Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение острого аппендицита на современном этапе развития хирургии (обзор литературы) 10
1.1 Проблемы диагностики острого аппендицита 12
1.1.2 Инструментальные методы диагностики острого аппендицита 18
1.1.2.1. Ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита 20
1.1.4. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита 24
1.2. Проблемы лечения острого аппендицита 29
1.2.1. Противопоказания к лапароскопическим методам лечения острого аппендицита 32
1.2.2. Опасности и осложнения лапароскопических методов лечения острого аппендицита 34
1.2.3. Влияние лапароскопических методов лечения на сердечнососудистую и дыхательную систему 36
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Диагностика острого алпендицита 47
3.1 . Клинические проявления острого аппендицита 47
3.2. Результаты традиционной диагностики острого аппендицита 52
3.3. Диагностика острого аппендицита с использованием ультразвукового исследования 54
3.4. Лапароскопическая диагностика при подозрении на острый аппендицит 58
3.4.1. Техника выполнения диагностической лапароскопии 59
3.4.2. Результаты лапароскопической диагностики острого аппендицита..62
Глава 4. Результаты лечения острого агшендицита с использованием эндовидеохирургических технологий 67
4.1. Результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных традиционным методом 67
4.2 Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных традиционным способом 69
4.2. Результаты лечения больных острым аппендицитом, оперированных эндовидеохирургическим методом 71
4.2.1. Методика выполнения эндовидеохирургическои аппендэктомии...71
4.2.2. Результаты лечения больных, оперированных эндовидеохирургическим методом 76
4.2.3. Осложнения и трудности лапароскопической аппендэктомии 76
4.2.3.1. Конверсия при лапароскопической аппендэктомии 77
4.2.3.2. Осложнения в послеоперационном периоде 79
Обсуждение результатов 82
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Проблемы диагностики острого аппендицита
- Влияние лапароскопических методов лечения на сердечнососудистую и дыхательную систему
- Клинические проявления острого аппендицита
- Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных традиционным способом
Введение к работе
Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний (Шалимов А.А., 1989; Жебровский В.В. Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. 1998; Andreu Ballester J.C., Ballester F., Colomer M. et all., 2005; Napolitano L., Waku M., Liddo G. et all., 2008). Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50 % от всех пациентов (Русанов А.А., 1979; Ротков И.Л., 1980; Седов В.М., 2002). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43 %, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2 %, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет (Каншин Н.Н., Во-ленко А.В., Файнберг К.А. и др. 1991; Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Борисов А.Е., Бояринцев В.В., Кубачев К.Г. и др. 2006; Pater-son Н.М., Qadan М., de Luca S.M. et all., 2008). Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14 % до 0,4 %, а у пожилых и старых людей 4,6 %, превышая среднестатистическую в 10 раз (Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный A.M., 1990; Ярема И.В., Казарян В.М., Корняк Б.С. и др., 2007; Papadopoulos А.А., Ро-lymeros D., Kateri М. et all, 2008).
Одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита остается большое количество «напрасных» аппендэктомии. По различным данным, их удельный вес составляет 13-20 % (Бараев Т.М., 2000; Джума-баев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004; Lucas М. Bachmann, Dominique В. Bischof et al., 2002). Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,14-0,19 % (Бейлин П.С., 1963; Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999). Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит, а так же отказом от инструмен-
5 тальных исследований, позволяющих подтвердить или отвергнуть диагноз. Гипердиагностика приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям. По данным многих авторов, отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза) (Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Ф.Г. Кулачек, 2002; Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Bian Ai-ping, Zhao Qian, Liu Ge-lin, 2005).
В настоящее время многие хирурги стремятся использовать методы ма-лоинвазивных технологий в диагностике и лечении такой большой категории хирургических больных, как больные острым аппендицитом (Майст-ренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Морозов СВ., Полуэктов В.А., Гаш-кова Л.А. и др., 2005; Кунпан И.А., 2006; Plachov R.V., Shapovalyanz S.G., Lindenberg А.А. et al., 2004; Chen Kun, Zhu Zhi-hui, Xie Kai-han et all., 2005). Но применение эндовидеохирургических методов еще недостаточно регламентировано. Не определены четко показания и противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии и переходу ее в лечебную, позволяющую выполнить аппендэктомию (Ноздрачев В.И., 1998; Сухопара Ю.Н., Богданов А.В., 1999; Сажин В.П., Юришев В.А., Климов Д.Е. и др., 2007; Haschimoto Daijyo, 2004). Еще одной проблемой препятствующей применению малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита является организация экстренной эндовиде-охирургической помощи на местах, использование соответствующего оборудования в неотложной хирургии (Тимофеев М.Е., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др., 1997; Некрасов А.О., Касумьян С.А., Сергеев А.В. и др., 2005; Stevenson K.S. , Gibson S.C., MacDonald D., Hole D.J. et al., 2007; Nog S.,
Fleming F J., Drumm J. et. all., 2008; Piper H.G., Rusnak C, Orrom W. et all., 2008).
Нет единого мнения по вопросу о технике выполнения аппендэктомии с использованием эндовидеотехнологий. Некоторые авторы предлагают выполнять лапароскопически ассистированные аппендэктомии, другие предпочитают выполнение аппендэктомии полностью лапароскопически (Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов СВ., 1998; Бахитов Р.А., 2004; Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Могильников СВ. и др., 2007). Многие исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед традиционным не так ярко выражены как, например, при лапароскопической холецистэктомии (Sampietro G.M., Sartani A., Colombo С. et all., 2005) .
Таким образом, главным препятствием на пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, являются трудности в диагностике и несовершенство алгоритма хирургической тактики. Поиск путей оптимизации диагностики и лечения острого аппендицита является актуальным. Так же до конца нерешенным вопросом являются возможности, показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических технологий в лечении этой самой большой группы хирургических больных. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.
Цель работы состоит в улучшении результатов лечения больных острым аппендицитом путем совершенствования методов диагностики и оперативного пособия с применением эндовидеохирургических технологий.
7 Задачи исследования:
Усовершенствовать диагностику острого аппендицита путем разработки диагностического алгоритма с использованием эндовидеохи-рургических технологий.
Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.
Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом традиционным способом и с использованием эндовидеохирургических технологий.
Научная новизна исследования. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с использованием лапароскопии. Впервые разработана методика дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими хирургическими заболеваниями путем применения эндовидеохирургиче-ской техники. Доказано преимущество малоинвазивных лапароскопических технологий в лечении острого аппендицита. Разработана методика диагностики острого аппендицита, снижающая количество «напрасных» аппендэктомии.
Практическая значимость исследования. Применение разработанного алгоритма при диагностике и лечении больных с острым аппендицитом или при подозрении на воспаление червеобразного отростка позволяют избежать «напрасных» аппендэктомии, выявить другие острые хирургические или гинекологические заболевания органов брюшной полости, снизить число послеоперационных осложнений и, тем самым, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить стоимость лечения этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту.
Клинические проявления острого аппендицита не всегда четко выражены и не позволяют достоверно поставить диагноз и показания к операции на основании только клинических признаков.
Диагностическая лапароскопия позволяет поставить диагноз острого аппендицита в 95% наблюдений.
Лапароскопическая аппендэктомия позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, существенно уменьшить койко-день
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) «Мало-инвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита» (Москва, 2005 г), IX съезде Общества эндоскопических хирургов России «Осложнения лапароскопической аппендэктомии» (Москва, 2006 г), X съезде Общества эндоскопических хирургов России «Диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии» (Москва, 2007 г), III Хирургическом конгрессе «Малоинвазивные технологии в лечении острого аппендицита» (Москва, 2008 г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе четыре статьи в ведущем издании, рекомендованном ВАК РФ.
Практическая реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений ГУЗ городской больницы №31 Санкт-Петербурга, ГУЗ городской больницы №17 Санкт-Петербурга, НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД». Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц и 13 фотографий. Библиография: 307 источников (165 отечественных и 142 иностранных авторов).
Проблемы диагностики острого аппендицита
Каждый врач любой специальности знает признаки острого аппендицита. Хирургам известно множество симптомов, позволяющих определить наличие воспаления червеобразного отростка. Но, несмотря на обилие разнообразных диагностических приемов, дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний органов брюшной полости не всегда удается. Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что клиника его подчас атипична и имеет мало общего с тем, что принято называть острым аппендицитом (Русаков В.И., Поляк А.И., Перескоков СВ., 1990; СовцовС.А., 2002).
Определенные трудности в диагностике возникают в связи с динамичностью развития болезни, причем одни симптомы быстро сменяют другие, а осложнения затушевывают клиническую картину. Многообразие клиники зависит главным образом от нескольких причин: стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке, положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс тех или иных окружающих его органов и тканей. Играет роль также различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции, проявление симптомов сердечно-сосудистой патологии или заболеваний других органов, стертая картина аппендицита у стариков и так далее (Кудин-ский Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1981; Малюков А.Е., Луцевич О.Э., и др., 1990; Sedlak М., Wagner O.J., Wild В. et all., 2008).
До 20% больных, поступающих с острым аппендицитом, требуют динамического наблюдения и консультаций смежных специалистов с проведением дифференциального диагноза. У 14,55% из них диагноз аппенди 13 цита может быть отвергнут (Лушников Е.Г., 1958; Давидов М.И., Субботин В.М., Гернер А.О. и др., 2005).
Проявления воспаления червеобразного отростка бывают разнообразны и, нередко, слабо выражены. Клиническая картина острого аппендицита симулирует большое число заболеваний, в основном не требующих оперативного вмешательства. Еще больше соматических и хирургических заболеваний (с локализацией в брюшной полости и вне ее), которые в свою очередь маскируются под острый аппендицит. Среди ошибочных диагнозов исследователи отмечают: острую дизентерию - у 12,6% больных, острый гастрит - у 28,5%, грипп, ОРЗ, пневмонию — у 25,3%.
Диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (Филиппов Е.М., 1972; Конден Р., Найхус Л., 1998; Гринберг А.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. и др., 1998; Борисов А.Е., Котляр В.Л., Левин Л.А. и др. 1998). Особенно актуальной проблемой является время, затраченное на диагностику аппендицита при инфекционных заболеваниях, что приводит к задержке с операцией и развитию осложнений, которые еще больше затушевывают клиническую картину.
У поступающих в инфекционные стационары больных с подозрением на инфекционные заболевания в 16% случаев выявляется острый деструктивный аппендицит (Стоногин СВ., Дворовенко Е.В., Чаплин В.А., 2000). Другие авторы отмечают, что у 34,3% больных, фактически страдающих острым аппендицитом, заболевание ошибочно признавалось за пищевую токсикоинфекцию (Филиппов Е.М., 1972) . По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита (Шевченко Ю.Л., 1998). Чаще других в раз 14 витии аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иер-синиоз, дизентерия.
Особенно сложен дифференциальный диагноз острого аппендицита и иерсиниоза. Попавшие с пищей или водой иерсинии, пройдя желудок и тощую кишку, накапливаются в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой кишке, повидимому, и в червеобразном отростке. Это приводит к возникновению воспалительного очага: развивается илеит. Не исключается возможность развития острого аппендицита, как следствие иерсиниоза. По лимфатическим путям иерсинии достигают лимфатических узлов корня брыжейки, что приводит к лимфадениту. При таком развитии заболевания, особенно если в специфический процесс вовлекается червеобразный отросток, местные симптомы могут быть идентичны таковым при аппендиците. Правильная диагностика возможна только в том случае, если врач знаком со специфическими общими проявлениями иерсиниоза. Это учащенный стул, катаральные явления, арталгии, «малиновый» язык, кожная сыпь с преимущественной локализацией вокруг крупных суставов, гиперемия лица, ладоней, стоп, слизистой рта.
Острый инфаркт миокарда, инфекционный гепатит, фолликулярная ангина и некоторые другие инфекционные и внутренние заболевания симулировали острый аппендицит у 11,9% больных. Таким образом, почти у 2/3 больных ошибочно подозревалась пищевая токсикоинфекция и гастриты, а у 1/4 больных - острые вирусные заболевания и воспаление легких (Юхи-мик Ф.Е., 2001).
По данным разных авторов, из числа оперированных больных с диагнозом острый аппендицит, атипичная клиника наблюдалась в 30,5% случаев (Абдрашев Е.В., Жариков С.Н., Доскалиев Ж.А. и др., 1998; Ebell М.Н., 2008). У 7,3% пациентов имелись дизурические расстройства, у 5,9% — изменения в моче. Чаще это наблюдали при тазовом расположении, когда деструктивный отросток припаян к мочевому пузырю или забрюшинном, околопочечном расположении. У 6,3% пациентов отмечалась диарея, в 1% случаев — со слизью. Причиной посчитали высокую интоксикацию при гнойно-гангренозной деструкции или тазовое или левостороннее располо жение аппендикса с фиксацией его к сигмовидной кишке, ректосигмоид ному отделу толстой кишки, с вовлечением их в воспалительный процесс (Velanovich V, Satava R., 1998; Cobben L.P, de van Otterloo A.M, Puy laert J.B., 2000; Tsai H.M., Shan Y.S., Lin P.W., 2008).
Влияние лапароскопических методов лечения на сердечнососудистую и дыхательную систему
Некоторыми хирургами отмечается такое интраоперационное осложнение как кровотечение из аппендикулярной артерии в 1,3% наблюдений. В послеоперационном периоде у 1,9% отмечали парез кишечника. Инфильтраты брюшной полости (правой подвздошной области) у 3,2%. При контрольном УЗИ данных за абсцедирование не было (Анферов Д.И., Мейлах Б.И., Константинов Н.Н. и др., 2007).
Многими авторами отмечается, что лапароскопическая аппендэктомия редко осложняется развитием раневой инфекции (Krukowski Z.H.; Ir win S.T., Enholm S., 1988; Pier A., Gotz F., 1991; Fitzpatrick J., 1992; Attwood S.E. et al., 1992; Gorecki WJ, Grochowski JA., 2001). Возможно, что причиной этого является то, что отсеченный червеобразный отросток перед извлечением из брюшной полости помещают в специальный контейнер и не приходит в контакт и не инфицирует ткани передней брюшной стенки.
Нагноение или инфильтрат троакарного доступа, через который извлекался незащищенный червеобразный отросток, наблюдали у 22,6% больных, послеоперационный инфильтрат в правой подвздошной области у 13,2% (Смолянинова Н. С, 1997; Стрижелецкий В. В., 2001; Kingler А., Henle К.Р., Beller S. et al., 1998).
При наличии перитонита после лигирования основания червеобразного отростка некоторые хирурги производили погружение культи в кисетный шов (Пришвин А. П., Поколюхин С. Н., 1998; Снигирев Ю.В., Трош-кин В.В., 1997). В этой ситуации воспалительные осложнения со стороны раны наблюдали у 30,4% больных, а инфильтрат брюшной полости у 2,1%. При использовании инструмента в виде цанга, который захватывая отросток, как бы помещает его в контейнер и извлекает из брюшной полости, осложнений со стороны раны не отмечали, а инфильтрат брюшной полости наблюдали только у 1 больного из 8 (Некрасов А. Ю., Касумь-ян С. А., Покусаев Б. А. и др., 2006).
В.П. Сажин, В.А. Юришев, Д.Е. Климов и др. (2007) отметили существенное уменьшение количества инфекционных осложнений после аппен-дэктомии благодаря точной диагностике острого аппендицита и исключения из хирургической практики аппендэктомий при «простом» и «катаральном» аппендиците, а также благодаря широкому применению комбинированной аппендэктомий. В их исследованиях доля катаральных аппендицитов при традиционной аппендэктомий составляла 35,1%, а при лапароскопической диагностике и операции 3,8%. Инфекционные осложнения при традиционной операции составляли 4,4%, а после комбинированной аппендэктомий 0,8%. Причем интрабдоминальные осложнения отмечались только после лапароскопического вмешательства лигатурным способом по методике F.Gotz. После применения комбинированной аппендэктомий предусматривающей лигатурно-инвагинационный способ с эндоскопической мобилизацией отростка и аппендэктомию с инвагинацией культи после извлечения аппендикса через троакарную рану в правой подвздошной области на брюшную стенку интраабдоминальных инфекционных осложнений не наблюдали (Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов A.M., 1998; Нишанов Х.Т., Исонтурдиев У. И., Назаров О. А., 2005).
Несмотря на явные преимущества лапароскопических вмешательств над полостными (ранняя активизация больных, профилактика ТЭЛА, улучшение качества жизни), они могут сопровождаться нарушениями гемодинамики. Использование напряженного пневмоперитонеума с С02 при выполнении лапароскопических операций выявило нежелательные и опасные побочные эффекты. Применение карбоксиперитонеума влечет за собой ряд побочных патофизиологических последствий и может стать причиной развития серьезных осложнений как общего, так и местного характера, частота которых составляет, по данным разных авторов от 4 до 10% (Schafek М., Kruhenbuhl L., Schneider М., 1987; Raguse Т., Hufschmidt М., 1993; Moberg А.С., Petersson U., Montgomery A., 2008).
Интраоперационные потенциальные опасности наложения пневмоперитонеума углекислым газом это гипоксемия, дыхательный ацидоз, аритмии и, редко, циркуляторный коллапс (Alexander G.D., Noe F.E., Brown Е.М., 1969; Seed R.F., Shakespeare T.F., Muldon M.J., 1970; Cunnigham A J., So-rin J.B., 1993; HanleyE.S., 1992).
У здоровых людей с нормальным объемом циркулирующей крови положение тела с опущенной головой под углом в 15 градусов вызывает смещение только 1,8% крови (Bivins H.G., Knopp R., dos Santos P., 1985). Это небольшое изменение не в состоянии вызвать значительные изменения гемодинамики. Некоторые авторы рекомендуют не использовать положение Тренделенбурга у пациентов со сниженным артериальным давлением потому, что при этом внутричерепное давление повышается, а артериальное давление в сосудах брюшной полости снижается (Sibbald W.J. et al., 1985; Korlacki W., Dzielicki J., 2008). Снижение артериального давления в сосудах органов брюшной полости может также повысить риск развития воздушной эмболии.
Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему разделяют на эффекты от экзогенного углекислого газа и эффекты от повышенного внутрибрюшного давления. Пневмоперитонеум может вызвать гемо-динамические нарушения, которые усугубляются при гиповолемии. Также возможны нарушения со стороны дыхательной системы. Гиперкапния за счет введения С02 создает стрессовую ситуацию для сердечной деятельности (Wittgen СМ. et al., 1991).
Клинические проявления острого аппендицита
Основной жалобой всех 434 больных, заставившей их обратиться к врачу, были боли в животе (100%). Причем, боли различной интенсивности в правой подвздошной области, на момент осмотра, отмечались у 355 (81,7%) пациентов.
Из них у 291(67%) в начале заболевания боли беспокоили в эпигаст-ральной области или в мезогастрии, а затем локализовались в проекции правой подвздошной ямки (симптом Кохера). У некоторых больных 78(17,9%) симптом Кохера был растянут во времени, и на момент осмотра боли не были локализованы, что затрудняло диагностику. В качестве примера приведем наблюдение.
Больной Н. 25 лет (история болезни №1277-2003) поступил в клинику с жалобами на сильные боли в эпигастрии, тошноту. В анамнезе язвенная болезнь, язва желудка. При осмотре состояние пациента относительно удовлетворительное. Определялась выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии и правой половине живота, там же напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. На обзорных рентгенограммах брюшной полости свободного газа не выявлено. Заподозрена прикрытая перфорация язвы желудка, в связи с чем больной экстренно оперирован. Выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество выпота и флегмонозно измененный червеобразный отросток. Со стороны желудка никаких патологических изменений не выявлено. Произведена аппендэктомия. Больной выписан из стационара на 10 сутки после операции.
У 31(7,1%) пациентов отмечались боли над лоном, у 52(11,9)% по правому фланку и справа от пупка, иногда даже с иррадиацией в поясницу. Это также затрудняло диагностику, особенно при наличии в анамнезе хронического пиелонефрита или мочекаменной болезни. У 8(1,8%) пациентов наблюдались дизурические расстройства в виде частого мочеиспускания. Тошнота отмечалась у 377(86,8%) больных. Почти половина пациентов 204(47%) жаловалась на однократную рвоту, а у 69(15,8%) рвота была дважды и более.
Жидкий стул мы наблюдали только у 39(8,9%) больных. Выраженной задержки стула и газов мы в своих наблюдениях не отмечали. При пальпации живота мышечный дефанс в правой подвздошной области определялся только у молодых пациентов 295(67,9%). У больных старшей возрастной группы, у многорожавших женщин с дряблой растянутой брюшной стенкой, а также при ретроцекальном, ретроперитонеаль-ном и тазовом расположениях червеобразного отростка напряжение отчетливо не определялось. При осмотре больного с подозрением на острый аппендицит, наиболее часто проверяли наличие симптомов Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Раздольского, Ровзин-га. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Раздольского наблюдались в 299(68,8%), 243(55,9%), 238(54,8%), 291(67%) наблюдений соответственно. Положительные симптомы Бартомье-Михельсона 421(97%), Образцова 356(82%), Ровзинга 338(77,8%) определялись чаще. Разлитая болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженные симптомы раздражения брюшины и другие признаки распространенного перитонита наблюдались в 24(5,5%) случаях. В качестве иллюстрации трудности диагностики острого аппендицита приведем наблюдение. Больная О. 34, лет (история болезни №9954 - 2006) поступила в стационар с жалобами на боли в правой половине живота, преимущественно в мезогастрии, с иррадиацией в поясничную область, тошноту, лихорадку до 37,6С. Рвоты не было. Стул накануне был нормальный, с момента начала заболевания стула не было, газы отходили. Дизурических расстройств не было. В анамнезе хронический пиелонефрит. При осмотре определялась болезненность по правому фланку живота без выраженного мышечного дефанса. Отчетливых перитонеальных и аппендикулярных симптомов не было. В анализе крови лейкоцитоз 16 1 О/л, в анализе мочи также лейкоциты 8-10 в поле зрения. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит, обострение. Начата антибактериальная терапия (цефтриаксон 500мг два раза внутримышечно). Однако лечение не вызывало положительной динамики, сохранялась болезненность в правой половине живота, лихорадка до 38,5С, и нарастание лейкоцитоза в крови, признаки интоксикации. На 10 сутки от начала лечения внезапно появились резкая «кинжальная» боль в животе, ухудшилось общее состояние. При осмотре выраженная интоксикация, «доскообразный» живот, симптомы раздражения брюшины во всех отделах. На рентгенограммах свободного газа в брюшной полости не выявлено. В связи с клинической картиной перфорации полого органа и разлитого перитонита, больная экстренно оперирована. На операции выявлен расположенный ретроцекально, в правом боковом канале ближе к печени, гангренозно измененный, с перфорацией на верхушке червеобразный отросток, окруженный периаппендикулярным абсцессом с прорывом в свободную брюшную полость и, как следствие этого, разлитой гнойный перитонит. Была произведена аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде интенсивная терапия. Больная выписана на 21 сутки после операции.
Ранние послеоперационные осложнения у больных, оперированных традиционным способом
В наше исследование мы включили 128 больных оперированных традиционным способом. Вмешательство проводилось под общим обезболиванием с применением миорелаксантов.
Аппендэктомия традиционно выполнялась через косой разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Аппендикс в большинстве случаев вместе с куполом слепой кишки выводился в рану. Брыжеечка отростка прошивалась и перевязывалась, а культя погружалась кисетным и Z-образным швами. При выраженном воспалении и спаечном процессе, когда вывихнуть червеобразный отросток в рану было невозможно, выполнялась ретроградная аппендэктомия. Брюшная полость дренировалась при наличии деструктивного аппендицита и мутного выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу.
У четырех больных была выполнена срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. У одного пациента 25 лет был затянутый во времени симптом Кохера. В связи с подозрением на перфорацию язвы желудка ему выполнили лапаротомию. Трое других больных, поступили через несколько суток от начала заболевания с клиническими проявлениями распространенного перитонита и не совсем ясным анамнезом, не позволяющим достоверно поставить диагноз острого аппендицита. Одна из пациенток 28 лет, в течение недели получала лечение антибактериальными препаратами по поводу хронического пиелонефрита. На операции была выявлена перфорация периаппендикулярного абсцесса, который сформировался в области верхушки червеобразного отростка в правом боковом канале. Двое других больных были пожилого возраста (65 и 67 лет) и поступили через 3-4 суток от начала заболевания.
У 27 (21%) оперированных больных был выявлен катаральный аппендицит. У 11 (8,6%) изменения в отростке носили вторичный характер и были обусловлены гинекологической патологией и другими заболеваниями. У 4(3,1%) пациентов был выявлен гангренозный аппендицит. И у 78 (60,9%) флегмонозный аппендицит.
Выраженные явления местного перитонита, не выходящие за пределы правой подвздошной ямки, наблюдались у пациентов с деструктивными формами воспаления червеобразного отростка. Распространенный перитонит в правых отделах брюшной полости и малом тазу отмечен у 4 больных с гангренозным аппендицитом и перфорацией отростка.
Длительность традиционной операции при остром аппендиците варьировала от 25 до 120 минут и в среднем составляла 40 минут.
Серьезных осложнений во время операции мы не наблюдали, но у многих больных с перитонитом, рыхлым инфильтратом, спаечным процессом отмечали технические трудности при выделении червеобразного отростка. У больных с гангренозным аппендицитом и перфорацией аппендикса у основания сложности отмечались при погружении культи.
Обезболивающие препараты вводили всем больным без исключения в течение первых трех-четырех суток в послеоперационном периоде. Обычно назначались растворы анальгина с димедролом два-три раза в сутки внутримышечно. Троим больным с распространенным перитонитом, после выполнения лапаротомии введение обезболивающих требовалось в течение 5-7 суток после операции. Наркотические анальгетики не назначали.
В течение пяти суток больным вводили антибактериальные препараты. Чаще это были антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда или цефалоспорины при наличии деструктивного процесса и перитонита.
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались нами у 11(8,6%) пациентов. В большинстве случаев это были осложнения со стороны раны. У одного больного на 3 сутки после операции развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость (Таб.№7).
