Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 18
1.1. Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях печени 18
1.2. Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки 31
1.3.1. Актуальность и современное состояние научных исследований по проблеме определения давности причинения телесных повреждений 44
1.3.2. Использование гистологических и гистохимических методов для определения давности повреждений 46
1.3.3. Использование биохимических и биофизических методов исследования 50
1.3.4. Общие данные о функциональной морфологии раневого процесса в раннем посттравматическом периоде 56
1.3.5. Зависимость морфофункциональных проявлений раневого процесса от влияния ряда экзо- и эндогенных факторов 58
1.3.6. Современные методологические подходы к изучению проблемы определения давности механической травмы 61
1.3.7. Определение давности механической травмы печени и селезенки 65
Глава II. Материал и методы исследования 67
2.1. Общая характеристика клинического материала. 67
2.2. Общая характеристика секционного материала 73
2.3. Общая характеристика экспериментального материала 76
2.4. Методы клинико-инструментального исследования 77
2.5. Методы исследования судебно-медицинского материала 81
2.6. Методы исследования экспериментального материала 87
2.6.1. Методы исследования электропроводности тканей 87
2.6.2. Методы исследования теплопроводности тканей 89
2.7. Методы обработки результатов исследования материала 92
Глава III. Результаты клинических и инструментальных исследований при травме печени и их обсуждение 96
3.1. Результаты использования диагностических методов 96
3.2. Объем оперативных вмешательств 105
3.3. Результаты проведенного лечения 113
3.4. Рекомендуемый лечебно-диагностический алгоритм выявления и лечения травм печени 118
Глава IV. Гематомы печени и селезенки: закономерности биологической эволюции, определение давности, прогноз, лечебная тактика 128
Глава V. Результаты исследования общего электрического сопротивления биологической ткани и их обсуждение 159
5.1. Общая характеристика импеданса кожи 160
5.2. Использование принципов адаптивного подхода к анализу импеданса исследуемых объектов 165
5.3. Динамика дифференциального сопротивления в зависимости от давности травмы 170
5.4. Изучение влияния на величину дифференциального сопротивления учитываемых факторов 173
5.4.1. Изучение половозрастных особенностей 174
5.4.2. Зависимость от концентрации алкоголя в крови 178
Глава VI. Результаты экспериментально-клинического исследования по разработке метода определения срока давности травмы и их обсуждение 181
6.1.1. Электрическое сопротивление электролитов биологической ткани экспериментального животного 183
6.1.2. Электрическое сопротивление внеклеточных электролитов 189
6.2. Изучение емкостного сопротивления биологической ткани 194
6.2.1. Математическое моделирование величины емкостного сопротивления биологической ткани (разработка методики) 196
6.2.2. Математическое определение величины емкостного сопротивления исследованных объектов 201
6.2.3. Изучение особенностей емкостного сопротивления биологических тканей области кровоподтека 203
6.2.4. Результаты клинического исследования 209
Глава VII. Результаты исследования динамики теплопроводности травмированных тканей и их обсуждение 212
7.1. Общая характеристика теплопроводности тканей зоны кровоподтека и неповрежденного (контрольного) участка 213
7.2. Использование принципов адаптивного подхода при изучении те-плопроводящих свойств биологической ткани 215
7.3. Динамика дифференциального показателя теплопроводности в зависимости от давности травмы 217
7.3.1. Изучение половозрастных особенностей динамики ДПТ 221
7.3.2. Зависимость ДПТ от концентрации алкоголя в крови 224
7.4. Многофакторный регрессионный анализ 228
7.5. Проверка адекватности модели на реальных объектах судебно-медицинской экспертизы 234
Заключение 251
Выводы 276
Практические рекомендации 279
Список литературы 284
Приложения 332
Приложение 1. Регистрационная карта изменений биофизических параметров трупа 332
Приложение 2. Сводная таблица биофизических и индивидуальных характеристик анализируемых наблюдений 333
Приложение 3. Копии и содержание патентов №№ 2328737, 2328738, 2328739. Приоритет от 26.02.07 г.) 336
- Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки
- Результаты использования диагностических методов
- Рекомендуемый лечебно-диагностический алгоритм выявления и лечения травм печени
- Общая характеристика импеданса кожи
Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из актуальных проблем практического здравоохранения и медицинской науки является улучшение результатов лечения при травме живота (ТЖ). ТЖ достигает 8% от общего числа всех травм, за счет дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф, бытовой, в том числе криминогенной, травмы [Трусов А.А., 1999, Урман М.Г., 2003; Лесик П. С, 2005, Шапошников Р. А., 2009, Fritsch A.et al, 1985; Poole G.V. et al, 1996]. Летальность при этом виде травмы достигает 30-80% [Лесик П. С, 2005, Шапошников Р. А., 2009]. За последние годы ТЖ стала чаще иметь сочетанный и множественный, иногда комбинированный характер, сопровождающийся повышением риска летальности и развития тяжелых системных и местных осложнений - частота последних достигает 25 - 68% [Трусов А.А., 1999, Маскин С.С. с соавт., 2000, Ситников В. Н., 2006, Гарбузенко Д.В., 2012].
Особую социально-экономическую значимость проблеме повреждений паренхиматозных органов является то, что более 50% пострадавших - лица наиболее трудоспособного возраста (от 25 до 55 лет) [Богданов П.И., 1997, Ситников В. Н., 2006].
Поэтому диагностика, лечение и прогнозирование исходов ТЖ составляют один из наиболее сложных разделов хирургии, травматологии и реаниматологии.
Высокая частота неблагоприятных исходов ТЖ требует проведения научных исследований для разработки мер по оптимизации диагностики и лечения данной категории пострадавших, а также рациональных организационных решений, способствующих внедрению научных результатов в практику. Эти положения находят отражение в Федеральных программах Правительства Российской Федерации, в частности, в приоритетном национальном проекте «Здоровье».
Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ (6-7 октября 2011 г. г. Пятигорск) принял следующее решение: при тяжелой сочетанной травме «...объем первичной диагностики должен заключаться в срочном выявлении источника наружного, полостного и внутритканевого кровотечения с использованием УЗИ, полипозиционного рентгеновского исследования, СКТ, ангиографии, видеоторако- и лапароскопии, объем вмешательства - в достижении гемостаза и прекращении инфицирования».
Такое решение недостаточно для практики и требует развития, так как не содержит указаний на последовательность применения методов, показания и противопоказания и создает впечатление, что в каждом случае должны быть использованы все перечисленные методы. На практике это приводит к потере времени и ненужным лапароскопиям, что чревато неблагоприятными исходами.
Широкое распространение видеолапароскопических технологий и растущий опыт их применения порождают вопросы о расширении показаний к их использованию, о технических возможностях и эффективности проведения различных диагностических, в том числе инструментальных, исследований и оперативных вмешательств в процессе видеолапароскопии, о показаниях к переходу на широкую лапаротомию [Бояринцев В. В., 2004, Шевченко Ю.Л., 2006, Ярцев П. А., 2008, Левин Л. А., 2009]. Внедрение в клиническую практику минилапаротомии также требует выяснения ее возможностей, показаний и противопоказаний к ней. Тенденция к предпочтению неинвазивных и миниинвазивных методов диагностики и лечения при травмах печени и селезенки, органосохраняющих оперативных вмешательств требует усовершенствования и упорядочения их в виде рационального алгоритма с четкими показаниями для каждого метода [Сабиров Ш. Р., 2006, Пастухов Д. В., 2009].
До настоящего времени среди хирургов отсутствует единое мнение по этому вопросу.
Некоторые исследователи считают наиболее обоснованным в любом лечебном учреждении алгоритм, включающий выявление клинических синдромов, УЗИ и только после него - лапароскопию или лапароцентез [Лесик П. С,2005].
В противоположность этому, Мусаилов В. А [2010] отметил, что далеко не всем лечебным учреждениям доступен весь спектр диагностических методик и что при закрытых травмах живота использование сразу всех доступных методов диагностики клинически нецелесообразно и экономически не выгодно. На этом основании он обосновал применение для пострадавших с закрытой травмой живота ультразвукового исследования органов брюшной полости или лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважем вместо компьютерной томографии, лапаротомии и диагностической лапароскопии. Шахназаров СР. (2003) также считает, что ведущим методом диагностики внутрибрюшных кровотечений должен быть лапароцентез. Имеются работы, авторы которых предлагают при травме селезенки у детей ограничиться ультразвуковым мониторингом по предложенной ими схеме и не видят необходимости в лапароскопии [Шумливая Т. П., 2011]. Эти исследователи обосновывают свои мнения успешным опытом диагностики и лечения ТЖ без лапароскопии.
Хакимов А.Т. (2012), напротив, предлагает использовать видеолапароскопию, в том числе повторную, всем больным с малейшим подозрением на травму органов брюшной полости, в том числе при отрицательном результате УЗИ, и
вводит для этого термин "страховочная видеолапароскопия", которая оказывается фактически методом скрининг-диагностики.
Имеются лишь единичные работы, авторы которых высказывают мысль, что для улучшения исходов лечения подход должен быть дифференцированным, однако индивидуализация тактики разработана только для догоспитального этапа и для тяжелых сочетанных повреждений [Лесик П. С,2005, Багдасарова Е. А., 2008].
Наиболее сложным разделом в лечении пострадавших с ТЖ являются вопросы выбора рациональной диагностической и хирургической тактики при сочетанных травмах живота (СТЖ): определение ведущего повреждения (следовательно, и ведущего врача-специалиста), алгоритма диагностических (особенно инвазивных) и лечебных мероприятий, возможностей для миниинвазивных оперативных вмешательств. При научно-обоснованном подходе к использованию последних, они должны улучшить результаты лечения и избежать используемых до настоящего времени ненужных диагностических лапаротомий [Максин А. А., 2010].
Таким образом, проблема определения оптимальных набора и последовательности диагностических и лечебных мероприятий при повреждении органов брюшной полости требует дальнейших исследований.
Важный организационный аспект этой проблемы состоит в том, что все случаи смерти от механической травмы и многие случаи иных неблагоприятных ее исходов, побуждающих пациентов обращаться в суд, становятся предметом расследования. Ведущую роль в установлении значения характера и условий травмы и действий врачей для неблагоприятного исхода играет судебно-медицинская экспертная комиссия. Но информацию для своих выводов она черпает прежде всего из медицинской документации, заполненной лечащими врачами, и из результатов проведенного ими обследования пострадавшего. Поэтому правильные сбор и представление информации, имеющей судебно-медицинское значение, важны как для поддержания репутации врачей и грамотного решения конфликтов с пациентами и их родными, так и для анализа причин неблагоприятных исходов с целью их предотвращения. Кроме того, получая и сохраняя для правоохранительных органов информацию, помогающую реконструировать обстоятельства травмы, врачи содействуют защите прав пациентов в суде и принятию обществом мер безопасности против социально опасных лиц. Поэтому данный аспект надо учитывать при оказании помощи в случае любой механической травмы [Лялина Е. А., 2010]. Это особенно важно с учетом тенденции к росту доли криминогенных ТЖ.
Поэтому, исключительно важный научный и практический интерес представляет исследование возможностей и вариантов использования
современных миниинвазивных методов диагностики и хирургического лечения при ТЖ, определение четких показаний и противопоказаний к данным методам лечения и разработка научно обоснованного алгоритма оказания помощи пострадавшим с этой травмой, который мог бы стать основой стандартов оказания медицинской помощи и использовать при судебно-медицинской оценке ее качества.
В наименьшей степени изучено использование современных методов диагностики и лечения при травмах печени [Шахназаров СР., 2003, Чепурных Е. Е., 2004, Чалык Р. Ю., 2009 ], что и обусловило выбор нами для изучения именно их.
Недостаточно изученным разделом ТЖ остаются вопросы патофизиологических и патоморфологических механизмов эволюции гематом паренхиматозных органов, в частности печени и селезенки. Неясно, в какие сроки наиболее вероятны двухмоментные разрывы, какова причина таких сроков и, соответственно, когда наиболее целесообразно проводить контроль состояния гематом и различные лечебные мероприятия. С учетом юридического значения ТЖ, исключительно важным представляется также вопрос определения давности указанных гематом, который в настоящее время решен только для трупов [Соседко Ю.И., 2001, Карандашев А.А., Русакова Т.Н., 2004, Чернова М. В., 2005].
Сама по себе проблема определения давности образования повреждений широко представлена в современной отечественной и зарубежной литературе и рассматривается судебными медиками в самых различных аспектах. Но, несмотря на значительное число применяемых методов морфофункционального, биохимического, биофизического и др. плана, решение этого вопроса, особенно применительно к паренхиматозным органам брюшной полости, вызывает значительные затруднения.
Прежде всего, подавляющее большинство работ по судебно-медицинскому установлению давности повреждений касается ссадин, кровоподтеков и ран кожи, изредка костей и мозга с оболочками [Александров Э. П., 1976, Кулик А. Ф., 1986, Юлдашев А. А., 1992, Акбашев В. А., 2001, Киреева Е. А., 2008]. ТЖ в судебно-медицинском аспекте почти не изучены. В доступной литературе мы не нашли ни одной работы об использовании медицинской документации, в частности, данных лабораторного и инструментального исследования, для установления давности ТЖ.
Но эта проблема имеет и методологический аспект. По настоящее время, судебно-медицинская экспертиза механических повреждений осуществляется преимущественно на основании морфологических изменений, выявляемых визуально при осмотре поврежденных наружных покровов [Акопов В. И., 1978, Подоляко В. П., 2000]. Между тем, определение давности травмы на основе одних
только внешних признаков воспалительной реакции, оцениваемых судебно-медицинским экспертом, чаще всего, субъективно, на основании своего личного опыта и противоречивых рекомендаций литературы, зачастую оказывается недостаточно точно и достоверно, что связано с действием многочисленных внешних и внутренних факторов, которые могут изменять ход репаративных процессов [Витер В. И., Останин В. Я., 1971, Ананьев Г. В., 1987, Алиев М. Н., Гиголян М. О., 1990, Витер В. И., Толстолуцкий В. Ю., 1993, Кочетов Н. Е., 1991]. Поэтому репаративные процессы должны изучаться не только морфологическими (гистологическими) методами, но всесторонне, в том числе в биофизических аспектах (Толстолуцкий В. Ю., 1993).
Разработка простого метода диагностики давности травмы, пригодного как для трупов, так и для живых лиц и операционного материала, безусловно, будет сопровождаться повышением точности и объективности судебно-медицинской реконструкции обстоятельств механической травмы, также позволяя прогнозировать течение ТЖ. Однако, учитывая, что исследования трупного материала допускают больше свободы в плане применения деструктивных методов, полезно было бы за счет этих методов повысить точность определения давности травмы в случаях судебно-медицинской экспертизы трупа.
Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с механическими повреждениями печени, селезенки и кожи включающее разработку методов определения давности повреждений, пригодных для выбора диагностической и лечебной тактики и судебно-медицинских целей.
Задачи исследования:
1. Изучить проявления, течение, методы лечения и исходы механических
повреждений печени, селезенки.
2. Разработать, обосновать и проверить на практике оптимальную
последовательность применения различных методов диагностики повреждений
органов брюшной полости, определив в ней, в частности, место установления
скорости кровопотери, видеолапароскопии, минилапаротомии,
интраоперационной инструментальной диагностики
-
Определить возможность использования современных миниинвазивных методов хирургического лечения при травмах печени и селезенки.
-
Усовершенствовать миниинвазивные и интервенционные методы лечения при травмах печени и селезенки, органосохраняющие оперативные вмешательства при травме селезенки.
-
Разработать дифференцированный подход к лечению гематом печени и селезенки с учетом стадийности их течения и патогенетического обоснования наиболее вероятных сроков двухмоментных разрывов.
-
Разработать оригинальную методику исследования электропроводности поврежденных тканей, пригодную не только для трупов, но и для живых лиц.
-
Разработать оригинальную методику исследования теплопроводности поврежденных тканей трупов.
8. Исследовать динамику теплопроводности, общего импеданса поврежденной
ткани и его составляющих в зависимости от давности травмы.
9. Разработать простые математические модели расчетного установления
давности травматического воздействия, основанные на измерениях импеданса и
теплопроводности тканей области кровоподтека, в том числе с учетом комплекса
многофакторных зависимостей.
Научная новизна
На примере травм печени впервые показана возможность использования объема кровопотери и давности травмы как простых факторов, определяющих прогноз и соответственно дифференцированный выбор диагностической тактики.
Новой является предложенная последовательность применения различных методов диагностики повреждений органов брюшной полости при установленной изолированной и сочетанной ТЖ и подозрении на нее, направленная на минимизацию хирургической агрессии и индивидуализацию хирургической тактики.
Впервые определены однозначные показания и противопоказания к лапароцентезу, первичной (без предшествующего УЗИ) и следующей за УЗИ видеолапароскопии, минилапаротомии и классической лапаротомии, для перехода с видеолапароскопии на лапаротомию, для интраоперационных, в том числе лапароскопических, УЗИ, холангиографии, портографии, артериографии на базе современных знаний и технологий.
Показана применимость пробы Рувилуа - Грегуара при гемоперитонеуме.
Разработаны методики интраоперационных лапароскопических
холангиографии и трансумбиликальной портографии.
Разработан алгоритм и конкретные техники операций при травмах печени, позволяющие максимально предотвратить осложнения и минимизировать хирургическую агрессию, уточнены показания, сроки, объем и очередность выполнения экстренных и срочных операций на печени.
Впервые проведено всестороннее исследование динамики внутриорганных гематом по данным УЗИ, КТ, видеолапароскопии, биохимического и цитологического исследования пунктата и гистологического исследования, выделены стадии их течения, патогенетически обоснованы наиболее вероятные сроки двухмоментных разрывов, предложены методы и критерии диагностики гематом, разработана диагностическая и лечебная тактика для каждой стадии.
Впервые с позиций адаптивного подхода изучена динамика теплопроводности, общего импеданса биологических тканей и его составляющих при механической травме. Показано, что частотная зависимость импеданса обусловлена в основном емкостным компонентом. Изменения электрического сопротивления тканей в ответ на их повреждение также обусловлены именно изменениями емкостного сопротивления.
Впервые предложен способ определения емкостного сопротивления и обнаружен экспоненциальный тренд его величины в динамике после травмы. Чем больше давность травмы, тем меньше емкостное сопротивление тканей вплоть до 120 часов, так как на этих сроках данный параметр отражает в основном степень гемолиза эритроцитов и не зависит от пола, возраста и концентрации алкоголя в крови.
Впервые выведены простые математические формулы, которые могут быть использованы в клинике и при судебно-медицинских экспертизах для расчета давности травмы по величине емкостного сопротивления тканей или содержимого гематомы живого пострадавшего или трупа.
Впервые установлены объективные критерии и математические модели (изменения электро- и теплопроводности тканей в области кровоизлияний), позволяющие с учетом многофакторных влияний, обусловливающих индивидуальность показателей конкретных объектов исследования, с высокой точностью производить расчетное определение давности травматического воздействия на трупе.
Практическая значимость
Результаты диссертации могут применяться для выбора оптимальной диагностической и лечебной тактики при травмах печени и гематомах селезенки. Разработанные нами алгоритмы с учетом давности травмы позволяют достичь высокой точности дооперационной диагностики, почти не прибегая к таким дорогостоящим методам, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, свести к минимуму хирургическую агрессию, снизив летальность и избежав осложнений в виде утяжеления шока, иммунодефицита после спленэктомии и т.д.. Также разработан алгоритм судебно-медицинского исследования, позволяющего в рамках созданной комплексной системы много факторной диагностики объективными биофизическими методами с высокой точностью конкретизировать давность механической травмы, проявляющейся наличием кровоподтеков на трупе.
Структура диссертации
Современная хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки
Данные анатомических и морфологических исследований, а также изучение гематологических и иммунологических показателей (Александрович Г.Л. и соавт., 1986; Зверкова А.С. и соавт., 1986; Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Абакумов М.М. и соавт., 1989; Юдин В.А. и соавт., 1989; Бордунов-скийВ.Н., 1992; Павловский М.П. и соавт., 1992; Епифанов Н.С., 1992; Бор-дуновский В.Н., 1997; Урман М.Г., 2003; Seufert R., 1986; Thalhamer J. et al., 1986; Wiebke E. et al., 1987; Wiig J., 1987) расширили представления о роли селезенки в организме, ее морфологических и функциональных связях с другими органами и системами.
Раньше, при повреждении любого характера, вопрос об удалении всей селезенки не вызывал сомнений у хирургов и попытки сохранения органа категорически ими осуждались, т. к. имелась опасность развития повторных профузных кровотечений, то последние годы органосберегательная и заместительная хирургия этого органа находит все большее количество сторонников (Орлянская В.Ф., 1981; Виноградов В.В., 1986; Павловский М.П. и соавт., 1986; Орлов М.Н., 1987; Цыбырнэ К.А. и соавт., 1987; Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Уткин В.В. и соавт., 1988; Колесников В.В. и соавт., 1989; Абакумов M.M. и соавт., 1989; Фурка И. и соавт., 1989; Булгаков Г.А., 1990; Борду-новский В.Н., 1992; Епифанов Н.С., 1992; Бордуновский В.Н., 1997; Кубыш-кин В.А. и соавт., 1998; Маноле М.Г. и соавт., 1988; Попов М.В. и соавт., 2000; Урман М.Г., 2003; Nielsen J.et al., 1984; Padova F. et al., 1986; Seufert R., 1986; Wiebke E.et al., 1987; Wiig J., 1987; Longo W.et al., 1989). Щадящая тактика оправдывается высокой функциональной активностью селезеночной ткани и ее способностью к регенерации (Кузин Н.М., 1984; Виноградов В.В. и соавт., 1986; Фурка И. и соавт., 1989; Цыбырнэ К.А. и соавт., 1989; Бордуновский В.Н., 1992; 1997; Попов М.В. и соавт., 2000; Seufert R., 1986; Thalhamer J. et al., 1986).
Общепринятое среди клиницистов мнение, что утрата селезенки является безопасной для организма, за последние 15-20 лет значительно изменилось. Данные исследователей в этой области (Барта И., 1976; Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Бордуновский В.Н., 1992; 1997; Урман М.Г., 2003; Seufert R., 1986) показали, что функции селезенки многообразны: гемопоэтическая, ге-молизирующая, защитная. На основании клинико-экспериментальных исследований ими показана особенная роль селезенки в противомикробной защите. Установлено (Барта И., 1976; Бордуновский В.Н., 1992; Попов М.В. и соавт., 2000; Sibilly A. et al., 1985; Vichard P. et al., 1985), что селезенка выполняет роль своеобразного фильтра и механизма обезвреживания микроорганизмов, за счет содержащихся в ней более 30% макрофагов организма. Являясь одним из ведущих органов иммунитета, имея более 25% лимфоидной ткани организма, селезенка активно участвует в образовании специфических иммуноглобулинов и биологически активных пептидов, непосредственно стимулирующих систему фагоцитоза нейтрофилов (Бордуновский В.Н., 1997; Padova F. et al., 1986; Seifert J. et al., 1986). Поэтому, как обнаружило большинство исследователей в этой области (Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Бордуновский В.Н., 1992; 1997; Урман М.Г., 2003; Seufert R., 1986), после спле-нэктомии развивается иммунный дефицит, что будет предрасполагать к гене рализации инфекции и последующему возникновению сепсиса у 1—3% взрослых пострадавших и у 4-5% детей (Баиров Г.А. и соавт., 1981; O Connor G. etal., 1986).Сепсис может развиваться в любые промежутки времени после спленэктомии (Durig М, 1985; Seifert J. et al., 1986) и сопровождаться высокой летальностью - до 50-80% (Seufert R.et al., 1982; Luna G. et al., 1987). По наблюдениям ряда авторов (Corazza G.et al., 1984; Encke A. et al., 1986), после спленэктомии велика опасность развития ранних осложнений: пневмонии, плеврита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса, нагноения раны, сепсиса. Большинство больных после спленэктомии повышенно восприимчивы к острым респираторным вирусным инфекциям, ангинам, пневмониям (Баиров Г.А. и соавт., 1981; Зверкова А.С. и соавт., 1986; Boissel P. et al., 1985; VichardP. etal., 1985).
Как показывают некоторые исследователи (Durig М., 1985; Zjemski J. et al., 1987), спленэктомия проявляется и в виде нарушения гемостаза. После нее идет развитие тромбоцитоза, что в дальнейшем вызывает тромбоз вен нижних конечностей и эмболии у легочной артерии. Также аспленизм отягощает течение и исход лучевой болезни, ослабляются процессы детоксика-ции в печени. У данной группы людей отмечается повышенная частота злокачественных новообразований (Durig М., 1985).
Исследованиями ряда авторов (Зверкова А.С. и соавт., 1986) показано, что пострадавшие, перенесшие спленэктомию, отмечают снижение работоспособности, общий упадок сил, жизненного тонуса, аппетита, плохой сон, предрасположенность к аллергическим реакциям, гнойничковым заболеваниям. Многие больные отмечают наличие болей в животе, что связано с компенсаторной аденопатией брыжеечных лимфоузлов. Поэтому, как считают многочисленные авторы (Орлов М.Н., 1987; Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Маноле М.Г. и соавт., 1988; Сорокин А.П. и соавт., 1989; Цыбырнэ К.А. и соавт., 1989; Бордуновский В.Н., 1997; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Урман М.Г., 2003; Guzzetta P. et al., 1987), хирург при удалении селезенки не может уже быть уверен в будущей полноценности здоровья больного и дальнейшего качества его жизни.
Но, не все авторы (Баиров Г.А. и соавт., 1981) подтверждают неблагоприятные последствия спленэктомии для гуморального и клеточного звеньев иммунитета, а также повышенная восприимчивость к инфекциям. В ряде работ (Alvarez S. et al., 1987; Trombi G; et al., 1987), возможность положительного исхода спленэктомии может объясняться присутствием резидуальной ткани органа, которая обнаружена при сцинтиграфии у 31,2-52,0% пострадавших в отдаленном послеоперационном периоде после удаления селезенки. Также, в компенсаторном восстановлении иммунологических ответов, по мнению некоторых авторов, принимает участие весь лимфоидный аппарат организма, в основном, путем гипертрофии миндалин и лимфоузлов брыжейки кишечника; далее, спленоимплантационный спленоз (Юдин В.А., 1990), который часто развивается у большинства пострадавших, которым удаление селезенки было выполнено по причине тяжелой травмы, причем иммунно-функциональная зависимость спленоза будет зависеть от критической массы имплантированной ткани селезенки (Papastamation L. et al., 1989).
Как отмечается в многочисленных публикациях (Кутушев Ф.Х. и соавт., 1984; Лисицын К.М. и соавт., 1984; Романенко А.Е., 1985; Александрович Г.Л. и соавт., 1986; Орлов М.Н., 1987; Цыбырнэ К.А. и соавт., 1987; Григорьев Е.Г. и соавт., 1988; Уткин В.В. и соавт., 1988; Кошелев В.Н. и соавт., 1992; Бордуновский В.Н., 1997; Урман М.Г., 2003), хирургическая тактика и лечение повреждений селезенки являются одним из сложных и малоизученных разделов абдоминальной хирургии. По их мнению, многое в диагностике и хирургическом лечении повреждений селезенки до настоящего времени остается спорным, порой противоречивым. Также, ими констатируется тот факт, что, несмотря на многочисленные предложенные способы гемостаза при органосберегательных операциях, частота спленэктомии при данной травме преобладает. Большинство практикующих хирургов в настоящее время в арсенале пособий при операциях на селезенке владеют лишь спленэкто-миями. Данное положение они связывают прежде всего с тем, что эта проблема пока еще не получила достаточного освещения в научной и учебно-методической литературе.
Как показывают литературные данные при ТЖ повреждение селезенки занимает по частоте второе (Урман М.Г., 2003), третье, а у детей - первое место (De la Salle R. et al., 1985), что составляет от 19 до 40% случаев (Бор-дуновский В.Н., 1992; 1997; Урман М.Г., 2003). По данным ряда авторов (Уткин В.В. и соавт., 1988; Урман М.Г., 2003), ятрогенные повреждения селезенки во время оперативных манипуляций на органах брюшной полости встречаются в 1 8-3,1% случаев, а такие операции, как гастроэктомия, ваго-томия, резекция желудка, операции на левом фланге толстой кишки, поджелудочной железы, грубые манипуляции отводящими органы зеркалами и при осушивании левого поддиафрагмального пространства часто осложняются разрывами селезенки (Кузин Н.М., 1984; Бачев И.И., 1990; Борду-новский В.Н., 1997; Урман М.Г., 2003; Nielsen J. et al., 1984). Летальность при травмах селезенки по данным различных авторов (Маноле М.Г. и соавт., 1988; Урман М.Г., 2003) составляет от 13 до 57%. Также, как отмечают исследователи в этой области (Павловский М.П. и соавт., 1986; Бордунов-ский В.Н., 1997; Encke A. et al., 1986), остается высокой частота послеоперационных осложнений - от 23 до 40%.
Результаты использования диагностических методов
У пострадавших с травмой печени предоперационный диагноз ставился на основании изучения обстоятельств травмы, жалоб больного, клиники геморрагического шока, данных объективного осмотра и физикального исследования. При изучении обстоятельств травмы учитывали ее механизм, так как по нему можно прогнозировать вероятные повреждения. Как известно, механизм повреждения печени различен при проникающих ранениях и закрытой травме. В механизме закрытых повреждений печени у наших больных встречались все три вида воздействий: прямой удар, противоудар и с давление.
В состоянии тяжелого геморрагического шока поступили 44,7% пострадавших, причем превалировал шок 3 (54,0%) степени тяжести. При ТАР в состоянии геморрагического шока госпитализировано - 18 (56,2%) пострадавших.
Жалобы на боли в животе предъявляли 216 (71,1%) пострадавших, причем даже при изолированном повреждении печени жаловался почти каждый второй пострадавший (46%). Боли у большинства больных носили локальный умеренный характер, нестерпимые разлитые боли отмечали пострадавшие с сочетанными повреждениями полых органов и селезенки. Анамнез не удалось выяснить у 48 (15,8%) пострадавших из-за наличия сочетанной ЧМТ. Из специфических симптомов определены: в 60 (19,7%) случаев - симптом Кера, в 122 (40,1%) - симптом Хедри, в 144 (47,4%) - симптом Кулен-кампфа, в 42 (13,8%) - симптом Щеткина-Блюмберга. Притупление перкуторного звука отмечено у 90 (29,6%) пострадавших, ослабление перистальтических шумов - у 272 (89,4%).
Учитывая, что продолжительные и трудоемкие исследования обременительны для находящегося в тяжелом состоянии больного, что тяжесть состояния пострадавшего при травме печени обусловлена, прежде всего, продолжающимся кровотечением, когда даже проводимой инфузионной терапией нельзя оправдать потерю драгоценного времени, нами выполнены оперативные вмешательства без проведения инструментальных исследований 46(15,1%) пострадавшим. Только своевременная операция, целью которой являлась остановка кровотечения до развития гипокоагуляцинного синдрома и снижения эффективности сердечной деятельности, позволило, по нашему мнению, спасти жизнь 40 (86,9%) пострадавшим из этой категории. Поэтому, в экстремальных ситуациях топическая диагностика не являлась самоцелью. В этих случаях нам важно было, прежде всего, определить, есть ли показания к экстренному оперативному вмешательству. С этой целью применен доступный и безвредный метод экспресс диагностики - лапароцентез у 28 (29,8%) пострадавших с закрытыми травмами. С помощью лапароценте-за по пробе Рувилуа - Грегуара также установлено, есть ли время на проведение противошоковых мероприятий или необходима немедленная операция. Показаниями к лапароцентезу являлись: состояние комы у 14 (14,9%) пострадавших, когда механизм травмы черепа не исключал возможность повреждения органов брюшной полости; травма груди у 6 (6,4%) пострадавших, когда на основании клинических данных дифференциальный диагноз был затруднен и была вероятность повреждения диафрагмы (противопоказание к лапароскопии); тяжелые переломы костей таза (4), позвоночника (2); критическое состояние пострадавшего (2), требующее срочного выяснения ведущего повреждения для целенаправленной реанимации.
У 8 (8,5%) пострадавших, при отсутствии возможностей проведения лапароцентеза (множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки) использовали метод «открытой» лапароскопии с использованием минилапаротомного набора «Мини-ассистент». Через минилапаротомный разрез в правом подреберье производилась ревизия надпеченочного и подпе-ченочного пространств, что также дает полную картину происходящего при повреждении печени.
УЗИ органов брюшной полости при ТЖ из вспомогательного метода в нашей клинике превратился в один из основных методов лечебно-диагностической программы, что позволяло нам в большинстве случаев выявить наличие повреждений. Оно было использовано у 68 (72,0%) пострадавших с травмами печени и его эффективность составила 86%.
Необходимую информацию нам удавалось получать с использованием рентгенологических исследований - в первую очередь обзорной рентгенографией органов брюшной полости и органов грудной полости, которую провели 64 (21,1%) пострадавшим. Переломы нижних ребер справа у 12 пострадавших, высокое стояние диафрагмы у 10 позволило заподозрить повреждение печени. Обнаруживали прямые признаки разрыва печени и внутри-брюшного кровотечения: при наличии сгустков крови под печенью нижняя ее граница теряла четкость контуров и создавалось ложное впечатление об увеличении размеров печени; отмечалось также гомогенное затемнение в различных отделах брюшной полости, что позволило заподозрить повреждение печени у 16 пострадавших.
Артериографию в дооперационном периоде не применяли, считаем более рациональным использование ее во время операции, что было выполнено 4 пострадавшим.
КТ использовалась у 28 (29,8%) пострадавших, в основном с целью исключения повреждений печени, так как в некоторых случаях при наличии травмы правых отделов грудной клетки и отсутствии клиники геморрагического шока имелись явления резкого мышечного дефанса в правом подреберье и перитонизма у пострадавших с СТЖ.
Чаще всего нами использовалась диагностическая лапароскопия, которая была выполнена у 150 (49,3%) пострадавших, ее эффективность при этом составляла 99,2%, и данная методика в нашей клинике превратилась в лечебно-диагностическую. Это означает, что диагностическую лапароскопию при наличии повреждении органов брюшной полости использовали для оперативных манипуляций в брюшной полости. При ней происходит передача увеличенного изображения на экран монитора (рис. 3.1), что значительно повышает разрешающую способность и качество лапароскопического исследования, позволяет документировать травму цифровыми фотографиями и, кроме того, всегда имеется возможность организовать консилиум с участием специалистов разного профиля.
Лапароскопическая визуализация дает хорошие результаты не только при ранениях и разрывах печени с повреждением капсулы, но и при подкап-сульных гематомах не вызывает сложностей. Подкапсульные, а иногда и внутрипеченочные гематомы доступны для визуализации при их локализации в области вентрального края, значительной части каудальной стороны, части выпуклой стороны, главным образом левой доли (п=4) (рис. 3.1, 3.2). Но информативность видеолапароскопии невысока при глубоком расположении гематомы: можно выявить лишь изменение контуров поверхности печени, деформацию доли и ее увеличение в размерах (п=6).
В случаях, когда имелась клиника декомпенсированоного геморрагического шока, предпочтение отдавалось экстренной лапаротомии, с целью надежного гемостаза и спасения жизни больного.
Для дифференцировки показаний к экстренной лапаротомии, первичной (без предварительного УЗИ) видеолапароскопии и первичному УЗИ с возможной последующей лапароскопией мы использовали рассчитанные по приведенным выше формулам дефицит объема циркулирующей крови и скорость кровопотери.
Рекомендуемый лечебно-диагностический алгоритм выявления и лечения травм печени
Анализ описанного опыта позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.
Алгоритм для скриниг-диагностики.
Подозрение на ТЖ, требующее проведения скрининг-диагностики, должно возникать в следующих ситуациях:
- проникающие ранения грудной клетки, поясничной области и промежности;
- алкогольное или наркотическое опьянение, черепно-мозговая травма с нарушением сознания, препятствующие выяснению жалоб и анамнеза;
- признаки артериальной гипотонии или шока неясного происхождения;
- переломы нижних ребер;
- кровоподтеки на передней брюшной стенке или поясничной области;
- падение с высоты, транспортная травма или избиение пострадавшего.
Ведущим методом скрининга является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое может проводиться и амбулаторно при обращении пострадавшего в травмпункт. Однако при снижении артериального давления методом выбора является видеолапароскопия, так как она обеспечивает более точную диагностику и дает возможность сразу осуществить гемостаз или перейти на лапаротомию, тогда как использование УЗИ приведет к потере времени.
Алгоритм диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при установленной изолированной и сочетанной ТЖ:
При осмотре больных с установленной изолированной или сочетанной ТЖ осуществляется сбор жалоб и анамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, оценивается тяжесть состояния.
1. Забор крови на анализ. Определение объема кровопотери (по величине гематокрита и т. д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия и стадии коагулопатии потребления.
2. Определение группы крови.
3. Катетеризация подключичной вены и определение центрального венозного давления (ЦВД).
4. Инфузионная терапия.
5. Перевод пострадавших с шокогенной травмой печени на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а затем на эндотрахеапьный наркоз.
6. При торако-абдоминальной травме с нарастающим или напряженным гемопневмотораксом - экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса в открытый и проба Рувилуа-Грегуара.
При травме грудной клетки без показаний к экстренной декомпрессии и без явных признаков ТЖ методом выбора является миниторакотомия, в случае выявления при ней проникающего характера ранения в брюшную полость производится диагностическая лапароскопия, после чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо с ассистенцией из минила-паротомного доступа, либо переходом к классической широкой лапаротомии.
7. Показания для экстренной лапаротомии (выполняется в первые 30 минут после поступления в стационар):
- множественные колото-резаные ранения, проникающие в брюшную полость;
- огнестрельные ранения брюшной стенки или торако-абдоминальные;
- обширные повреждения передней брюшной стенки, например, в случае взрывной травмы;
- признаки повреждения полого органа и/или перитонита;
- признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000 мл крови) и/или скорости кровопотери более 500 мл в час, и/или шока III—IV степени, и/или коагулопатии (цель операции - быстрая и гарантированная остановка кровотечения, а также реинфузия крови, излившейся в брюшную полость);
- положительная проба Рувилуа-Грегуара и/или прогрессирующая острая дыхательная недостаточность у больного с массивным гемотораксом (в этой ситуации допустимы также лапароторакотомия или лапарофренико-торакотомия).
Противопоказание к лапаротомии - агональное состояние пострадавшего, когда остановка кровотечения уже не может повлиять на исход травмы.
8. При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии - противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители и кристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос о целесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания к ней - явный гемолиз и визуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.
8.1. Показания к лапароцентезу:
- травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен и есть вероятность повреждения диафрагмы (противопоказание к лапароскопии);
- состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб и анамнеза невозможны, а механизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;
- тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;
- критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения (возможное повреждение крупных печеночных сосудов).
Лапароцентез дополняют пробой Рувилуа-Грегуара. Она предложена для решения вопроса о продолжающемся внутриплевральном кровотечении при гемотораксе (Вагнер Е. А., 1981), но по нашим данным, пригодна и в случаях гемоперитонеума.
При нечетких результатах проводят также диагностический перитоне-альный лаваж.
Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита - показание к лапаротомии.
8.2. При наличии показаний к лапароцентезу, но отсутствии возможностей его проведения (множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и спайки брюшной полости) используют метод «открытой» лапароскопии с использованием минилапаротомного набора «Мини ассистент». Через минилапаротомный разрез в правом подреберье производится ревизия надпеченочного и подпеченочного пространств, что также дает полную картину происходящего при повреждении печени.
8.3. Показания к экстренной первичной (без предварительного УЗИ) видеолапароскопии с возможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:
- проникающие ранения живота при отсутствии показаний к лапаро-томии;
- закрытая ТЖ при потере менее 500 мл крови и скорости кровопотери более 250 мл в час;
- закрытая ТЖ при потере 500-1000 мл крови (до 20% ОЦК), скорости кровопотери менее 500 мл в час, пульсе не более 100 ударов в минуту, систолическом артериальном давлении не менее 100 мм рт. ст.
8.4. При отсутствии показаний к лапароцентезу и экстренной видеолапароскопии - рентгенография, живота на свободный газ. В случае его обнаружения - срочная лапаротомия.
8.5. В случае отсутствия свободного газа в брюшной полости - ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.
8.6. Показания к компьютерной томографии
- неинформативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника
- наличие мышечного напряжения и перитонизма в правом подреберье при наличии травмы грудной клетки и отсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ - исключение повреждений печени)
Общая характеристика импеданса кожи
Методика импедансометрии базируется на известном положении о сходной сущности различных физических величин (Куликов В.А. и соавт., 1997), на чем, в частности, основаны методы моделирования в реальном времени (Новиков П.И., 1986).
В качестве измеряемого параметра используют электрическое сопротивление биологической ткани, у которого величина определяется, используя как стандартные аппаратные средства (Пиголкин Ю.И. и др., 2001), так и специально созданные для этой цели приборы (Никифоров Я.А., 2003).
Сущностная сторона внутритканевых процессов оценивается при помощи импедансометрии. При наличии кровоподтека на коже, поврежденные кровеносные сосуды в его зоне, которые и являются основным морфологическим элементом внешнего травматического воздействия, обусловливающим клиническую его картину, сопровождается выходом значительного количества жидкой части крови за пределы сосудистого русла. Данный факт и подлежит выявлению используемым методом.
Первоначально, при исследовании электропроводности кожи, полученные значения импеданса были распределены нами в группы соответственно частоте тока, на котором производилось исследование.
Подобные группы составлены как для исследованных областей кровоподтека, так и для зоны неповрежденной кожи (контроль).
Установленные значения импеданса изученных объектов представлены на рисунках 5,1-5,2.
В зоне кровоподтека среднее значение импеданса кожи находится на уровне 9,73-10,22 и 10,37-10,90 для контрольной зоны. Ошибка среднего арифметического (т) во всех случаях не более 0,08, что может свидетельствовать о высокой точности проведения измерений.
Для проведения сравнительного исследования полученных данных предварительно требовалось установить, принадлежат ли все анализируемые наблюдения, вне зависимости от комплекса влияний различных учитываемых факторов, к одной генеральной совокупности.
Одним из способов, позволяющих произвести таковое сравнение, является метод, основанный на использовании F-критерия (Дёрффель К., 1994).
Сущность метода заключается в сравнении дисперсий двух анализируемых групп. В том случае, если исследованию подвергались сходные по своему составу группы, дисперсии их характеризуются примерно равными по абсолютной величине значениями, что отличает их от таковых для групп, разнородных по своему составу (исследование различных объектов).
Гипотезу о принадлежании анализируемых данных к одной и той же дисперсии генеральной совокупности с нормальным распределением следует отбросить, если вычисленное значение F F(P;vx; v2), при v = N-\. Тогда существует значимое различие между этими оценками.
При F F(P;vx; v2), наблюдаемое различие между 52i и 522 следует рассмотреть как незначимое, т.е. выборки сравнения принадлежат одной генеральной совокупности.
Значение F-критерия для сравниваемых групп, в соотношении с его критическим значением, представлено на рисунке 5.3.
В случае вычисления значения F-критерия меньше его критической величины, что говорит о том, что обе анализируемые выборки принадлежат одной генеральной совокупности.
Данный результат объясним тем, что во всех группах объектом исследования являлась одна и та же биологическая ткань (кожа), измерение электрического сопротивления которой осуществлялось одним конкретным экземпляром измерительного прибора с четко регламентированными погрешностями. Так как, мы не производили группирование по признаку факторов, представляемых в Главе 2 и учитываемых в настоящей работе, дисперсии групп сравнения быдут примерно равны по величине, обусловливая размерность получаемого результата (значение F-критерия не свыше 1,20).
Для проверки гипотезы о существовании различий электропроводящих свойств кожи, мы провели парное межгрупповое сравнение величины импеданса изучаемых выборок «повреждение» - «контроль» с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты данного анализа представлены ниже.
Вычисленное значение t-критерия Стьюдента превышает его критическую величину при всех анализируемых случаях, установленную для числа степеней свободы 362, что подтверждено большим количеством измерений, и достоверностью анализа не менее 95%, считаемой достаточной для медицинских исследований.
Факт изменения электропроводящих свойств кожи в ответ на ее повреждение подтверждается проведенными выше исследованиями, при этом не сопровождающееся внешним нарушением целостности кожи (формирование кровоподтека), таким образом, положив в основу определение давности причинения такового.
