Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 20-30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) в развитых индустриальных странах выросла в 2-4 раза [Данилов М.В., 1995], находится на 13 месте от всех онкологических заболеваний для обоих полов, при этом смертность от рака ПЖ занимает 8 место [Базин И.С., 2006]. В Иркутской области заболеваемость раком ПЖ выше, чем в среднем по России, и составляла в 2005 году 10,4 на 100000 населения для мужчин и 8,5 для женщин. К моменту установления диагноза только 10-15 % опухолей ПЖ потенциально радикально операбельны [Warshaw AL, 2003], а пятилетняя выживаемость даже при радикальном хирургическом лечении не превышает 0-20 % [Па-тютко Ю.И., 2004; Fortner J.G., 1996], лишь при размерах опухоли менее 2 см достигает 41% [Onoyama Н., 1992], что представляет эту болезнь практически фатальной. Столь неутешительные результаты лечения связаны как с агрессивностью самой опухоли [NagaiH., 1986; Taschieri A.M., 1994; Rosai J., 1989; Wilentz R.E.,1998], близостью крупных сосудистых структур, так и с поздней диагностикой заболевания из-за неспецифичности симптомов [Данилов М.В., 1995; Долгушин Б.И., 2004], особенностей анатомического расположения ПЖ, сложностью визуализации данной зоны [Frank В.В., 1989]. Наиболее частой патологией, требующей дифференциальной диагностики с опухолями ПЖ, является хронический панкреатит (ХП), особенно псевдотуморозный [Beger H.G., 1998; Fogel E.L., 1999].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) с середины 90-х годов признана «золотым стандартом» в диагностике рака ПЖ [Kida М., 2002; Scott М., 1997; Hawes R.H., 2006]. Высокие операционные характеристики метода в дифференциальной диагностике, определении стадии и резектабельности рака ПЖ в настоящее время широко известны [Gress F.G., 1999; Bhutani M.S., 1999, Ahmad N.A., 2000], но до настоящего времени отсутствуют стандартизированные критерии дифференциальной диагностики, не определена прогностическая значимость ЭУС-симптомов очаговых и диффузных изменений ПЖ.
Несмотря на отдельные попытки определения морфологических критериев опухолевого поражения неинвазивными способами [Wang Z.Q., 2003], до настоящего времени нет работ, освещающих возможности радиально сканирующей ЭУС в определении степени дифференцировки аденокарцином ПЖ.
Неудовлетворительные отдалённые результаты лечения больных раком ПЖ заставляют хирургов разрабатывать всё более радикальные способы операций [Manabe Т., 1989; McFadden D.W., 1994; Тарасов В.А., 2004], всё более совершенные химиопрепараты и схемы их комбинированного применения [Bramhall S.R., 2002; Moore M.J., 2003; Louvet С, 2005; Reni М., 2005]. Однако суперрадикальные операции, выполненные не по показаниям, не увеличивают продолжительность жизни. Дорогостоящие схемы адъювантной и неоадьювантной радио- и химиотерапии у чувствительных к этой терапии пациентов увеличивают выживаемость, однако при низкой чувствительности лишь снижают качество жизни пациентов, не влияя на выживаемость [Poplin Е., 2006; Rocha Lima СМ., 2004]. Поэтому остаётся актуальным вопрос отбора более чувствительных к химиотерапии пациен-
тов [Wilkowski R., 2005; Reni M, 2007], выявление больных, которым поможет радикальная хирургия.
Обнаруженные информационные ниши послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования - разработать эндосонографические критерии диагностики, прогноза и оптимизации лечебной тактики при очаговых образованиях ПЖ.
Задачи исследования:
1. Определить операционные характеристики ЭУС-симптомов очаговых образо-
ваний ПЖ.
-
Разработать систему балльной оценки ЭУС-симптомов рака ПЖ и ХП.
-
Определить возможности метода ЭУС в диагностике степени дифференциров-ки аденокарциномы ПЖ.
-
Разработать ЭУС-критерии прогноза выживаемости в зависимости от способа лечения.
-
Систематизировать ЭУС-критерии дифференциальной диагностики и прогноза для оптимизации лечебной тактики.
Научная новизна. Впервые показана возможность определения степени дифференцировки аденокарциномы ПЖ неинвазивным методом радиально сканирующей эндосонографии.
Выявлены закономерности проявления эндосонографических признаков, позволяющие достоверно дифференцировать опухоль ПЖ от хронического панкреатита.
Разработана система суммарной балльной оценки ЭУС - симптомов, основанная на соотношении точности признаков, частота встречаемости которых достоверно различается при раке ПЖ и ХП, позволяющая сформулировать ЭУС-диагноз в зависимости от степени уверенности у 77% больных с точностью 99%, у 23% - с точностью 80%.
Дано научное обоснование алгоритма проведения лечебных мероприятий при раке ПЖ, основанного на диагностических возможностях ЭУС, на основе анализа выживаемости больных обоснована клиническая необходимость его применения.
Практическая значимость работы. Применение разработанной шкалы суммарной балльной оценки ЭУС-признаков для дифференциальной диагностики ХП от рака ПЖ позволит упростить постановку диагноза, ранжировать его по степени уверенности и объективизировать результат исходно субъективного метода эндосонографии. Использование ЭУС в диагностике стадии опухоли ПЖ позволяет определить группы больных, нуждающихся в радикальном или паллиативном лечениях, а также пациентов, которым не показано иное, более инвазив-ное или дорогостоящее обследование, что сокращает время госпитализации, обу-
славливая экономическую и лечебную целесообразность. Определение степени дифференцировки опухоли ПЖ неинвазивным способом эндосонографии позволит планировать проведение химиотерапии по показаниям. Прогнозирование, по данным эндосонографии, выживаемости больных, позволит планировать тактику ведения пациентов при необходимости паллиативного лечения.
Внедрение в практику. В полном объеме результаты исследования внедрены в работу Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (ИОККДЦ), Иркутского областного онкологического диспансера (ИООД), отделения портальной хирургии Иркутской государственной областной ордена «Знак почета» клинической больницы (ИГОКБ). Разработанные критерии дифференциальной диагностики рака ПЖ и ХП, а также диагностики степени дифференцировки аденокарциномы ПЖ применяются в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (г. Москва) Ленинградской областной клинической больнице (г. Санкт-Петербург), Областном диагностическом центре (г. Нижний Новгород).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» при подготовке врачей во время специализации по эндоскопии.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации представлены и обсуждены на 3 российско-японском научно-практическом семинаре по эндоскопической ультрасонографии и оперативной эндоскопии органов гепа-то-панкреато-билиарной зоны (Москва, 2000); 5 российско-японском научно-практическом семинаре по эндоскопической ультрасонографии и оперативной эндоскопии органов гепато-панкреато-билиарной зоны (Москва, 2002); российско-японском симпозиуме "Актуальные вопросы и современные технологии в эндоскопии", приуроченном к 5-летию работы ИОККДЦ (Иркутск, 2004); 8 российско-японском научно-практическом семинаре по эндоскопической ультрасонографии и оперативной эндоскопии органов гепато-панкреато-билиарной зоны (Москва, 2005); XII симпозиуме японско-российского медицинского обмена (Красноярск, 2005); 1 Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005); региональной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Челябинск, 2006); 15 международном симпозиуме по эндоскопической ультрасонографии (Амстердам, 2006); российско-японском симпозиуме "Новые технологии в эндоскопии" (Иркутск, 2006); II всероссийском съезде общества эндоскопии в рамках XII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006); симпозиуме "Доказательная медицина" (Хабаровск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Современная эндоскопия», приуроченной к 35-летнему юбилею эндоскопической службы Челябинской области (телемедицинский доклад Иркутск-Челябинск, 2007); 10 российско-японском научно-практическом семинаре по современным методам диагностики и лечения заболеваний органов панкреато-билиарной зоны (Москва, 2007); российско-японском симпозиуме «Инновационные методики в эндоско-
пий» (Хабаровск, 2007); XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008)
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях, 1 монография, получены 2 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, главы о материалах и методах, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 159 странице, иллюстрирована 59 рисунками, 23 таблицами. Список использованной литературы включает 217 источников, в том числе 28 на русском и 189 на иностранных языках.
