Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ ИНВАЗИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
Ведущее место ЭРХПГ в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы.
Острый (реактивный) панкреатит - наиболее частое осложнение ЭРХПГ
Кровотечение из постиапиллотомного разреза, диагностика и лечение рецидивов.
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинических наблюдений
Методы эндоскопического обследования
Формализованный протокол лабораторных и иструментальных методов обследования пациентов
ГЛАВА III ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФАТЕРАЛЬНОИ ЗОНЫ СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
3.1 Эндоскопическая классификация патологических
изменений фатеральной зоны.
3.2 Клинико-эндоскопические особенности заболеваний
панкреатобилиарной системы, сопровождающиеся
патологическими изменениями фатеральной зоны.
3.2.1 Клинико-эндоскопические особенности заболеваний печени и желчевыводящих путей.
3.2.2. Клинико-эндоскопические особенности заболеваний поджелудочной железы и главного панкреатического протока.
ГЛАВА IV СРАВІІИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ ФАТЕРАЛЬНОЙ ЗОНЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ. 123-159
4.1. Сравнительный анализ информативности различных
методов инструментальной диагностики заболеваний
панкреатобилиарной системы. 123-131
4.2 Анализ разработанных способов проведения
паииллосфинктеротомии при различных
стенозирующих заболеваних фатеральной зоны 131-151
4.3. Сравнительный анализ специфичности ЭРПХГ при
различных заболеваниях панкреатобилиарной
системы при выявленных патологических ихменениях
фатеральной зоны. 151-159
ГЛАВА V ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ
ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ ФАТЕРАЛЬНОЙ ЗОНЫ. 160-206
5.1 Анализ частоты развития различных осложнений,
возникающих после эндоскопических манипуляций
на большом дуоденальном сосочке. 160-185
5.2 Факторы риска и возможности прогнозирования
осложнений эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии. 185-195
5.3 Математическое моделирование прогноза развития
осложнений (реактивного панкреатита) у больных
после ЭРХПГ. 195-199
5.4 Методы профилактики и лечения постманипуляциои-
ных осложнений. 199-206
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ
АПСТ атипичная папиллосфинктеротомия
БДС большой дуоденальный сосочек
ВПП внутрипеченочные протоки
ВФ внутренний фактор
ГПП главный панкреатический проток
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖВП желчевыводящие пути
ЖКБ желчно-каменная болезнь
ИМО интрамуральный отдел
КТ компьютерная томография
ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия
МДС малый дуоденальный сосок
МРТ магнитно-резонансная томография
ОЖП общий желчный проток
ОП острый панкреатит
ОПП общий печеночный проток
ПБС панкреатобилиарная система
ПЖ поджелудочная железа
ПП паиилломатозный папиллит
ПСТ папиллосфинктеротомия
ПФД парафатеральный дивертикул
РДР ретродуоденальная перфорация
РП реактивный панкреатит
ТОХ терминальный отдел «холедоха» (общего желчного протока)
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЗ фатеральная зона
ХП хронический панкреатит
ЧЧХГ чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭГДС эзофагогастродуоденофиброскопия
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭУС эндоскопическая ультрасонография
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы (ПБС) определяется распространённостью и неуклонны ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудонотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью. [36]
За последние 30 лет в 2 раза увеличилось число больных с хроническим панкреатитом (ХП), острым панкреатитом (ОП) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы (ПЖ). Смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза. Рак ПЖ диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных. [11]
Не существует единого алгоритма диагностического обследования больных с патологическими изменения протоковой системы панкретаобилиарной зоны. Наиболее доступные неинвазивные исследования, такие как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ), обладают недостаточной информативностью и специфичностью для диагностики внутрипротоковых патологических изменений. УЗИ является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики, позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% и 50% больных соответственно [138]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. Высокотехнологичные неинвазивные методы (сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), МРТ брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и внутрипротоковая эндосонография), обладающие высокой диагностической точностью чувствительность до 84,1% и специфичность до 70,8%) [49], являются дорогостоящими и трудоёмкими. ЭУС, в т.ч. и внутрипротоковая, позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы, точность диагностики этого метода превосходит чрескожные УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью оборудования ЭУС
является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах. Учитывая необходимость оказания неотложной медицинской помощи данным пациентам, методом выбора остается только эндоскопическая ретроградная холангионанкреатография (ЭРПХГ), которая является не только диагностическим, но и, как правило, окончательным лечебным пособием.
К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит (РП), возникающий но различным данным, у 1-40% больных [10]. Острый панкреатит, особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.
Лечение вторичного (билиарного) острого деструктивного панкреатита и осложнений хронического панкреатита является сложной проблемой. Однако малоинвазивное эндоскопическое лечение этих заболеваний развивается гораздо медленнее, чем при патологических изменениях внеиеченочных желчевыводящих путей [95]. Одна из основных причин отказа хирургов и гастроэнтерологов от этих малонвазивных методов лечения - высокий риск развития постманипуляционного реактивного панкреатита, возникающего даже после канюляции устья БДС.
Эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчевыводящих путях в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и ПЖ [180]. Накопленный опыт выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволили расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их развития остается достаточно стабильной, составляя 3-7% [6,7].
Нарушения панкреатобилиарного транзита обычно связывают с функциональными и морфологическими изменениями фатерова сосочка, во многих случаях (до 27%) острые отёчно-инфильтративные процессы в БДС являются вторичными относительно острого панкреатита [89]. Эндоскопическая оценка
7 БДС, как объекта эндоскопической хирургии при острых заболеваниях ПБС, позволяет определить рациональный алгоритм чреснаииллярных вмешательств и прогнозировать технические ошибки и осложнения. Диагностика острых заболеваний ПБС и определения тактики хирургического лечения невозможны без точной диагностики рентгенанатомии желчной и панкреатической иротоковой системы [6].
Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний фатеральной зоны (ФЗ) и панкреатобилиарной системы во время ЭРХПГ, возможности эндоскопического малоинвазивного лечения осложненных форм острого и хронического панкреатита являются нерешенными и требуют изучения и дальнейших разработок.
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования в виде факторного, дискриминантного и регрессионного анализа. Назрела необходимость количественно взвесить и оценить каждый фактор, затрудняющий удачное выполнение ЭРХПГ, выработать прогноз развития его осложнений и наметить пути профилактики.
В настоящее время не решена актуальная проблема по раннему прогнозированию развития реактивного панкреатита и кровотечения из постпапиллотомного разреза после выполнения ЭРХПГ, что позволило бы оптимизировать диагностические подходы к этой проблеме и проводить целенаправленную превентивную терапию.
Точная диагностика заболеваний желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы (ПЖ), от которой зависит выбор адекватной и эффективной терапии, является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. Заболевания поджелудочной железы и желчевыводящнх путей продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем внутренней медицины, несмотря на значительные достижения в их изучении. При этом многие аспекты данной проблемы на сегодняшний день остаются дискуссионными. В настоящее время проблема заболеваний панкреатобилиарной системы привлекает к себе большое внимание гастроэнтерологов, что связано с двукратным ростом хронического (ХП), острого панкреатита (ОП) и ЖКБ за последние 30 лет, наблюдается значительный рост заболеванием карциномой ПЖ
8 (смертность от этого вида опухолей возросла в 3 раза). Диагностика заболеваний панкреатобилиарной системы представляет значительные трудности даже в условиях многопрофильного лечебного учреждения, так как эти заболевания часто протекают со стертыми симптомами, «скрываясь» под диагнозом гастрита, дуоденита, холецистита и т.д. Рак ПЖ продолжает оставаться самым коварным из всех опухолей внутренних органов, он протекает «латентно» и диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных.
Диагностика этих заболеваний затруднительна вследствие многообразия нозологических форм, значительной сходности их клинических проявлений, в ряде случаев однотипностью изменений биохимических показателей крови и недостаточной информативностью неинвазивных диагностических методик обследования. Так, результаты клинических и биохимических исследований не всегда позволяют выяснить не только причину механической желтухи, но, и зачастую, разграничить внутри- и внепеченочный холестаз. Тем не менее, уточнение диагноза в ранние сроки заболевания и пребывания больного в стационаре крайне важно для выбора тактики ведения больного, выбора способа лечения, определения показаний к малоинвазивному или оперативному способам устранения гипертензии в протоках панкреатобилиарной системы . В связи с этим методы визуализации желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний этой зоны.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является доступным и наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики. Но УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей примерно у 60% н 50% больных соответственно [138]. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования желчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника являются препятствием для прохождения ультразвуковой волны. Затрудняет исследование дистальных отделов желчных путей так же чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки и наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет лучше визуализировать патологические изменения панкреатобилиарной системы. Точность диагностики этого метода превосходит чрескожное УЗИ и КТ, но в связи с высокой стоимостью
9 оборудования ЭУС является недоступной для большинства клиник и применяется лишь в немногих центрах.
Среди диагностических исследований, применяемых для изучения состояния органов пищеварительной системы, важнейшее значение принадлежит эндоскопическим методикам [6]. К ним принадлежит эндоскопическая ретроградная ианкреатохолангиография (ЭРХПГ). ЭРХПГ позволяет с высокой точностью визуализировать локализацию и характер поражения протоковой системы, что делает это исследование незаменимым для диагностики опухолей, стриктур и конкрементов большого дуоденального сосочка (БДС), желчных протоков (ЖП) и Вирсунгова протока ПЖ. Помимо диагностической ценности, ЭРХПГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) приобретают все большее значение как метод лечения желчекаменной болезни (ЖКБ), острого и хронического панкреатита, патологии БДС. В настоящее время ЭРХПГ рассматривается как центральный метод диагностики патологии органов панкреатодуоденалыюй зоны. [7J.
В связи с вышеизложенным, особое значение приобретают рентгенологические методы контрастирования протоковых систем. По данным литературы не существует единого алгоритма диагностического обследования больных. На основе данных неинвазивных исследований, таких как абдоминальное УЗИ, компьютерная томография (КТ) брюшной полости , сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод инвазивной диагностики -эндоскопическую ретрофадную холангиопанкреатофафию (ЭРХПГ) или чрескожную чреспеченочную холангиофафию (ЧЧХГ).
Внутривенную холангиофафию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Методом выбора является ЭРХПГ, за исключением тех случаев, когда невозможен доступ к фатеральной зоне. При невозможности ретрофадного заполнения желчных путей используется ЧЧХГ, однако, при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. В тоже время но данным многочисленных исследований разрешающая способность ЭРХПГ находится в пределах от 72 до 86%, в связи с чем, повышение этого показателя является актуальной задачей.
Несмотря на разработку и внедрение в практику эндоскопических исследований панкреатобилиарной зоны необходимо совершенствование методики ЭРХПГ, применение новых подходов к выполнению контрастирования нротоковых систем с целью повышения информативности этого метода и снижению частоты осложнений.
К сожалению, проведение эндоскопических манипуляций на БДС и протоковой системе в ряде случаев приводит к развитию опасных осложнений, наиболее частым из которых является реактивный панкреатит, возникающий но различным данным, у 1-40% больных [178J. Острый панкреатит и особенно его тяжелые, деструктивные формы, независимо от этиологии, до настоящего времени остается одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний. Он ассоциируется с риском развития угрожающих жизни осложнений, летального исхода, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию.
Неудачная канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) остается одной из наиболее важных проблем проведения ЭРХПГ, затрудняя, таким образом, диагностику заболеваний панкреатобилиарной системы. Не меньшие сложности вызывает проведение ЭРХПГ у больных с резекцией желудка в анамнезе. Отсутствие визуализации конкрементов во время проведения ЭРХПГ при их наличии в протоках (ложноотрицательный результат) является еще одной проблемой данного метода. Наличие серьезных осложнений в виде острого реактивного панкреатита и ианкреонекроза с летальным исходом заставляют искать пути решения проблемы селективного контрастирования протоков.
Таким образом, ряд вопросов, касающихся диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы во врехмя ЭРХПГ, является нерешенным и требует изучения и дальнейших разработок.
Эндоскопические вмешательства на ТОХ в последнее десятилетие получили широкое распространение в плановой и неотложной хирургии желчных путей и поджелудочной железы. Накопленный опыт выполнения малоинвазивных эндоскопических вмешательств и совершенствование эндоскопической техникой позволил расширить показания к их осуществлению и значительно уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее частота их
развития остается достаточно стабильной, составляя но данным различных авторов 3-7% [3].
Поскольку ЭРХПГ и ПСТ в настоящее время являются рутинной методикой, чрезвычайно широко используемой в повседневной клинической практике, проблема профилактики и лечения реактивного панкреатита, развивающегося после проведения этих эндоскопических манипуляций на БДС, стала самостоятельной клинической проблемой [10,77].
О серьезности и важности проблемы РП, возникающего после эндоскопических манипуляций в области БДС, говорит тот факт, что в последние годы множество научных групп во всем мире, в т.ч. н России, занимаются специальным изучением данной патологии [12,10,157,169,216]. Имеется обширная литература, посвященная оценке частоты панкреатических осложнений ЭРХПГ и выделению факторов риска данной патологии. Для оценки возможностей медикаментозной профилактики реактивного иостманипуляционного панкреатита во всем мире проводится большое количество контролируемых клинических исследований, связанных с использованием широкого спектра лекарственных препаратов (включая соматостатин, октреотид, антиферментные препараты, глюкокортикоиды, аллопуринол, вазоактивные средства и т.д.). [146,173].
В то же время, в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, касающихся клинических особенностей, течения и исхода реактивного панкреатита, возникающего после ЭРХПГ и ПСТ, динамики лабораторных и инструментальных показателей при этом заболевании, хотя эти данные являются несомненно важными для поиска оптимальных подходов к лечению и профилактики этой патологии.
В отечественной литературе так же не представлены данные о возможности использования комплексной медикаментозной терапии (включающей антисекреторные, антнферментные препараты, антибиотики и инфузионную терапию) для лечения и профилактики этой патологии.[47,48,69,78].
Стандартизация врачебных подходов и применение более эффективных диагностических методов приводит к повышению точности диагноза и уменьшению частоты ошибок при лечении патологии ианкреатобилиарной системы.
12 Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний ианкреатобилиарной системы, сопровождающихся патологическими изменениями фатеральной зоны.
Задачи исследования:
Изучить информативность и специфичность различных лучевых и эндоскопических методов диагностики заболеваний ианкреатобилиарной системы и определить их наиболее оптимальное сочетание.
Определить структуру и частоту различных патологических изменений фатеральной зоны, разработать рабочую эндоскопическую классификацию.
Выявить достоверные эндоскопические и лучевые диагностические признаки патологических изменений фатеральной зоны, определить их патогенетическую взаимосвязь по отдельным нозологическим формам заболеваний ианкреатобилиарной системы.
Оценить возможности и определить пути повышения эффективности малоинвазивных эндоскопических манипуляций в диагностике патологических изменений фатеральной зоны в составе комплексного лечения различных заболеваний ианкреатобилиарной системы.
Определить факторы риска и провести анализ возможности прогнозирования развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.
Разработать эффективные методы профилактики и лечения ностманииуляционных осложнений.
Научная новизна
На большом клиническом материале обоснована патогенетическая взаимосвязь заболеваний панкреатобилиарной системы с патологическими изменениями фатеральной зоны. Сочетанное применение и анализ полученных результатов эндоскопических, лучевых, лабораторных и клинических данных внесли изменения в представления о патогенезе заболеваний фатеральной зоны, в алгоритм диагностического обследования и лечения.
Систематизированы патологические изменения фатеральной зоны, обоснованы и разработаны критерии выбора тактики и вида малоинвазивного лечения заболеваний протоковой системы иаикреатобилиариой зоны, новые варианты проведения комбинированной папиллосфинктеротомии (ПСТ) (атипичная диагностическая и декомпрессионная).
Обосновано преимущество сочетанного применения ЭРПХГ с другими
лучевыми методами обследования (эндоскопическая ультрасонография,
внутрипротоковая ультрасонография, компьютерная томография,
фистулохоланпюграфия, энтерография) в диагностике заболеваний иаикреатобилиариой системы. Систематизированы виды эндоскопических вмешательств, вычислены коэффициенты их сложности и трудоёмкости.
Определены патогенетически и клинически обусловленные критерии различия между прогнозируемыми осложнениями после эндоскопических малоинвазивных операций на большом дуоденальном сосочке и «реакцией» на манипуляцию.
Изучены и с помощью факторного анализа определены факторы риска развития различных осложнений, определена частота развития реактивного панкреатита как наиболее частого прогнозируемого осложнения ЭРПХГ. Па основе дискриминантного анализа составлен прогноз развития осложнений после ЭРХПГ.
Обоснован выбор вида малоинвазивного или традиционного оперативного вмешательства, уменьшающего количество и тяжесть осложнений, улучшающего качество жизни пациента.
Практическая значимость
Обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные стандартизованные варианты диагностики и малоинвазивные способы лечения заболеваний фатеральной зоны, желчной и панкреатической потоковой системы, которые позволяют существенно улучшить качество жизни больных.
Предложена эндоскопическая классификация патологических изменений фатеральной зоны и определены алгоритмы диагностики и лечения заболеваний фатеральной зоны, основанные на использовании современных высокотехнологичных методов рентгеноэндоскопических исследований, что
14 позволяет эффективно использовать стандартизированные программы обследования и дифференцированно подходить к выбору между традиционным хирургическим лечением и малоинвазивными операциями у пациентов с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы.
Сформулированы конкретные рациональные рекомендации по профилактике развития различных осложнений после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке.
Разработаны и внедрены в лечебную практику схемы ранней медикаментозной профилактики реактивного панкреатита и различные эндоскопические методы, предупреждающие развитие осложнений после ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии.
Обоснован и определен нагрузочный объём работы для врача-эндоскописта при выполнении ЭРХПГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Дуоденоскопические вмешательства позволяют своевременно диагностировать
острые заболевания панкреатобилиарной системы, обусловленные
патологическими изменениями фатералыюй зоны и выполнить радикальные
малонвазивные операции на большом дуоденальном сосочке. Неканюляционная
иапиллосфинктеротомия является эффективным и безопасным методом лечения
острого и обострение хронического панкреатита, обусловленного патологическими
изменениями фатералыюй зоны и может быть включена в комплексное лечение.
2. Эндоскопические малонвазивные операции являются альтернативой
традиционным хирургическим операциям, а при опухолевых поражениях
фатералыюй зоны и протоков панкреатобилиарной системы - этаном подготовки к
полостной операции.
3. Выбор и проведение одного из изученных видов эндоскопических манипуляций
на большом дуоденальном сосочке, основанных на особенностях патологических
изменений фатералыюй зоны, позволяют существенно улучшить качество
малонвазивных операций, существенно снизить количество и тяжесть осложнений.
4. Существует патогенетически и клинически обусловленная разница между прогнозируемым осложнением после эндоскопических манипуляций на большом
15 дуоденальным сосочке и «реакцией» на исследование, которую нецелесообразно рассматривать как осложнение.' Наиболее частым осложнением, возникающим после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке, является реактивный панкреатит, развивающийся вследствие отека и спазма дистальпых сфинктеров главного панкреатического протока и сопровождающимся развитием внутринротоковои гипертензией.
5. Адекватная иаииллосфинктеротомия, проведенная на всю длину
интрамуралыюго отдела, позволяет значительно снизить тяжесть реактивного
панкреатита после ЭРХПГ, и поэтому не может быть отнесена к фактору «риска».
6. Выявленные факторы риска развития прогнозируемых осложнений после
эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке позволяют
определить объём и вид эндоскопического малоинвазивного вмешательства.
Реализация результатов исследования
Основные результаты исследования применяются в лечебно-диагностическом процессе в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, З ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 2 ЦВКГ им. П.В.Маидрыка, в 5-м Центральном военном клиническом госпитале ВВС, 7-м Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале МО РФ, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и хирургии ГИУВ МО РФ, на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФА по здравоохране
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2000-2005); Всеармейских эндоскопических симпозиумах в 3 ЦВКГ им. А.А.Вшпневского (Красногорск, 1999); сборах главных эндоскопистов МО РФ (Москва, 2007); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (Москва, 2001); Международной конференции «Цифровая рентгенология и радиологические
информационные системы» (Санкт-Петербург, 2002); Европейском конгрессе
радиологов (ECR 2003, Вена, Австрия); научной конференции Военно-
медицинской академии им. С.М.Кирова «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Спиральная компьютерная томография - XXI век» (Санкт-Петербург, 2002), Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003); на Российском научном форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ «Современные технологии в современной медицине (с участием стран ближнего и дальнего зарубежья) (Санкт-Петербург, 2003); II Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины 21 века» (Москва, 2006).
Диссертация апробирована 18 сентября 2007 г. на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (протокол № 01/07)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 14 - в центральной печати.
Оформлено рационализаторское предложение № 04-08 от 25.01.2008 г. «Способ ранней инструментальной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 240 источников (133 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 46 таблицей и 16 рисунками.
