Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературы клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и современное состояние проблемы диагностики и лечения микрокарциномы щитовидной железы стр. 10
Глава II. Методы исследования стр. 36
Глава Ш. Морфологическая структура малых узловых тиреоидных образований и общая характеристика больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы, варианты клинического течения опухоли стр. 46
Глава IV. Сравнительная характеристика микрокарциномы и больших по размерам опухолей щитовидной железы стр. 66
Глава V. Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы. (Возможности УЗИ и ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы) стр. 82
Заключение стр. 100
Выводы стр. ПО
Практические рекомендации стр. 112
Список литературы стр. 113
- Литературы клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и современное состояние проблемы диагностики и лечения микрокарциномы щитовидной железы
- Морфологическая структура малых узловых тиреоидных образований и общая характеристика больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы, варианты клинического течения опухоли
- Сравнительная характеристика микрокарциномы и больших по размерам опухолей щитовидной железы
- Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы. (Возможности УЗИ и ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы)
Введение к работе
Технический прогресс и, как следствие, широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования, обусловили появление большого числа пациентов с малыми узловыми образованиями щитовидной железы, размерами не более 1 см в диаметре, которые, как правило, не обнаруживаются при пальпации. Частота выявления непальпируемых узловых образований щитовидной железы при УЗИ чрезвычайно высока и достигает 11% - 50% (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Александров Ю.К., 1997, Гарбузов П.И., 2002, Кузнецов Н.С. и соавт., 2003, Ezzat S.et al., 1994, Brander A. et al., 2000, Burguera В., Gharib H., 2000).
Клиническое значение таких узловых образований продолжает активно обсуждаться. Многие исследователи считают, что узловые образования щитовидной железы диаметром до 1 см- не имеют самостоятельного патологического значения^ и не нуждаются в диагностическом поиске. Главные аргументы сводятся к низкой степени онкологической опасности непальпируемых узловых образований щитовидной железы и отношению к микрокарциноме - новообразованию размерами до 1 см в диаметре, как к особой и малозначимой для клинической практики формы опухоли, которая вероятнее всего не проявится в течение жизни и не нанесет существенного вреда здоровью (Герасимов Г.А., 1997, Седов В.М. и соавт., 1999, Трошина Е.А., 2000, Мельниченко Г.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, 2007, Tan G.H. et al., 1995, Noguchi S. et al., 1996, Shaha A.R., 1998, Barraclough B.M., Barraclough B.H., 2000, Neuhold N. et al., 2001, Ito Y. et al., 2003, 2007). Другие считают, что частота обнаружения рака в непальпируемых узловых образованиях не ниже, чем в пальпируемых (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Баженова Е.А., 2004, Матянин М.В., 2007) и по данным сводных исследований в среднем составляет 5% - 10% (Валдина Е.А., 2001), рассматривают микрокарциному как начальную стадию рака (Хмельницкий O.K., 2002, Лушников Е.Ф. и соавт., 2003, Семиков В.И., Шулутко A.M., 2005, Salvadori В. et al., 1993), а
4 УЗИ, по их мнению, является наиболее перспективным методом выявления таких опухолей (Ольшанский В.О. и соавт., 1996, Александров Ю.К., 1997, Цыб А.Ф. и соавт., 1997, Харченко В.П. и соавт., 1998, Паршин B.C. и соавт., 2002, Семиков В.И., 2004, Czarniecka A. Et al., 2001).
Это приводит к диаметрально противоположным лечебно-диагностическим концепциям' по отношению к непальпируемым узловым образованиям щитовидной железы. В результате активного диагностического поиска рак щитовидной железы выявляется на ранних стадиях, а бездействие или длительное и необоснованное наблюдение за пациентами с узловыми тиреоидными образованиями приводит к развитию запущенного злокачественного процесса. Проблема ранней диагностики опухоли еще далека от полного разрешения. До 25,7% - 52,5% больных раком щитовидной железы госпитализируются для оперативного лечения на. поздних III и IV стадиях заболевания (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000, Афанасьева З.А., 2002, Горбачева Н.С., Амирова Н.М., 2002, Володченко Н.П. и соавт., 2003, Демидов В.П. и соавт., 2004, Петрова Г.В. и соавт., 2007).
Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы трудна и все еще довольно часто она выявляется как случайная гистологическая находка после операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. С развитием УЗИ появилась возможность выявлять такие опухоли до операции, на доклиническом этапе развития болезни. Однако до настоящего времени не систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарцином щитовидной железы. Продолжают обсуждаться ультразвуковые критерии опухолей диаметром до 1 см и показания к пункционной биопсии при непальпируемх образованиях щитовидной железы (Сенча А.Н., 2001, Баженова Е.А., 2004). Предлагается пунктировать все узловые образования (Александров Ю.К., 1996, Паршин B.C. и соавт., 1999, Баженов А.А. и соавт., 2002) или только образования подозрительные по данным УЗИ на опухоль (Кузнецов Н.А. и соавт., 2002,
5 Бубнов А.Н. и соавт., 2003, Васьков В.М. и соавт., 2003, Демидов В.П. и соавт., 2004).
Остается дискутабельным вопрос об объеме операции при микрокарциноме щитовидной железы. Ряд хирургов настаивает на необходимости выполнения тиреоидэктомии (Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., 2003, Комиссаренко И.В. и соавт., 2003, Ванушко В.Э., 2006, Utiger R., 1997, Noguchi S. et al., 1998, Tzavara I. et al., 1999, Doi S. et al., 2000). Другие считают, что можно ограничиться гемитиреоидэктомией (Амирова Н.М., Дубошина Т.Б., 2003, Романчишен А.Ф., 1992, Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Пачес А.И., 2000, Демидчик Ю.Е., 2003, Cady В., 1998, Shah J.P., 2003). Не решен также вопрос о целесообразности удаления оставшейся тиреоидной ткани, если микрокарцинома обнаружена при плановом гистологическом исследовании после резекции доли щитовидной железы.
Необходимостью решения представленных проблем определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Определить клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и улучшить раннюю диагностику рака щитовидной железы.
Задачи исследования;
Изучить морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре.
Изучить морфологическое строение микрокарциномы щитовидной железы.
Исследовать варианты клинического течения дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы.
Изучить сопутствующие микрокарциноме фоновые заболевания щитовидной железы.
Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы.
Сравнить морфологическое строение, варианты роста и клиническое течение микрокарциномы и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см.
Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см.
Исследовать возможности УЗИ и ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы.
Научная новизна
В работе на большом патогистологическом материале исследована морфологическая структура узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре. Определено клиническое значение малых узловых тиреоидных образований, а также дифференцированной* микрокарциномы щитовидной железы и доказано, что она представляет собой раннюю стадию рака щитовидной железы. Исследована и систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарциномы щитовидной железы, выявлены характерные и патогномоничные признаки опухоли. Впервые научно обоснована необходимость активного ультразвукового диагностического поиска микрокарциномы щитовидной железы. Уточнены варианты клинического течения и особенности роста дифференцированной микрокарциномы. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой щитовидной железы в сроки до 25 лет после операции. Все это позволило сформулировать концепцию ранней диагностики рака щитовидной железы.
7 Практическое значение
В работе определен принцип ранней диагностики рака щитовидной железы. Он заключается в активном ультразвуковом диагностическом поиске непальпируемых опухолей щитовидной железы, которые представляют собой раннюю стадию рака. Обнаруженные типичные ультразвуковые признаки микрокарциномы позволяют заподозрить опухоль. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных позволило определить минимально допустимый объем оперативного вмешательства у больных микрокарциномой щитовидной железы и судить об его адекватности. Таким образом, настоящая работа направлена на поиск путей ранней диагностики рака щитовидной железы, а также своевременных и оптимальных методов лечения этой категории больных, что имеет большое прикладное значение. В итоге большинство больных раком щитовидной, железы будет госпитализироваться на ранних стадиях заболевания, что существенно улучшит результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Малые узловые образования щитовидной железы имеют самостоятельное клиническое значение, так как под их маской могут скрываться злокачественные опухоли. Частота рака в узловых образованиях щитовидной железы размерами < 1 см в диаметре и размерами > 1 см в диаметре существенно не различается.
Микрокарцинома щитовидной железы - это ранняя стадия рака, поэтому необходим ее активный диагностический поиск.
Микрокарцинома щитовидной железы, как правило, протекает скрыто и не имеет очевидных клинических проявлений. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить и заподозрить злокачественную опухоль на ранних стадиях развития.
4. Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы
щитовидной железы имеет патогномоничную ультразвуковую картину -
8 гипоэхогенное узловое образование с волнистыми контурами. Наличие участков повышенной эхогенности в не имеющем четких контуров гипоэхогенном узловом образовании щитовидной железы значительно повышает риск папиллярной опухоли.
ТАБ по контролем УЗИ — надежный способ дооперационной диагностики папиллярной микрокарциномы щитовидной железы.
При дифференцированной микрокарциноме щитовидной железы показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении несущей опухоль доли. Однако если микрокарцинома явилась случайной гистологической находкой после резекции доли, повторная операция, направленная на удаление остатков доли не требуется, необходимо лишь наблюдение.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы используются в работе хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы, а также в процессе преподавания курса эндокринной хирургии на кафедре факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции с международным участием "Рак щитовидной железы и эндемический зоб" в г. Екатеринбург в 2007 году и на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Саранск в 2007 году. Апробация диссертационной работы прошла на заседании кафедры факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова 14 января 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.
9 Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 330 работ, включая 172 отечественных и 158 зарубежных авторов. Для иллюстрации использовано 22 таблицы, 9 диаграмм и 16 фотографий.
Литературы клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и современное состояние проблемы диагностики и лечения микрокарциномы щитовидной железы
Узловые образования щитовидной железы в настоящее время занимают ведущее место в структуре всех эндокринопатий. Согласно определению И.И. Дедова и соавторов (2001) под термином "узел" в клинической практике подразумевается образование щитовидной железы любого размера, имеющее капсулу, определяемое при пальпации или с помощью любого визуализирующего метода исследования. Распространенность узловых образований щитовидной железы у населения чрезвычайно высока. При этом частота выявления узловых образований в щитовидной железе зависит от их размеров и применяемого метода исследования. Величина пальпируемых узловых образований, как правило, превышает 1 см в диаметре. Согласно наиболее раннему, ставшим классическим, Фрамингхемскому эпидемиологическому исследованию (Vander J.B. et al., 1968), частота обнаружения узловых образований в щитовидной железе при пальпации составляет 4,2%. Более поздние эпидемиологические исследования дали примерно такие же результаты и показали, что при пальпации узловые образования в щитовидной железе выявляются с частотой от 4% до 9% в популяции (Загребина Н.И. и соавт., 2000, Van Herle A.J. et al., 1982, Rojeski M.T., Gharib R, 1985, Belfiore A. et al., 1987, Eddy D.M., 1991, Mazzaferri E.L., 1993, Gharib H., 1997, Tan G.H., Gharib H., 1997, Wiest P.W. et al., 1998). Обширные популяционные исследования свидетельствуют о том, что вероятность развития в течение жизни пальпируемого узлового тиреоидного образования составляет 5 - 10% (Герасимов Г.А., Трошина Е.А., 1998, Бубнов А.Н. и соавт., 2003, Mazzaferri EX., 1988, Gharib Н., 1994). При этом сообщается, что с возрастом частота обнаружения узловых образований существенно увеличивается. Научно-технический прогресс обусловил появление и постоянное совершенствование высокочувствительной медицинской диагностической аппаратуры. К концу XX века ультразвуковое исследование (УЗИ) стало легкодоступным методом и прочно вошло в клиническую практику. В связи с этим появилась возможность выявлять небольшие по размерам узловые образования щитовидной железы, диаметром до 1 см, которые, как правило, не доступны пальпации. Это привело к лавинообразному увеличению числа пациентов с небольшими по размеру, непальпируемыми, размерами до 1 см в диаметре, узловыми образованиями щитовидной железы, что потребовало оценки их клинического значения и выработки новых тактических подходов. Такие очаговые поражения, размерами до 1 см в диаметре, принято называть малыми узловыми образованиями щитовидной железы. По данным многих исследователей частота выявления узловых образований в щитовидной железе при УЗИ достигает 11% - 50% (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Александров Ю.К., 1996, 1997, Горбачева Н.С., Амирова Н.М., 2002, Гарбузов П.И., 2002, Зайратьянц О.В., 2002, Кузнецов Н.С. и соавт., 2003, Carroll В.А., 1982, Funari М. et al., 1992, Miki H. et al., 1993, Bruneton J.N. et al., 1994, Ezzat S. et al., 1994, Brander A., et al., 1989, 1991, 2000, Burguera В., Gharib H.s 2000). Такие узловые образования выявляются случайно при УЗИ, и тогда они носят название "инциденталомы", или при целенаправленном ультразвуковом обследовании.
Клиническое значение узловых образований щитовидной железы, в первую очередь, определяется их морфологической структурой. Узловые образования щитовидной железы, вне зависимости от их размеров, представляют весьма разнородные по происхождению и клиническому течению группы заболеваний. Они объединены общим собирательным клиническим понятием "узловой зоб", однако в случае малых узловых образований термин "зоб", хотя и используется, но, по-видимому, не совсем точно отражает суть процесса, так как при этом сама щитовидная железа вовсе не обязательно должна быть увеличена в размерах. Клиническое понятие "узловой зоб" не совпадает с одноименным морфологическим термином. Основной особенностью узлового зоба является его морфологическая гетерогенность, и под маской узловых образований скрываются разнообразные заболевания щитовидной железы. Согласно классификации узловых заболеваний щитовидной железы ВОЗ (1988) основные морфологические формы суть:
1. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
2. Доброкачественные опухоли - фолликулярные аденомы или аденомы из фолликулярных клеток
3. Злокачественные опухоли - рак различного гистологического строения (папиллярный, фолликулярный, медуллярный и недифференцированный).
Другие морфологические формы узловых образований щитовидной железы встречаются существенно реже.
Под морфологическим термином "узловой зоб" подразумевают очаговое образование щитовидной железы, которое обусловлено избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) или гиперплазией (увеличение числа клеток) фолликулярного эпителия (макрофолликулярный или микрофолликулярный, пролиферирующий, клеточный, паренхиматозный зоб). Обычно наблюдается сочетание двух механизмов, и тогда говорят о макро-микрофолликулярном, в различной степени пролиферирующем, коллоидном зобе, который представляет патологический процесс гиперпластического характера. Чаще всего морфологическое строение узловых образований щитовидной железы соответствует пролиферирующему коллоидному зобу и в случае его диагностики морфологический и клинический термины "узловой зоб" совпадают. В структуре узловых поражений щитовидной железы на долю коллоидного зоба обычно приходится до 60 - 75% (Ветшев П.С. и соавт., 1998, 2003, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Семиков В.И., 2004). Литературные данные о частоте поражения щитовидной железы заболеваниями неопластического характера весьма разнообразны, и прежде всего, это касается злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли - фолликулярные аденомы, по данным большинства авторов, в структуре узловых заболеваний щитовидной железы составляют 15 — 30% (Ветшев П.С. и соавт., 1998, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Дедов И.И. и соавт., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Харченко В.П. и соавт., 2002, Семиков В.И., 2004). Частота рака среди узловых форм зоба по данным разных исследователей варьирует в пределах от 2,8% до 54,2% (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995, Пинский СБ. и соавт., 1999, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Евменова Т.Д., 2001, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Амирова Н.М., Дубошина Т.Б., 2003, Благитко Е.М. и соавт., 2003, Ветшев П.С. и соавт., 2003, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2003, Belfiore A. et al., 1992, Mazzaferri EX., 1993). Понятно, что эти противоречивые данные не могут дать представления об истинной частоте рака в структуре узловых заболеваний щитовидной железы, а только отражают состав больных в отдельных клиниках. Такой широкий разброс показателей объясняется несколькими факторами, среди которых следует выделить следующие: профиль лечебного учреждения, оперативная активность, принципы постановки показаний к операции, неоднородность анализируемых групп больных и тщательность исследования операционного материала. Тем не менее, большинство авторов сообщает о 7% - 10% частоте рака среди узловых форм зоба. В большинстве случаев злокачественные опухоли имеют дифференцированное (около 90%), преимущественно папиллярное (около 70%), реже фолликулярное (около 20%) строение, а на долю анапластического и медуллярного рака вместе взятых приходится не более 10%. Таким образом, анализ литературных данных показывает, что в структуре узловых заболеваний щитовидной железы первое, второе и третье место по частоте занимают узловой пролиферирующий коллоидный зоб, фолликулярные аденомы и дифференцированный папиллярный рак, соответственно.
Морфологическая структура малых узловых тиреоидных образований и общая характеристика больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы, варианты клинического течения опухоли
Настоящая глава посвящена изучению морфологической структуры малых узловых тиреоидных образований, а также анализу вариантов роста, строения, клинического течения и результатов оперативного лечения больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы.
С 1981 по 2005 год включительно в клинике было оперировано 3605 больных, у которых размеры узловых образований щитовидной железы не превышали 1 см в диаметре ( 1 см). По данным гистологических исследований была изучена морфологическая структура малых узловых образований щитовидной железы. В результате гистологического исследования в 3169 (87,9%) случаях был верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, в 196 (5,4%) случаях - фолликулярная аденома и в 240 (6,7%) случаях - злокачественная опухоль - микрокарцинома. Таким образом, частота выявления рака в непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы, размеры которых не превышают 1 см в диаметре (6,7%), вполне сопоставима с частотой диагностики злокачественной опухоли при узловом зобе (по литературным данным в среднем 5% - 10%).
Анализу были подвергнуты данные о 240 больных микрокарциномой щитовидной железы. Среди них было 228 (95%) женщин и 12 (5%) мужчин в возрасте от 23 до 79 лет, средний возраст больных составил 53,4 ± 12,5 лет. Данные о поле и возрасте больных микрокарциномой щитовидной железы представлены в таблице №1. С возрастом частота выявления микрокарциномы увеличивалась и лишь только в группе больных старше 70 лет опухоль диагностировалась достаточно редко. Небольшое число больных старше 70 лет, вероятно, объясняется тем, что у пожилых лиц реже проводился активный ультразвуковой диагностический поиск, а также со снижением оперативной активности в старших возрастных группах при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы и, соответственно, более редким выявлением микрокарциномы, как непредвиденной гистологической находки.
Папиллярная микрокарцинома диагностирована у 212 (88,3%) больных, а фолликулярная микрокарцинома - у 28 (11,7%) больных. Средний возраст больных папиллярной микрокарциномой (53,6 ± 12,6 лет) и средний возраст больных фолликулярной микрокарциномой (52,4 ±11,6 лет) статистически значимо не различались (р = 0,6). Папиллярная микрокарцинома была выявлена у 204 (96,2%) женщин и у 8 (3,8%) мужчин, фолликулярная микрокарцинома - у 24 (85,7%) женщин и у 4 (14,3%) мужчин. Однако статистические расчеты не подтверждают более высокую распространенность фолликулярной микрокарциномы у мужчин по сравнению с женщинами (р = 0,08).
При макроскопическом изучении препаратов удаленных щитовидных желез с папиллярными микрокарциномами (n = 212) обнаружено, что в 73 (34,4%) случаях папиллярная опухоль была хорошо отграничена от окружающей тиреоидной паренхимы четко выраженной капсулой, прослеживающейся по всей окружности новообразования. Опухоль, как правило, была представлена более плотной, по сравнению с окружающей паренхимой, однородной или неоднородной тканью бежевого или бурого цвета. Такой вариант роста опухоли обозначен, как инкапсулированный (фотография №1). В 3 (4,1%)-из 73 случаев инкапсулированных опухолей разрастания опухолевых масс имелись на стенке кисты (цисткарцинома), заполненной бурой кровянистой жидкостью. Микроскопически опухоль строила сосочковые структуры с центральным соединительнотканным стволом, очень часто встречались и фолликулярные структуры. В строме опухоли наблюдались склеротические изменения, псаммомные тельца и кальцификаты (фотография №2). В 139 (65,6%) случаях папиллярные опухоли не имели капсулы и обладали ярко выраженным инвазивно-инфильтрирующим ростом. Опухоль была представлена фиброзно измененным очагом тиреоидной паренхимы. Границы опухоли имели нечеткие, волнистые края, отмечалась лучистая перинодулярная инфильтрация окружающей ткани щитовидной железы. Плотная склеротическая опухолевая ткань была белесого или. темно-желтого цвета. Такой вариант роста опухоли обозначен, как неинкапсулированный. Другое название такого варианта роста - неинкапсулированный скрытый склерозирующий рак или склерозирующая микрокарцинома щитовидной железы (фотография №3). При микроскопическом исследовании опухоль была представлена сосочковыми структурами, в строме часто имелись склеротические изменения и кальцификаты (фотография №4).
Фолликулярный рак (п == 28) при4 макроскопическом исследовании во всех наблюдениях был представлен хорошо инкапсулированным новообразованием плотной консистенции белесовато-желтого цвета (фотография №5). Микроскопически карцинома состояла из фолликулов различной величины и формы, наблюдалась инвазия опухолевых очагов в капсулу опухоли и в стенку кровеносных сосудов (фотография №6).
Сравнительная характеристика микрокарциномы и больших по размерам опухолей щитовидной железы
В этом разделе будет представлен сравнительный анализ морфологического строения, вариантов роста и клинического течения дифференцированной микрокарциномы и дифференцированных злокачественных опухолей размерами более 1 см в диаметре, которые обозначены как макрокарциномы щитовидной железы. В аналогичные сроки, а именно с 1981 по 2005 год включительно, в клинике оперировано 296 больных, у которых размеры опухоли превышали 1 см в диаметре. Для настоящего исследования они составили группу сравнения. Распределение по полу было таким же как и в группе больных микрокарциномой щитовидной железы (р 0,1). Опухоль была диагностирована у 269 (90,9%) женщин и 27 (9,1%) мужчин в возрасте от 18 до 80 лет. При этом средний возраст больных (47,6 ±14,0 лет) был на 5,8 лет меньше по сравнению со средним возрастом больных микрокарциномой щитовидной железы (53,4 ± 12,5 лет) (р 0,001).
67 Вместе с этим, как и у больных микрокарциномой щитовидной железы, наблюдалась тенденция к более частому выявлению опухоли с увеличением возраста и уменьшение частоты обнаружения опухоли в группе больных старше 60 лет (Таблица №7). Незначительные различия в среднем возрасте больных микрокарциномой и макрокарциномой были обусловлены в основном за счет более частого выявления макрокарциномы в группе больных моложе 30 лет и более редкого выявления в группе больных от 60 до 70 лет (Диаграмма №2).
Папиллярная макрокарцинома была верифицирована гистологически у 215 (72,6%) больных, примерно также часто как папиллярные опухоли диаметром до 1 см (212 - 88,3%) (р = 0,2). Фолликулярная макрокарцинома диагностирована у 81 (27,4%) больного - в 2,3 чаще, чем фолликулярная микрокарцинома (28 - 11,7%) (р 0,001). Сравнительный анализ по полу и возрасту больных микрокарциномой и макрокарциномой щитовидной железы в зависимости от гистологического строения опухоли представлен в таблице №8.
Также как и у больных микрокарциномой щитовидной железы, статистические расчеты не подтверждают более высокую распространенность у мужчин фолликулярных опухолей диаметром более 1 см (14,8%) по сравнению с папиллярными опухолями таких же размеров (7%) (р = 0,09). Средний возраст больных папиллярной (47,0 ± 14,3 лет) и фолликулярной (49,3 ± 13,1 лет) макрокарциномой, как и больных микрокарциномой, тоже существенно не различались (р = 0,2). Практически совершенно одинаковым было распределение больных микрокарциномой и макрокарциномой по полу как при папиллярном, так и при фолликулярном строении опухоли (р 0,2). Не различался и средний возраст больных фолликулярной микрокарциномй (52,4 ± 11,6 лет) и фолликулярной макрокарциномой (49,3 ± 13,1 лет). Лишь только средний возраст больных папиллярной макрокарциномой (47,0 ± 14,3 лет) был незначительно меньше среднего возраста больных папиллярной микрокарциномой (53,6 ± 12,6 лет) (р 0,001).
В таблице №9 представлен тип роста опухоли в зависимости от ее размеров. Из 215 больных папиллярной макрокарциномой инкапсулированный вариант строения опухоли наблюдался в 139 (64,7%) случаях, неинкапсулированный вариант - в 76 (35,3%) случаях. Таким образом, папиллярная макрокарцинома в 1,9 раза была чаще инкапсулирована (64,7%) по сравнению с папиллярной микрокарциномой (34,4%) (р = 0,005). Цистмакрокарцинома была диагностирована у 13 (9,4%) больных, существенно не чаще, чем папиллярная цистмикрокарцинома (3 -4,1%) (р = 0,3). Фолликулярная макрокарцинома в подавляющем большинстве случаев (78 - 96,3%), также как и фолликулярная микрокарциномы (28 - 100%), была инкапсулирована.
Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы. (Возможности УЗИ и ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы)
Результаты УЗИ были сопоставлены с данными гистологического исследования у 52 больных микрокарциномой щитовидной железы. Папиллярная и фолликулярная микрокарцинома были верифицированы в 44 (84,6%) и 8 (15,4%) случаях, соответственно. Среди обследованных больных было 48 (92,3%) женщин и 4 (7,7%) мужчины в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст составил 53,1 ± 12,3 лет). Минимальный размер выявленной при УЗИ микрокарциномы составил 0,4 см. Размеры большинства выявленных при УЗИ опухолей составили 1 см в диаметре (67,4%). Размеры опухоли и ее гистологическое строение представлено в таблице №15.
Микрокарцинома щитовидной железы при УЗИ определялась в виде узловых образований различной эхогенности и эхоструктуры, правильной округлой или неправильной формы. Ультразвуковые характеристики папиллярной и фолликулярной микрокарциномы представлены в таблице №16.
Фолликулярная микрокарцинома (n = 8) чаще всего была изоэхогенная (6 наблюдений) с четкими контурами в виде перифокального ободка "хало" (5 наблюдений). При макроскопическом изучении операционных препаратов четко определялась капсула. При микроскопическом исследовании определялись минимальные признаки инвазии в капсулу опухоли. Только в 1 случае изоэхогенная фолликулярная микрокарцинома не имела четких контуров - ободок "хало" местами прерывался и не прослеживался по ходу всей окружности опухоли. Опухоль имела разрушенную местами капсулу вследствие выраженного инвазивного процесса, что подтверждено микроскопическим изучением гистологического препарата. В 2 наблюдениях фолликулярная микрокарциномы была гипоэхогенная с четкими контурами. При гистологическом исследовании идентифицировалась четкая капсула с минимальными признаками инвазии. В 2 случаях в изоэхогенных фолликулярных микрокарциномах при УЗИ были выявлены участки повышенной и пониженной эхогенности. В 1 случае в гипоэхогенной фолликулярной микрокарциноме при УЗИ были выявлены кальцификаты.
Таким образом, можно выделить два симптомокомплекса фолликулярной микрокарциномы:
1. Изоэхогенное узловое образование с ободком "хало" по периферии, однородной или неоднородной эхоструктуры за счет наличия участков повышенной и пониженной эхогенности (6 наблюдений); 2. Гипоэхогенное узловое образование с четкими контурами (2 наблюдения). Можно предположить, что четкие контуры.опухоли, определяемые при УЗИ, объясняются наличием капсулы.
Папиллярная микрокарцинома (n = 44), в отличие от фолликулярной опухоли, в большинстве случаев (36 - 81,8%) определялась в виде гипоэхогенного узлового образования. Только в 8 (18,2%) случаях папиллярная микрокарцинома была изоэхогенная с ободком "хало" по периферии. Очень часто (65,9%) в папиллярной микрокарциноме при УЗИ выявлялись участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Участки сниженной эхогенности выявлены в папиллярных микрокарциномах всего лишь в 6,8% наблюдений. В 17 (38,6%) случаях папиллярная опухоль имела округлые и четкие контуры. В 27 (61,4%) случаях контуры папиллярной опухоли были нечеткими. Причем только в 11 (25%) наблюдениях при нечетких контурах опухоль имела округлую форму. В 16 (36,4%) случаях края папиллярных опухолей были волнистые и неровные, в результате чего микрокарцинома имела неправильную форму.
При изучении ультразвуковых признаков папиллярной микрокарциномы оказалось, что некоторые из них различаются в зависимости от варианта
Почти в 2/3 наблюдений (13 - 61,9%) инкапсулированная папиллярная микрокарцинома была гипоэхогенная и только чуть более чем в 1/3 наблюдений (8 - 38,1%) — изоэхогенная с перифокальным ободком "хало". С другой стороны, неинкапсулированная папиллярная микрокарцинома была всегда гипоэхогенная (23 - 100%). Итак, в большинстве случаев папиллярные микрокарциномы при УЗИ выявляются как гипоэхогенные образования. Участки повышенной эхогенности и кальцификаты в папиллярной микрокарциноме были выявлены при УЗИ достаточно часто, причем в инкапсулированной и неинкапсулированной опухоли с одинаковой частотой - в 14 (66,7%) и 15 (65,2%) случаях, соответственно (р 0,5). Участки сниженной эхогенности наблюдались не так часто и только в изоэхогенных инкапсулированных микрокарциномах (3 - 14,3%). В 13 (61,9%) случаях папиллярные инкапсулированные микрокарциномы имели четкие контуры, причем примерно одинаково часто они были при этом гипоэхогенными (6 наблюдений) и изоэхогенными (7 наблюдений). Неинкапсулированные папиллярные микрокарциномы, по сравнению с инкапсулированными опухолями, имели четкие контуры реже — в 4 (17,4%) наблюдениях (р = 0,05). В 8 (38,1%) случаях папиллярные инкапсулированные микрокарциномы имели нечеткие контуры, причем большинство из них были гипоэхогенными и имели участки повышенной эхогенности (7 из 8 наблюдений). Неинкапсулированные папиллярные микрокарциномы, которые всегда были гипоэхогенными, имели нечеткие контуры в 19 (82,6%) случаях, причем в 15 из них наблюдались участки повышенной эхогенности. При гистологическом исследовании опухолей с нечеткими ультразвуковыми контурами были выявлены явные признаки инвазивного характера роста. Полученные, результаты свидетельствуют, что сочетание таких признаков, как гипоэхогенностъ узлового образования, нечеткость его контуров и наличие участков повышенной эхогенности и калыщфикатов, может с повышенной вероятностью позволить заподозрить папиллярную злокачественную опухоль. Эти результаты вполне согласуются с данными других исследователей, которые приведены в первой главе. Однако в настоящем исследовании был выявлен еще один очень важный ультразвуковой признак неинкапсулированной папиллярной микрокарциномы, который не встречался ни при фолликулярной микрокарциноме, ни при инкапсулированном варианте роста папиллярной микрокарциномы. Папиллярная неинкапсулированная микрокарцинома в 69,6% случаев (16 наблюдений) определялась при УЗИ в виде гипоэхогенного образования с неправильными, волнистыми контурами, обусловленными изначально инвазивным ростом такой опухоли, что подтверждено при гистологическом исследовании препаратов. В 12 из этих 16 наблюдений при УЗИ в опухоли определялись участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Таким образом, на основании анализа ультразвуковой семиотики инкапсулированного и неинкапсулированного вариантов роста можно выделить следующие ультразвуковые симптомокомплексы папиллярной микрокарциномы:
1. Первый ультразвуковой симптомокомплекс наблюдался в 16 (36,4%) случаях. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, волнистыми контурами. При этом в 12 (75%) из 16 наблюдений определялись участки повышенной эхогенности и кальцификаты, только в 4 (25%) случаях эхоструктура опухоли была однородная. Этот ультразвуковой симптомокомплекс всегда наблюдался при неинкапсулированном варианте роста папиллярной микрокарциномы;
2. Второй ультразвуковой симптомокомплекс наблюдался в 10 (22,7%) случаях. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, округлыми контурами. При этом во всех случаях в опухоли определялись участки повышенной эхогенности и кальцификаты. Этот ультразвуковой симптомокомплекс наблюдался при инкапсулированном варианте роста (7 случаев) или при неинкапсулированном варианте роста (3 случая) папиллярной микрокарциномы;
3. Третий ультразвуковой симптомокомплекс также наблюдался в 10 (22,7%) случаях. Он соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с четкими, округлыми контурами. При этом только в 4 наблюдениях в опухоли имелись участки повышенной эхогенности и кальцификаты, в 6 случаях эхоструктура опухоли была однородная. Этот ультразвуковой симптомокомплекс наблюдался при инкапсулированном варианте роста (6 случаев) или при неинкапсулированном варианте роста (4 случая) папиллярной микрокарциномы;
