Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний печени и селезенки (обзор литературы) 15
1.1. Непаразитарные кисты печени 15
1.2. Гидатидозный эхинококкоз печени 21
1.3. Абсцессы печени. 31
1.4. Гемангиомы печени 35
1.5 Лапароскопическая сплснэктомия 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика клинического материала 52
2.2. Методы клинического исследования 59
Глава 3. Лечение непаразитарных кист печени 64
3.1. Трехмерные особенности пункционной траектории в зависимости от топографии кист печени 64
3.2. Пункционно-аспирационное лечение кист под контролем ультрасонографии 68
3.3. Вскрытие и обработка кистозной полости с помощью лапароскопической техники 74
3.4. Обработка кистозной полости открытым способом и выполнение резекции печени 76
3.4.1. Выбор хирургического доступа при резекциях печени 76
3.4.2. Метод струйной диссекции тканей печени 78
3.4.3. Техника выполнения анатомических и атипичных резекций печени 83
Глава 4. Лечебно-диагностические вмешательства при абсцессах печени 87
Глава 5. Малоинвазивное лечение гидатидного эхинококкоза печени 93
5.1. Лапароскопическая эхинококкэктомия печени 94
5.2. Эндовидеоскопически дополненная эхинококкэктомия печени 99
5.3. Результаты различных способов ликвидации остаточной полости печени после эхинококкэктомии 102
Глава 6. Диагностика и малоинвазивное лечение гемангиом печени 110
6.1. Особенности современной дооперационной диагностики гемангиом печени 110
6.2. Перевязка ветвей печеночной артерии 117
6.3. Рентгснэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий 120
Глава 7. Использование данных об индивидуальной топографо-анатомической изменчивости для планирования лапароскопической спленэктомии 127
7.1. Трехмерная реконструкция органов и сосудов области левого подреберья по данным рентгеновской компьютерной томографии 127
7.2. Определение условий лапароскопической спленэктомии на основе индивидуальных топографо-анатомических данных 129
7.3. Техника выполнения и результаты лапароскопической спленэктомии 135
Заключение 144
Выводы 168
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
- Непаразитарные кисты печени
- Трехмерные особенности пункционной траектории в зависимости от топографии кист печени
- Лапароскопическая эхинококкэктомия печени
- Особенности современной дооперационной диагностики гемангиом печени
Введение к работе
Диагностика и лечение очаговых поражений печени остаются сложной и во многом нерешенной проблемой современной хирургической гепатологии. Эта группа заболеваний, весьма разнообразных по частоте выявления среди населения и особенностям морфологической структуры, объединяет довольно значительное и постепенно возрастающее количество больных.
Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных и нетравматичных методов диагностики, прежде всего, ультразвуковой томографии, показало, что непаразитарные кисты печени встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее. Согласно обобщенным данным частота встречаемости кист печени составляет около 0,9 % от численности населения [45]. При анализе результатов аутопсий, было установлено, что частота обнаружения недиагности-рованных при жизни непаразитарных кист печени составляет от 1,1 до 2,0 % [93, 151]. Помимо этого, говорится о четкой тенденции к увеличению числа больных с непаразитарными кистами печени [116, 187].
Во многом нерешенными и дискутабельными остаются вопросы раннего распознавания абсцессов печени. Частота ошибочных заключений при их диагностике в настоящее время остается весьма высокой, достигая 60 %, в результате чего летальность при абсцессах печении не имеет тенденции к снижению и составляет от 22 до 57 % [15, 86, 194].
Описаны многочисленные осложнения пункционных манипуляций на печени, в основном связанные с линейным повреждением капсулы органа [212]. Нередко пункционный доступ к очаговому образо ванию печени признается либо не выполнимым, либо сопряженным с высоким риском. Подобного рода ситуации наиболее часто возникают при расположении кист и опухолей в непосредственной близости от крупных ветвей воротной вены и печеночных вен. Сложность пункционного доступа многократно увеличивается при некоторых неблагоприятных анатомических условиях, возникающих под влиянием увеличения очагового образования [164].
Травматичность выполняемых при кистах и абсцессах печени хирургических вмешательств определяет сдержанное отношение клиницистов к оперативным методам лечения этих заболеваний. Вместе с тем, отказ от хирургической санации жидкостного образования печени чреват развитием таких осложнений, как перфорация кисты и желчный перитонит, генерализация инфекционного процесса, кровотечение, механическая желтуха [55]. Эти состояния вынуждают выполнять неотложную операцию уже при более выраженной атрофии печеночной паренхимы и тяжелом состоянии больного [122, 211].
Для снижения травматичное™ и повышения эффективности лечения очаговых образований печени в современной хирургической гепатологии применяется струйная диссекция тканей и санация внут-рипеченочных полостных образований медицинскими растворами под высоким давлением. Однако режимы и устройства для струйной диссекции тканей печени требуют обоснованного совершенствования и уточнения, так как резко сократить объем интраоперационной кро-вопотери, предотвратить желчеистечение в послеоперационном периоде позволяет только прецизионная и малотравматичная обработка мелких сосудов и протоков [8, 66].
Особенностью современного развития хирургии эхинококкоза является стремление использовать малоинвазивные способы вмешательства, к числу которых относится эхинококкэктомия печени под видеолапароскопическим контролем. Однако в лапароскопической хирургии эхинококкоза печени остается ряд нерешенных вопросов. Нет четких показаний и противопоказаний к этим вмешательствам. Требуются дальнейший поиск и разработка эффективных способов лапароскопической пункции, антипаразитарной обработки и ликвидации остаточных полостей печени [60, 155, 217].
Сведения об индивидуальных особенностях топографии селезенки нередко определяют успешное выполнение спленэктомии, позволяя не только выбрать доступ к органу, но и создать необходимую экспозицию органов брюшной полости для доступа к сосудистой ножке, а также выделить безопасный участок для манипуляций на ветвях селезеночной артерии [21]. При этом именно топографо-анатомические особенности зоны вмешательства в 3,9-6,7 % случаев служат причиной перехода от лапароскопической спленэктомии к открытой операции [141, 200].
На наш взгляд, сочетание новейших диагностических методик, основанных на трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости с использованием последних достижений в области эндохи-рургических технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение для стандартизации выполнения лапароскопической спленэктомии. Учитывая вышеизложенное, нами было выполнено исследование, направленное на повышение клинической эффективности малоинвазивных вмешательств при доброкачественных заболеваниях печени и селезенки. Цель исследования.
Улучшение результатов лечения хирургических заболеваний печени и селезенки на основе комплексного предоперационного планирования и снижения инвазивности оперативных вмешательств.
Задачи исследования.
1. Разработать принципы планирования пункционной траектории для тонкоигольной биопсии, аспирации и дренирования жидкостных образований печени по данным трехмерной визуализации.
2. Оценить клиническую эффективность лечебной тактики при кистах печени, основанной на дренировании кистозной полости с последующим вскрытием и санацией кистозной полости озон-кислородной смесью и микродисперсными растворами под сверхвысоким давлением.
3. Определить эффективность лапароскопического промывания полости больших и многокамерных кист печени с гидропрессивной обработкой полостей микродисперсными потоками под высоким давлением.
4. Уточнить показания к резекции печени при множественных кистах печени, расположенных в пределах одной анатомической области и крупных солитарных кистах, а также при краевых кистах среднего и крупного размера.
5. Определить оптимальные режимы струйной диссекции тканей печени при обширных кистах печени и установить критерии индивидуального планирования доступа для выполнения резекций печени.
6. Оценить клиническую эффективность пункционно аспирационной санации полостей абсцессов печени с поэтапной ан
тибактериальной терапией как основного этапа дооперационной под готовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.
7. Усовершенствовать методику выполнения лапароскопической эхинококкэктомии печени и определить показания и противопоказания к этой операции, определить диагностические и лечебные возможности интраоперационнои эндовидеоскопии остаточной полости печени.
8. Дать сравнительную оценку вариантов ликвидации цистобили-арных свищей при эндовидеоскопически выполненной эхинококкэктомии печени, а также определить эффективность способов ликвидации остаточной полости печени при эхинококкэктомии.
9. Усовершенствовать технику, оценить безопасность и клиническую эффективность перевязки и рентгенэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии, как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.
10. Оценить клиническое значение методов трехмерной визуализации и данных об индивидуальной изменчивости хирургической анатомии селезенки в планировании спленэктомии.
11. Определить достоверность современных методов трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости для интраоперационнои навигации с целью повышения безопасности лапароскопической спленэктомии.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основе трехмерной визуализации, разработаны принципы планирования наиболее безопасных пункционных траекторий к жидкостным образованиям печени. По диагностическим данным определены зоны жидкостных образований печени, наиболее предпочтительные для получения цитологического материала при выполнении тонкоигольной биопсии.
Впервые дана клиническая оценка эффективности лечебной тактики при кистах печени, основанной на дренировании кистозной полости с последующим вскрытием и санацией кистозной полости озон-кислородной смесью и микродисперсными растворами под сверхвысоким давлением. Установлены наиболее безопасные и эффективные режимы работы струйного скальпеля, позволяющие удалить паренхиму печени без повреждений тубулярных структур.
Впервые разработан дифференцированный подход к выбору операционного доступа при выполнении операций на печени в зависимости от локализации кисты, наличия множественного поражения печени, близости кист к магистральным сосудам, а также усовершенствована техника выполнения анатомических и атипичных резекций печени.
Впервые, при установке дренажа в полость абсцесса печени оптимальные пункционные траектории были определены на основе трехмерной визуализации.
Впервые на большом клиническом материале показана эффективность применения лапароскопической эхинококкэктомии в лечении гидатидозного эхинококкоза печени. Разработаны новые эндови-деохирургические методики, дополняющие традиционные вмешательства при эхинококкозе печени - интраоперационная и чресфи-стульная диагностическая и лечебная эндовидеоскопия остаточной полости печени.
Впервые на основе интраоперационной эндовидеоскопии остаточной полости печени после эхинококкэктомии дана сравнительная оценка различным способам ее ликвидации и предложены новые ва рианты ликвидации цистобилиарных свищей.
Усовершенствована техника, а также получена комплексная оценка безопасности и клинической эффективности перевязки и рент-генэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.
Показана возможность прижизненного измерения основных син-топических параметров и вариантов кровоснабжения селезенки, определения ее формы и выраженности спленомегалии. Дана оценка клинической эффективности трехмерной визуализации для снижения числа осложнений и улучшения результатов лапароскопической спленэктомии.
Практическое значение исследования.
Определение по трехмерным данным зон жидкостных образований печени, наиболее предпочтительных для тонкоигольных диагностических и лечебных манипуляций, позволяет минимизировать риск их выполнения, особенно, при доступе к образованиям, расположенным в устьях печеночных вен или прилежащих к долевым ветвям воротной вены.
Разработанный метод санации кистозной полости под визуальным контролем с использованием видеоэндоскопической техники позволяет применить для обработки кист печени больших размеров и кист с множеством внутренних камер озон-кислородную смесь или гидропрессивную обработку микродисперсными потоками под высоким давлением.
Разработанный метод струйной диссекции тканей снижает риск оперативного вмешательства при обширных кистах печени, позволяя разрушить паренхиму печени без повреждений сосудов и желчевыводящих протоков, избежать пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Дифференцированный подход к выбору операционного доступа при выполнении операций на печени в зависимости от локализации кисты, наличия множественного поражения печени и близости кист к магистральным сосудам, обеспечивает достаточный обзор зоны операции — правой или левой долей печени, области портальных и ка-вальных ворот, а также наименьшую травматичность вмешательства.
При крупных и/или множественных абсцессах печени их пункци-онная санация может быть использована как основной этап доопера-ционной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей, что позволяет улучшить результаты лечения.
Высокая клиническая эффективность рентгенэндоваскулярной окклюзии печеночных артерий позволяет рассматривать этот метод лечения крупных гемангиом печени как основной, приводящий к развитию склероза и фиброзной дегенерации опухолей и создающий, даже в случаях неэффективности вмешательства, благоприятный фон для проведения резекции печени.
Трехмерная визуализация области левого подреберья позволяет отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает выполнение лапароскопической спленэкто-мии более безопасным. Объективный дооперационный анализ условий выполнения лапароскопической спленэктомии позволяет снизить число осложнений, связанных с ишемическими расстройствами в поджелудочной железе и дне желудка.
Положения, выносимые на защиту.
1. При тонкоигольной аспирационной биопсии жидкостных образований печени игла должна быть позиционирована в наиболее протяженные участки утолщения их стенки или наиболее объемные участки внутрипросветного солидного компонента.
2. Лечение непаразитарных кист печени целесообразно начинать с тонкоигольной аспирации и дренирования полости кисты под контролем ультразвукового исследования. При наличии кистозного образования больших размеров со сложной конфигурацией полости, признаках инфицирования или нагноения эффективно вскрытие и обработка кистозной полости с помощью лапароскопической техники.
3. При посттравматических кистах и их осложнениях, возникают показания к выполнению резекций печени, в том числе обширных. Снизить риск оперативного вмешательства при этом позволяет применение струйной диссекции тканей.
4. Интраоперационная эндовидеоскопия остаточной полости печени позволяет значительно расширить показания к абдоминизации остаточной полости печени при эхинококкэктомии. В связи с минимальным количеством осложнений и значительным сокращением сроков выздоровления данный способ может считаться методом выбора ликвидации остаточной полости печени.
5. Селективная деартерилизация крупных гемангиом печени способствует значительному сокращению их объема и редукции клинических проявлений заболевания. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени не вызывает серьезных осложнений и может рассматриваться как основной метод лечения обширных гемангиом, дополняемый в сложных случаях резекцией печени.
6. Трехмерные изображения позволяют получить объективную информацию о выраженности спленомегалии и изменении местопо ложения селезенки в брюшной полости. Планирование лапароскопической спленэктомии по данным трехмерной визуализации позволяет сократить время операции, уменьшить интраоперационную кровопо-терю, сократить число осложнений, а также избежать случаев конверсии.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной больницы московской железной дороги им.Н.А.Семашко и в Республиканской больнице г. Грозный.
Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, декабрь 2006); X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.); Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, июнь 2007 г.); XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 19-21 сентября, 2007); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 18-20 февраля 2009); межкафедральной конференции МГМСУ 14 ноября 2008 г.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы. Объем и структура работы.
Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 222 больных с очаговыми образованиями печени и 54 пациентов с хирургическими заболеваниями селезенки.
Диссертация состоит из введения, 7 глав, 11 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 197 страниц машинописного текста, 9 таблиц и 26 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 240 исследователей.
Непаразитарные кисты печени
В течение длительного времени непаразитарные кисты печени считались относительно редким заболеванием, т.к. значительная часть кистозных образований не сопровождается клинической симптоматикой. Однако по аутопсическим данным было установлено, что частота обнаружения недиагностированных при жизни непаразитарных кист печени может достигать 1,5 % [152]. В настоящее время, благодаря применению современных диагностических технологий, солитарные и множественные кисты печени почти во всех случаях обнаруживаются прижизненно [187].
Наиболее частым осложнением непаразитарных кист печени является их нагноение. Кроме этого, в стенку или непосредственно в полость кисты может происходить более или менее значительное кровоизлияние, которое в большинстве случаев заканчивается расслоением стенки кисты или формированием сгустка крови в ее полости, однако, описаны случаи развития профузных, угрожающих жизни, кровотечений [94, 130].
Поликистоз печени характеризуется формированием в печеночной паренхиме множественных кистозных образований разного размера и локализации. По мере прогрессирования патологического процесса происходят цирротические изменения печеночной паренхимы, приводящие к печеночной недостаточности [76]. Несмотря на длительную историю наблюдения за больными, страдающими поликис-тозом печени, многие вопросы диагностики и лечебной тактики при этом заболевании остаются нерешенными. Среди осложнений поликистоза печени встречаются механическая и паренхиматозная желтуха, холангит, кровоизлияние в полость кисты или в брюшную полость [113]. Реже наблюдаются разрывы кист в брюшную полость, иногда с формированием наружного или внутреннего свища [223]. Описаны случаи сдавления кистами печени соседних органов, с развитием кишечной непроходимости, почечной или печеночной колики и стойкого болевого синдрома [11, 148]. Наблюдается также развитие портальной гипертензии с расширением вен пищевода [33].
При обследовании больных с кистами печени важное место занимают инструментальные методы исследования, позволяющие оценить состояние желчевыводящих путей и кровеносных сосудов печени, а также их связь с кистозным образованием. В настоящее время одним из ведущих методов диагностики кист печени является ультразвуковое исследование. Многие авторы отмечают высокую ценность этого метода как при проведении дифференциальной диагностики кист печени, так и в выборе оптимального метода лечения [36].
Одним из современных подходов к диагностике кист печени является выполнение пункций жидкостных образований под контролем ультрасонографии или компьютерной томографии. Ценность этих методов во многом обусловлена возможностью получения цитологического и бактериологического материала [51]. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет получить максимально точную топическую характеристику кисты печени с оценкой местной сосудисто-протоковой архитектоники [69, 151].
Для проведения дифференциальной диагностики между кистами печени и другими очаговыми образованиями используется компью терная томография. Применение этого метода позволяет осуществлять дифференциальную диагностику между паразитарными и непаразитарными, так называемыми осложненными и неосложненными кистами печени [49].
Применение лапароскопии позволяет визуально оценить характер объемных образований печени, выходящих за пределы печеночной паренхимы, их количество и размеры, наличие признаков билиарной и портальной гипертензии [204]. Пункция кист печени под лапароскопическим контролем в определенной степени снижает риск осложнений и, прежде всего, неконтролируемого кровотечения [194, 218].
Сложность дифференциальной диагностики поликистоза печени обусловлена разнообразием очаговых образований печени, имеющих сходные, но не специфичные черты - от простых дисонтогенетиче-ских кист до кистозных распадающихся опухолей. В редких случаях возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики поликистоза печени и внутрипеченочного расширения желчных путей, имеющих кистозно-трубчатую структуру [86, 178].
В практике лечения непаразитарных кист печени можно проследить общее стремление к снижению инвазивности лечебных вмешательств на органах брюшной полости. С момента введения в клиническую практику различных методов непрямой визуализации, специалисты, занимающиеся лечением кист печени, стремились расширить круг вмешательств, которые можно выполнить тонкоигольным доступом [135].
В настоящее время все виды лечения непаразитарных кист печени можно подразделить на три большие группы: открытое хирургическое лечение, эндоскопические хирургические вмешательства и пунк ционные методы под контролем ультрасонографии или компьютерной томографии.
Активная хирургическая тактика при кистах печени обусловлена постепенным развитием дегенеративных изменений печеночной паренхимы и нарастающим риском развития тяжелых осложнений со стороны самого жидкостного образования.
Считается доказанным, что чрескожные пункции и дренирования непаразитарных кист печени под ультразвуковым контролем — высокоэффективны, малотравматичны, экономически выгодны и являются методом выбора в лечении данной категории больных [79].
При лапароскопическом лечении непаразитарных кист больших размеров важно предотвратить рецидив заболевания, что чаще всего достигается с помощью оментогепатопексии. Хорошие результаты при лечении кист печени были получены и при хирургической деск-вамации остаточной полости с помощью элсктрокоагуляционного, лазерного и плазменного воздействий [98].
Трехмерные особенности пункционной траектории в зависимости от топографии кист печени
Трудности пункционного доступа к очаговым образованиям печени, расположенным в непосредственной близости от долевых и сегментарных ветвей воротной вены, стволов печеночных вен, а также в таких труднодоступных местах, какими являются, например, некоторые зоны I сегмента, заставляют во многих случаях отказываться от выполнения пункции этих образований.
Основная проблема выбора тонкоигольного доступа к жидкостным образованиям печени, расположенным в устье печеночных вен, заключается в том, что при доступе по самому короткому расстоянию при продольном сканировании печени через IV или V сегменты траектория пункционной иглы проходит под небольшим, острым углом к самим печеночным венам и перпендикулярно к поперечному сечению нижней полой вены. Учитывая, что печеночные вены по направлению к их устью совершают характерные и плавные изгибы, расположение которых чрезвычайно вариабельно (рис. 1), возникает опасность совпадения траектории пункционной иглы с продольной осью одной из .печеночных вен.
Значительных сложностей не возникает в нечастом анатомическом варианте расположения печеночных вен, при котором ствол правой печеночной вены практически до самого устья расположен параллельно переднему краю правой доли печени, а ствол средней печеночной вены образует с ним угол, близкий к прямому.
Если при этом очаговое образование расположено между правой и средней печеночными венами, то во многих случаях удается подобрать такую плоскость сканирования, которая обеспечивает прямолинейную пункционную траекторию, позволяющую пройти пункцион-ной игле по кратчайшему расстоянию до переднего края кисты без риска повреждения одной из печеночных вен.
Однако более частым анатомическим вариантом являются случаи, в которых правая и средняя печеночные вены впадают в нижнюю полую вену, образуя друг с другом острый угол, близкий к 30—4-0. Если киста расположена непосредственно в устье этих вен, то доступы к ней через передний край IV сегмента закрыты стволом средней печеночной вены, а при доступе через передний край V сегмента возникает высокая вероятность повреждения ствола правой печеночной вены, что отчетливо видно по трехмерным данным (рис. 2)
Аналогичная ситуация возникает при расположении жидкостного образования между устьями средней и левой печеночных вен, если их стволы сходятся к нижней полой вене под достаточно острым углом (рис. 3). В подобных случаях планирование пункционной траектории осуществлялось нами только после тщательного изучения индивидуальных топографических особенностей правой долевой ветви воротной вены и ее крупных сегментарных ветвей, расположенных на границе V и VIII сегментов. Предпочтение отдавалось найденной в трехмерном массиве ультрасонографических данных траектории, проходящей в безопасном отдалении от крупных ветвей воротной вены.
При взаимоперпендикулярном расположении продольных осей печеночных вен и центральной оси нижней полой вены идеальным пункционным доступом можно считать те случаи, когда пункционная траектория оказывается под углом, близким к 45, к ближайшей, по отношению к жидкостному образованию, печеночной вене и поперечному сечению нижней полой вены через передний край VI сегмента с постепенным плавным изгибом пункционной иглы в направлении верхушки VIII сегмента. Единственным крупным венозным стволом, который может встретиться на пути пункционной иглы в этом случае является правая печеночная вена, пункции которой можно избежать правильным планированием начала траектории в одном из локусов VI сегмента.
Лапароскопическая эхинококкэктомия печени
Лапароскопическая эхинококкэктомия была предпринята нами у 37 больных в возрасте от 22 до 63 лет с неосложненными гидатидны-ми кистами печени. Солитарные кисты имелись у 26 больных, множественные - у 3 (по две кисты у 2 и три кисты у 1 больного). У 2 больных с множественными кистами последние располагались в разных долях печени (3-7 сегменты печени). Несмотря на это, все эти кисты были успешно излечены лапароскопически.
Для лапароскопического лечения отбирались больные с эхино-коккозом печени в I и во П-А периодах жизнедеятельности. Показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии служило наличие кисты печени размером до 8 см. Комплексное дооперационное обследование позволяло отбирать больных с эхинококкозом в первой фазе жизнедеятельности паразита без дочерних пузырей.
Для установления точной локализации эхинококковых кист печени, как правило, достаточным являлось проведение ультразвукового исследования. Для исключения полного внутрипеченочного расположения кист и при подозрении на прилежание к кистам крупных сосудов печени мы использовали трехмерную компьютерную томографию. Противопоказаниями к этой операции считали наличие кист размером более 8 см, внутрипеченочное и поддиафрагмальное расположение кист, П-Б и III периоды жизни паразита, а также рецидивный эхинококкоз.
Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. Иглу Ве-реша и первый троакар вводили параумбиликально, выполняя полулунный разрез ниже или выше пупка. После обзорной лапароскопии поддержание внутрибрюшного давления было достаточным на уровне 8-10 мм рт. ст. Вводили два 5-ти миллиметровых троакара в топографически выгодных по отношению к кисте печени точках. Эти троакары использовались для введения в брюшную полость пункционных устройств, рабочих инструментов, а также отсосной трубки эндокон-тейнера. При локализации кисты на висцеральной поверхности печени для отведения доли ретрактором вводился дополнительный 5- или 10-миллиметровый троакар.
Первым этапом лапароскопического лечения эхинококкоза печени являлась пункция кисты. Техника пункции и устройства для ее осуществления имеют первостепенное значение для соблюдения принципа апаразитарности. Мы использовали различные способы и устройства для пункции гидатидных кист: пункция кисты с помощью троакара была выполнена у 20 больных; пункция эхинококковой кисты с использованием эндозажима-ретрактора - у 8 больных; чреспе-ченочная пункция - у 6 больных.
Независимо от способа пункции использовалась модифицированная игла Вереша. Пункционная игла вводилась в полость кисты через ткань печени, отступая на один сантиметр от края фиброзной капсулы эхинококковой кисты. Игла извлекалась из полости кисты после окончания антипаразитарной обработки.
Все манипуляции по эвакуации содержимого и введению антипаразитарных растворов в полость кисты осуществлялись в режиме аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого кисты. Важным моментом являлась возможность проведения закрытой антипаразитарной обработки полости кисты сразу же после эвакуации ее содержимого и до вскрытия фиброзной капсулы. При лапароскопической операции это позволяло в последующем безопасно переместить кутикулярную оболочку паразита из остаточной полости в эндоконтейнер.
После пункции, эвакуации содержимого кисты и антипаразитарной обработки се полости удаляли хитиновую оболочку. Для этого, в наиболее выпуклой части кисты с помощью электрохирургических ножниц вскрывали фиброзную капсулу. Хитиновая оболочка с содержимым и страховочные салфетки укладывались в эндоконтейнер, который удалялся из брюшной полости через один из 10-ти мм троакаров.
Для контроля полноты удаления остатков паразита и выявления желчных свищей во всех случаях проводили эндовидеоскопию остаточной полости печени. Тщательный осмотр полости фиброзной капсулы облегчался при увеличении изображения и использовании боковой оптики. Выявленные мелкие цистобилиарные свищи коагулировались, а при ненадежной коагуляции дополнительно закрывались пластинкой «Тахо-Комба».
В ряде случаев ликвидация остаточной полости печени при лапароскопической эхинококкэктомии печени выполнялась путем абдо-минизации остаточной полости с оментопексией или подворачивани ем и подшиванием краев кисты ко дну, а также оментопластикой остаточной полости печени.
При абдоминизации остаточной полости печени использовались электрохирургические инструменты в режимах резания и коагуляции, а также коагуляция биполярным зажимом. Для капитонажа использовали ушивание нитью «Полисорб» с интра- и экстракорпоральным завязыванием узлов. При омснтопластике применяли раздельное или сочетанное применение клея, клипирование пряди сальника к краям фиброзной капсулы и наложение швов нитью «Полисорб». Для наружного дренирования после введения в остаточную полость печени трубки, последнюю фиксировали наложением кисетного шва на дефект в фиброзной капсуле. Ниже затянутого кисетного шва дополнительно накладывали эндопетлю. Во всех случаях к зоне операции подводили страховочный дренаж диаметром не менее 5 мм.
Послеоперационный период после лапароскопически ассистиро-ванной эхинококкэктомии протекал значительно легче, чем после традиционной операции. Больных активизировали к концу 2-х суток, сразу же после удаления страховочного дренажа. Среднее время пребывания в стационаре составило 7,4 дня. В неосложненных случаях срок утраты трудоспособности не превышал 12-14 дней.
У одного больного было выявлено желчеистечение из остаточной полости печени при ее наружном дренировании. Желчеистечение самостоятельно прекратилось через 10 суток.
Особенности современной дооперационной диагностики гемангиом печени
Методами диагностики гемангиом печени в нашем исследовании были трансабдоминальная ультрасонография и рентгеновская компьютерная томография. Характерным КТ-признаком гемангиомы являлась четкость ее контуров, которая была отмечена нами в 82 % случаев. Четкость контура гемангиомы, по нашему мнению, зависит от денситометрических показателей окружающей печеночной паренхимы. Чем ниже плотность, тем сложнее дать характеристику контурам очагового образования печени. Ровный контур был характерен для небольших гемангиом и наблюдался у половины больных. В остальных случаях контур был неровный, что объясняется появлением его бугристости при увеличении размеров опухоли.
На наш взгляд, по диагностическим признакам гемангиомы печени можно разделить на 2 группы: небольшие, размером менее 5 см, и крупные - 5 и более сантиметров в диаметре. Обоснованием подобного деления является появление характерных структурных особенностей опухоли при достижении ею определенного размера. Небольшие гемангиомы характеризовались округлой формой, четкими, в большинстве случаев ровными контурами и однородной структурой. Плотность таких гемангиом в нашем исследовании колебалась от 22 до 50 ед.
При рентгеновской компьютерной томографии с контрастным усилением гемангиомы выявлялись лучше, чем при стандартной компьютерной томографии, особенно если они были изоденсны, что объясняется разностью в скорости накопления контрастного вещества гемангиомой и паренхимой печени.
Гемангиомы диаметром до 5 см накапливали контрастное вещество от периферии к центру. От фазы к фазе контрастного усиления площадь изображения гемангиомы увеличивалась, а ее плотность повышалась и могла стать гиперденснои по отношению к окружающей паренхиме печени (рис. 7).
При малых гемангиомах (до 2 см) оценить характер накопления контрастного вещества было затруднительно. Причиной этого может быть смещение плоскости среза гемангиомы относительно выбранно го уровня сканирования при дыхании или его задержке на различной глубине вдоха. Кроме того, при небольших гемангиомах накопление контрастного вещества иногда происходило в виде отдельных мелких участков. Но в целом правило накопления контрастного вещества от периферии к центру при мелких гемангиомах соблюдалось так же, как и при контрастировании крупных новообразований (рис. 8).
Компьютерно-томографическая картина крупных гемангиом диаметром 6-8 см имела отличительные особенности. По сравнению с небольшими гемангиомами контур их был также четкий, но более бугристый. Характерно, что на КТ-срезе в паренхиме гемангиомы появлялись мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 2-3 мм или полосок размерами до 3 мм пониженной плотности. Подобные участки были расположены по всему срезу гемангиомы или группировались в центре, однако практически не встречались в периферических зонах печени.
При гемангиомах размерами более 8 см на КТ-срезах выявлялся специфичный для этих образований симптом, заключающийся в появлении в центре опухоли участка равномерно низкой плотности звездчатой или продолговато-ветвистой формы, с четкими контурами. В отличие от этого, участки низкой плотности, встречающиеся при распаде злокачественной опухоли, имеют более округлую форму, нечеткие границы и неравномерную плотность.
Изученные нами крупные гемангиомы диаметром более 6 см отличались характерной особенностью накопления контрастного вещества в виде «выростов», распространяющихся от периферии к центру и постепенно сливающихся между собой. В конечном итоге контрастное вещество равномерно распределялось по всему объему опухоли. При этом центральная зона контрастное вещество не накапливала (рис. 9).
