Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из наиболее сложных проблем современной абдоминальной хирургии, а актуальность разработок новых подходов к его лечению обусловлена значительным ростом заболеваемости, увеличением частоты развития осложнений и высокой летальностью (Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Кубышкин В.А. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт, 2000-2006; Толстой А.Д. и соавт., 2005; Шалимов А.А. и соавт., 2006; Cannor S. et al., 2005; Lese M. et al., 2005; Bruno M., 2010).
Медицинское и социально-экономическое значение проблемы в наши дни в России усугубляется также и значительным увеличением заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Борисов А.Е., 2004).
Несмотря на определенные успехи в диагностике, хирургическом лечении и профилактике осложнений, уровень летальности при ОДП, в зависимости от причины и формы заболевания, объема поражения поджелудочной железы, срока выполнения и объема оперативного лечения, полноценности детоксикационной терапии, сопутствующих заболеваний и возраста пациентов, варьирует от 32,2 до 75% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1997; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2000, 2006; Гарелик Г.В. и соавт., 2007; Ciocirlan M., Ponchlon T., 2004).
Необходимо отметить, что многие современные исследователи считают, что оценка иммунного статуса позволяет раскрыть наиболее важные особенности механизмов реагирования иммунной системы на воспалительный очаг. Однако данные о проявлениях панкреатогенного имунодифицита в литературе достаточно противоречивы. В частности, отмечено как снижение, так и повышение содержания иммуноглобулинов A, M, G, а также угнетение и чрезмерное повышение активности фагоцитов (Ермолов А.Е. и соавт., 2005). Результаты исследований относительно стимуляции иммунитета при лазерном воздействии весьма противоречивы, поскольку разные авторы используют различные виды излучения, дозы и режимы воздействия (Плетнев С.Д., 1996; Москвин С.В., Буйлин В.А., 2000). Анализ литературы, проведенный нами, убеждает в противоречивости сведений об активации ПОЛ и угнетении системы антиоксидантной защиты при остром панкреатите (Парзян Г.Р.,2000; Шуляк С.А., 2005).
Большинство авторов отмечает высокий риск и техническую сложность проведения операций в условиях воспаленных и инфильтрированных тканей, и рекомендуют при прогрессирующем ферментативном перитоните и формировании жидкостных образований осуществлять мини-инвазивные и лапароскопические хирургические вмешательства, пункции и дренирование под УЗИ/КТ контролем. Хирургическую некрсеквестрэктомию проводить в конце 2-3-й недели заболевания после устранения основных признаков эндотоксемии, отграничения и секвестрации некротизированных участков железы (Кубышкин В.А., 1996; Толстой А.Д. и соавт., 2000; Топчиашвилли З.А. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2006; Винник Ю.С. и соавт., 2009; Brisinda G., 1999; Chang Y.C. et al., 2006; Davies J. et al., 2006; Werner J., 2011).
Однако высокая летальность, большая частота послеоперационных осложнений, технические сложности ранних некрэктомий, трудности выполнения некрсеквестрэктомии при инфицированных панкреонекрозах настоятельно требуют проведения дальнейших более углубленных исследований по разработке эффективных способов хирургического лечения.
Анализ литературы демонстрирует наличие единичных работ, рассматривающих возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита (Гейниц А.В. и соавт., 2008; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Шуляк С.А., 2006; Oshiro T., 1987).
До настоящего времени не раскрыты патофизиологические механизмы благотворного влияния НИЛИ на течение острого панкреатита.
Также имеются лишь единичные сообщения о применении СО2 – лазера в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы (Скобелкин О.К. и соавт., 1989; Гейниц А.В. и соавт., 2011). Указанные факты свидетельствуют об актуальности и необходимости разработки новых подходов к лечению ОДП.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение диагностики и результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на основе применения современных лазерных технологий.
Задачи исследования
-
Разработать диагностический алгоритм при остром панкреатите с применением лабораторных тестов, лучевых (УЗИ, КТ, РТМ) и эндоскопических методов (ФГДС, видеолапароскопия) диагностики.
-
Изучить информативность УЗИ, КТ и РТМ в диагностике острого деструктивного панкреатита и его осложнений.
-
Изучить состояние и влияние НИЛИ на клеточный и гуморальные звенья иммунитета и ПОЛ при различных формах острого панкреатита.
-
Оценить эффективность применения сеансов ВЛОК и антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого отечного панкреатита.
-
Оценить эффективность низкоинтенсивной лазерной и антиоксидантной терапии в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.
-
Изучить возможности комбинированного применения высоко-энергетического лазерного излучения (СО2 – и полупроводникового лазера) в хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.
Научная новизна. Впервые изучена и патогенетически обоснована эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и местного транскутанного лазерного излучения в комплексном лечении различных форм панкреатитов. Впервые изучена информативность компьютерной глубинной радиотермометрии в диагностике деструктивных форм панкреатита. Оценены возможности комбинированного применения высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении постнекротических кист поджелудочной железы.
На основе проведенных исследований разработан диагностический и лечебный алгоритм при ОДП с применением современных лазерных технологий. Всесторонне изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета и ПОЛ при различных формах ОП. Выявлено, что панкреонекроз сопровождается активацией процессов липопероксидации, угнетением системы антиоксидантной защиты, развитием тяжелой эндотоксемии. Установлено, что ОДП в фазе токсемии сопровождается достоверным повышением количества лейкоцитов, содержания В–лимфоцитов, иммуноглобулина G, снижением количества Т–лимфоцитов и маркеров активации Т-лимфоцитов, ФАН, что указывает о наличии тяжелого вторичного имунодифицита. Применение НИЛИ на фоне комплексного лечения ОП способствовало восстановлению уровней лейкоцитов, ФАН, Т – и В – лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшению степени аутоагрессии. Благодаря иммуномодулирующему, антиоксидантному и противовоспалительному эффектам НИЛИ снизилась летальность при стерильном панкреонекрозе – с 18,3 до 5,1%, а при инфицированном панкреонекрозе - с 42,8 до 23,1%.
Практическая значимость. Разработанный и внедренный диагностический алгоритм с включением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ и диагностической лапароскопии, а также компьютерной глубинной радиотермометрии при ОДП позволил своевременно диагностировать осложнения и определить дальнейшую лечебную тактику.
Применение различных видов дренирующих вмешательств, видеолапароскопическое дренирование брюшной полости, дренирование перипанкреатических жидкостных образований и абсцессов под УЗ наведением, позволяет адекватно эвакуировать токсический выпот с высоким содержанием ферментов и продуктов аутолиза поджелудочной железы, тем самым предотвращая развитие септических осложнений.
Комплексное воздействие НИЛИ при ОП способствует восстановлению иммунной системы, уменьшению степени ферментной аутоагрессии, предотвращению инфицирования очагов некроза, купированию воспалительного процесса в ПЖ. Разработана и обоснована целесообразность применения СО2 – и полупроводникового лазеров в хирургическом лечении постнекротических кист ПЖ, для надежности и гемостаза и профилактики рецидива кисты.
Разработка и внедрение НИЛИ в комплексном лечении осложненных форм острого деструктивного панкреатита существенно повысили эффективность и улучшили результаты лечения.
Основные положения работы, выносимые на защиту:
-
Диагностическая программа при ОП с применением лабораторных тестов, динамического УЗИ, КТ, РТМ и видеолапароскопии позволяет с высокой точностью верифицировать формы заболевания, фазы течения, оценить масштабы панкреонекроза, наличие местных и системных осложнений и, тем самым, оптимизировать тактику лечения.
-
Острый деструктивный панкреатит сопровождается генерализованной активацией процессов липопероксидации, истощением системы антиоксидантной защиты, резким нарастанием эндотоксемии, повышением количества лейкоцитов, В–лимфоцитов, иммуноглобулина G, снижением количества Т–лимфоцитов и их субпопуляций, являющихся следствием тяжелого вторичного иммунодефицита.
-
Комплексное воздействие НИЛИ, независимо от клинико-морфологических форм ОП, способствует нормализации количества лейкоцитов, восстановлению уровней Т- и В–лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшению степени аутоагресии. Подобный иммуномодулирующий эффект лазерной терапии ускоряет купирование патологического процесса в ПЖ.
-
Включение низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с антиоксидантной терапией в схему комплексного лечения острого отечного панкреатита способствует эффективному подавлению секреторной активности и ферментной аутоагрессии поджелудочной железы, сокращает сроки выздоровления больных.
-
Комплексная терапия стерильного панкреонекроза с применением ВЛОК и местной транскутанной комбинированной лазеротерапии, мини-инвазивных и эндоскопических вмешательств позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование очагов деструкции, снизить летальность по сравнению с контрольной группой на 13,2%.
-
У больных с инфицированным панкреонекрозом применение НИЛИ после хирургической санации гнойно-некротического очага оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточное звено иммунитета. Благодаря применению мини-инвазивных вмешательств, лазерной, современной антибактериальной терапии и экстракардиальных методов детоксикации при инфицированном панкреонекрозе удалось снизить летальность с 42,8 до 23,1%.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII и XIV международных конгрессах финских лазерных ассоциаций совместно с Европейской медицинской лазерной ассоциацией, Хельсинки, 2008, 2010 гг.; ХIХ международной научно-технической конференции: «Лазеры в науке, технике и медицине», Адлер, 2008; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва, 2008; Научно-практической конференции с международным участием, посвященный 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», Москва, 8-9 июня 2011; XVIII Международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии”, посвященный памяти академика РАМН профессора В.Д. Федорова, Москва, 14-16 сентября 2011; в V съезде иммунологов России и VIII съезде аллерголов и иммунологов СНГ, г. Москва 15-18 сентября 2011.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные методики диагностики и лечения больных с острым панкреатитом внедрены в практику отделения лазерной хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» в IV хирургическом отделении ГКБ №51 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 научных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 250 отечественных и 127 зарубежных источников. Текст изложен на 243 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 30 таблицами, 4 диаграммами и 12 рисунками.
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
