Введение к работе
Актуальность исследования. Многоэтажные атеросклеротические поражения артерий являются основной причиной развития тяжелой хронической ишемии нижних конечностей [С.Н.Тхор,1978; Б.Л.Гамбарин, 1982; Т.Г. Гульмурадов, 1988; А.В. Покровский и др., 1996;И.И. Затевахин и др., 1995, Pj.Akker et al.,1992]. Единственно возможным методом спасения конечности при этом является хирургический [А.С.Никоненко, 1979; О.С.Белорусов, 1978; Г.В.Говорунов, 1995; В.В.Плечев, 1996; S.T.James et al., 1992]. Разработка оптимальных способов коррекции кровотока в нескольких артериальных сегментах является ключевым вопросом данной проблемы. Неоправданное расширение объема хирургического вмешательства сопровождается значительным ростом частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенным увеличением послеоперационной летальности [А.П.Багиров, 1980; С.Н.Тхор,1993;Э.Ребане и др., 1995; Г.В.Говорунов и др.,1995; D.C.Brewster et al., 1978; R.C.Darliling et al.,1993]. Реконструкция только одного из пораженных артериальных сегментов часто не дает желаемых положительных результатов и более чем у 25% больных в раннем послеоперационном периоде требуется повторная реваскуляризация или ампутация конечности [Р.Б.Ашуров,1986; Н.П.Макарова,1987; Б.Л.Гамбарин и'Др., 1989; В.В.Кунгурцев и др., 1989; E.Criodo et al., 1993]. Рецидив ишемии оперированной конечности в последнем случае в течение года достигает 30% и более [В.И.Трипонис,1982; И.И.Затевахин и др.,1995; А.В.Покровский и др.,1996; M.R.Nehler,1993; Sh. El-Massry et al., 1994].
Перспективным направлением в хирургическом лечении многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей является проведение последовательных этапных реконструкций в нескольких артериальных сегментах [Н.П.Макарова и др.,1987; В.В.Кунгурцев и др.,1989; С.Н.Тхор,1993; Г.Жукаускас и др.,1995;В.М.Бенсман и др.,1996; K.D.Nolan, 1994]. В то же время к . настоящему времени до сих пор четко не определены очередность хирургической коррекции каждого из сегментов, показания и методы одномоментной реконструкции путей оттока, отсутствует единая практическая классификация типов многоэтажного поражения и дифференцированная хирургическая тактика для каждого из них. Не разработаны оптимальные сроки между проведением первичной и повторной (этапной) реваскуляризации конечностей, меры профилактики рецидива ишемии в интервале между ними.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних
конечностей на основе разработки дифференцированной хирургической тактики и совершенствования методов хирургической коррекции кровотока в нескольких артериальных сегментах.
Задачи исследования:
-
На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических окклюзии артерий нижних конечностей различной локализации изучить кумулятивную проходимость протезов, шунтов, дезоблитерированных артерий и динамику развития рецидива ишемии конечности в отдаленном периоде.
-
Определить основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с многоэтажными атеросклеротическими поражениями артерий.
-
Разработать практическую классификацию типов многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, позволяющую изучить частоту встречаемости, тяжесть и характер клинического течения, унифицировать методы хирургического лечения для каждого из них.
-
Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения и оптимальную технику операций применительно к определенному типу многоэтажного поражения артерий.
-
Дать сравнительную оценку новых и используемых ранее подходов к хирургическому лечению многоэтажных окклюзионных поражений артерий нижних конечностей.
Научная новизна. В ходе решения поставленных задач впервые решены следующие аспекты проблемы хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей:
-
Разработана новая практическая классификация типов многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, в соответствии с которой проанализированы частота встречаемости, тяжесть клинического течения и результаты хирургического лечения для каждого из них.
-
Определены основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных с многоэтажньши окклюзиями артерий и предложена дифференцированная тактика их хирургического лечения.
-
Разработаны новые методы одномоментной реконструкции артерий бедренноподколенного сегмента, позволяющие снизить длительность и тяжесть операции, а также существенно уменьшить риск развития рецидива ишемии конечности при одномоментных и этапных хирургических вмешательствах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Многоэтажные атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей могут быть объединены в несколько типов, отли-
чающихся в прогностическом отношении и по результатам хирургического лечения.
-
Хирургическое лечение многоэтажных окклюзионных поражений артерий должно начинаться с реконструкции аортобедренного сегмента, этапность и характер оперативных вмешательств в дис-тальных сегментах определяются типом атеросклеротической окклюзии.
-
Дифференцированная хирургическая тактика и разработанные оптимальные методы одномоментной хирургической реконструкции путей оттока позволяют существенно снизить риск развития рецидива ишемии конечности и частоту послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде у больных с многоэтажными окклю-зионными поражениями артерий.
Практическая значимость работы:
-
Разработанная практическая классификация типов многоэтажного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей позволяет осуществить дифференцированный выбор объема и методов хирургического лечения.
-
Предложенные методы и тактика хирургического лечения многоэтажных атеросклеротических окклюзии позволяют существенно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность, увеличить количество положительных результатов и снизить риск развития рецидива ишемии конечности в отдаленном периоде.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 - в международной печати, 6 - в центральной печати, 10 - в местной печати, издано 1 методическое пособие для врачей-хирургов, получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования доложены на Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1995), Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996), научно-практической конференции врачей Кавказских Минеральных Вод (Лермонтов, 1994), на научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (1991, 1995), на клинических конференциях врачей хирургических отделений Ставропольской краевой клинической больницы (1995,1996).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 214 источников, из которых 144 отечественных и 70 иностранных. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Диссертационная работа выполнена в соответствие с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.970005759.
2*3ак.№66
