Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1. Травма печени 10
1.2. Хирургическая тактика при повреждениях печени 17
1.3. Травма селезенки 26
1.4. Органосохраняющая хирургия селезенки 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 55
3.1 Изучение гемостатических свойств аппликацион ных средств in vitro 55
3.2. Изучение гемостатической активности аппликационных средств in vivo 62
3.3. Изучение характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при использовании кетгута, лавсана, полигликолидной нити (ПГА) 69
3.4. Изучение характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при применении аппликационных средств для гемостаза 85
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Хирургическая тактика при повреждениях печени
- Органосохраняющая хирургия селезенки
- Изучение гемостатических свойств аппликацион ных средств in vitro
- Изучение характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при использовании кетгута, лавсана, полигликолидной нити (ПГА)
Введение к работе
Актуальность.
В хирургии брюшной полости существуют проблемы, которые требуют новых подходов к их решению. Одной из них является надежный и нетравматичный гемостаз при травмах и операциях на паренхиматозных органах, от которого во многом зависит жизнь пострадавших и благоприятное течение послеоперационного периода. Существуют многочисленные методы остановки кровотечения при операциях на печени и селезенке, тем не менее, эта проблема продолжает обсуждаться в литературе и признается далеко не решенной [37].
Частота повреждений печени при травмах и ранениях живота достигает 37%, селезенки — 26% [16]. Гибель пострадавших при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связана с кровопотерей, часто на фоне коагулопатий, а при небольших повреждениях паренхимы - с тяжелыми сочетанными повреждениями [27, 66]. В структуре травмы селезенки преобладают закрытые повреждения, летальность составляет 40,9% [76].
Показания к оперативному лечению различных заболеваний и повреждений печени и органосохраняющим операциям на селезенке расширяются.
Селезенка является важным органом ретикулоэндотелиальной системы, осуществляющим контроль за качественным и количественным составом крови, обеспечивающим иммунокомпетентную, противоинфекционную и противоопухолевую функции [90].
В настоящее время пересмотрено устаревшее представление о «бесполезности» селезенки для организма. В результате спленэктомии, выполняемой при травматических повреждениях, развивается синдром, постспленэк-томического гипоспленизма. Этот синдром- чреват развитием септических осложнений и нарушением кроветворения [37]. Поэтому любой метод, предложенный для сохранения органа, следует тщательно анализировать и, по возможности, внедрять в широкую практику.
Известно большое количество способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов (сдавление ткани печени и селезенки зажимом, кет-гутовой сеткой, наложение гемостатических швов, применение гемостатиче-ской губки, фармакологические методы гемостаза и др.) [25]. Наиболее часто в клинической практике используются гемостатические швы. К числу их недостатков можно отнести невозможность создания при завязывании лигатур высокого давления (нити прорезают ткань), что является причиной рецидивного кровотечения. В позднем послеоперационном периоде некроз паренхимы дистальнее линии прошивания приводит к несостоятельности швов, что является причиной возобновления кровотечения и образования желчных свищей [179].
По мере создания новых препаратов, сфера эффективного применения кровоостанавливающих средств местного действия будет расширяться, заменяя традиционные хирургические манипуляции при остановке кровотечения аппликационной процедурой [11].
Таким образом, разработка малотравматичных методов остановки кровотечения, экспериментальная апробация и внедрение в клиническую практику новых эффективных биологически инертных средств с целью остановки паренхиматозного кровотечения при операциях и травмах, а также уменьшение выраженности спаечного процесса брюшной полости (СПБП) в месте их имплантации является важной задачей абдоминальной хирургии.
В последние годы производители поставляют на рынок материалы отечественного и зарубежного производства для местного применения, однако гемостатические свойства, сравнительная комплексная их оценка недостаточно изучены.
Исходя из этого, целью нашего исследования является поиск и обоснование в эксперименте на животных эффективного аппликационного средства для гемостаза при травмах и операциях на печени и селезенке. Для достижения обозначенной цели были поставлены следующие задачи:
Г. Разработать стандартный способ моделирования травмы печени и селезенки in vivo и способ сравнительной оценки гемостати-ческой активности аппликационных средств in vitro.
2. В эксперименте in vitro и- in vivo в сравнительном аспекте оценить гемостатические свойства новых аппликационных средств для остановки паренхиматозных кровотечений.
3. В сравнительном аспекте изучить морфологические изменения органов и выраженность спаечного процесса брюшной полости (СПБП) при использовании шовных материалов и имплантации гемо-статических аппликационных средств на разработанной модели травмы печени и селезенки.
4. На основании проведенных исследований in vitro и in vivo обосновать наиболее оптимальный материал для гемостаза местного действия.
Научная новизна.
Предложена модель травмы печени (удост. на рац. предложение №1734-06 от 04.12.06.) и селезенки (удост. на рац. предложение №1735-06 от 04.12.06.). Разработаны способы сравнительной оценки гемостатических (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2008136338 от 02. 06.2009.) и тромборезистентных свойств хирургических материалов (патент № 2352940). Впервые в сравнительном аспекте изучена гемостатическая активность новых аппликационных средств и выраженность спаечного процесса брюшной полости после их применения. Изучены морфологические изменения в паренхиматозных органах и брюшной полости при использовании атравматических раневых покрытий «Биатравм», «Ферробиатравм», «Ресорб — 2», «Ферроресорб — 2», гемостатических рассасывающих средств «Серджи-сел» и «Серджисел Нью-Нит».
Практическая значимость работы.
Разработанные способы изучения гемостатической активности материала, моделирования травм печени и селезенки позволят в условиях эксперимента разрабатывать и апробировать новые аппликационные средства для остановки паренхиматозных кровотечений. Аппликационное средство «Биа-травм» обладает максимальным гемостатическим- эффектом и минимальной реакцией тканей, расширит арсенал материалов для остановки паренхиматозных кровотечений, что позволит улучшить результаты лечения пациентов с травмами печени и селезенки.
Реализация работы.
Разработанные способы моделирования травм печени и селезенки используются в экспериментальной работе кафедры оперативной г хирургии и НИИ ЭМ Курского государственного медицинского университета. Полученные в ходе исследования результаты использованы в научно-исследовательской работе и учебном процессе (на практических занятиях и лекциях) на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней № 1 и № 2 Курского государственного медицинского университета, в научно-исследовательской работе и в технологическом процессе ООО «Линтекс», Санкт-Петербург. Результаты исследований легли в основу изобретений «Способ сравнительной оценки тромборезистентных свойств хирургических шовных материалов», «Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов», а также двух рационализаторских предложений. Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на 146 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 151 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 114 рисунками, включающими диаграммы, макро и микрофотографии.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и гинекологии» (Воронеж, 2006), Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (октябрь, Санкт-Петербург, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель, Санкт-Петербург, 2007), заседании Курского областного общества хирургов (Курск, 2007), Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (октябрь, Курск, 2007), Дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2007), 73-й Научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Теория, практика, инновации» (Курск, 2008), 1-ой Международной дистанционной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008), на межкафедральном заседании с участием кафедр хирургического профиля, судебной медицины, гистологии и эмбриологии Курского государственного медицинского университета (январь 2009 г.). Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные способы моделирования травм печени и селезенки позволяют создать в эксперименте стандартные условия для проведения исследований по обоснованию применения новых методов гемостаза.
2. Предложенные способы сравнительной оценки гемо-статических и тромборезистентных свойств хирургических материалов позволяют объективно оценить гемостатическую активность аппликационных средств.
3. Нить полигликолидная (ПГА) обладает высокой биологической инертностью и имеет низкие показатели выраженности спаечного процесса брюшной полости по сравнению с другими средствами.
4. Атравматическое раневое покрытие «Биатравм» может быть использовано для остановки паренхиматозного кровотечения, так как оно обладает выраженной гемостатической активностью, биологической инертностью, вызывает минимальные реакции тканей на имплантацию. Аппликационные гемостатиче-ские материалы «Ферробиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2» не могут быть использованы для остановки паренхиматозного кровотечения, так как приводят к выраженным воспалительным изменениям в месте их имплантации.
Хирургическая тактика при повреждениях печени
Тактика при повреждениях печени определяется характером травмы органа и должна быть.направлена в первую очередь на достижение гемостаза [109; 120, 130, 132, 133, 146]. По ходу неотложных вмешательств до 85% операционного времени хирурги затрачивают на остановку кровотечения, наиболее сложную при нарушении-целости паренхиматозных органов [122, 123,155,202,224,233].
Длительное кровотечение из ран печени объясняют плохой сократительной способностью паренхимы, отсутствием клапанов в венах органа, неуменьшающимся просветом сосудов, местными расстройствами свертывающей системы крови; истечением желчи в образующуюся рану [74]. Местные расстройства свертывающей системы крови объясняются тем, что печень вырабатывает свертывающие факторы, и при обширных травмах и резекциях в раннем послеоперационном периоде может развиться фибринолиз и возникнуть повторное кровотечение [14, 89].
Многообразие повреждений печени и неудовлетворительные результаты лечения этих повреждений привели к использованию многочисленных приемов гемостаза - от прошивания, применения биологических и синтетических пленок, клеевых композиций до некоторых неконтактных методов термического воздействия — ультразвукового, лазерного, плазменного. Тяжелая травма печени с повреждением вне- и внутрипеченочных структур требует применения таких сложных методов гемостаза, как гепатотомия, лигиро-вание крупных артериальных и венозных стволов in situ, обходное шунтирование при повреждении приводящих и отводящих венозных стволов, анатомическая резекция печени [27, 52, 112, 185].
При массивном кровотечении из ран печени нередко возникает жизненная необходимость временного гемостаза, для чего многие авторы рекомендуют пережатие сосудов в толще печеночно-двенадцатиперстной связки на срок до 15 - 20 мин. [52, 74, 140, 147]. Учитывая, что в момент вскрытия брюшной полости кровотечение усиливается за счет снижения внутрибрюш-ного давления, для уменьшения кровопотери, по данным Е.С. Владимировой и М.М. Абакумова (1997) выполняли временную остановку кровотечения путем пережатия аорты под диафрагмой. Во всех наблюдениях этот прием оказался эффективным, что позволило стабилизировать гемодинамику [27]. В качестве способа временной остановки кровотечения также предлагается сдавливать поврежденный участок печени, поскольку даже длительное сдав-ление не вызывает значительных гемодинамических расстройств в печени. [74, 147].
Способы окончательного местного гемостаза можно разделить на 4 группы: механические, физические, химические, биологические.
В группе механических способов местного гемостаза старейшим приемом является тампонирование марлей кровоточащего дефекта [51]. Этот спо 19 соб не утрачивает значения, хотя далек от идеала, так как вызывает парез кишечника, образование спаек, послеоперационных грыж, развитие абсцессов, свищей, нагноение ран [74]. Однако в ряде критических ситуаций при возникновении профузного кровотечения тампонирование остается единственным эффективным приемом [19, 74, 139, 221].
Для облегчения последующего удаления тампонов и продления срока их эффективного действия рекомендовано между диафрагмальной поверхностью поврежденной печени и марлевыми тампонами проложить стерильную полиэтиленовую пленку, которая, во-первых, предупреждает кровоточивость из ткани печени при удалении тампонов и, во-вторых, препятствует смачиванию тампонов кровью [52, 179. 180].
Наложение швов на края дефекта паренхимы является самым распространенным механическим способом местного гемостаза [9, 18, 23. 26, 39]. Ушивание ран печени выполняется хирургами более чем в 60 - 80 % операций [67, ПО, 111, 147, 185]. Однако наложение швов на печень имеет ряд недостатков. Невозможность создания при завязывании гемостатических швов высокого давления, так как нити прорезают ткань, является причиной кровотечения из сегментарных, субсегментарных и долевых сосудов с внутрисосу-дистым давлением выше 30 — 40 мм рт.ст. Некроз паренхимы дистальнее линии наложения швов приводит к их несостоятельности, что является причиной вторичного кровотечения и образования желчных свищей [15, 74, 178,179].
При отдельных видах травмы печени широкое распространение получили оменто- и френогепатопексия [39, 101, 106, 139, 185], герметизация раневой поверхности лиофилизированной твердой мозговой оболочкой [131].
При обширных раневых дефектах печени с размозжением ткани применяются резекционные методы гемостаза с иссечением нежизнеспособных участков печени по типу первичной хирургической обработки, с выделением сосудисто-секреторных элементов по линии резекции методом дигитоклазии и их лигированием, наложением гемостатических швов на культю печени [49,77,95,156,189,238].
Наружное сдавление печени также является механическим способом местного гемостаза и включает гепатопексию и пакетирование [221]. Гепато-пексия делят на верхнюю по Киари и нижнюю по B.C. Шапкину [72, 94, 140]. Пакетирование печени основано на принципе окутывания печени сеткой или пленкой и аналогично принципу тампонады, так как ведет к сдавлению ткани печени, в результате чего достигается гемостаз. Эффект рассасывающейся сетки изучен при кровотечении из печени в. эксперименте на свиньях с глубокими повреждениями обеих долей органа. На аутопсии животных гематом, желчеистечения, абсцессов, не выявлено. Однако при использовании данной методики во всех случаях развился массивный спаечный-процесс в области имплантируемой сетки [52, 74, 233, 235]. Авторы приводят данные об успешном клиническом применении рассасывающейся сетки при обширных повреждениях печени. Ее рекомендуют применять у больных с нестабильной гемодинамикой на фоне пpoдoлжaющeгocя кровотечения, так как для наложения сетки и достижения гемостаза требуется не более 5 мин. [234]. Использование гемостатической рассасывающейся сетки при обширных повреждениях печени также получило широкое распространение в условиях клиники [46, 194, 207, 210 235].
М.Ф. Черкасов с соавт. (2005) описали балонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов. [16]. Гемостаз осуществлялся путем раздувания баллона и создания давления на поврежденную поверхность. Применение разработанного метода, гемостаза позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов, контролировать давление на рану, производить дренирование брюшной полости и контроль за гемостазом. Установка устройства для гемостаза возможна при традиционных открытых операциях и при вмешательствах с использованием видеолапароскопической техники [16, 65, 69, 104, 151].
Органосохраняющая хирургия селезенки
Проблема сохранения во время операции иммунокомпетентного органа, сдерживающего развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде и улучшающего качество жизни в отдаленном периоде, остается крайне актуальной [160, 176].
В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что спленэктомия сопровождается множеством послеоперационных осложнений, самым серьезным из которых является постспленэктомический сепсис [33, 198, 229], а также существенное снижение антибластической резистентности и выраженный астеническим синдромом [10, 32, 119, 198, 212]. Кроме того, после спленэктомии возникают нарушения в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием у пациентов, как кровотечений, так и тромбоэмболии [59, 63, 76, 119, 141], а также изменения реологических свойств крови [64, 103, 143, 166].
На основании полученных результатов исследований функций селезенки и последствий спленэктомии все большее число хирургов отдают предпочтение органосохраняющей тактике [2, 28, 78, 113, 116, 124, 125, 136]. R.M. Seufert с соавт. (1981) классифицировали методы органосохраняющих операций на селезенке следующим образом: консервативное лечение, тампонада раны, шов селезенки, сегментарная резекция, лигирование селезеночной артерии, марсупиализация, перитонизация, применение клеевых композитов, коагуляционных способов, аутотрансплантация ткани селезенки [92]. Селезенка покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, тесно сращенной с покрывающей ее висцеральной брюшиной. Рыхлость паренхимы селезенки, обилие кровеносных сосудов при неосторожной тракции во время операции, малейшая травма органа могут привести к разрыву капсулы, повреждению паренхимы, сопровождающимся сильным кровотечением [13, 38,74].
Понимание роли селезенки привело к более частому использованию органосохраняющих операций [2, 5, 12, 22, 123, 136]. При поверхностных повреждениях селезенки применяются заклеивание ран, коагуляция ран селезенки горячим воздухом, инфракрасными и лазерными лучами, плазменными потоками [6, 7, 40, 170], наложение гемостатических швов [45, 55, 195], коллагена, гетерогенная консервированная брюшина [11, 31,124], волокнистые целлюлозные сорбенты, ушивание раны с применением сальника, свободного брюшинно-апоневротического и аутодермального лоскутов или синтетических материалов для укрепления швов, окклюзия сегментарной артерии селезенки велюровым тефлоном [204, 231], перевязка селезеночной артерии [162] и аутотрансплантация ткани селезенки [125, 219]. С целью сохранения селезенки применяют сегментарную, клиновидную резекцию с перитонизацией раны сальником с помощью узловых кетгутовых швов [45, 222], субтотальную резекцию органа с оставлением ткани вдоль места прикрепления желу-дочно-селезеночной связки, прошивая рану непрерывными обвивными кет-гутовыми швами при помощи атравматической иглы [86, 223, 228]. Некоторые авторы используют специальные сшивающие устройства для резекции селезенки при травме и операциях по поводу очаговых поражений [142, 222].
Несмотря на очевидный приоритет малоинвазивного и органосохра-няющего направления в современной хирургии, оперативное лечение, предпринимаемое по поводу патологии селезенки, далеко от совершенства. По мнению ряда авторов, риск сохранения селезенки никогда не должен превышать риск ее удаления и последующего аспленизма. Переоценка риска рецидива кровотечения сдерживает развитие органосохраняющих операций на селезенке при ее травме [92].
Трудной задачей в разработке органосохраняющих операций на селезенке остается способ обеспечения надежного гемостаза. Вопрос о гемостазе при различных хирургических манипуляциях на селезенке, особенно при ее резекции, актуален и важен [33].
К группе механических способов местного гемостаза относится тампонирование раны селезенки. Это наиболее простой, но надежный способ завершения операции при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы. Он показан при остановившемся к моменту операции кровотечении, когда удаление сгустков с поверхности капсулы не привело к возобновлению геморрагии, либо при эффективной остановке паренхиматозного кровотечения диатермокоагуляцией, с применением тампонов, пропитанных кипящим раствором, при плотном интраоперационном тампонировании разрывов, применении местных гемостатиков [38]. При разрывах в области ворот селезенки возможно применение тампонады области кровотечения большой кривизной желудка с использованием подкладочного пластического материала [92].
В последнее время в связи с признанием важности сохранения селезенки [55, 74, 195] возродился интерес к спленорафии. Наложение узловых швов (горизонтальных, матрацных, 8-образных), подкрепленных прокладками, сальником, эффективно при поверхностных ранах, декапсуляциях, неглубоких разрывах органа, когда не повреждены крупные сосуды паренхимы или ворот селезенки [13, 33, 38, 74, 92, 205]. При этом возможно прорезывание швов и усиление кровотечения, что связывают со слабостью соединительнотканного остова органа [74]. Недостатки ушивания дефектов селезенки стимулируют поиск новых способов местного адекватного гемостаза при спленорафии, в частности, укрепление места повреждения пластическим ма 35 териалом, через который прошивают паренхиму органа и сближают края раны до остановки кровотечения [92].
В качестве пластического материала используют прядь сальника [91, 92, 222], аутодермальный лоскут [92], свободный лоскут брюшины, ксено-генную брюшину [21], выкроенный из переднебоковой поверхности брюшной стенки лоскут брюшины на ножке, различные пластические материалы -аллопластический материал из серии «Аллоплант», фибриноподобную структуру, гемостатическую губку [92].
Некоторые хирурги применяют комбинацию спленорафии с «каркасными» методами, т.е. выполняют спленорафию с компрессирующей абсорбируемой сеткой [189], изготовленной из нитей для сосудистого шва, кетгута, целлюлозы, тефлоновой и коллагеновой прокладки, полимерной пленки, резорбируемой полигликолевой сетки [92, 215]. Недостатками данного метода может быть отторжение сетчатого протеза и образование спаек [74, 92]. Альтернативным вариантом является обеспечение бескровного сближения краев раны стягиванием полюсов селезенки с помощью надетых на них «колпачков» из пластического материала, что позволяет достичь гемостаза при поперечных разрывах органа [92]. В экспериментальных работах показана возможность пластики ран селезенки серозно-мышечным лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке [55, 56].
Изучение гемостатических свойств аппликацион ных средств in vitro
При изучении в остром опыте на крысах в сравнительном аспекте времени остановки кровотечения на модели экспериментальных травм печени и селезенки при применении аппликационных гемостатических материалов, получены результаты, которые представлены в таблице 3.
Анализ полученных результатов показал, что атравматические раневые покрытия - «Биатравм», «Ферробиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2», и гемостатическое рассасывающееся средство Серджисел Нью-Нит», обладают выраженными гемостатическими свойствами, имеют статистически достоверные различия по отношению к контролю, уменьшая время кровотечения (рис. 22).
При определении величины кровопотери в сравнительном аспекте при экспериментальных стандартных травмах печени и селезенки в условиях применения аппликационных гемостатических материалов, получены результаты, представленные в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, при анализе результатов нами было выявлено, что коллагенсодержащие средства гемостатическая губка, атравматические раневые покрытия - «Биатравм», «Ферробиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2», гемостатические рассасывающиеся материалы «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит» обладают хорошей адгезивной способностью к раневой поверхности, высокими сорбционными свойствами, имеют статистически достоверные различия по отношению к контролю, эффективно уменьшая величину кровопотери (рис. 24). Минимальные показатели массы кровопотери при моделировании травмы печени отмечены при изучении средств «Ферробиатравм», «Ферроресорб-2», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит». При моделировании травмы селезенки минимальные показатели зарегистрированы при изучении образцов средств «Биатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит» (рис. 25).
Исходя из того, что при изучении эндопротеза сетчатого полипропиленового нами не были выявлены достоверные различия по отношению к контролю времени остановки кровотечения и величины кровопотери, следует считать, что он не дает гемостатического эффекта, так как не обладает сорбционными свойствами и адгезивной способностью к раневой поверхности, а образующее его волокно - полипропилен, являясь биологически инертным соединением, априори неспособно воздействовать на биохимизм гемостаза. Учитывая положительные показатели экспериментов по изучению гемостатического действия новых коллагенсодержащих гемостатических средств («Биатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2», «Ферробиатравм»), мы провели сравнительную оценку с действием гемостатической губки, активно применяемой при хирургических вмешательствах. Достоверность различий средних величин времени остановки кровотечения и кровопотери по отношению к гемостатической губке рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента. Значения величин времени остановки кровотечения оказались недостоверны р 0,05, за исключением опытов с применением эндопротеза сетчатого полипропиленового, где р 0,05, что говорит об отсутствии гемостатического эффекта.
Таким образом, изученные в эксперименте in vivo аппликационные ге-мостатические материалы (гемостатическая губка, «Биатравм», «Ферробиатравм», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2»), обладают выраженным гемостатическим эффектом достоверным относительно контроля и требуют дальнейшего изучения в опытах in vivo для определения характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при их применении.
Изучение характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при использовании кетгута, лавсана, полигликолидной нити (ПГА)
Таким образом, изученные в эксперименте in vivo аппликационные ге-мостатические материалы «Ферробиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2» приводили к выраженным морфологическим изменениям в брюшной полости при их применении. Печень и селезенка в местах имплантации уплотнены, в нескольких опытах после аппликации «Ферробиатравм» и «Ферроресорб-2» отмечены абсцессы в печени. Максимальные показатели выраженности СТТБП выявлены при изучении аппликационных средств «Ферробиатравм», «Ферроресорб-2». При гистологическом исследовании обнаружены выраженные воспалительные изменения, резко выраженный фиброз вокруг им-плантата. Реакция тканей на имплантацию этих средств показала, что аппликационные гемостатические материалы «Ферробиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2» не могут быть использованы для остановки паренхиматозного кровотечения.
При анализе результатов нами было выявлено, что гемостатические рассасывающиеся материалы «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит», также приводили к морфологическим изменениям в брюшной полости, но показатели выраженности СПБП близки к минимальным. При гистологическом исследовании обнаружены воспалительные реакции в паренхиме, что объясняется кислой средой (рН 2,5-3,0). Однако реакция на имплантат выражена в значительно меньшей степени, чем в сериях при аппликации средств «Фер-робиатравм», «Ресорб-2», «Ферроресорб-2».
При изучении результатов аппликации эндопротеза сетчатого полипропиленового нами выявлены минимальные показатели выраженности СПБП, но при гистологическом исследовании вокруг фрагментов эндопротеза определялся воспалительный инфильтрат в селезенке, а в печени вокруг фрагментов эндопротеза - сформировавшаяся, достаточно зрелая грануляционная ткань с высоким содержанием коллагеновых волокон I типа. Так как эндо-протез сетчатый полипропиленовый не обладает гемостатическими свойствами, он не может быть рекомендован как аппликационное средство для остановки кровотечения, но может быть использован как каркасное средство, усиливающее сдавление ткани органа по линии гемостатического шва и уменьшающего риск прорезывания швов.
При исследовании в эксперименте атравматического раневого покрытия - «Биатравм», нами, выявлены хорошие гемостатические свойства, оптимальные соотношения показателя выраженности СПБП и реакции тканей на имплантацию по сравнению с гемостатической губкой. Вокруг имплантированного материала в ткани печени и селезенки формировалась плотная руб-цовая ткань. Паренхима, окружающая рубцовую ткань, патоморфологиче-ских изменений не имела.
Учитывая положительные показатели экспериментов по определению характера и степени морфологических изменений в брюшной полости при применении атравматического раневого покрытия - «Биатравм», он может быть использован как аппликационное средство для остановки кровотечений из паренхиматозных органов.
Научно-технический прогресс, увеличение интенсивности дорожного движения, популяризация силовых видов спорта и другие социальные факторы являются причиной значительного увеличения травматизма. При этом комбинированные повреждения органов брюшной полости — наиболее тяжелые виды травмы, непосредственно угрожающие жизни человека [116].
Актуальной проблемой современной хирургии является разработка способов и средств гемостаза. Особые сложности у врачей создают паренхиматозные кровотечения при травмах и операциях на печени и селезенке.
Частота повреждений печени при проникающих ранениях живота является наиболее высокой, достигая 32157% в структуре повреждений органов брюшной полости, а при закрытой травме груди и живота они отмечаются у 20-47% пострадавших [48]. Послеоперационная летальность при травме печени остается высокой, составляя 9-34%, и не имеет тенденции к снижению, а различные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [48].
Повреждения селезенки при травме также занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [103]. В последнее десятилетие разработка и внедрение в клиническую практику сохраняющих и замещающих селезенку операций привели к пониманию, что удаление селезенки без попыток ее сохранения или же без аутотрансплантации не отвечает требованиям и духу современной хирургии [78].
Одним из перспективных способов остановки паренхиматозного кровотечения многие исследователи считают применение кровоостанавливающих средств местного действия-[11]. Однако высокая стоимость коммерческих препаратов, таких как двухкомпонентные системы «Тиссукол», «Бери-пласт- II», коллагеновая пластина с фибриновым клеем «Тахокомб» тормозит широкое их внедрение в экстренную хирургию [137]. Развитие отечественного производства изделий медицинского назначения является важной проблемой современной медицины. В последние годы на рынке появляются новые материалы отечественного и зарубежного производства для местного применения, однако гемостатические свойства, сравнительная комплексная их оценка недостаточно изучены.
