Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальные кровотечения отличаются своей тяжестью. Количество их ежегодно растет, достигая 13-42% (С.А. Береснев и соавт., 1988; В.Д. Братусь и соавт., 1992; Ю.Г. Шапкин, 1998, соавт., 2000; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; К.В. Хальзов, 2003; J.F. Bretagne, 1995). Несмотря на использование современных достижений эндоскопических технологий, противоязвенных препаратов, совершенствование хирургической техники, летальность остается высокой, составляя от 10 до 15% (В.Н. Кошелев и соавт., 1996; Е.В. Наумов и соавт., 1998; Б.М. Рахимов и соавт., 2003; L.S. Friedman, P. Martin, 1993). Особенно высокие показатели летальности наблюдаются при рецидивирующих кровотечениях, варьируя от 20 до 50% (Б.Н. Эсперов и соавт., 1988; С.С. Слесаренко и соавт., 1995; И.Ш. Сиразиев и соавт., 2003; Н. Troidl et al., 1986).
В настоящее время отсутствует единая тактика при выборе ра
ционального метода хирургического лечения больных с гастродуоде-
нальными кровотечениями (А.И. Горбашко и соавт., 1987; М.Ф. Мазу
рик и соавт., 1989; X. Mueller et al., 1994). При этом послеоперационная
летальность остается высокой, достигая 10% (М.П. Королев, 1996,
1997; С.Г. Григорьев и соавт., 1999; Ю.М. Панцырев и соавт., 2000;
Н.Н. Крылов, М.И. Кузин, 2000; М.И. Кузин, 2001; C.S. Chung, 1997).
Особенно неудовлетворительны результаты паллиативных операций,
после которых рецидивы кровотечений достигают 48,6%, а летальность
составляет 30-75% (И.И. Затевахин и соавт., 2000). В этой связи все
большее распространение получают эндоскопические способы гемо
стаза (В.В. Грубник и соавт., 1988, 1994; P. Goh et al., 1993; J.F. Bre
tagne, 1995). Однако использование последних также не гарантирует от
возникновения рецидива кровотечения (А.А. Курыгин и соавт., 1988;
Э.В. Луцевич и соавт., 1988; А.Г. Короткевич и соавт., 1998; S.H. Goh et
al., 1994). Поэтому поиск прогностических критериев рецидива крово
течения, рациональный выбор хирургической тактики представляется
актуальным (Р.З. Лосев и соавт., 1996; S.H. Goh et al., 1994; P.А.
Flordal, 1997). _
Цель работы. Оптимизировать хирургическую тактику > больных с ЯІ ДК путем прогнозирования рецидивов язвенных кровотечений, разработки эффективных способов зндоскопического гемостаза и выбора метода хирургического лечения с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии
Задачи научного исследования.
-
Исследовать состояние кровообращения в бассейне чревной артерии и определить основные гемодинамические факторы риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений
-
Разработать способы эндоскопического гемостаза путем совершенствования эндоскопической технологии с учетом изменений кровообращения в бассейне чревной артерии.
-
Изучить состояние кровообращения в бассейне чревной артерии после органосохраняющих и резецирующих операций.
4. Проанализировать результаты хирургического лечения >
больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлены факторы риска возникновения рецидива яі-венного гастродуоденального кровотечения, связанные с особенностями кровообращения в бассейне чревной артерии. Установлено, что при д>оденальной язве возникает спазм сосудов печени, обуславливающий перераспределение кровотока с повышением кровенаполнения слизистой оболочки желудка.
Впервые установлено, что резорбтивное действие раствора адреналина (1:10000), используемого для проведения эндоскопического гемостаза, обуславливает спазм сосудов печени, что повышает риск рецидива кровотечения. Разработан комбинированный способ эндоскопического гемостаіа с использованием масляного раствора витамина Е, в сочетании с биэндоскопическим исследованием я?вы, видеолапароскопическим клипированием периульцерозных сосудов и химическим невролизом малой кривизны желудка.
Практическая значимость работы.
Оценка состояния кровообращения в бассейне чревной артерии у больных с язвенными іастродуоденальньїми кровотечениями по-
зволила, наряду с другими известными факторами, прогнозировать риск возникновения рецидива кровотечения. Разработанный способ комбинированного местного эндоскопического гемостаза с использованием масляного раствора витамина Е является более эффективным по сравнению с раствором адреналина. Выявленные изменения кровообращения в бассейне чревной артерии при язвенных кровотечениях и после проведенных операций позволили уточнить показания, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства у больных с ЯГДК. Положения выносимые на защиту.
-
В механизмах возникновения рецидивов кровотечений при дуоденальной язве существенным является изменение кровообращения в бассейне чревной артерии, характеризующееся возникновением сосудистого спазма в печени и перераспределением кровотока в желудочный бассейн. При желудочной язве регистрируется резистентность периферического сосудистого сопротивления в бассейне чревной артерии после пищевой нагрузки.
-
Применение раствора адреналина (1:10000), с целью эндоскопического гемостаза у больных с ЯГДК, сопровождается большим числом рецидивов кровотечений вследствие резорбтивного вазопрес-сорного действия препарата. Использование для эндоскопического гемостаза масляного раствора витамина Е создает локальную длительную механическую компрессию периульцерозных сосудов, уменьшая риск рецидива язвенного кровотечения.
-
Резецирующие операции радикально изменяют кровоток в бассейне чревной артерии с уменьшением кровенаполнения культи желудка. Органосохраняющие операции снижают выраженность сосудистого спазма в бассейне чревной артерии с сохранением полнокровия желудочной стенки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на II Российском научном форуме, II Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции: «Санкт-Петербург-Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001); на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001); на пленуме Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные
вопросы малоинвазивной хируріии и эндоскопии» (Барнаул. 2002); на IV Международном Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н И Пирогова (Москва. 2003), на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края. «Современные методы диагностики» (Барнаул. 2003). на I! Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск. 2003); на объединенном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ им И И Неймарка. оперативной хирургии и топографической анатомии (2004).
Внедрение результатов научных исследований. Основные положения работы внедрены в краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница», в центре «Медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций», в больнице скорой медицинской помощи (МУЗ «Городская больница №1» г Барнаул), а также в преподавании студентам, интернам, ординаторам и врачам, проходящим повышение квалификации в клинике
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 14 в центральной печати Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2235513 от 10 09 2004г. «Способ лечения гасгрод\оденальных кровотечений»
Структура и объем работы. Содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста. Диссертация состоит m введения, аналитического обзора литературы. 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и пояснена 36 таблицами Библиографический указатель включает 286 литературных источников, т них 192 отечественных и 94 зарубежных Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и ироанали?ирован лично автором
