Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез и клиника хронической ишемии верхних конечностей 11
1.2. Принципы диагностики хронической ишемии верхних конечностей 19
1.3. Лечение больных с хронической ишемией верхних конечностей при дистальных формах поражения артерий 24
ГЛАВА2. Материал и методы 44
2.1. Общая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования 50
2.3. Методы лечения 58
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 73
ГЛАВА 3. Полученные результаты 76
3.1. Результаты обследования больных 76
3.2. Результаты лечения 81
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Этиология, патогенез и клиника хронической ишемии верхних конечностей
- Принципы диагностики хронической ишемии верхних конечностей
- Общая характеристика больных
- Результаты обследования больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Недостаточность артериального кровоснабжения верхних конечностей встречается у 0,5% пациентов среди всех больных с ишемией как верхних, так и нижних конечностей (149, 225). Среди всех вмешательств на артериях на долю больных с хронической ишемией верхних конечностей приходится 0,9% (149, 225). Прогрессирование ишемии верхних конечностей из-за поражения артерий нередко приводит к изменению качества жизни пациента, потере профессиональной, а иногда и общей трудоспособности (39, 152, 195).
Актуальность задачи объясняется тем, что при поражении дистального артериального русла верхних конечностей ишемия зачастую приобретает критический характер (118). При этом всегда бывает трудно предсказать исход лечения (144, 164, 176). Чаще всего наблюдается развитие гангрены верхней конечности, реже - ишемическая контрактура Фолькмана (11, 64, 75). Спонтанная компенсация кровообращения верхней конечности при развившейся критической ишемии происходит крайне редко (162). Поэтому частота высоких ампутаций при критической ишемии верхних конечностей остаётся и в настоящее время весьма высокой и составляет по различным оценкам до 6% (55, 180).
С внедрением новых технологий в диагностике и развитием микрохирургии перспективы хирургического лечения больных с заболеваниями мелких сосудов верхних конечностей улучшились. В последние годы хирурги всё чаще обращаются к проблеме лечения больных с дистальными поражениями артерий верхних конечностей, возрастает число сообщений в литературе, посвященных данной проблеме (60, 62, 63, 98, 184).
Тем не менее, результаты лечения больных с хронической ишемией верхних конечностей нельзя признать удовлетворительными (32, 39). Дело заключается в том, что у большого числа больных консервативное лечение оказывается
5 малоэффективным, а возможности прямой реваскуляризации кисти ограничены из-за поражения артерий дистального русла (4, 69).
В нашей стране большой вклад в изучение заболеваний, поражающих дистальные артерии верхних конечностей внесли такие учёные, как А.В.Бондарчук (1965-1969), Г.Н.Захарова (1973), А.В.Покровский (1975;1979;2001), Г.Л.Ратнер (1979), П.Д.Перли (1980), А.А.Фокин (1977;1986), А.Н.Шабанов (1983), Н.Ф.Дрюк (1985-1986), Ал.Ан.Фокин (1995), Н.П.Макарова (1998), Е.П. Кохан (2000-2001), И.И.Затевахин (2002) и другие. В последнее время вышли диссертации Д.Д.Султанова (1996), Ш.Х.Саидова (2000), посвященные лечению больных с хронической ишемией верхних конечностей. При этом ряд вопросов остаётся неразрешёнными.
Наиболее частые причины поражения артерий верхних конечностей хорошо известны. Прежде всего, это - облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и атеросклероз (42, 175, 213, 219). Тем не менее, чёткое определение этиологии поражения дистального артериального русла верхних конечностей всегда проблематично. Так в процессе диагностики поражения артерий верхних конечностей до настоящего времени открытым остаётся вопрос о точной постановке нозологического диагноза, а диагностические алгоритмы обследования больных с хронической ишемией верхних конечностей чётко не разработаны (46, 67, 152, 192). Так же недостаточно уточнена диагностическая ценность многих общедоступных методов исследования. Нет единого подхода и в оценке тяжести ишемии верхних конечностей (45, 84, 87, 104, 110, 155).
В связи с этим сроки и показания к применению хирургических методов лечения по данным разных авторов значительно различаются (55, 70, 84, 89). Сложность выбора верного метода лечения заключается и в том, что из-за тотального поражения дистального артериального русла прямая реваскуляризация ишемизированной конечности становится невозможной (25, 60). Всеобщее признание в подобных ситуациях получила операция грудной симпатэктомии, хотя до настоящего времени результаты этого вмешательства оцениваются неоднозначно (55, 123, 143, 185, 213). В отдельных работах высказывается мнение и о необходимости хирургической коррекции патологического артерио-венозного шунтирования у больных с хронической ишемией верхних конечностей (46, 73, 77, 89). Использование в последние годы нетрадиционных способов хирургической реваскуляризации верхних конечностей, таких, как артериализация венозного кровотока кисти и микрохирургическая трансплантация большого сальника на верхнюю конечность, пока ещё нельзя назвать общепризнанными (73, 77, 89, 118). При этом показания к этим операциям и детали хирургической техники ещё активно дискутируются.
Большой и требующей разрешения задачей сегодня остаются вопросы хирургической тактики при рецидиве критической ишемии верхних конечностей (62).
Нет чётких критериев выбора времени и объёма ампутаций верхних конечностей при развитии некротических изменений (24, 29, 47, 77, 100).
Таким образом, при лечении пациентов с ишемией верхних конечностей до сих пор остаются нерешёнными и дискутабельны целый ряд вопросов. К ним, прежде всего, следует отнести вопросы о показаниях к хирургическому лечению, выбор метода конкретной реваскуляризирующей операции при установленной этиологии поражения артерий, выбор объёма и времени выполнении ампутации при развившихся некротических изменениях, вопросы технического усовершенствования отдельных видов хирургических вмешательств, а так же тактика хирурга при рецидиве критической ишемии кисти.
Цель исследования - разработать оптимальную хирургическую тактику в лечении больных с хронической ишемией верхних конечностей при дистальных формах окклюзирующих поражений артерий.
7 Задачи исследования:
Изучить характер и структуру поражения артерий у больных с хронической ишемией верхних конечностей.
Разработать диагностический алгоритм у больных с хронической ишемией кисти.
Определить показания и сроки выполнения операций дистальной периартериальной симпатэктомии, артериализации венозного кровотока кисти, комбинированных способов стимуляции коллатерального кровотока при окклюзии дистального артериального русла.
Сформулировать показания и определить условия выполнения некрэктомий и малых ампутаций у больных с хронической критической ишемией верхних конечностей.
Обосновать оптимальную тактику лечения больных с хронической ишемией верхних конечностей при дистальных формах окклюзирующих поражений артерий.
Объём и методика исследования.
Работа выполнена на кафедре и в клинике факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета. Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 98 пациентов с хронической ишемией верхних конечностей при дистальных формах поражения артериального русла. Все пациенты были оперированы в отделении хирургии сосудов клиники факультетской хирургии. Научная новизна.
Разработан диагностический алгоритм у больных с хронической ишемией верхних конечностей при облитерации дистального артериального русла. Уточнена диагностическая ценность таких методов исследования, как ультразвуковая допплерография, термография, определение парциального
8 напряжения кислорода в тканях для выбора тактики лечения больных с ишемией верхних конечностей в зависимости от нозологии поражения артерий, степени ишемии кисти и эффективности предшествующего лечения.
Впервые были определены показания и внедрены комбинированные хирургические способы стимуляции коллатерального кровотока при выраженных некротических проявлениях на кисти и окклюзии дистального артериального русла.
Усовершенствована методика операции артериализации венозного кровотока кисти, и определены показания к её применению.
Впервые обоснованы показания и определена тактика хирурга при выполнении ампутаций и некрэктомий у больных с хронической ишемией кисти при наличии некротических проявлений.
Прктическое использование основных положений работы.
Посредством применения разработанного диагностического алгоритма станет возможным улучшение качества диагностики у больных с хронической ишемией верхних конечностей. Предлагаемые диагностические мероприятия могут быть использованы в работе хирургов поликлиник, консультативных центров, специализированных ангиохирургических стационаров.
От применения разработанных схем дифференцированного лечения больных с хронической ишемией верхних конечностей в зависимости от нозологических форм поражения артерий, степени ишемии и эффективности предшествующего лечения следует ожидать более стойкий клинический эффект у большинства больных, что позволит перевести их лечение на амбулаторный этап.
Использование хирургом прецизионной техники при выполнении дистальной периартериальной симпатэктомии и видеоторакоскопической
9 методики выполнения грудной симпатэктомии позволяет уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений.
Использование комбинированных и нестандартных способов реваскуляризации верхних конечностей при хронической критической ишемии кисти приведёт к снижению частоты высоких ампутаций.
Применение выработанных показаний, определение времени выполнения и техники некрэктомий и малых ампутаций на кисти позволит добиться | уменьшения числа реампутации конечностей. ; Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения
I хирургии сосудов клиники факультетской хирургии Самарского \ Государственного медицинского университета и ММУ городской поликлиники №8 Ленинского района г. Самары.
I Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых учёных 12 мая 2002 года в г.Москве; на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2002» 25 сентября 2002 года в г.Самаре; на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара 5 декабря 2002 года; на 803-м заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского 12 февраля 2003 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 работ. Из них 3 работы в центральной печати. По теме диссертации имеется 2 рационализаторских предложения.
Объём и структура работы.
Диссертация написана в классическом стиле и состоит из следующих глав: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Текст изложен на 132 стандартных печатных страницах, иллюстрирован 17 таблицами, 19 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 109 отечественных и 122 зарубежных.
Основные положения работы, выносимые на защиту
1. Целесообразность применения диагностического алгоритма в выработке лечебной тактики у больных с хронической ишемией верхних конечностей.
2. Обоснованность выработанной хирургической тактики у больных с хронической критической ишемией верхних конечностей.
Этиология, патогенез и клиника хронической ишемии верхних конечностей
Этиологическими факторами ишемии верхних конечностей могут явиться такие заболевания, как атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь и синдром Рейно, неспецифический аортоартериит (140, 149, 190, 206, 218, 219, 225), посттравматическая окклюзия артерий верхних конечностей, болезнь перевязанного сосуда, ложные аневризмы артерий (53, 78), а также экстравазальная компрессия сосудистонервного пучка при выходе его из грудной клетки (35, 39, 52, 80, 115, 209, 224, 229).
Одной из основных причин развития хронической ишемии верхних конечностей считается болезнь Рейно. Однако обилие заболеваний сходнопротекающих клинически, а также трудности дифференциальной диагностики породили сомнения в существовании болезни Рейно (19, 169). Между тем, критерии диагностики болезни Рейно были представлены ещё в работе M.Raynaund (1862) настолько полно, что сохранили своё значение до настоящего времени. E.Allen, G.Brown (1932) более четко сформулировали их в следующем виде: 1. Пароксизмальный, приступообразный характер нарушений кровообращения акральных участков конечностей. 2. Симметричное или билатеральное поражение конечностей. 3. Отсутствие поражения магистральных артерий. 4. Некротические изменения ограничиваются кожей кончиков пальцев. 5. Длительность заболевания не менее 2-х лет. 6. Отсутствие всех других заболеваний, при которых болезнь Рейно могла бы быть вторичной (113).
Аллен и Браун объединили критерии 3 и 6 и в таком виде пять критериев теперь известны в литературе. Несмотря на отдельные попытки модернизировать, заменить или дополнить их, они остаются наиболее приемлемыми диагностическими критериями для клиницистов (69, 151). Так по данным R.G.Farmer (1961) и R.W.Gifford (1957) достоверность диагноза «болезнь Рейно», установленного при соблюдении всех названных критериев, достигает 95% (141, 146). В то же время другие авторы гораздо ниже оценивают эффективность этих критериев (69, 156).
Другой частой причиной окклюзирующего поражения артерий предплечья и кисти является облитерирующий эндартериит (46, 144, 175, 178, 218, 219). Важно отметить, что артерии верхних конечностей у больных с облитерирующим эндартериитом нередко вовлекаются в процесс в самом начале заболевания (121, 195). Диагностика облитерирующего эндартериита верхних конечностей также основана на методе исключения всех других возможных нозологических форм поражения сосудов. В диагностике облитерирующего эндартериита принято использовать клинические критерии Шионоя (1998), которые включают: возраст начала заболевания менее 50 лет, активное курение, наличие окклюзии периферических сосудов рук и ног при здоровых проксимальных сосудах, отсутствие других атерогенных факторов риска (гиперхолестеринемия, диабета), отсутствие проксимальных источников тромбов, аутоиммунных болезней соединительных тканей и признаков гиперкоагуляции (221). Дополнительными критериями, которые могут свидетельствовать о болезни Бюргера, являются эпизоды мигрирующего поверхностного тромбофлебита варикозно не изменённых вен, который по различным оценкам встречается у 13-40% больных облитерирующим эндартериитом и феномен Рейно (122, 191, 204, 212, 217, 222).
Атеросклероз, как причина поражения артерий предплечья и кисти встречается относительно редко (67). В современной литературе к признакам облитерирующего атеросклероза конечностей относят: возраст старше 40-50 лет; анамнестические данные о наличии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета; выявляющееся поражение магистральных артерий, гиперхолестеринемию, длительное отсутствие клинических проявлений при имеющихся признаках морфологического поражения артерий (56).
Ещё одной из причин развития хронической ишемии верхних конечностей являются экстравазальные компрессии сосудисто-нервного пучка в верхней грудной апертуре. Под компрессией сосудисто-нервного пучка подразумевается сдавление его в области шейно-подмышечного канала (51). Развивающиеся при этом нейроваскулярные синдромы в литературе получили названия: «синдром компрессии при выходе из грудной клетки», «синдром грудного выхода», «синдром верхней апертуры». По данным Петровского Б.В. с соавторами (1970) синдром грудного выхода составляет 8-10% от числа всех окклюзии ветвей дуги аорты (74). В развитии данного синдрома играют роль целый ряд факторов как врождённого, так и приобретённого характера. Среди врождённых факторов основное место отводят аномалиям «выхода» из грудной клетки, которые могут быть костными, мышечными или фиброзными (38, 51, 80, 85, 115). Juvonen Т. et al. (1995) на основании собственных исследований пришли к выводу, что у 1/3 здоровых людей имеются различные врождённые аномалии верхней грудной апертуры, но это не всегда проявляется клинически (115). Причинами появления клиники ишемии конечности могут быть травмы, стрессы, переохлаждения. D. Roos (1970) описал 14 типов аномальных фиброзных тяжей, которые могут сдавливать сосудисто-нервный пучок верхней конечности в верхней грудной апертуре (198).
Другой врождённой патологией, приводящей к развитию синдрома грудного выхода может стать сужение рёберно-ключичного промежутка - так называемый косто-клавикулярный синдром (35, 51, 85, 94, 173, 211). Наличие врождённого добавочного шейного ребра, также может стать причиной сдавления подключичной артерии (35, 86, 173, 209).
Принципы диагностики хронической ишемии верхних конечностей
Диагностика хронической ишемии верхних конечностей включает четыре основных этапа: 1) выявление наличия собственно хронической ишемии верхних конечностей, 2) определение степени её выраженности, 3) установление нозологической принадлежности основного заболевания, 4) уточнение топического диагноза (46, 56, 84).
Большинство исследователей считают, что для объективизации наличия феномена Рейно достаточно провести холодовую пробу, т.е. погрузить кисть больного в ёмкость с холодной водой (от 4 до 10С) на время от 2 до 10 минут (5, 41, 84, 132). Проба считается положительной, если провоцируется приступ с характерным побледнением кожи с небольшими болезненными ощущениями и различной степени длительности цианозом. Были предложены также пробы с общим охлаждением тела, когда больного помещают в холодную комнату (72, 131) или предлагают ему выпить стакан холодной воды (126). Оценка холодовой пробы проводится прежде всего визуально (3, 82, 134). Между тем были предложены и инструментальные методы контроля холодовой пробы: фотоплетизмография, измерение пальцевого артериального давления. И хотя целый ряд авторов сообщает о невозможности воспроизвести типичный приступ феномена Рейно в лабораторных условиях (134, 137, 138, 226), холодовая проба остаётся ведущим методом в клинической диагностике этого заболевания (84).
Для выявления наличия недостаточности периферического артериального кровообращения верхних конечностей при облитерирующих заболеваниях предлагались различные функциональные пробы. Наибольшее распространение из них получили такие, как проба М.Ратшова (1953) и проба Н.К.Боголепова (1957) (56).
В инструментальной диагностике хронической ишемии верхних конечностей достаточно широко применяются чрескожное измерение напряжение кислорода, термография, лазерная доплеровская флоуметрия, реовазография на пальцах и кисти, ультрозвуковая доплерография (УЗДГ) с измерением скорости кровотока в поверхностной ладонной артериальной дуге и пальцевых артериях (28, 39, 70, 87, 107). Для большей объективизации получаемых данных Е.П.Кохан (2001) считает необходимым проводить ультразвуковую доплерографию сосудов кисти посредством датчика 16 мегагерц при заданной глубине в 5 мм с максимальным усилением сигнала (55, 66). Дуплексное сканирование позволяет исследователю определить и такие характеристики, как диаметр артерии, направление и скорость кровотока в них. Однако это возможно лишь до уровня пальцевых артерий основных фаланг. Эти же методики могут применяться и для оценки результатов лечения больных с хронической ишемией верхних конечностей.
Для диагностики синдрома грудного выхода прежде всего необходимо провести позиционные пробы (35, 42, 87). К ним относится проба Эдсона, которая интерпретируется следующим образом: у больных с косто-клавикулярным синдромом и добавочным шейным ребром при отведении руки и плечевого пояса назад, поднятии рук на 90 исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, и у больных появляется болезненность, парестезия, побледнение и ощущение усталости в руке. У больных со скаленус-синдромом при поднятии и отведении руки пульс на лучевой артерии сохраняется, а при повороте головы в противоположную сторону и запрокидывании её назад -исчезает. Некоторые авторы отмечают, наоборот, низкую информативность этой пробы (93). С целью повышения достоверности этой пробы предложено регистрировать изменения кровотока в кисти во время их проведения инструментальными методами (87, 158).
Рентгенографию шейного отдела позвоночника с верхней грудной апертурой и ангиографию подключичной артерии применяют для выявления синдрома грудного выхода (156, 209).
Наиболее надёжным методом диагностики сосудистых поражений при коллагенозах считается капилляроскопия (135, 151, 174). Дополнительные возможности открывает капилляроскопия с видеозаписью получаемого изображения (174). Достаточно надежным методом дифференциальной диагностики считается биопсия кожи пальцев и предплечья. В литературе описаны и морфологические признаки характерные для коллагенозов (31, 69, 171, 197). Основной недостаток данной методики - это её инвазивность, что небезразлично для больных с коллагенозами (108). Следовательно, применение этого метода для диагностики должно быть ограничено (124, 133).
Общая характеристика больных
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 98 больных с хронической ишемией верхних конечностей при дистальных формах поражения артериального русла. В данное исследование не были включены те пациенты, у которых ишемия кисти была обусловлена поражением проксимальных отделов артерий верхних конечностей или каким-либо сдавлением подключичной артерии в верхней грудной апертуре.
Все пациенты находились на лечении в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы включительно и были оперированы врачами отделения хирургии сосудов. У 42 больных был диагностирован облитерирующий эндартериит, у 13 пациентов - облитерирующий атеросклероз (дистальная форма поражения), у 43 - болезнь Рейно. Мужчин было 82 (84%) и женщин 16 (16%). Деление всех 98 пациентов в зависимости от нозологической формы поражения дистального артериального русла верхних конечностей отражено в таблице 1.
Деление пациентов в зависимости от нозологии пораженияВозраст бол1 !тых при первичном обращении в клинику колебался от 18 до 69 лет и составил в среднем 45,8 лет. Средний возраст пациентов с облитерирующим эндартериитом при первичном обращении в клинику составил 39,3 лет; в группе больных с облитерирующим атеросклерозом - 55,6 лет; в группе пациентов с болезнью Рейно - 36,4 лет.
Все больные обращались за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания. Распределение больных по срокам первичного обращения представлено в таблице 2.
Следует отметить, что 57 больных исследуемой группы (68%) впервые обратились за медицинской помощью после 2 лет от начала заболевания. До этого времени никакого целенаправленного лечения они не получали.
У всех пациентов при поступлении в стационар была верифицирована клиника хронической артериальной недостаточности верхних конечностей различной степени выраженности. Степень тяжести хронической ишемии верхних конечностей мы определяли по классификации, предложенной А.А.Спиридоновым в 2001 году (104). К больным с хронической критической ишемией верхних конечностей мы относили пациентов с HI-IV степенью брахиальной ишемии согласно данной классификации, т.е. с болями в покое и (или) некротическими проявлениями на кисти. Распределение больных при поступлении в стационар по степени тяжести ишемии верхних конечностей представлено в таблице 3.
Из таблицы видно, что наибольший контингент составили больные с хронической критической ишемией верхних конечностей, т.е. с III и IV степенью брахиальной ишемии - 76 человек (78%). Из них некротические проявления на кисти были у 47 больных (48%).
Структура сопутствующей патологии представлена в таблице 4. Больные с сопутствующим сахарным диабетом не были включены в данную работу, так как этот контингент пациентов требует иного лечебно-тактического подхода.
В зависимости от тактических подходов в диагностике и лечении все пациенты были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 40 больных. Ведение этих пациентов отличалось следующими особенностями:
1) При постановке основного диагноза у больных с дистальными формами поражения артерий верхних конечностей мы ориентировались, прежде всего, на результаты холодовой пробы. Поэтому большинству больных был установлен диагноз болезни или синдрома Рейно (70% пациентов контрольной группы).
2) В лечебно-терапевтическом плане все больные с ишемией кисти получали стандартную комплексную терапию: медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, гипербарическую оксигенацию.
Медикаментозное лечение предусматривало применение дезагрегантов, антагонистов кальция, спазмолитиков и венотоников. 3) В хирургическом плане всем этим пациентам с це чью непрямой реваскуляризации конечности была выполнена операция грудной симпатэктомии в сочетании или без некрэктомий и малых ампутаций на кисти. В основную группу вошли 58 больных, которые находились на лечении в клинике с 1999 по 2002 годы включительно. Эта группа пациентов характеризовалась тем, что:
1) В диагностическом плане мы стали чётко устанавливать нозологию заболевания, степень выраженности воспалительного процесса и наличие аутоимунного компонента заболевания.
2) В лечебно-терапевтическом плане каждый пациент основной группы кроме стандартной комплексной терапии получал ещё и дифференцированное лечение в зависимости от поставленного нозологического диагноза и стадии процесса (обострение или ремиссия). Так при выраженной активности воспалительного процесса больным в обязательном порядке проводили гормональную «пульс-терапию» в сочетании с плазмаферезом. При выявлении аутоимунного компонента заболевания назначали цитостатики. При определении гипер- или дислипидемии у больных с атеросклерозом в комплексную терапию обязательно включали гиполипидемические средства.
3) В хирургическом плане изменение тактики заключалось в том, что мы отказались от изолированного выполнения операции грудной симпатэктомии. Предпочтение стали отдавать операции дистальной периартериальной симпатэктомии артерий предплечья и кисти в сочетании или без некрэктомий и малых ампутаций. У 8 пациентов с некрозами, захватывающими более двух фаланг выполнили одновременно и дистальную периартериальную и грудную
симпатэктомии в сочетании с ампутацией пальцев (рационализаторское предложение № 608/02, принятое 26.12.02г.). Двум больным этой группы, с верифицированным диагнозом облитерирующего эндартериита и рецидивом критической ишемии, был применён нестандартный способ реваскуляризации конечности - артериализация венозного кровотока кисти (рационализаторское предложение №609/ 02, принятое 26.12.02г.). Ещё одному больному с облитерирующим эндартериитом, поступившему с влажной гангреной кисти была выполнена операция первичной ампутации предплечья в средней трети.
Результаты обследования больных
Очевидно, что, обследуя больного с хронической ишемией верхних конечностей, врач, прежде всего, должен подтвердить, либо отвергнуть, факт наличия ишемии кисти, определить степень её выраженности и установить этиологию заболевания, а затем определить топический характер поражения артериального русла. У пациентов с критической ишемией кисти особое внимание следует уделить диагностике стадии воспалительного процесса. Всё это необходимо для проведения адекватного лечения.
Анализ проведённой работы показал, что уже одного тщательного физикального обследования больного, как правило, бывает достаточно для установления таких моментов, как факт наличия ишемии кисти, степень её выраженности, определения уровня окклюзии магистральных артерий верхних конечностей. Это положение вполне соответствует мнению ряда авторов (36, 138, 179).
Так, окклюзию одной из артерий предплечья мы смогли установить методом пальпации и проведения пробы E.Allen у 48% больных с облитерирующим эндартериитом и у 54% больных с облитерирующим атеросклерозом. Полученные при этом данные были полностью подтверждены методом ультразвукового исследования, а так же при интраоперационной ревизии сосудов предплечья.
О достаточности физикальных методов в установлении окклюзии артерий предплечья указывали ещё E.V.Allen (1929) и Н.М.Шор (1982) (102, 112). Однако есть учёные, которые для решения этих же задач применяют достаточно дорогостоящие методики обследования, такие, как лазерная допплерометрия (214) и даже ангиография (124). Согласно полученным нами данным это абсолютно не обосновано.
Вместе с тем мы согласны с мнением большинства авторов, которые считают, что окклюзию артерий кисти можно установить только с посредством инструментальных методов исследования, отдавая предпочтение ультразвуковым методам (55, 70, 87, 107). Окклюзию ладонных артериальных дуг кисти мы установили с помощью ультразвукового исследования у 32 пациентов и это было подтверждено при операции у всех пациентов.
Включение же рентгенконтрастной ангиографии в диагностический комплекс обследования больных, у которых ишемия верхней конечности обусловлена окклюзией дистального артериального русла, на наш взгляд, нецелесообразно. Это утверждение противоречит мнению целого ряда исследователей, в обязательном порядке применявших рентгенконтрастную дигитальную ангиографию для диагностики облитерирующих заболеваний периферических артерий верхних конечностей. (195, 196, 204). В то же время наши выводы подтверждают исследования И.И. Затевахина с соавторами (2002) (46).
Информацию о локализации и характере поражения артериального русла верхних конечностей, как мы убедились, так же можно получить с помощью неинвазивных диагностических методик - физикального обследования и ультразвукового триплексного исследования сосудов. Интраоперационно соответствие с полученными дооперационными данными было 100%.
В определении степени хронической ишемии верхних конечностей мы ориентировались исключительно на клинические проявления. Степень ишемии оценивали по классификации А.А.Спиридонова (2001), которая, на наш взгляд, наиболее полно отражает многообразие клинических проявлений при хронической ишемии кисти (104).
Установленные в работе критерии наличия у больного хронической критической ишемии верхней конечности полностью соответствуют данным большинства современных авторов, пользующихся данным термином (26, 70, 77, 98).
Для объективизации наличия феномена Рейно мы, как и большинство исследователей, проводили холодовую пробу (41, 84, 132).
По полученным нами данным положительная холодовая проба была не только у пациентов с болезнью Рейно, но и у 15% больных с облитерирующим атеросклерозом и у 12% больных с облитерирующим эндартериитом. Это согласуется с данными и других авторов (114, 122, 160, 204,217).
На основании полученных результатов мы так же, как и Н.Ф.Дрюк (1985) и С.А.Боровков (1987) (20, 42), считаем, что в постановке диагноза болезни или синдрома Рейно нельзя ориентироваться только на положительный результат холодовой пробы. Иначе это неизбежно приведёт к гипердиагностике болезни Рейно и существенная часть пациентов не получит правильного этиопатогенетического лечения, как это было у больных контрольной группы нашего исследования.
Подавляющее большинство исследователей до последнего времени в диагностике активности воспалительного процесса у больных с облитерирующим эндартериитом продолжают ориентироваться на «классические» маркеры воспаления, такие, как повышение температуры, уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, фибриногена (99). По нашим же данным наиболее чувствительным (Se=87%) и специфичным (Sp=100%) в диагностике активности воспалительного процесса оказался ультразвуковой метод определения комплекса «интим - медиа» артерий верхних конечностей, т который мы ориентировались у больных основной группы. Чувствительность же «классических» маркеров воспаления составила всего 23%. Таким образом не менее, чем 64% больных с активной фазой воспаления стенки сосуда могли не получить специфической противовоспалительной терапии, если бы мы ориентировались только на «классические» маркеры воспаления.
