Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях магистральных артерий (обзор литературы) .12
1.1.Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – современное состояние проблемы 12
1.1.1.Распространенность и особенности течения 12
1.1.2.Клинико-морфологические особенности ОЗАНК на фоне сахарного диабета 12
1.1.3.Критическая ишемия нижних конечностей – терминальная стадия ОЗАНК 16
1.2.Ампутация нижней конечности у пациентов с ОЗАНК 19
1.2.1. Показания к выполнению ампутации нижней конечности 20
1.2.2.Виды высокой ампутации нижней конечности .21
1.2.3.Современные принципы выполнения ампутации нижней конечности .24
1.2.4.Особенности ампутации у пациентов с ишемической гангреной нижней конечности .26
1.2.5.Последствия и прогноз при высоких ампутациях у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями ОЗАНК .28
1.3.Применение плазменной технологии в хирургической практике 31
1.3.1.Принцип работы плазменного генератора, специфика высокоэнергетического воздействия .32
1.3.2.Специфика морфологических изменений после плазменно-физической обработки 34
1.3.3.Применение плазменных потоков в хирургии 36
Глава II. Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования 41
2.1.Общая характеристика пациентов .41
2.2.Методы исследования в клинике .56
2.2.1.Клиническое обследование пациентов 58
2.2.2.Лабораторно-инструментальные исследования .60
2.3. Современные плазменные хирургические установки (основные параметры, техническое обеспечение) 62
2.3.1.Установка «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» .62
2.3.2.Аргоно-плазменная система "PlasmaJet" 67
Глава III. Методы комплексного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями ОЗАНК в клинических группах 71
3.1.Общие лечебные мероприятия .71
3.2.Традиционные оперативные вмешательства при гангрене нижней конечности – техника и принципы выполнения 76
3.3.Методика ампутации нижних конечностей с применением аргоно-плазменной технологии 79
3.3.1.Хирургический режим аргоно-плазменного воздействия 82
3.3.2. Терапевтический режим аргоно-плазменного воздействия .89
3.3.3.Комбинированное применение аргоно-плазменной технологии и биполярного электрохирургического инструментария 90
Глава IV. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения в клинических группах и обсуждение .95
4.1.Динамика клинических данных .95
4.2.Обезболивающий эффект аргоно-плазменной технологии .97
4.3.Анализ лабораторный данных 100
4.4. Послеоперационные раневые осложнения в клинических группах и их сравнительный анализ .102
4.5.Сравнительный анализ конечных результатов лечения в клинических группах .107 4.6.Обсуждение достигнутых результатов .118
Заключение 125
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Показания к выполнению ампутации нижней конечности
- Современные плазменные хирургические установки (основные параметры, техническое обеспечение)
- Терапевтический режим аргоно-плазменного воздействия
- Послеоперационные раневые осложнения в клинических группах и их сравнительный анализ
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Значимость проблемы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК) связана с их широкой распространенностью и неуклонным прогрессированием, что ведет к временной или стойкой потери трудоспособности, преждевременной смерти от гнойно-некротических осложнений. Пациенты с ОЗАНК составляют 2-3% населения и до 10-12% в пожилом возрасте, при этом недиагностированных случаев наблюдается в 3-4 раза больше (В.С.Савельев с соавт., 2010; А.В.Покровский, 2004; М.Д.Дибиров c cоавт., 2007). Подъем ровня заболеваемости значительной степени обусловлен стремительным «омоложением» облитерирующего атеросклероза (самой частой формы ОЗАНК), малоподвижным образом жизни, курением табака, нерациональным питанием. Немаловажную роль в этом деле также играет отсутствие должного амбулаторно-поликлинического "надзора", доступной широким слоям населения квалифицированной ангиохирургической помощи, эффективных мер профилактики (Н.Г.Степанов, 2003; Абышев с соавт., 2005). Больных данной категории в конечном итоге госпитализируют в стационары гнойной хирургии с клинической картиной прогрессирующей критической ишемии нижних конечностей (КИНК) или гангрены стопы, когда остается единственный выход -высокое усечение пораженной конечности в качестве жизнеспасающей меры.
Среди иц с терминальной стадией ОЗАНК, перенесших высокую
ампутацию, нередко отмечаются раневые осложнения и летальный исход. Эта
проблема имеет большое значение для современного здравоохранения во всем
мире, поскольку операция является весьма травматичной, калечащей
представляющей опасность для жизни больных (А.А.Фоменко, 2007). По данным
разных авторов, смертность в течение 30 дней после высокой АНК достигает 27-
32%, в течение 2 лет - 25-46%, а через 5 лет - 50-84% (В.А.Митиш с соавт., 2012
В.Н.Чернов с соавт., 2009]. Наиболее частыми ее причинами являются сепсис,
острая сеpдечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии
(ТЭЛА), эмболия мезентеральных мозговых сосудов. Немаловажным
4
фактором, усугубляющим и без того тяжелое состояние больных данной
категории (как правило, это лица преклонного возраста с "букетом" тяжелых
соматических заболеваний, в первую очередь, кардиологического профиля),
считаются частые раневые осложнения (до 65%): нагноения раны (9-44,8%),
некрозы (3-18%) и гематомы культи (5-15%) (В.И.Кулаков с соавт., 2000). Почти
все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции
организма (SIRS) и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно утяжеляют и
без того незавидное состояние страдающих, ухудшают общий прогноз; они же
являются причиной повторных вмешательств - этапных некрэктомий культи и
реампутаций конечности 12-35% наблюдений (Н.С.Абышев, 2005;
W.B.Campbell, 2001). Крайне неблагоприятное влияние в данной обстановке оказывают следующие факторы: высокая резистентность возбудителей раневой инфекции к большинству антибиотиков и антисептиков, низкая эффективность физических способов воздействия на рану в условиях хронической гипоксии тканей.
Таким образом, высокое усечение нижней конечности (НК) при
ишемической гангрене - очевидная неизбежность и единственный способ
спасения пациента запущенной стадией ОЗАНК. С учетом всех
вышеперечисленных нюансов -прежнему актуальна необходимость
оптимизации и разработки более совершенных оперативных пособий, в которых эффективные приемы классической техники ампутации едра (голени) рационально сочетались бы с принципиально иными хирургическими энергиями, к числу которых относятся аргоно-плазменная технология.
Большое количество научных публикаций, посвященных ее применению в хирургии, свидетельствуют о следующих преимуществах: быстрое и бескровное рассечение мягких тканей; гемостаз и стерилизация области вмешательства, раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата. Несмотря на очевидные преимущества, плазменная хирургия еще находится на пути своего становления. Малоизучена и пока не получила должного обоснования возможность использования данного вида хирургической энергии в ходе высокой АНК у пациентов с терминальной
5 стадией ОЗАНК, что и послужило основанием для выполнения данной научной работы.
Целью исследования является улучшение непосредственных результатов высоких ампутаций у пациентов с ОЗАНК в стадии гнойно-некротических поражений за счет использования аргоно-плазменной технологии. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
С учетом новейших литературных данных оценить ситуацию, связанную с оказанием квалифицированной помощи пациентам с терминальной стадией ОЗАНК;
-
Проанализировать результаты классических высоких ампутаций, выполненных о оводу влажной гангрены на фоне необратимого поражения магистральных артерий НК;
-
Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов с ОЗАНК в стадии гнойно-некротических поражений, оперированных с применением аргоно-плазменной технологии в различных режимах;
-
Оценить возможность сочетанного использования различных средств термической энергии, таких как АПП и высокочастотная электрохирургия, в данной клинической категории;
-
Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных осложнений после высоких АНК, выполненных о традиционному способу, также использованием аргоно-плазменной обработки различных режимах;
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведено исследование
эффективности АПП в различных режимах в ход высоких ампутации у
пациентов с ишемической гангреной НК;
Выполнена комплексная сравнительная оценка непосредственных результатов
комбинированных АНК при ОЗАНК;
Установлено, что АПП в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет
традиционную технику АНК, достоверно уменьшая при этом
интраоперационную кровопотерю, частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;
Выявлены дополнительные преимущества сочетанного применения различных
хирургических энергий - аргоно-плазменной технологии биполярного
электрохирургического инструментария на основе диоксида циркония - в ходе
проведения вышеуказанных вмешательств у пациентов с ОЗАНК;
Разработан оптимальный алгоритм применения аргоно-плазменной технологии
в ходе высоких АНК. Технологически отработана методика комбинированного
использования различных режимов плазменной энергии сочетании с
высокочастотной электрохирургией - в условиях ишемической гангрены НК.
Практическая значимость работы:
При проведении комплексной сравнительной оценки результатов лечения двух клинических групп пациентов, разработанная в клинике методика высокой АНК с использованием плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений:
-
Улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК;
-
Уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций НК);
-
Сократить летальность и сроки пребывания лиц с терминальной стадией ОЗАНК в стационаре.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты диссертационной работы успешно внедрены практику
хирургического отделений ГКБ №61 .Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Личный вклад автора
Автор проводил сбор материалов исследования (анализ истории болезней,
ультразвуковых, лабораторных, инструментальных данных), дал
электронную базу данных, оформлял карты тематических пациентов. Лечение
пациентов с терминальной стадией ОЗАНК с применением АПП проводил
совместно с сотрудниками III хирургического отделения ГКБ №61 г.Москвы и
под руководством проф. Османова .Г. Автором лично выполнена
статистическая обработка полученных данных анализ результатов
исследования
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Подавляющее большинство пациентов с терминальной стадией ОЗАНК госпитализируются в отделение гнойной хирургии в септическом состоянии, ранее не обследованные, тяжелые сопутствующие заболевания наблюдались практически у всех лиц;
-
Для повышения эффективности лечения у пациентов с ишемической гангреной НК показано использование аргоно-плазменной технологии как во время выполнения ампутации на уровне голени (бедра), так послеоперационном периоде;
3. Применение АПП различных режимах (диссекция, коагуляция, терапия) на
всех этапах комплексного хирургического лечения пациентов с ОЗАНК в стадии
гнойно-некротических осложнений эффективно и безопасно, позволяет снизить
частоту раневых осложнений по сравнению с традиционной операцией;
4. Комбинированное вмешательство с использованием аргоно-плазменной
технологии способствует улучшению конечных результатов лечения данной
категории пациентов
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им И.М.Сеченова (Москва, 07.02.2014г., протокол апробации №15);
8 I международном конгрессе "Раны и раневые инфекции", посвященном 90-летию проф. Б.М.Костюченка (Москва, 11-13.10.2012г.);
Всероссийском симпозиуме молодых ученых на тему "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии" (Москва, 29-30.10.2012г.); Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет хирургические инфекции», посвященного 40-летию Отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. А.В.Вишневского (Москва, 14-17.10.2013г.).
Публикации:
По теме кандидатской диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 3 статьи в центральных медицинских изданиях, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации:
Показания к выполнению ампутации нижней конечности
Согласно обобщенным литературным данным первичная ампутации на уровни в/3 голени и бедра выполняется при следующих заболеваниях:
Осложненная форма ОЗАНК (сухая или формирующаяся влажная гангрена конечности, тяжелый болевой синдром) при невозможности реконструктивного пособия и (или) медикаментозного купирования ее признаков. Это соответствует III-IV стадиям ХАН по классификации Фонтейна А.В.Покровского [52];
Острая необратимая ишемия НК, обусловленная тромбозом или эмболией магистральных артерий и соответствующая IIIБ степени по классификации В.С.Савельева (1972);
Венозная гангрена (болезнь Грегуара, или синяя болевая флегмазия -phlegmasia caerulea dolens) - представляет собой осложнение подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Патологический процесс обусловлен тотальной блокадой всех путей венозного оттока из пораженной НК за счет острой окклюзии магистральных и коллатеральных сосудов [20, 70]; Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни пациента (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена). В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции мягких тканей (ХИМТ) должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, инновационных физико-химических технологий, современных антибиотиков и средств местного лечения [13]. Гнойно-некротические осложнения СДС (4 и 5 степени поражения по классификации F.Wagner (1979). Чаще, чем при других формах ХИМТ, к высоким ампутациям прибегают в данной категории больных, так как у них имеются тяжелые нарушения местной сосудистой воспалительной реакции и иммунитета. По мнению В.А.Митиша с соавт. (2012, 2013) более чем у половины лиц с СДС высоких АНК можно было бы избежать при своевременном полноценном лечении [56];
Тяжелая травма (синдром длительного сдавления; НК, висящая на лоскуте мягких тканей и пр.). В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности и современные способы лечения ран и раневой инфекции [35]; Злокачественные новообразования: остеогенная саркома, остеохондрома, фибросаркома, эпителиоидная саркома, саркома Юинга, синовиальная саркома, крестцово-копчиковая тератома и пр. [20];
Ортопедические заболевания, нарушающие функцию НК и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым также относят различные варианты порочной культи, требующие повторной операции (реампутации) [52, 54, 65].
Конечная цель всякой ампутации - предотвратить распространение хирургической инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм и, тем самым, спасти жизнь больного, создать работоспособную культю НК, пригодную в дальнейшем для протезирования [20, 47]. По мнению С.В.Лисина с соавт. (2007) показанием к высокой ампутации при ОЗАНК должно служить наличие тотальной окклюзии дистального артериального русла в сочетании с постоянным болевым синдромом и гангреной пораженной конечности [52].
1.С учетом времени выполнения (по П.А.Куприянову - Н.Н.Бурденко) АНК подразделяют на:
Первичные (в порядке первичной хирургической обработки):
- ранние;
- поздние; Вторичные (выполненные по поводу осложнений); Повторные (реампутации) [71].
2. По способу усечения мягких тканей [71]:
Круговые - применяются на тех отделах НК, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
S гильотинные АНК: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи [63, 71]. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя НК хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей обычно образуется порочная культя, требующая потом реампутации;
S одномоментные АНК: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается [63, 71]. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения - такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
S двухмоментные АНК: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
S трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н.И.Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й этап), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й этап); далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й этап), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа АНК позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
Современные плазменные хирургические установки (основные параметры, техническое обеспечение)
На протяжении последних 10 лет в клинике факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова на базе ГКБ №61 г.Москвы успешно а. применяется плазменно-дуговая установка «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» (рис. 4). Она предназначена для рассечения и коагуляции мягких тканей при проведении операций в общей хирургии при классических доступах (лапаротомия, торакотомия), видеоэндоскопических пособиях (лапароскопия, видеоторакоскопия). В клинике проведен целый ряд научных исследований с использованием данной технологии [10, 41].
Принцип действия рабочего инструмента установки (плазматрона) основан на генерации физической плазмы путем пропускания инертного газа (аргона или гелия) через дугу постоянного электрического тока между вольфрамовыми электродами (рис. 5). (схема).
В штатный состав "СП-ЦПТ" входят:шкаф управления, плазматрон на шланге с разъёмом, кронштейн-манипулятор и устройство дистанционного управления (педаль). С помощью системы микропроцессорного управления в момент включения производится тестирование систем установки перед началом работы, автоматическое определение типа присоединенного плазматрона и выставление оптимальных режимов его работы, исключается возникновение нештатных режимов работы установки, которые могут привести к аварийным ситуациям и поломкам оборудования. Газовое питание осуществляется как от встроенных 2-х баллонов объемом 600л (при давлении 150 атм.), так и от стандартного внешнего баллона или газовой магистрали больницы. Система охлаждения, автономно работающая по замкнутому циклу, заправляется дистиллированной водой. В зависимости от вида оперативного вмешательства к «СП-ЦПТ» могут подключаться разные манипуляторы-плазматроны (рис. 6):
Хирургические - различной конфигурации, с учетом технологических нюансов основного этапа комбинированной операции (эндоскопические, «открытые»);
Терапевтические (физиотерапевтические).
Диаметр выходного отверстия канала хирургического плазматрона не более 1,5мм. Температура раскаленной газовой струи по оси потока на срезе сопла плазматрона достигает 15000С0, в рабочей области - 3000С0. При контакте АПП с биологическими тканями происходит мгновенное испарение (вапоризация) последних. По краям высокоэнергетического потока температура резко падает, что обеспечивает хороший коагулирующий эффект в результате карбонизации тканей - с относительно малой (3-4мм) зоной бокового некроза. Температура рассекаемых тканей в стороне от линии плазменно-физической диссекции (ОХТИ) повышается не более чем на 10С. Поскольку генерация физической плазмы в установке «СП-ЦПТ» происходит внутри плазматрона, то никакого электрического воздействия на пациента не оказывается. Сопровождающее АПП на всем протяжении инфракрасное излучение практически во всем спектральном диапазоне обеспечивает физиотерапевтический эффект, а излучение т.н. «жесткого» ультрафиолета (длиной волны свыше 250нм) и высокая концентрация озона в зоне операционного поля (свыше 0,5мг/м3) с характерным запахом оказывает стерилизующее и дезодорирующее воздействия [16, 58, 41]. Конструкцией установки предусмотрена возможность быстрой (в течение 4-5секунд) замены манипуляторов. В табл. 14 представлены основные технические характеристики плазменного скальпеля «СП-ЦПТ» [10, 41].
Терапевтический режим аргоно-плазменного воздействия
У 100% пациентов основной группы операционную рану на всех этапах формирования культи голени (бедра) дополнительно обрабатывали АПП в терапевтическом режиме. Аргоно-плазменная стимуляция (АПС) далее продолжалась в послеоперационном периоде ежедневно - до выписки из стационара. Основываясь на результатах ранее выполненных сотрудниками кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова комплексных исследованиях [16, 58], определяли оптимальную продолжительность одного сеанса АПС: не более 15 секунд на участок раневой поверхности площадью 1см2. Процедуры осуществляли линейно сканирующими или спиралевидными движениями плазматронов. При работе с установкой «СП-ЦПТ» использовали специальную физиотерапевтическую насадку, либо хирургический плазматрон с коротким соплом. Во избежание термической деструкции мягких тканей воздействие осуществлялось под углом 50-600 с расстояния 2,5-3см до поверхности раны. При такой экспозиции АПП ультрафиолетовое рекомбинационное излучение и продуцируемый озон оказывали мощное антисептическое и противовоспалительное воздействие, стимулировали репаративные процессы в паравульнарной области.
Мощность потока в момент терапевтической обработки составляла 25-30% от максимальной по данным цифровой шкалы на панели управления "СП-ЦПТ". В системе "PlasmaJet" она регулировалась путем изменения расстояния от рабочей части манипулятора до раны в т.ч. по ощущениям пациента во время перевязок. Температура среды в зоне АПС - не более 400С. Это препятствовало избыточной «кумуляции» тепловой энергии и не оказывало неблагоприятного подсушивающего эффекта на рану.
Аргоно-плазменная обработка культи верхней трети голени в терапевтическом режиме (установка «Скальпель плазменный СП-ЦПТ»).
Плазменная обработка в терапевтическом режиме в последующие дни не требовала дополнительного обезболивания и, как правило, осуществлялась в перевязочной комнате. Продолжительность одного сеанса АПС в среднем 8,9±1,2 минут (от 6 до 10 мин).
В случае нагноение послеоперационной раны АПС проводилась после некрэктомии и санации раневого дефекта антисептическими растворами. По окончании каждой процедуры накладывали марлевые повязки, пропитанные растворами типа Бетадин. (29,8%) пациенту II группы, оперированному за период с февраля по ноябрь 2013г., в ходе трансфеморальной ампутации, наряду с аргоно а. плазменной технологией, использовали набор биполярных инструментов в комплекте со специализированным электрогенератором (разработчик - ООО «Новые энергетические технологии», г.Москва, РФ). Электрохирургические ножницы из данного набора предназначены для рассечения тканей с возможностью одновременной коагуляции мелких кровеносных сосудов (рис. 18.).
. Электрогенератор (а) и набор биполярных ножниц с рабочими частями из наноструктурированного диоксида циркония (б). Технологическая особенность их заключается в наличии на рабочих частях специального покрытия из кристаллов наноструктурированного, частично стабилизированного диоксида циркония (НЧСДЦ). Синтезированный методом направленной кристаллизации расплава в холодном контейнере ко струкционный материал обладает уникальными техническими характеристиками, обеспечивающими высокую эксплуатационную и функциональную надежность режущих лезвий (табл. 20.) [7, 8, 9].
Характеристика электрохирургического инструментария с НЧСДЦ
Основные параметры Эксплуатационные качества
1. Сверхострая режущая кромка 0,1-0,2 мкм, высокий класс чистоты рабочих поверхностей, низкий коэффициент трения Высокая точность линии и ровные края диссекции, минимальные повреждения структуры разрезаемых тканей
2. Абсолютная биологическая совместимость кристаллов НЧСДЦ с тканями живого организма Несвертываемость крови на лезвии (исключается закупорка кровеносных сосудов), отсутствие воспалительных процессов в зоне воздействия
3. Высокая износостойкость и химическая инертность кристаллов НЧСДЦ по отношению к агрессивным средам (лимфа, кровь, антисептики и пр.) Выраженные антипригарные свойства, плазмохимическая стойкость, уникальный рабочий ресурс (до 500 операционных циклов), любой способ стерилизации
4. Отсутствие пористости материала рабочей части инструмента Исключается вероятность локальных пробоев при попадании в поры проводящей жидкости при эксплуатации и стерилизации
Эффект опережающего гемостаза за счет специальной конструкции инструментов на основе НЧСДЦ дает возможность с их помощью быстро рассекать различные по структуре ткани с уже завершенной (на 2-3сек раньше) диатермокоагуляцией [7, 8, 9]. Это обуславливает бескровную послойную препаровку до кости (рис. 19 и 20.). Рис. 19. Электрохирургическая диссекция покровных тканей бедра: рассечение собственной фасции и жировой клетчатки.
Электрохирургическая диссекция передней группы мышц бедра с одномоментной коагуляцией мелких сосудов.
Во всех наблюдениях электрохирургический набор мы применяли как дополнение к аргоно-плазменной технологии. Наиболее востребованы они были в ходе диссекции покровных тканей, таких как клетчатка, собственная фасция голени бедра, мышечно-апоневротические структуры и сухожильные перемычки. Диссекцию мышц ограничивали преимущественно пересечением портняжной и тонкой мышц, ввиду необходимости длительной экспозиции ТЭН, что несколько расширяло зону бокового термического некроза. Особое значение имело для нас использование биполярных электроножниц с покрытием НЧСДЦ в ходе прецизионной обработки бедренных сосудов и крупных лимфатических коллекторов. После рассечения с их помощью сухожильной пластинки приводящего канала, собственного влагалища ПБА и ПБВ последние выделялись путем острой препаровки в условиях абсолютно "сухого" операционного поля и раздельно перевязывались. Попутно мы выделяли и высоко пересекали аналогичным способом скрытый нерв. Крупные нервные стволы (седалищный, бедренный нервы) после новокаиновой блокады пересекали только с помощью АПП в режиме резки. Все последующие манипуляции аналогичны вышеизложенным методикам (см. раздел 3.3.1-2.).
Послеоперационные раневые осложнения в клинических группах и их сравнительный анализ
Все послеоперационные осложнения были разделены на неспецифические и специфические. К последним относили любой вариант неблагоприятного течения регенераторных процессов в культе усеченной НК. Неспецифическими или общими считали все осложнения, непосредственно не связанные с областью вмешательства (АНК) и обусловленные ухудшением течения сопутствующих заболеваний, общего состояния вплоть до развития летального исхода (раздел 4.5.).
Выполнена проспективная и ретроспективная оценка частоты и характера раневых осложнений после высоких АНК. Нормальным течением послеоперационного периода считали заживление послеоперационной раны культи бедра (голени) первичным натяжением. Отклонение хода раневого процесса от вышесказанного расценивалось нами как специфическое или локальное осложнение. Распределение всех случаев успешного заживления культи НК с учетом групповой принадлежности пациентов с ОЗАНК представлено в табл. 24.
Как видно из табл. 24, в основной (II) группе заживление послеоперационной раны культи НК первичным натяжение отмечено всего в 81 (77,8%) наблюдениях, из которых после трансфеморальной ампутации – 78 из 97-ми, что составило 80,4%. После 5 АНК на уровне верхней трети голени таковых всего было 3 (60%) наблюдения из 5. В группе сравнения (I) успешное заживление послеоперационной раны культи после усечения НК на уровне бедра имело место в 48 (57,8%) наблюдения (n=83) и у 2 (50%) пациентов после АНК на уровне голени. Все они, спустя 2-2,5 недели после перенесенной операции, были выписаны из стационара на амбулаторное долечивание и врачебное наблюдение по месту жительства. Как правило, рекомендовали продолжение реологической терапии курсами, медикаментозную коррекцию соматических нарушений, ЛФК и физиотерапию.
За исследуемый период времени раневые осложнения после больших АНК имели место всего в 61 (31,8%) наблюдении (n=192): в I группе у 38 (43,1%) пациентов из 88-ми, вo II группе у 23 (22,1%) среди 104-х. Их характеристика, а также их частотное распределение в клинических группах представлены в табл. 25.
В I группе раневые осложнения чаще всего имели место после АНК на уровне средней трети бедра (36), на уровне верхней трети голени – в 2 случаях. Примерно такое же соотношение характерно и для II группы, где широко использовали аргоно-плазменную технологию. Здесь раневые осложнения констатировали после 21 трансфеморальной и 2 транстибиальных ампутаций.
Как видно из табл. 25, нагноение послеоперационной раны культи НК в списке осложнений традиционно стоит на первом месте в обеих выборках, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз, периоперационную антибиотикопрофилактику и рациональную антимикробную химиотерапию в течение последующих 7-8 дней. Это связано с очевидной травматичностью общепринятых приемов стандартной ампутации, выполняемой в условиях тяжелой регионарной ишемии мягких тканей, низкой "резистентности" тканей культи бедра (голени) к возбудителям ХИМТ, ослаблением иммунитета - на фоне тяжелого общего состояния. Многие авторы справедливо отмечают, что в условиях декомпенсированной сосудистой патологии, в том числе нарушения лимфовенозного дренажа культи, даже у самого эффективного антимикробного препарата практически нет шансов дойти до "место назначения", т.е. до раневой зоны [26, 30, 40].
После традиционной АНК нагноение послеоперационной раны в сроки от 5 до 9 суток имело место в 18 наблюдениях из 88, что составило 20,4%. Аналогичный показатель в основной группе (АНК + АПП в различных режимах) не превышал 10,6% (всего 11 человек). Межгрупповые различия по данному показателю достоверны с учетом общего числа больных выборки (р 0,05).
Как правило, ХИМТ локализовалась в пределах подкожной клетчатки; реже субфасциально, но без очевидного некроза мышц. Во избежание тотальной несостоятельности культи НК, швы с раны снимались частично; выполнялась хирургическая обработка с применением АПП в режиме резки коагуляции (в основной группе), санация и дренирование гнойной полости, перевязки с мазью Левомеколь или йодсодержащими растворами (Бетадин, Аквазан). Во время перевязок раневую поверхность дополнительно облучали АПП в терапевтическом режиме по разработанной в клинике методике. Восстановительный этап лечения начинали в строгом соответствии с показателями микробной обсемененности ран (не более 104 микробных тел на 1г ткани) и цитологической картины (регенераторный тип). Наложение вторичных швов или простое лейкопластырное сближение краев гранулирующей раны культи бедра в данной ситуации считаем более предпочтительным. Прогрессирование некроза мягких тканей культи НК ишемического генеза в I группе отмечено в 4,5% наблюдений. Возможно, оно было обусловлено неадекватной оценкой степени исходного кровоснабжения пораженной НК и неправильным выбором уровня ее усечения. Данное состояние рассматривалось нами как тотальная несостоятельность культи; при этом в ходе ревизии раны констатировали протяженные некрозы собственной фасции и мышц. Частота осложнения во II группе была идентичной - 3,8% (p 0,05). Почти все больные (7 человек из 8) оперированы повторно, выполнялась реампутация на уровне в/3 бедра в сроки от 5 до 10 суток (в среднем 7,4 сут).
Довольно частым вариантом раневых осложнений после АНК является формирование межмышечной и подкожной гематом, раневой серомы. Причина - большая раневая поверхность с множеством пересеченных капилляров и лимфатических сосудов. В этих условиях, наряду с адекватным послеоперационным уходом, важное значение приобретает соблюдение техники ампутации, бережное обращение с тканями в ходе вмешательства, тщательный интраоперационный гемостаз. Достижение "идеально сухой" раневой поверхности на всех "этажах" диссекции мягких тканей бедра - задача, трудно осуществимая с помощью стандартной точечной электрокоагуляции и простой перевязки сосудов. Скопление жидкости (лимфы и крови), и раневого и костно-мозгового детрита в подкожной и межмышечной клетчаточных пространствах неизбежно ведут к обсеменению патогенной микрофлорой и быстрому развитию раневой инфекции, для которой уже готовы идеальные условия.
