Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные достижения хирургического лечения атеросклеротических окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента(обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология и актуальность проблемы лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 13
1.2. Возможности инструментальных методов исследования при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 16
1.3. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий ниже паховой связки 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Программа обследования пациентов 38
2.3. Методы лечения больных 44
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 52
ГЛАВА 3. Идентификация факторов риска атеросклероза и морфо-функциональных нарушений регионарного кровообращения нижних конечностей 53
3.1. Анализ факторов риска атеросклероза 53
3.2. Исследование системы гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом 54
3.3. Исследование уровня гомоцистеина плазмы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей 59
3.4. Особенности иммунологической реактивности пациентов с инфраингвинальным атеросклеротическим поражением артерий 61
3.5. Состояние регионарного кровообращения при окклюзионно стенотических поражениях артерий нижних конечностей 63
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пациентов с окклюзионным поражением артерий ниже паховой связки 71
4.1. Характеристика традиционных технических приёмов при выполнении шунтирующих операций 71
4.2. Предложения по техническому обеспечению шунтирующих вмешательств ниже паховой связки 72
4.3. Результаты экспериментальных исследований 81
4.3. Результаты клинических исследований 83
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Возможности инструментальных методов исследования при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
- Программа обследования пациентов
- Исследование уровня гомоцистеина плазмы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей
- Предложения по техническому обеспечению шунтирующих вмешательств ниже паховой связки
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних десятилетий сохраняется устойчивая тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей занимает первое место по клиническому значению и частоте проявления среди заболеваний периферических артерий (Покровский А.В., 2004). Ведущая роль в решении проблем лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента принадлежит сосудистой хирургии, прогресс которой особенно очевиден в последние годы (Покровский А.В., 2008). Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путем возможно у 80-97% больных даже при распространенном и множественном поражении артерий (Затевахин И.И., 2003; Taylor R.S. et al. 1999). Несмотря на достигнутые успехи, неудовлетворительные результаты хирургического лечения в долгосрочной перспективе отмечаются в 34% – 63,5% (Гавриленко А.В. и соавт., 2005). Современные достижения ангиохирургии не оказали существенного влияния на снижение числа ампутаций конечностей, выполняемых в связи с декомпенсированной или необратимой ишемией. До сих пор, по данным крупных популяционных и национальных регистров, частота «больших» ампутаций в различных странах варьирует от 120 до 500 на 1 млн. человек в год, при этом летальность, по данным ряда отечественных и зарубежных авторов, после подобных вмешательств составляет более 15% (Затевахин И.И. и соавт., 2002; Chen M.C. et al., 2008).
Успех реконструктивных вмешательств определяется правильно выбранной тактикой, которая, в свою очередь, зависит от точной диагностики объема поражения и состояния сосудистого русла, тогда как неудачи реконструктивных вмешательств в 57,4% связаны с неадекватной оценкой состояния сосудистого русла (Кохан Е.П. и соавт., 2001). Рентгеноконтрастная, МР- или СКТ-ангиография, являющиеся «золотым стандартом» инструментальной диагностики поражений бедренно-подколенно-берцовой зоны (Затевахин И.И. и соавт., 1993; Giuffrida G.F. et al. 1993), регистрируют лишь органические изменения магистрального артериального русла (локализация и протяженность стеноза или окклюзии) и не позволяют оценить функциональное состояние конечности, что в значительной мере влияет на результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств. Измерение величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является попыткой дать оценку функциональной проходимости артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны, но и этот метод, несмотря на свои преимущества, обладает существенными недостатками, основным из которых является завышение показателей при выраженной ригидности берцовых артерий у пациентов с диабетической ангиопатией, облитерирующим тромбангиитом и распространённым атерокальцинозом артерий голени. Указанные предпосылки обуславливают необходимость поиска альтернативных методик для объективной оценки состояния перфузии нижних конечностей, а также прогнозирования функционирования оперированных сегментов и процессов заживления трофических расстройств у пациентов после реконструктивных вмешательств. К сожалению, довольно часто (до 37%) реконструктивные вмешательства при хронической артериальной ишемии нижних конечностей осложняются тромбозом сосудов (Хлебов В.Ф., 2002; Щербюк А.Н. и соавт., 2003), лимфореей операционной раны и лимфостазом оперированной конечности (Сaiti J.M. et al., 2000), что является причиной повторных, а иногда и многократных операций. Основными причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде считается неудовлетворительное состояние дистального или проксимального русла, технические погрешности, нарушение гемодинамики и гемореологии. (Каличанин А.Е. и соавт., 2006; Schepers A. et al., 2003). Среди причин технических неудач в ходе шунтирующих вмешательствах ниже паховой связки, при прочих равных условиях – адекватном русле притока и оттока, стабильной гемодинамике, достаточном диаметре шунта и нормальной гемореологии – ведущее значение имеют технические погрешности на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом. При традиционной методике выполнения этого этапа существует риск травматизации шунта, неудобство фиксации и позиционирования его анастомозируемого конца, необходима помощь двух ассистентов, что в ряде случаев обуславливает большую продолжительность формирования анастомоза и возможность технических погрешностей в ходе данного этапа операции.
Изложенные предпосылки определяют актуальность и научно-практическое значение оптимизации различных этапов лечебного и диагностического алгоритма у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.
Цель исследования: улучшить результаты шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента путем оптимизации диагностического алгоритма обследования больных, а также усовершенствования различных этапов хирургического пособия.
Задачи исследования
1. На основании данных клинического обследования и инструментальной диагностики дать комплексную оценку тяжести ишемии нижних конечностей с учётом функциональных возможностей дистального сосудистого русла.
2. Определить показания, варианты выполнения реконструктивных вмешательств на артериях инфраингвинальной зоны и оценить преимущества модифицированного доступа к сосудам в области верхней половины бедренного треугольника.
3. Усовершенствовать методику формирования сосудистого анастомоза при шунтирующих операциях на артериях нижних конечностей.
4. Разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента на этапе планирования реконструктивных операций.
Научная новизна работы
Впервые предложен оптимальный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с инфраингвинальными окклюзиями с позиций современной сосудистой хирургии. При этом выявлены основные факторы, влияющие на результаты бедренно-дистальных реконструкций сосудистого русла конечностей.
Научную новизну работы составляет разработка показаний к различным методам прямой реваскуляризации у больных с поражением артерий инфраингвинальной зоны в зависимости от уровня, характера поражения, состояния коллатерального кровообращения и степени ишемии.
Впервые обоснована целесообразность определения пиковой линейной скорости кровотока артерий стоп с целью объективизации степени ишемии конечности и прогнозирования результатов хирургического лечения и заживления трофических дефектов.
Предложен новый доступ к артериям бедра и большой подкожной вене при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств, позволяющий снизить риск лимфореи и лимфостаза.
Разработаны и внедрены в практику модификации хирургических инструментов (патент №81063 «Ранорасширитель» от 10.03.2009; №81426 «Атравматичный пинцет» от 20.03.2009), а также новый хирургический инструмент (патент №77770 «Сосудистый дилататор» от 02.06.2008), позволившие усовершенствовать технику формирования сосудистых анастомозов «конец в бок» между веной и артерией при выполнении аутовенозных шунтирований ниже паховой связки.
Практическая значимость
Оценка перфузии дистальных отделов конечности путем определения пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет объективно оценить степень ишемии нижних конечностей у пожилых пациентов с ригидностью берцовых артерий, при диабетической макроангиопатии и облитерирующем тромбангиите, а также прогнозировать возможность заживления язвенных поражений у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Применение в клинической практике разработанного доступа к бедренным артериям позволяет снизить частоту лимфореи операционной раны, а также лимфостаза оперированной конечности.
Внедрение усовершенствованной методики формирования сосудистого анастомоза между шунтом и артерией по типу «конец в бок» позволяет сократить общую продолжительность оперативного пособия, обеспечивает удобство оперирования, прецизионность техники и атравматичность в ходе ключевого этапа шунтирующего вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка степени перфузии дистальных отделов конечности в до- и послеоперационном периоде, включая определение пиковой линейной скорости кровотока на уровне артерий стопы позволяет с высокой точностью оценить состояние регионарного кровообращения конечности и эффективность хирургической реваскуляризации.
2. Высокая частота осложнений в отдаленном и особенно в ближайшем послеоперационном периоде во многом связана с техническими погрешностями на этапе формирования сосудистого анастомоза между артерией и шунтом.
3. Такие послеоперационные осложнения как лимфостаз и лимфорея, связаны с масштабом операционной травмы, топографией и техникой выполнения сосудистого доступа к приустьевому отделу большой подкожной вены и бифуркации бедренной артерии, а также вариантом диссекции тканей на данном этапе операции.
4. Разработанный алгоритм предоперационного обследования, а также усовершенствованное техническое обеспечение открытых реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента позволяют улучшить непосредственные результаты лечения больных.
Личный вклад автора
Автор лично провёл сбор материала для исследования; проанализировал медицинскую документацию, включая истории болезни, операционные протоколы, анестезиологические карты; изучил ближайшие и отдаленные результаты лечения; на основании полученных данных сформировал единую электронную базу данных; провел статистическую обработку материала; выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Принимал непосредственное участие в лечении больных, в том числе на этапе выполнения шунтирующих вмешательств на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.
Внедрение в практику
Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в лечебный процесс клиники общей хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47), а также центра сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4).
Результаты исследования используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47), а также в преподавании на цикле сосудистой хирургии в учебных программах лечебного факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 21-й Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); на XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); на Международном семинаре по вопросам экстренной хирургической патологии (Австрия, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи – в центральных журналах, рецензируемых ВАК РФ, а также 3 патента на полезную модель.
Структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 255 источников, из них 105 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и содержит 22 таблицы.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, № Госрегистрации 01200108442.
Возможности инструментальных методов исследования при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей
Успех реконструктивных вмешательств определяется, прежде всего, правильно выбранной тактикой, которая, в свою очередь, зависит от точной диагностики объема поражения и состояния сосудистого русла, так как причиной неудачных реконструктивных оперативных вмешательств в 57,4% случаев является неадекватная оценка состояния сосудистого русла артериального притока и оттока (Кохан Е.П. и соавт., 2001).
Необходимость полноценного дооперационного обследования играет огромную роль для оптимизации хирургического лечения больных облите 17 рирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. В современных условиях применяются рентгеноконтрастная, компьютерная, магнитно-резонансная ангиография, дуплексное ангиосканирование, ультразвуковая флоуметрия, лазерная допплеровская флоуметрия, определение парциального напряжения кислорода в тканях. Другие, более трудоемкие и зачастую малоинформативные методы исследования, как правило, применяются в рамках исследовательских работ.
Рентгеноконтрастная ангиография, по мнению некоторых авторов, является «золотым стандартом» инструментальной диагностики поражений бедренно-подколенно-берцовой зоны (Затевахин И.И. и соавт., 1993). Чувствительность и специфичность метода для артерий бедренно-подколенного сегмента составляет — 78% и 75% соответственно (Дадвани С.А. и соавт., 2000).
В многочисленных работах подчеркивается, что с появлением цифровых ангиографических установок качественное контрастирование артерий голени и-даже стопы стало вполне возможным при любых формах окклюзирующих пораженшг(Володюхин М.Ю. и соавт., 2005; Tatli S. et al., 2003). Тем не менее, ангиография с использованием даже современных аппаратов имеет ряд существенных недостатков: инвазивность, лучевая нагрузка и риск развития почечных осложнений вследствие применения йодсодержащих контрастных веществ, возможность аллергических реакций, невозможность получения изображения артериальной стенки, и оценки функциональных характеристик кровотока, трудность в интерпретации стенотических поражений при наличии выраженных кальцинатов в стенке сосуда (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Willmann J.K. et al., 2003).
В настоящее время с целью диагностики поражений сосудов применяют также магнитно-резонансную ангиографию. В этом случае для получения изображения используется регистрация магнитных полей, возникающих при движении крови через неподвижные ткани. Чувствительность метода для ар 18 терий бедренно-подколенного сегмента 86-97,7%, специфичность 86,7-100% (Володюхин М.В. и соавт., 2005; Дадвани С.А. и соавт., 2000). В отношении артерий голени результаты магнитно-резонансной ангиографии сопоставимы с таковыми при традиционной ангиографии: чувствительность для1 значительных стенозов и окклюзии- 94,8%, специфичность 97,8% (Восканян Ю.Э., 2000).
Преимущество магнитно-резонансной ангиографии по сравнению с обычной ангиографией - неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки. Недостатки этого вида диагностики - возможность выпадения магнитного сигнала от сосудов малого диаметра и в месте турбулентности кровотока, резкое ослабление сигнала при значительном снижении кровотока в артерии, невозможность получения изображения структуры сосудистой стенки. Основываясь на этих данных, некоторые авторы даже предполагают, что этот метод диагностики может вытеснять обычную ангиографию как "золотой стандарт" для получения исчерпывающей информации при поражении артерий нижних конечностей (Levy М.М. et al., 1998; CambriaR.P. et al., 1997; Garpenter J.P. et al., 1994). В свою очередь В: Soule et all. (2003) отмечают, что совпадение данных магнитно-резонансной ангиографии и дуплексного, сканирования при изучении бедренно-подколенного сегмента наблюдалось в 81% случаев, а на дистальноподколенном сегменте - в 76%. При сравнении с интраоперацион-ными данными на-артериях бедренно-подколенного сегмента совпадение было в 80%, а при исследовании берцовых артерий - в 78%.
Вышеизложенные методики исследования дают представление о макрогемодинамике пр№ поражении артерий нижних конечностей, но немаловажным обстоятельством является полноценная предоперационная оценка состояния микрогемодинамики для прогнозирования эффективности операции. Поэтому изменению состояния микроциркуляторного русла у больных OAGHK, особенно при критической ишемии, в настоящее время уделяется большое внимание (Буров Ю.А. и соавт., 1998). До настоящего времени в функциональной диагностике широко применяется ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий с оценкой характера кровотока, измерением сегментарного АД на бедре и голени с последующим расчетом лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИ). Измерение ЛПИ позволяет получить объективную оценку степени перфузии дистальных отделов нижних конечностей. Нормальными считаются значения в диапазоне от 0,9 до 1,2. Снижение ЛПИ ниже 0,9 указывает на наличие гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей. Этот показатель также позволяет оценить степень компенсации коллатерального кровообращения: значения от 0,9 до 0,7 соответствуют стадии компенсации; от 0,6 до 0,4 - субкомпенсации; менее 0,4 - декомпенсации (Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Flanigan D.P., 1985). Снижение ЛПИ-коррелирует со,стадией ишемии, а послеоперационное увеличение - с успехом операции (Кунцевич Г.И. и соавт., 1999). Метод дает ценную информацию о гемодинамике, характеризирующей резерв коллатерального кровообращения из системы глубокой артерии бедра в систему подколенной артерии-и артерий голени, что.очень важно для оценки функционального состояния глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети и прогнозирования результатов реваскуляризации через систему глубокой-артерии бедра; Однако данный-метод, несмотря на своишреимущества; обладает и существенными недостатками, основным из которых является то, что при выраженной ригидности( берцовых артерий (например, у пациентов с диабетической ангиопатией, обли-терирующим тромбангиитом и распространённым атерокальцинозом) показатели ЛПИ могут быть патологически завышены, обусловливая недостоверность полученных значений.
Программа обследования пациентов
В качестве синтетических сосудистых имплантов использовались как протезы, изготовленные на основе политетрафторэтилена (ПТФЭ) следующих производителей: «Vascutek», «Gore», «BBraun» - в 25 случаях (20,8%); а также выполненные из Дакрона (п=4 или 3,3%»): Gelsoft («Vascutek»), Uni-Graft и SilverGraft («BBraun»). Диаметр протезов варьировал от 6 до 8 мм.
При выборе шунта для вмешательств на бедренно-проксималь-ноподколенном сегменте мы исходили из того, что аутовенозный и синтетический материалы при данной локализации поражения имеют конкурирующие показатели 5-летней проходимости согласно большинству современных авторов (Покровский А.В., 2004). Из важнейших преимуществ использования синтетических шунтов выше щели коленного сустава- уменьшение операционной травмы, сокращение продолжительности оперативного вмешательства и сохранение большой подкожной вены, которая может быть использована в последующем для решунтирования. При выполнении бедренно-дистальноподколенных и бедренно-берцовых шунтирований предпочтение отдавали аутовенозному материалу, как имеющему лучшие показатели проходимости в ранние и отдаленные сроки после операции. Также аутовенозный материал использовался при наличии- инфекционного процесса в области трофических нарушений, как наиболее резистентный в отношении инфекционных осложнений зоны реконструкции.
При шунтирующих вмешательствах выше щели коленного сустава считали возможным использовать синтетический материал (ПТФЭ и Дакрон в соотношении 23 и 4 соответственно) в 84,4 % наблюдений. В дистально-подколенной и берцовой позиции, также как и при выполнении подколенно-стопного шунтирования в подавляющем большинстве случаев использовался аутовенозный материал (97,7%). В качестве собственного венозного трансплантата использовалась большая подкожная вена в реверсированном виде или в позиции «in situ», а также вены верхних конечностей системы v.cephalica или v.basilica. У пациентов с наличием инфекции в зоне трофических нарушений использовался только аутовенозный материал.
В ходе аутовенозных шунтирующих вмешательств большая подкожная вена использовалась в собственном ложе по методике «in situ» (п=77 или 84,6%) или в реверсированном виде (п=14 - 15,4%). Первым этапом операции произво-дилась ревизия артерий подколенно-берцового сегмента с целью определения наиболее приемлемого сосуда оттока и уровня расположения дистального анастомоза, определялась пригодность большой подкожной вены для шунтирования. При этом использовали доступы к проксимальному отделу подколенной артерии в жоберовой ямке, в нижней трети бедра и медиальный доступ к сосудистому пучку в верхней и средней трети голени, а также доступ к артериям стопы (Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В., 2004).
Доступ к бифуркации бедренной артерии осуществляли в верхней трети бедра: при использовании синтетического протеза кожный разрез выполнялся согласно стандартной методике по линии Кэна, а при шунтировании по методике «in situ» - разрез осуществлялся по биссектрисе угла, образованного проекцией бедренной артерии и внутренней частью паховой связки, начинаясь от нижнего края паховой связки, и имел общую протяженность от 5 до 12 см. В дальнейшем выделяли большую подкожную вену в области сафено-феморального соустья, осуществляли кроссэктомию. Во всех случаях выделяли общую, глубокую и поверхностную бедренные артерии. Продольная ар-териотомия выполнялась над уровнем бифуркации бедренной артерии и в ряде случаев продлевалась на устье глубокой или поверхностной бедренных артерий. Проксимальный анастомоз формировали между шунтом и одним из бедренных сосудов.
Следующим этапом операции при использовании методики аутовеноз-ного шунтирования «in situ» после пуска кровотока в большую подкожную вену осуществляли вальвулотомию. Разрушение клапанов выполняли с использованием вальвулотомов Gore и LeMaitre. Притоки большой подкожной, вены выделялись и перевязывались из отдельных кожных разрезов на бедре и голени. Дистальный анастомоз накладывался на артериях подколенно-берцово-стопного сегмента-вь зависимости от локализации и-распространенности патологического процесса в сосудах.
Адекватность. вальвулотомии и качество- выполненных анастомозов оценивали при помощи интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования шунта или ангиографии. При анализе результатов учитывали следующие параметры: конфигурация; проходимость анастомозов; наличие оставленных клапанов в аутовенозном шунте; наличие значимых артериали-зованных притоков подкожной вены; проходимость дистального артериального русла.
С целью выявления и устранения сброса артериальной крови по притокам БПВ при аутовенозных шунтирующих вмешательствах по методике «in situ» использовались следующие методы: пальпация, ультразвуковое исследование (допплерография или дуплексное сканирование), а также обнажение ствола БПВ на протяжении путем хирургической ревизии из отдельных кожных разрезов в её проекции на бедре и голени с последующей перевязкой выявленных венозных коллатералей.
Дистальный анастомоз накладывался на уровне наиболее проксимально расположенного состоятельного сосуда артериального оттока в пределах подколенно-берцово-стопного сегмента.
У 61 пациента (50,8%) основной объем реваскуляризации дополнялся другими хирургическими приемами (рис. 4), в структуре которых преобладали эндартерэктомии сосуда притока (п=52- 43,3%) и оттока (п=9- 7,5%), в 19 случаях (15,8%) дополненные тромбэктомией бедренных артерий; аутове-нозные пластики области проксимального артериотомического дефекта (п=10 или 8,3%); ампутации в пределах стопы или некрэктомии (п=7 или 5,8%). Реже выполнялись резекции аневризмы поверхностной бедренной и подколенной артерий (2 наблюдения) и наложение артериовенозной фистулы между шунтом и задней болыпеберцовой веной (п=1).
Исследование уровня гомоцистеина плазмы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей
Как видно из представленной таблицы, показатели пЛСК коррелировали со значениями ЛПИ в группах с разной степенью хронической артериальной недостатчоности; У всех пациентов с выраженной ишемией нижних конечностей при ЛПИ 0,}4 показатель пЛСК составил 20 см/с, а при значениях: ЛПИ от 0 4 до 0,9 пЛСК варьировала в пределахот 25 до 50 см/с. У пациентов контрольной группы ЛПИ был равен Г, 1±0,08 а среднее значение пЛСК составило 54±2 см/с.
У пациентов с критической- ишемией нижних конечностей нами; было выбрано референтное значение пЛСК, не превышающее 20 см/с. С использованием данного критерия («Первый диагностический критерий пЛСК») было? выявлено у 10 пациентов из 11 с клиническими проявлениями критической ишемии конечности. В то же время, указанное значение пЛСК определялось у 2 пациентов из 19, не имевших критической ишемии. Таким образом, чувствительность выбранного нами критерия (пЛСК 20 см/с) для определения критической ишемии нижних конечностей составила 89%, а специфичность - 91%. С целью определения группы пациентов с умеренными проявлениями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ІІА-ІІБ стадии) для анализа нами был выбран диапазон значений пЛСК от 20 см/с до 40 см/с («Второй диагностический критерий пЛСК»). Из всех пациентов со II стадией хронической артериальной недостаточности (п=16), согласно приведённому критерию, выявлено 14 больных. При анализе показателей пЛСК в контрольной популяции, значений, соответствующих выбранному диапазону, не отмечено. Таким образом, чувствительность предложенного критерия (20 см/с пЛСК 40 см/с) составила 87,5%, а специфичность - 100%.
С тем, чтобы на основании оценки пЛСК дифференцировать группу пациентов с любыми проявлениями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (стадии с I по IV) от здоровой популяции, выбран критерий пЛСК 50 см/с («Третий диагностический критерий пЛСК»). При анализе полученных данных отмечена достоверность, данного критерия у всех 10 пациентов контрольной (здоровой) группы. В то же время ни у одного из пациентов исследуемой группы пЛСК не превысило пограничного значения в 50 см/с. Таким1 образом, чувствительность.и специфичность третьего диагностического критерия (пЛСК 50 см/с) составили 100%.
На основании полученных нама данных можно сделать вывод о том, что значения пЛСК коррелируют с ЛПИ, а также со степенью клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Таким образом,, пЛСК с высокой степенью достоверности может использоваться в качестве альтернативного критерия оценки кровоснабжения нижних конечностей. В отличие от ЛПИ, значения пЛСК не зависят от эластических свойств берцовых артерий, а значит могут достоверно свидетельствовать о выраженности ишемического синдрома дистальных отделов конечности у пациентов диабетической макроангиопатией, облитерирующим тромбангиитом, а также распространённым атерокальцинозом артерий голени. К другим преимуществам метода определения пЛЄК в сравнении с ЛПИ относятся» простота и быстрота методики, а также отсутствие необходимости в компрессии ишемизированных мышечных массивов голени пневматической манжетой; что особенно важно для пациентов с критической ишемией.
Измерение пЛСК у 18 пациентов с IV стадией хронической? артериальной ишемии нижних конечностей в дооперационном периоде и после шунтирующих вмешательств позволило установить пограничные значения пЛСК, обуславливающие неблагоприятный прогноз в отношении заживления трофических нарушений кожных покровов. У пациентов, в структуре сопутствующих заболеваний которых имелся сахарный диабет (п=6), прогностически неблагоприятным в отношении спонтанного заживления трофических расстройств, явилось значение пЛСК 30 см/с. У больных без.сахарного диабета, этот же показатель ЛСК составил 25 см/с. На основании полученных данных нами разработан алгоритм ведения, пациентов с трофическими дефектами стоп, обусловленными ОАСНК в сочетании с диабетической макро-ангиопатией (рис. 6).
Єледует отметить, что при» превышении вышеприведенных значений. пЛСК, прогноз- в отношении спонтанного заживления трофических расстройств строго индивидуален и, зависит, помимо адекватности перфузии t конечности, от многих факторов (возраст, состояние иммунологической1 реактивности, уровень гликемии, сопутствующие заболевания; раневая инфекция, содержание белка плазмы крови, режим и характер питания; вредные привычки и др ). Указанная особенность не позволяет рекомендовать использование значений41 ЛСК (пЛСК 30 см/с- у больных сахарным диабетом и пЛСК 25 см/с — без диабета) в качестве прогностического фактора заживления трофических расстройств; однако, определяет ту минимальную степень перфузии, которая необходима для успешного восстановления тканевых структур в дис-тальных отделах нижних конечностей.
Предложения по техническому обеспечению шунтирующих вмешательств ниже паховой связки
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о развитии пандемии сердечно-сосудистых заболеваний, связанных преимущественно с атеросклерозом. В большинстве стран мира каждый десятый имеет его манифестированные разновидности, зависящие от локализации и степени поражения. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей составляет не менее 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3 % заболеваемости в общей популяции населения (Покровский А.В. и соавт., 2003).
Современные тенденции заболевания характеризуются склонностью к неуклонному росту, «омоложению» контингента больных, прогрессирующим характером течения, снижением качества жизни, высоким уровнем инвали-дизации и непродолжительностью жизни. Поражение периферических артерий рассматривают как строгий маркер осложнений и повышенной смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний (Palmer-Kazen U. et al., 2009, Smith G.D. etal., 1996).
Несмотря на очевидный прогресс ангиологии и сосудистой хирургии, обусловленный как достижениями фундаментальных дисциплин, так и развитием новых медицинских технологий и разработкой альтернативных методов реваскуляризации, проблема лечения больных с ишемией нижних конечностей остаётся высоко актуальной. Публикации последних лет свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных ОАСНК остаётся на достаточно высоком уровне (Гавриленко А.Л. и соавт., 2005). Более того, очевиден прирост количества ампутаций нижних конечностей у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их социальную и медицинскую реабилитацию. Показанием для ампутации чаще всего является критическая ишемия конечностей, развивающаяся при поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента, т.е. в условиях, при которых по известным причинам хирургические возможности оказания помощи либо попросту невозможны, либо крайне ограничены. Улучшить гемодинамику в конечности хирургическим путём возможно лишь немногим более 80% больных (Затевахин И.И., 2003), однако в долгосрочной перспективе этот процент, к сожалению, непродолжителен в 34-63,5% наблюдений (Гавриленко А.Л. и соавт., 2005).
Эффективность реваскуляризирующих вмешательств во многом зависит не только от точной топической диагностики вариантов поражения сосудистого русла, но и, что не менее важно, от функциональных возможностей артериальной системы, прежде всего путей оттока. Безуспешность инфраин-гвинальных шунтирований коррелируют с высоким сопротивлением путей оттока (Ascer Е. et al., 1984). Общепринятая в настоящее время оценка сопротивления дистального сосудистого русла только по измерению градиента давления с расчётом ЛПИ может вводить в заблуждение. Так, ложновысокое давление при исследовании возможно регистрировать у субъектов высокого роста, при наличии болей покоя и отёка конечностей, артериосклероза при гипертонической болезни, медиакальциноза при сахарном диабете. Скоростные характеристики потока крови в определённой степени зависят также от вязкостных и инерционных показателей, геометрии сосуда (дилатация), изгибов и даже высоты пульса. В связи с этим заслуживает внимание предложение о целесообразности и высокой значимости для прогноза определение пЛСК в конечных ветвях берцовых артерий на стопе (Bishara R.A. et al., 2004).
Существенно важно, что определение пЛСК на уровне артерий стопы позволяет оценить вклад коллатерального кровообращения в снижение периферического сопротивления и компенсацию ишемических расстройств.
К сожалению, не только недооценка функциональных возможностей сосудистого русла, но и погрешности технического исполнения реконструктивных вмешательств служат причиной немедленных и ранних реокклюзий оперированных сегментов, которые достигают 37% (Щербюк А.Н. и соавт., 2002). При формировании сосудистых анастомозов нередко наблюдаются дефекты его в виде стеноза, пристеночного тромбоза, травматизации и нарушения целостности атероматозно изменённой стенки артерии и аутологичного материала, подшивавние импланта к задней стенке артерии в области анастомоза, диссекция участка внутренней оболочки и ряд других факторов, приводящих к тромбозу или кровотечению в раннем послеоперационном периоде. В этой связи остаётся весьма актуальным совершенствование хирургического инструментария, используемого в ходе шунтирующих вмешательств, а также техники формирования сосудистых анастомозов.
Оптимально выбранный доступ, хороший-обзор при минимальном числе помощников и фиксирующего инструментария, адекватное позиционирование и прецизионность сшиваемых сегментов позволяют, с нашей точки зрения, избежать многих дефектов при операциях на сосудах малого калибра, уменьшить продолжительность вмешательства и снизить число осложнений.
Учитывая указанные предпосылки, основной целью нашего исследования явилось улучшение результатов, шунтирующих операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте путем оптимизации диагностического алгоритма обследования больных, а также усовершенствования различных этапов хирургического пособия.
В основу работы положены результаты проспективного обследования и лечения 120 пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и прошедших курс стационарного обследования и лечения в клинике общей хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова и на базе центра сосудистой хирургии клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга за период с.2005 по»2010 гг. Анализ факторов риска облитерирующего атеросклероза в исследуемой популяции показал высокую частоту встречаемости таких факторов, как курение (91,7%), артериальная гипертония (66,7%), гиперхолестеринемия (69,1%) и гипергомоцистеинемия (37,5%), которые, как правило, коррелировали с тяжестью ишемии.
В иммунологическом, коагуляционном и липидемическом профилях плазмы крови отмечались характерные для генерализованного атеросклероти-ческого процесса изменения. Так, по данным коагулограммы и внутрисосуди-стой активации тромбоцитов имело место повышение показателей активности ф.УШ (174,3±5,3%) и ф. Виллебранда (171,5±8,2%), концентрации фибриногена плазмы (4,3±0,4 г/л), суммы активных форм тромбоцитов (22,1±1,8%) и числа тромбоцитов вовлечённых в агрегаты (9,2±0,4%), свидетельствующих о наличии протромботического и даже гиперкоагуляционного синдрома у данной категории больных, связанных с дисфункцией эндотелия и активацией плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза.
Обобщая литературные данные и собственные наблюдения логично считать, что оксидативный стресс, связанный с курением и дислипидемией, в комбинации с гемодинамическим повреждением эндотелия, обусловленным артериальной гипертензией, предопределяют раннее развитие и прогрессиро-вание атеросклероза. В немалой степени этому способствует гипергомоцистеинемия, аггресивное влияние которой также проявляется повреждением эндотелия, повышением его проницаемости вследствие фенестрации, в том числе и для липидов, дестабилизацией атеромы, кровоизлияниями, в зоне ате-роматозного процесса и развитием протромботического состояния. Это подтверждается ростом концентрации фибриногена и vWF плазмы, которые к тому же являются маркерами воспалительного процесса.
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
