента пациентов тесно связана с тяжестью полученной травмы, сопутствующей патологией, объемом перенесенных оперативных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту:
Ведущим методом диагностики повреждений печени и селезенки при ЗТЖ является УЗИ, а при его неинформативности - КТ.
Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ возможно.
3. Критериями возможности проведения консервативного лечения
повреждений печени и селезенки при ЗТЖ являются:
стабильная гемодинамика
отсутствие коагулопатии
наличие сознания
тяжесть состояния по APACHE II до 10 баллов
травма органа не более III по шкале OIS
объем гемоперитонеума до 500 мл.
при травме селезенки - отсутствие признаков спленопатии
4. Показаниями к лапароскопическому вмешательству при закрытой
травме печени и селезенки являются:
- стабильная гемодинамика у пациентов с диагностированной свободной
жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл, но без визуализации
источника кровотечения.
- отсутствие сознания у пациентов с диагностированной свободной
жидкостью в брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной
травмы до III по шкале OIS.
- наличие ТСТ у больных с диагностированной свободной жидкостью в
брюшной полости при УЗИ до 500 мл и степенью органной травмы до III по
шкале OIS.
- отсутствие возможности выполнения УЗИ или КТ или их
неинформативность.
5. Лапаротомия показана при:
продолжающемся внутрибрюшном кровотечении
объеме гемоперитонеума более 500 мл.
нестабильной гемодинамике при наличии признаков внутрибрюшного кровотечения
травме органа более III по шкале OIS
наличии травмы патологически измененной селезенки
травме полого органа (перитонит)
наличии коагулопатии
Предложенная тактика дифференцированного подхода к лечению повреждений печени и селезенки при ЗТЖ позволяет избежать многочисленных осложнений, и тем самым снизить летальность у данной категории больных.
Внедрение результатов диссертационной работы:
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу общехирургических отделений ГКБ № 36 г. Москвы.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации доложены на:
Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007 года, г. Москва.
Первом съезде хирургов Южного Федерального Округа 27-28 сентября 2007 г., г. Ростов-на-Дону.
Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" 25-27 октября 2007 г., г. Москва.
Работа выполнена в клинике хирургических болезней Московского факультета РГМУ на базе ГКБ № 36 г. Москвы (главный врач - Заслуженный врач РФ Э.А. Якубов).
Автор выражает глубокую благодарность и признательность заведующему кафедрой хирургических болезней Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, доктору медицинских наук, профессору А.А. Щеголеву, коллективу кафедры, а также врачам реанимационно-анестезиологического отделения, отделениям ультразвуковой, лабораторной и КТ-диагностики, хирургических отделений ГКБ № 36 г. Москвы за большую помощь на всех этапах работы.
Особенности патогенеза закрытой травмы живота
За последние годы в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечен рост травматизма, который по данным Всемирной организации здравоохранения стал одной из основных причин смертности лиц трудоспособного возраста [2;3;16;18;22;194].
В последнее время на долю сочетанной травмы приходится 60-70% всех повреждений [46]. Известно, что повреждения живота при сочетанной травме диагностируются у 30% пострадавших. Доля повреждений печени и селезенки в структуре закрытой абдоминальной травмы составляет не менее 30%. Данные многих клиник свидетельствуют о том, что травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность колеблется от 25 до 60% и не имеет тенденции к снижению [3;22;93;100;109].
Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов с травмами поступают в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что, с одной стороны, затрудняет диагностику абдоминальных повреждений, а с другой стороны ухудшает тяжесть состояния больных [16;92;109]. По данным Demetriades D. et al. (2004) летальность у пациентов с сочетанной травмой, находившихся в алкогольном или наркотическом опьянении на 20% выше, чем у трезвых.
Повреждения печени и селезенки занимают первое и второе место при ЗТЖ среди других органов брюшной полости, составляя 9,2-50% и 13,6-56%) соответственно [13;85;111].
По данным литературы, неутешительные исходы политравмы обусловлены не только тяжестью их повреждений, трудностью диагностики, но и отсутствием единого подхода к оценке состояния больных, прогнозу хирургической тактики, принципам пред- и послеоперационного ведения пациентов, включая длительный период реабилитации [22;46;88;100;186].
В современной медицине происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных [3;11;110;122].
Известно, что в основе определения тактики лечения конкретного больного лежит в первую очередь оценка тяжести состояния, определяющая прогноз летальности. Существует множество шкал определения тяжести состояния, причем большинство из них громоздкие. В настоящее время единых критериев выбора той или иной оценочной шкалы не существует. В клиниках, занимающихся вопросами травматических повреждений, нет единства выбора способа оценки состояния пациентов: шкала выбирается в первую очередь с учетом диагностических возможностей самого стационара. В Российской Федерации наибольшей популярностью пользуются следующие шкалы: дополненная ВПХ-МТ (Военно-Полевая Хирургия - Механическая Травма) и APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) [3;21;34;51;88;102;104].
Наиболее целесообразно в оценке тяжести полученной травмы учитывать одновременно как патофизиологические изменения организма, так и повреждения органов брюшной полости. Степень органной травмы характеризует шкала OIS (Organ Injury Score) для каждого органа в отдельности [3;95]. В основе ее лежит классификация повреждений органов, предложенная Moore Е.Е. в 1989 году. Существуют шкалы, совмещающие в себе одновременно оценку патофизиологических нарушений и повреждений внутренних органов, например TRISS (Trauma Injury Severity Score). Однако эти шкалы, по мнению ряда авторов, не достаточно достоверны в отношении индивидуального прогноза для конкретного пациента [3;88].
В 2003 году Качесов В.А. с соавт. предложили оценивать эффективность лечебных мероприятий у пациентов с сочетанной травмой на основании изменения скорости кровотока при допплерометрии в нижней полой вене. При депонировании крови происходит снижение давления в венозной системе и уменьшение скорости кровотока, что было доказано при проведенных исследованиях у 45 пациентов с ТСТ. Кроме того, значение линейной скорости кровотока в нижней полой вене тесно коррелирует с тяжестью состояния по APACHE II [19;52].
Прогноз длительной гипоперфузии и, соответственно, искусственной вентиляции легких, по данным Schulman A.M. et al. (2004), базируется на определении лактата крови, чья концентрация более 2,4 ммоль/л в течение 12 часов является предвестником развития респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Исходя из этих данных следует решать вопрос о ранних эндоскопических санациях трахеобронхиального дерева и наложении трахеостомы. Другим предвестником РДСВ является наличие травмы более чем одной анатомической области, а также алкогольное или наркотическое опьянение пациента при поступлении [227].
Тяжесть состояния, оцененная таким образом, наряду с проводимыми диагностическими мероприятиями влияет не только на объем оказываемых реанимационных пособий, но также и на хирургическую тактику: сроки и объем оперативного вмешательства, его очередность при сочетанной травме, возможность консервативного лечения.
Таким образом, при наличии множества разнообразных шкал и способов оценки тяжести состояния больных, в хирургии абдоминальной травмы нет единого мнения об использовании конкретного способа. Наиболее достоверно оценивается тяжесть состояния пострадавшего по шкале APACHE II, поскольку эта шкала информативна не только в отношении определения тяжести состояния пациента, но и прогноза развития осложнений и летального исхода, учитывая вовлечение в патологический процесс при травме практически всех систем органов [34;64;173].
Общая характеристика больных
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в настоящую работу включены 389 больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, находившихся на лечении в РАО и отделениях общей хирургии ГКБ № 36 г. Москвы с 2000 по 2007 гг. включительно. Все больные были разделены на 4 группы: 1-я группа: умершие неоперированные больные с ТСТ с установленным прижизненно диагнозом гемоперитонеума, у которых оперативное вмешательство не удалось выполнить в связи с наступлением клинической смерти, и больные, у которых гемоперитонеум и повреждения печени и селезенки установлено только на аутопсии (84 пациента). 2-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которые были экстренно оперированы в соответствии с традиционной хирургической тактикой (246 пациентов). 3-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым выполнялась диагностическая видеолапароскопия, в том числе с лапароскопическим гемостазом (28 пациентов). 4-я группа: больные с повреждениями печени и селезенки, которым проводилось консервативное лечение (31 пациент). Настоящая работа, в соответствии с задачами исследования, была проведена в два этапа. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезней и результатов аутопсий пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, которые по тем или иным причинам не были оперированы (1 группа), а также анализ историй болезней всех оперированных пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (2 группа). На втором этапе исследования был проведен анализ результатов консервативного и эндоскопического лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (соответственно 3-я и 4-я группы) в сравнении с открытыми вмешательствами. С целью более удобного изложения, а также исходя из задач диссертационной работы, более подробно характеристика этих групп больных представлена в соответствующих главах исследования. Характеризуя исследуемую группу больных в целом, необходимо подчеркнуть, что основу ее составили люди молодого возраста: среднее значение в группе составили 37,11 ± 16,72 года (таблица 1). Среди исследуемых пациентов было 297 мужчин (76,3%) и 92 женщины (23,7%). При изучении анамнеза у 124 (32%) больных выявлена сопутствующая патология, усугубляющая тяжесть состояния и течение травматической болезни. У 19 из этих пациентов имелись сочетания различных общесоматических заболеваний, что расценивалось как тяжелая сопутствующая патология (таблица 2). У 16 из этих пациентов в крови впоследствии были обнаружены серологические маркеры вируса иммунодефицита человека, гепатитов В и С, сифилиса. 142 (36,5%) больных поступали в стационар в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Наиболее частой причиной закрытой травмы живота (195 больных) послужило дорожно-транспортное происшествие. Пострадали в результате падения с высоты 69 пациентов, вследствие разбойных нападений повреждения получили 82 пациента. Еще у 39 больных ЗТЖ явилась следствием бытовой или производственной травмы, а у 4 - поездной травмы. Следует отметить, что наиболее тяжелые, сочетанные повреждения возникали в результате участия в ДТП или падения с высоты. У большинства пациентов с сочетанной травмой (помимо ЗТЖ) были диагностированы повреждения органов в двух и более других анатомических областях (политравма). Наиболее часто закрытые повреждения живота сочетались с торакальной и черепно-мозговой травмой. При проведении диагностических исследований у 177 (45,5%) больных выявлена травма печени, у 155 (40%) больных - селезенки, и у 57 (14,5%) пациентов имелось одновременное повреждение обоих органов. У 174 пациентов помимо печени или селезенки отмечены повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рисунок 2).
Анализ летальных исходов у неоперированных больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота
Как было указано выше, эту группу больных составили 246 человек, мужчин было 194, женщин - 52. Возраст больных составил от 15 до 90 лет (таблица 11). Средний возраст больных 2-й группы составил 35,91 ± 16,3 лет. Основу группы составили люди молодого возраста, что соответствует мировым данным о возрастной структуре травматизма. Тяжесть состояния у больных варьировала от 12 до 40 баллов по шкале APACHE II. Сопутствующая патология отмечена у 74 пациентов: ИБС, гипертоническая болезнь - 30 пациентов, ВИЧ - инфекция - 4 пациента, вирусные гепатиты - 7 пациентов, цирроз печени - 8 пациентов, заболевания бронхо-легочной системы - 8 пациентов, ожирение и сахарный диабет- 3 пациента, сочетание сопутствующей патологии нескольких систем органов -13 пациентов. В состоянии алкогольного или наркотического опьянения поступали 87 пациентов. Травма печени или селезенки у пациентов была установлена: при клиническом осмотре или при выполнении УЗИ брюшной полости - у 98 пациентов, у 101 - после выполнения ДПЛ, у 47 - при диагностической лапароскопии. Повреждения печени были диагностированы у 91 пациента, у 114 - травма селезенки. Еще у 41 пациента были сочетанные повреждения печени и селезенки. Согласно классификации тяжести органной травмы по шкале OIS степень повреждения печени и селезенки варьировала от I до VI (таблица 12). Объем гемоперитонеума варьировал от 50 до 4000 мл. Сочетанные повреждения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства в этой группе пациентов отмечены у 149 больных и распределились следующим образом: 28 - травма почки, 20 -травма поджелудочной железы, у 31 - травма толстой или тонкой кишки, у 32 - травма брыжейки кишки, у 28 - забрюшинная гематома, у 10 - травма нескольких органов. Изолированная абдоминальная травма была диагностирована у 34 пациентов, сочетанная - у 212 (таблица 13). Из сочетанных повреждений наиболее часто встречалась торакальная травма. У 118 пациентов диагностированы сочетанные повреждения в двух и более анатомических экстраабдоминальных областях (политравма). Данные в таблице 11 приведены по наиболее тяжелому повреждению. Время начала оперативных вмешательств от момента поступления в стационар варьировало от 15 минут до 300 часов (таблица 14). и определения показаний к оперативному лечению были связаны, в основном, с изменением характера отделяемого из брюшной полости после выполнения ДПЛ (кровь по катетеру начинала поступать спустя несколько часов), выявлением травмы органа в качестве «находки» на УЗИ у стабильных пациентов через несколько часов (или суток) от поступления после клинически отвергнутой хирургической патологии. «Позднее» поступление крови по лапароцентезному катетеру было связано не только с такими факторами, как «пропотевание» забрюшинных гематом, лизис старых сгустков крови, ошибочная трактовка отделяемого с геморрагическим компонентом как «кровь» (без лабораторного анализа этого содержимого), но и с дефектом самого исследования (поступление крови из разреза передней брюшной стенки в брюшную полость), что не являлось следствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и затем было подтверждено при лапаротомии или на вскрытии. Следует отметить, что в течение длительного времени до операции многие пациенты оставались гемодинамически стабильными. Показаниями к операции в этих случаях послужило только поступление геморрагического отделяемого по лапароцентезному катетеру или случайные сонографические находки, выявленные при плановом УЗИ (при отсутствии нестабильной гемодинамики или снижения показателей гемоглобина).
Принципы консервативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при закрытой травме живота
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования, данная глава посвящена анализу результатов консервативного лечения повреждений печени и селезенки при ЗТЖ, полученных на втором этапе выполненной работы. Используя проведенный на первом этапе диссертационной работы ретроспективный анализ интраоперационных находок оперированных пациентов, данных судебно-медицинских вскрытий умерших пациентов с неустановленными при жизни повреждениями печени и селезенки, описанных в главе 3 (стр. 83-84), критериями включения в группу проведения консервативного лечения являются: - В первую очередь, клинико-лабораторные данные обследования пациента, характеризующие тяжесть состояния больных, что определялось путем констатации: 1. Наличия сознания 2. Стабильной гемодинамики 3. Тяжести состояния по шкале APACHE II при поступлении не более 10 баллов (отсутствие тяжелых сочетанных повреждений) 4. Отсутствия клиники перитонита 5. Отсутствия коагулопатии. - Данные инструментальных методов диагностики ЗТЖ: 1. Отсутствие признаков спленопатии при травме селезенки 2. Степень повреждения органов не более III по шкале OIS (установленная при УЗИ или КТ) и техническая возможность их выполнения по требованию Гемоперитонеум не более 500 мл. Критериями исключения (противопоказания) из группы проведения консервативного лечения являются: 1. Отсутствие сознания 2. Нестабильная гемодинамика 3. APACHE II при поступлении более 10 баллов (наличие ТСТ) 4. Перитонит 5. Степень повреждения органов более III по шкале OIS 6. Спленопатия в случае травмы селезенки 7. Гемоперитонеум более 500 мл 8. Отсутствие технической возможности проведения УЗИ или КТ по требованию Следует отметить, что мы также осуществляли вынужденное консервативное лечение у 2 пациентов, которые не соответствовали вышеописанным критериям включения, но категорически отказавшимся от предложенного оперативного лечения. 4.1 Клиническая характеристика больных. Консервативное лечение повреждений печени и селезенки при ЗТЖ проведено у 31 пациента. Мужчин было 26, женщин - 5. Возраст больных составил от 19 до 87 лет (таблица 16). Средний возраст больных 4-й группы составил 40,03 ±17,1 лет. Тяжесть состояния у больных, которым проводилось консервативное лечение, не превышала 10 баллов по шкале APACHE И. Сопутствующая патология отмечена у 4 пациентов: ИБС - 3 больных, у 1 - ВИЧ. 10 пациентов поступали в состоянии алкогольного опьянения. Повреждения печени были диагностированы у 10 пациентов, селезенки - у 20, а еще у 1 пациента отмечены повреждения печени и селезенки. Травма печени или селезенки была установлена сразу при поступлении у 22 пациентов: при выполнении УЗИ брюшной полости - 18, и еще 4 - при КТ. Еще у 9 пациентов травма органов явилась находкой после выполнении УЗИ на следующие сутки от поступления при отсутствии клинических данных за повреждение органов брюшной полости. Согласно классификации тяжести органной травмы по шкале OIS степень повреждения печени и селезенки варьировала от I до III (таблица 17). Объем гемоперитонеума у 29 больных варьировал от 0 до 500 мл. Следует отметить, что в группу консервативного лечения вынужденно были включены 2 пациента с объемом гемоперитонеума в количестве 1500 мл и 800 мл соответственно, что не соответствует одному из критериев возможности его проведения. Консервативное лечение у этих больных носило вынужденный характер, так как оба больных категорически отказались как от оперативного вмешательства, так и от выполнения диагностической или лечебной лапароскопии. Необходимо отметить, что у обоих пациентов был диагностирован разрыв селезенки III степени по шкале OIS.
