Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение хронического панкреатита (ХП) остается актуальной проблемой современной медицины. Как по данным российских авторов, так и по зарубежным публикациям, число больных ХП продолжает прогрессивно увеличиваться (А.П. Власов, 2000; СЮ. Алферов, 2003; А.В. Макаренко, 2003; М. Buhler 2005). В России распространенность ХП среди взрослых составляет 27-50 случаев на 100000 населения (И.В. Маев, 2000; СЮ. Алферов, 2003; А.П. Елисеев, 2004; А.В. Калинин, 2008).
Стандартное консервативное лечение ХП направлено на снижение интенсивности болевого синдрома, подавление активности ферментов ПЖ и снижение давления в ее протоковой системе (Н.Б. Губергриц, 2000; И.В. Маев, 2003; Б.Е. Багратуни, 2007; Т.Н. Лопаткина, 2010). Для полного купирования обострения ХП часто требуется длительный курс стационарного лечения. Разработанные и описанные в литературе способы подведения лекарственных препаратов и создания их необходимых концентраций в ткани ПЖ травматичны, имеют высокий риск развития осложнений или требуют наличия специальной аппаратуры. Не нашла должного отражения в литературе оценка консервативного стационарного лечения с последующим поддерживающим лечением в амбулаторных условиях.
В хирургии до настоящего времени существуют разноречивые мнения о показаниях и выборе метода оперативного лечения ХП, что относится как к ХРП, так и к кистозной форме ХП. Ряд авторов предпочитают резецирующие операции у больных с преимущественным поражением головки или хвоста ПЖ (Н.Л. Сычева, 2005; Г.И. Веронский, 2009; В. Gloor, 2000; G. Mishra, 2008). Другие хирурги при ХРП из-за вовлеченности в воспалительный процесс всех отделов ПЖ рекомендуют выполнение органосохраняющих операций (В.И. Оскретков, 2007; А.Е. Войновский, 2008). О высокой эффективности операций на вегетативной нервной системе ПЖ в прежние годы сообщали М.А. Трунин, И.Д. Крутикова (1967). Сдерживающим фактором широкого
внедрения подобных операций была травматичность доступа. Применение миниинвазивных эндовидеохирургических технологий позволяет пересмотреть показания к выполнению резецирующих операций на ПЖ и разработать технику видеолапароскопической денервации ПЖ у больных ХРП, с современных позиций оценить ее влияние на качество жизни больных.
При кистозной форме ХП, когда у кисты сформированы стенки или есть ее сообщение с Вирсунговым протоком, ряд авторов считают целесообразным выполнение внутреннего дренирования кисты (А.В. Охлобыстин, 2001; А.А. Курыгин, 2006; В.А. Липатов, 2008; О.Б. Милонов, 2008). Техника видеолапароскопического выполнения этих операций находится в разработке и изучении их эффектов (Р.Ш. Сиюхов, 2001; О.Б. Милонов, 2004; А.В. Макаренко, 2008). При нагноении кисты необходимо наружное дренирование ее. В настоящее время требует изучения возможность использования у таких больных миниинвазивных технологий.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных ХП путём внедрения системы двухэтапного лечения: в специализированном центре и последующей поддерживающей терапии в амбулаторных условиях с применением миниинвазивных органосохраняющих хирургических технологий.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ результатов консервативного лечения
больных ХРП как без, так и в сочетании его с усовершенствованным методом
местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ методом гальванизации в
условиях стационара и изучить эффективность последующего поддерживаю
щего лечения в амбулаторных условиях.
2. Усовершенствовать технику видеолапароскопической денервации ПЖ
и оценить её эффективность в сочетании с одномоментной оментопанкреато-
пексией у больных ХРП с выраженным болевым синдромом.
3. Изучить моторно-эвакуаторную активность ДПК у больных ХП и опреде
лить целесообразность её коррекции при органосохраняющих операциях на ПЖ.
Усовершенствовать технику видеоассистированных дренирующих операций у больных с кистозной формой ХП и оценить их эффективность.
Изучить качество жизни больных ХП после медикаментозного лечения в условиях стационара и последующего поддерживающего лечения в амбулаторных условиях, а также после миниинвазивных вмешательств.
Научная новизна
Доказана эффективность этапного лечения больных ХРП на госпитальном этапе с использованием разработанного в клинике метода, способствующего подведению лекарственных веществ к ПЖ путем гальванизации, и последующим поддерживающим амбулаторным лечением.
Определены показания и усовершенствована техника выполнения видеолапароскопической денервации ПЖ у больных ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом, а также методика дренирования несформированных и сформированных кист ПЖ с использованием видеоэндоскопических технологий.
Практическая значимость
Установлено, что использование разработанного в клинике метода местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ с помощью гальванизации в сочетании с общепринятым медикаментозным лечением больных ХРП способствует более быстрому купированию абдоминального болевого синдрома. Последующая поддерживающая терапия в амбулаторных условиях существенно снижает частоту рецидивов заболевания и их интенсивность.
Доказано, что денервация ПЖ при ХРП с выраженным абдоминальным болевым синдромом путем выделения ее из парапанкреатической клетчатки с сохранением иннервации и кровоснабжения только в области головки и хвоста характеризуется малой травматичностью и ранней активизацией больных, сокращением частоты рецидивов заболевания и улучшением качества жизни. Видеолапароскопические технологии при нагноившихся кистах ПЖ позволяют проводить этапную санацию гнойной полости, а при кистах, сообщающихся с протоковой системой ПЖ, - обеспечить эффективное внутреннее дренирование.
Основные положения, выносимые на защиту
Достигнуть купирования обострения ХП в условиях стационара позволяет использование комплексного лечения - применение стандартизированных методик медикаментозного лечения в сочетании с разработанным нами методом местного воздействия лекарственных веществ на ПЖ путем гальванизации. Проведение поддерживающего лечения в амбулаторных условиях способствует снижению частоты и интенсивности обострений ХП.
Видеолапароскопическая денервация ПЖ при ХРП позволяет полностью купировать или значительно снизить интенсивность абдоминального болевого синдрома, обеспечивает раннюю активизацию больных, сокращает частоту рецидивов заболевания.
Применение видеоэндоскопических технологий при наружном и внутреннем дренировании кист ПЖ значительно снижает травматичность операции, обеспечивает адекватное выполнение всех этапов оперативного вмешательства при указанной патологии.
Использование миниинвазивных технологий при оперативном лечении больных ХРП и ХКП позволяет достоверно улучшить качество жизни этой категории пациентов.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в работу хирургического и гастроэнтерологического отделений МУЗ «Городская больница № 12 г. Барнаула» (Городской гастроэнтерологический центр), используются в преподавании студентам, интернам, ординаторам, аспирантам ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», а также хирургам, проходящим специализацию по видеоэндохирургии в клинике общей хирургии.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006, 2007 г.), городской конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008 г.), заседании научно-
практического общества хирургов Алтайского края (Барнаул, 2010), совместном заседании кафедр общей, оперативной, госпитальной и факультетской хирургии ГОУ ВПО АГМУ (Барнаул, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых - в рецензируемых ВАК журналах. Получено Рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМУ № 875 от 10 ноября 2008 г. «Гальванизация с лекарственной смесью, вводимой подкожно, в комбинации с накожным применением 25% раствора магния сульфата в лечении ХРП».
Структура и объем диссертации
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
