Введение к работе
Хронические окклюзии артерий нижних конечностей относятся к одним з наиболее распространенных и быстро прогрессирующих сосудистых заболе-аний. Хирургическая коррекция этой патологии до настоящего времени оста-гся проблемой далеко не разрешенной и полной противоречивых мнений (По-ровский А.В., 1995; Затевахин И.И., 1998; Dunlop P. et al., 1995; Van Goor EL, 995; McLafferti R.B., 1995). При этом довольно часто, либо в связи с неэффек-ивностью проводимого лечения, либо из-за позднего обращения больных к рачам приходится сталкиваться уже с «критической ишемией» нижних конеч-остей. Количество таких больных в ангиологических стационарах достигает 5% от общего числа пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий <ошкин В.М., 1996). Поскольку при критической ишемии особенно часто име-гся дистальная форма поражения артериального русла конечности, перспекти-ы традиционного реконструктивного хирургического вмешательства у таких ольных весьма ограничены.
Проблемы хирургии периферического артериального русла при облите-ирующих поражениях сосудов нижних конечностей постоянно дискутируются а многочисленных международных Форумах по реконструктивно-ластической и сосудистой хирургии (Европейский Консенсус — Берлин 1989, 7-й Всемирный конгресс Международного общества ангиологов — Лондон 995, 9-ая Международная конференция Российского общества ангиологов и осудистых хирургов — Саратов 1998, 1-й Конгресс Общества Реконструктив-ых Пластических и Эстетических хирургов — Москва 1998, а также практиче-ки все съезды микрохирургов) и в мировой литературе (Затевахин И.И. 1993; Іокровский А.В. 1995, 1997; Ravioli С.А. et al. 1982; Dunlop P. et al. 1995; Van Joor H. et al. 1995). Это обусловлено тем, что облитерирующие поражения ар-ерий нижних конечностей, «помолодев», инвалидизируют людей наиболее рудоспособного возраста (Леменев В.Л. с соавт. 1989, Морозов К.М. 1997, Van іоогН. etal. 1995).
Широкое внедрение в сосудистую хирургию микрохирургической техни-и позволило формировать анастомозы с артериями диаметром 1,5 - 2,0 мм Крылов B.C. 1983, Дрюк Н.Ф. 1986, Петровский Б.В. 1991), однако, в болыпин-тве случаев при поражении дистального артериального русла конечности про-звести больному традиционное шунтирование из-за высокого периферическо-о сопротивления не представляется возможным, а современные способы эндо-аскулярной дезоблитерации артерий (механическая, УЗ- и лазерная эндарте-ізктомия, транслюминальная баллонная вазодилятация со стентированием) эф-зективны лишь при поражении магистральных артерий проксимальнее зоны рифуркации подколенной артерии (Кунгурцев В.В. 1998).
Множество предложенных разными авторами хирургических и парахи-іургических методов лечения этой патологии либо малоэффективно, либо не-
выполнимо у больных, имеющих пюшю-нскротические изменения ишемизиро-ванной стопы.
Обнадеживающие результаты дала непрямая реваскуляризация ишемизи-ровашгой конечности большим сальником (Nishimura А., 1977; Думпе Э.П., 1983 с соавт.; Затевахин И.И. с соавт., 1989) и кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины (Дрюк Н.Ф., Павличенко Л.Н., 1994). Однако, методы непрямой реваскуляризации мышечным лоскутом при «этажных» окклюзиях или поражении дистального артериального русла конечности в медицинской литературе очень мало освещены, операции по перемещению сложных свободных васкуляризированных комплексов тканей при критической ишемии конечности выполняются весьма редко и лишь в единичных клиниках, нет четкого представления о показаниях к тому или иному виду непрямой реваскуляризации, а также концепции сочетанного применения методов прямого и непрямого восстановления кровообращения в страдающей от ишемии конечности.
До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы предоперационной подготовки, тактики выбора и проведения реконструктивных ре-васкуляризирующих оперативных вмешательств, пластики постнекрэктомиче-ских дефектов ишемизированной стопы, послеоперационного ведения больных. Недостаточно при этом изучены показания и эффективность применения ГБО, озонотерапии, методов экстракорпоральной детоксикации и иммунокорреги-рующей терапии в терминальных стадиях заболевания.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Значительно расширить возможность и радикально улучшить результаты хирургического лечения пациентов, страдающих окклюзирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.
-
На основании данных комплексных методов исследования, обеспечивающих достоверную оценку морфо-функционального состояния артериального русла нижних конечностей, разработать классификацию окклюзирующих поражений инфраингвинальных артерий для выработки показаний к различным видам хирургического вмешательства.
-
Оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с внедрением методик коррекции иммунного статуса, озонотерапии и гидропрессивной обработки имеющихся трофических и некротических ран.
-
Широко внедрить в практику хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей методы непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности с микрохирургической аутотрансплантацией сложных комплексов
аней и на основе этого разработать новые методы реваскуляризации пора-:нной конечности и пластики ишемизированной стопы после некрэктомии. Создать программу послеоперационного ведения больных в зависимости от ренесенной операции, с учетом имевшихся и возникших расстройств иммун-(го статуса пациентов и в соответствии с оценкой послеоперационного со-ояния ишемизированной стопы.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных видов хирур-ческого лечения окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с іражением периферического сосудистого звена нижних конечностей для (енки прогрессирования основного процесса и эффективности произведенного чения.
На основании анализа результатов различных реконструктивно-пластических серативных вмешательств при поражении дистального артериального русла іжних конечностей разработать рекомендации для практических врачей.
Предложена рабочая классификация анатомо-функционального состояния >раженного артериального русла нижней конечности, позволяющая стандар-ізировать выбор вида реконструктивной реваскуляризации в конкретной си-ации.
Впервые определена тактика эффективного хирургического лечения шьных, страдающих окклюзирующими заболеваниями инфраингвинальных перий с поражением периферического сосудистого звена нижних конечно-ей в стадии «критической ишемии» с использованием микрохирургических гтодик перемещения различных свободных лоскутов васкуляризирующих тка-:й. Представлены патофизиологические механизмы непрямой реваскуляриза-ш ишемизированной конечности.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ сочетакшнга эф-;кты прямой и непрямой реваскуляризации пораженной конечности при »тажных» артериальных окклюзнях (положительное решение от 14.10.99 по явке на изобретение № 98109286/14 от 25.05.98).
Предложен и внедрен в клиническую практику метод хирургического ле-;ния облитерирующего эндартериита, позволяющий производить трофиче-;ую реабилитацию пораженных сосудистых пучков с восстановлением в них згистрального кровотока (положительное решение от 14.10.99 по заявке на юбретение № 98109687/14 от 25.05.98).
Оптимизирована тактика предоперационной подготовки больного и его эслеоперационного ведения с учетом дефицита его иммунного статуса с ком-іексньїм использованием экстракорпоральной детоксикации, методик озоно-:рапии и гидропрессивной обработки язвенно-некротических тканей у пациен-)в в терминальных стадиях хронической ишемии конечностей.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Широкое внедрение в клинике реконструктивных оперативных вмешательств с перемещением свободных сложных комплексов тканей у пациентов с окклюзирующими заболеваниями инфраингвинальных артерий; разработка и внедрение в клиническую практику новых методов реваскуляргаации конечности при ее терминальной ишемии, методики пластики стопы после ее нскрэкто-мии; оптимизация и стандартизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с применением современных медицинских технологий принципиально изменило концепцию лечения облитерирующих заболеваний периферігческого артериального русла. Это позволило увеличить удельный вес радикальных реконструктивно-пластических операций при критической ишемии нижних конечностей, обусловленной изучаемой патологией, значительно уменьшить количество ампутаций терминально ишемизированиои конечности или дистализировать уровень ампутации, сократить сроки стационарного лечения, снизить уровень послеоперациошгых осложнений и летальности. При этом удалось значительно уменьшить инвалидизацию больных с данной патологией и улучшить качество их жизни.
