Введение к работе
Актуальность темы
Применение лапароскопической технологии в колоректальной хирургии началось в 90-е годы прошедшего столетия (Falk Р. et al. 1993; Decanini С. et al. 1994; Allardyce R.A. et al., 1997). В 1990 г. Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию с внебрюшинным наложением анастомоза, под лапароскопическим контролем (Jacobs M. et al., 1991). В России первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки была выполнена в 1993 году В.П.Сажиным (Сажин В.П. и др., 1995). Роль и перспективы развития новой технологии при лечении заболеваний толстой кишки оценены рядом авторов (Александров В.Б. и др., 1996; Cuschieri А. et al., 1991; Fielding G.A. et al., 1997). Применение лапароскопической технологии для выполнения вмешательств на толстой кишке позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения, связанные с операционной травмой, и в целом улучшить результаты лечения, что нашло отражение в иностранной литературе (Fleshman J.W. et al., 1996; Jiang J.K. et al., 2005). Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время лапароскопические вмешательства выполняются практически на всех отделах толстой кишки (L. Capussotti et al., 2004; Braumann С. et al., 2005; Sample C.B. et al., 2006). Между тем изучение отечественных источников показывает, что этой проблемой занимается узкий круг почти одних и тех же авторов (Александров В.Б. и др. 1996; Сажин В.П. и др., 1999; Воробьев Г.И. и др., 2001). Что же препятствует широкому применению этих методик в колоректальной хирургии? Существующие в настоящее время возможности эндовидеоскопической технологии не всегда обеспечивают адекватную визуализацию во время хирургического вмешательства, к этому следует добавить отсутствие тактильной чувствительности, немногочисленные данные о радикальности метода при раке толстой кишки - всё это, в конечном счете, затрудняет внедрение лапароскопических методов в хирургию рака толстой кишки. В настоящее время имеются единичные работы отечественных авторов, в которых сообщается о технике выполнения лапароскопических вмешательств при колоректальном раке, приводятся слишком мало данных о сравнительном анализе ближайших и отдалённых результатах лечения. Так, в отечественной литературе до последнего времени отсутствуют сообщения о пятилетней выживаемости пациентов, оперированных с использованием лапароскопической технологии. Показания и противопоказания к выполнению лапароскопических вмешательств нуждаются в детализации.
Поэтому разработка и совершенствование техники выполнения лапароскопических вмешательств, проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов лечения больных раком толстой кишки необходимы для более широкого применения метода в клинической практике.
Большинство лапароскопических вмешательств заканчивается наложением анастомоза, выполнение этого этапа усложняется из-за особенностей технологии, что нередко приводит к росту послеоперационных осложнений. Поэтому, разработка оптимальных методов анастомозирования, позволит уменьшить трудности выполнения лапароскопических вмешательств на толстой кишке, повысит их надежность, уменьшит количество осложнений.
Геморрой – одно из самых распространенных в колопроктологической практике заболеваний. Диагноз “геморрой” устанавливается в 118-145 случаях на 1000 взрослого населения (Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И., 2002). В последние годы в отечественных и зарубежных публикациях появились сообщения, посвященные успешному применению аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции в хирургическом лечении геморроя (Благодарный Л.А. и др., 2003; Васильев С.В. и др., 2003; Егиев В.Н. и др., 2003; Altomare D.F., 2002; Thorbeck C.V. et al., 2002; Chung Y.C. et al., 2003; Franklin E.J. et al., 2003). В настоящее время не изучены показания к применению, не разработана унифицированная техника оперативного вмешательства с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции при геморрое. В литературных источниках мы обнаружили единичные сообщения о результатах морфологических исследований, удаляемых с помощью аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции геморроидальных узлов (Тимербулатов В.М. и др., 2004).
Таким образом, несмотря на множество неразрешенных проблем в этой области, геморроидэктомия с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции является перспективной малоинвазивной хирургической методикой лечения хронического геморроя и требует дальнейшей разработки, более полного изучения и совершенствования оперативной техники, а также сравнения с аналогичными традиционными и новыми методиками.
Вопросы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний промежности и крестцово-копчиковой области постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати (Башанкаев Н.А. и др., 2001; Агавелян А.М. и др., 2002; Воробьев Г.И. и др., 2003; Onaca N. et al. 2001; Dogru О. et al.,2004; Greenberg R. et al., 2004). По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных авторов такое заболевание, как парапроктит составляет, 20-40% в структуре колопроктологических заболеваний. Эпителиальный копчиковый ход в специализированых стационарах составляет от 4 до 8,5% среди всех колопроктологических больных (Воробей А.В. и др., 2002; Коплатадзе А.М. и др., 2003; Lunniss P.J. et al.,1994; Gupta P.J. et al.,2005).
У 13-20% больных, оперированных по поводу острого парапроктита, выполняются паллиативные вмешательства, заключающиеся в простом вскрытии гнойника. Однако, применяемый в этом случае травматичный доступ, является главной причиной ранних осложнений послеоперационного периода: болевого синдрома, кровотечения (Дульцев Ю.В. и др., 1981; Ан В.К. и др., 2001; Grace R.H. et al., 1990; Onaca et al. 2001). Поэтому разработка малотравматичного метода оперативного лечения парапроктита в ситуации, когда источник парапроктита - пораженная крипта - не определяется, позволит значительно сократить сроки послеоперационной реабилитации этих пациентов.
Главным отрицательным моментом лечения больных эпителиальным копчиковым ходом является длительные сроки реабилитации. В настоящее время большинство методик лечения этой патологии предусматривает наличие открытой раны крестцово-копчиковой области, заживающей вторичным натяжением. Все, так называемые, закрытые методики, характеризующиеся наличием различных кожных швов, часто осложняются нагноением раны (Коплатадзе А.М. и др., 2001; Денисенко В.Л. и др., 2002; Seleem M.I. et al., 2005; Kulacoglu H. et al., 2006). Поэтому, разработка метода оперативного лечения, который сочетал бы в себе радикальность, низкую травматичность, малый кожный разрез, позволила значительно уменьшить сроки лечения этой группы больных
Таким образом, высокая травматичность применяемых в настоящее время методов лечения рака толстой кишки, хронического геморроя, острого парапроктита, эпителиального копчикового хода, приводящая к значительному количеству послеоперационных осложнений и длительной реабилитации, требует разработки новых малотравматичных методов хирургического лечения этой группы больных, совершенствования уже известных методик, проведения сравнительного анализа их с традиционными методами детальной разработки их индивидуального применения.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения рака толстой кишки, хронического геморроя, гнойно-воспалительных заболеваний перианальной и крестцово-копчиковой области, за счёт уменьшения инвазивности хирургических вмешательств.
Задачи исследования:
-
Разработать технику выполнения лапароскопических оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях толстой кишки.
-
Дать сравнительную характеристику объемов лимфодиссекции, границ резекций при лапароскопических и традиционных операциях по поводу рака толстой кишки.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдалённых результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при раке толстой кишки.
-
Разработать показания для применения различных вариантов кишечного шва при лапароскопических операциях на толстом кишечнике.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных клинических и функциональных результатов хирургического лечения хронического геморроя с использованием традиционной техники электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
-
Разработать и обосновать показания и противопоказания к дифференцированному применению аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии.
-
Изучить возможность применения эндовидеохирургических вмешательств при остром парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе.
-
Провести сравнительный анализ традиционных методов и эндовидеохирургических вмешательств при остром парапроктите и эпителиальном копчиковом ходе.
Научная новизна исследования:
Разработана техника лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке, проведена оценка возможности и целесообразности выполнения этих вмешательств при злокачественных новобразованиях.
Установлено, что границы резекции пораженной опухолью толстой кишки и объёмы лимфодиссекции при выполнении лапароскопических вмешательств сопоставимы с открытыми вмешательствами и не уменьшают их радикальность.
Показано, что использование лапароскопических технологий незначительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, при этом не отмечается роста интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивается комфортное течение ближайшего послеоперационного периода.
Изучено влияние лапароскопических технологий на отдалённые результаты лечения больных раком толстой кишки; установлено, что появление местных рецидивов и отдалённых метастазов не зависит от способа выполнения оперативного вмешательства, а от стадии онкологического процесса.
Разработаны принципы выбора оптимальных вариантов формирования толстокишечных анастомозов при лапароскопических операциях на толстом кишечнике.
Произведено сравнение эффективности традиционной электрохирургической закрытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану и геморроидэктомии с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции по ближайшим и отдаленным клиническим и функциональным результатам лечения.
Разработаны основные принципы хирургического лечения хронического геморроя с применением аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции.
Разработаны принципы хирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода с применением эндовидеохирургических методов.
Установлено, что эндовидеохирургический метод хирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода обеспечивает не менее адекватный объём вмешательства и значительно ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов.
Практическая значимость результатов исследования:
Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения рака толстой кишки с использованием лапароскопических методов показывает возможность выполнения любых оперативных вмешательств, применяемых при лечении этой патологии, при этом не происходит увеличения числа интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Техника выполнения лапароскопических оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки предусматривает соблюдение принципов онкологического радикализма, что позволяет соблюдать аналогичные открытым вмешательствам объёмы и границы резекции и не приводит в конечном случае к ухудшению отдаленных результатов лечения.
По результатам клинических исследований межкишечных анастомозов разработана схема выбора оптимального варианта формирования межкишечного соустья в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства на различных отделах толстой кишки.
В процессе проведенного исследования разработаны показания к аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии при раздельном удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов, при удалении наружных и внутренних геморроидальных узлов “единым блоком”, при циркулярном расположении геморроидальных узлов.
Разработанные методики операций при эпителиальном копчиковом ходе и остром парапроктите позволили при небольшом увеличении продолжительности оперативных вмешательств значительно сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, обеспечивая при этом комфортный послеоперационный период и быструю реабилитацию пациентов.
Внедрение в практику:
Методика малоинвазивного хирургического лечения заболеваний толстой кишки и перианальной области, внедрена в учебный процесс ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий», кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО «Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова», в клиническую практику колопроктологического отделения МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» (г. Новомосковск, Тульская область).
Положения, выносимые на защиту:
-
Лапароскопические технология позволяет обеспечить те же объемы оперативных вмешательств при раке толстой кишки, что и традиционные способы. При этом не происходит увеличения числа интраоперационных и послеоперационных осложнений
-
Использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной травмой и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма в послеоперационном периоде.
-
Лапароскопические технологии не ухудшают отдалённые результаты лечения больных раком толстой кишки, установлено, что появление местных рецидивов и отдалённых метастазов зависит не от способа выполнения оперативного вмешательства, а от стадии онкологического процесса.
-
Аппаратно-контролируемая биполярная геморроидэктомия является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным малоинвазивным хирургическим способом лечения больных III и IV стадией геморроя.
-
Основными преимуществами аппаратно-контролируемой биполярной геморроидэктомии являются: сокращение продолжительности оперативного вмешательства и простота её технического исполнения, уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений, сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции, сокращение сроков социальной реабилитации пациентов после оперативного вмешательства.
-
Эндовидеоскопический метод хирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода обеспечивает не менее адекватный объём вмешательства и значительно ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов.
-
Основными преимуществами эндовидеохирургического лечения острого парапроктита и эпителиального копчикового хода являются: уменьшение болевого синдрома, сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре, уменьшение длительности амбулаторного лечения пациентов.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 113 отечественных и 166 иностранных источников.
Апробация работы:
Первом съезде колопроктологов России (Самара, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); VI, VII, VIII, X Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004, 2005, 2007); Втором съезде колопроктологов России с Международным участием (Уфа, 2007); Первом съезде хирургов южного федерального округа (Ростов н/Д., 2007); конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза» (Москва, 2003); конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (Москва, 2004); на заседаниях хирургических обществ Тульской области в 2002, 2003 годах; конференции «Медицинские и социальные аспекты реабилитации стомированных пациентов» (Рязань, 2006);.
По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа.
