Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность заворотов органов брюшной полости, патогенез, клиника и классификация 9
1.2. Диагностика и хирургическое лечение заворотов органов брюшной полости 13
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинического материала . 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.2.Методы исследований 29
ГЛАВА 3. Диагностика заворотов органов брюшной полости 34
3.1. О клинической картине заворотов органов брюшной полости 34
3.2. Ультразвуковая диагностика заворотов органов брюшной полости 42
3.3. О роли исследования микроциркуляции у больных с заворотами органов брюшной полости 48
ГЛАВА 4. Дифференциально - диагностическая программа при заворотах органов брюшной полости 53
Глава 5. Пути совершенствования хирургического лечения заворотов органов брюшной полости 60
Заключение 74
Выводы 85
Практические рекомендации 85
Список литературы 87
- Распространенность заворотов органов брюшной полости, патогенез, клиника и классификация
- Общая характеристика клинического материала
- О клинической картине заворотов органов брюшной полости
- Дифференциально - диагностическая программа при заворотах органов брюшной полости
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В большинстве случаев завороты внутренних органов выявляются как находка во время операции по поводу кишечной непроходимости или другой острой хирургической патологии брюшной полости, либо во время диагностических лапароскопий. В связи с этим, важным остается вопрос о необходимости дооперационной и ранней диагностики заворотов, а также своевременного выполнения хирургического вмешательства [Кургузов О.П., Козлов С.В., 2004]. Заворот сигмовидной и ободочной кишки выявляется у 18,1-19,3% больных с долихоколон [Саламов К.Н. с соавт., 1998]. Заворот большого сальника наблюдается у 0,01-0,27% больных с экстренной хирургической патологией [Буханевич И.Д., 1977; Литовка В.К. с соавт., 1987; Бохан К.Л., 2004]. Среди всех заворотов различных отделов желудочно-кишечного тракта заворот желудка составляет - 0,2% [Кургузов О.П., 1998]. Не редко встречается перекруты червеобразного отростка и жировых подвесок толстой кишки [Уразбахтин И.М, 1992; Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., 2000; Хасанов А.Г. с соавт., 2005]. Заворот желчного пузыря встречается редко, составляет 0,04-0,33% от всех больных, перенесших холецистэктомию по поводу острого холецистита [Кургузов, О. П., 2006].
Необходимость ранней диагностики и выбора адекватной хирургической тактики оперативного лечения диктуется тем, что завороты органов брюшной полости сопровождаются развитием таких тяжелых патологических состояний, как острая кишечная непроходимость, перфорация и некроз стенки органа, перитонит. Результаты лечения часто остаются неудовлетворительными, что связано с развитием осложнений и высокой (17-50%) летальностью [Саламов К.Н. с соавт., 1998; Кургузов О.П., Козлов С.В., 2004; Borsari A. et al., 1989].
Наряду с этим, до сих пор не существует единой концепции выбора объема и метода хирургического лечения при заворотах различных органов брюшной полости, при этом возможности минимально инвазивных технологий (в том числе лапароскопического метода) используются крайне редко [Кургузов О.П., 1998; Бохан К.Л., 2004; Nguyen T. et al., 1995; Schroeder D., Cusumao D., 1995].
Учитывая вышесказанное, вопросы диагностики и лечения заворотов органов брюшной полости остаются сложной и актуальной проблемой, требуют усовершенствования.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики, улучшить результаты хирургического лечения больных с заворотами органов брюшной полости путём применения минимально инвазивных технологий.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту и структуру заворотов органов брюшной полости среди острых хирургических заболеваний живота.
2. Составить и внедрить в клиническую практику лечебно- диагностический алгоритм при заворотах органов брюшной полости, позволяющий объективно оценить жизнеспособность органа.
3. Определить показания и противопоказания к использованию минимально инвазивных технологий при заворотах органов брюшной полости и усовершенствовать технологические аспекты применения лапароскопических вмешательств при данной патологии.
4. Провести сравнительную оценку результатов применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении заворота органов брюшной полости.
Научная новизна работы
-
На основании ретроспективного анализа материалов хирургических клиник г.Уфы изучена частота, распространенность и структура заворотов внутренних органов в абдоминальной хирургии.
-
Показано, что для выбора оптимальной тактики хирургического лечения заворотов органов брюшной полости важным является комплексная оценка жизнеспособности пораженного органа с использованием клинических, рентгенологических, ультразвуковых методов, биэндоскопического исследования и анализа данных лазерной доплеровской флоуметрии, амплитудно-частотного спектра. Критериями позволяющими выполнить лапароскопическую деторсию кишки являются показатели микроциркуляции: перфузионные единицы - 5,60, частота флаксмоций – 1,9, амплитуда флаксмоций – 0,69, сосудистый тонус – 2,4 и эффективность микроциркуляции - 1,11.
-
Предложен лечебно – диагностический алгоритм, который позволил добиться максимально щадящего и непродолжительного послеоперационного периода по сравнению с контрольной группой (9,25±0,79 дня против 14,1±5,17, p<0,001), в 6,5 раз уменьшил количество ранних послеоперационных осложнений (2=6,16, p=0,014) и предотвратил летальность.
Теоретическая и практическая ценность работы
На основании проведенных исследований составлен и предложен для практического применения лечебно-диагностический алгоритм, включающий детальный анализ клинической и рентгенологической картины, ультразвуковой сонографии, исследование лазерной доплеровской флоуметрии и амплитудно-частотного спектра, лапароскопию органов брюшной полости, позволяющий повысить эффективность диагностики и хирургического лечения заворота органов брюшной полости с применением минимально инвазивных технологий.
Оценено значение различных диагностических симптомов. Разработаны критерии дифференцированного выбора способа диагностики с учетом клинических и инструментальных исследований. Изучена степень информативности и последовательность применения различных методов инструментального обследования больных и показания к ним, что позволило: улучшить диагностику, сократить число ошибочных оперативных вмешательств и сроки стационарного лечения больных. Предложены показания и противопоказания к выполнению минимально инвазивных методов лечения заворотов органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная оценка состояния кровообращения при завороте органов брюшной полости является непременным атрибутом позволяющим осуществить индивидуально - ориентированный подход к выбору метода хирургического лечения.
2. Оптимальным методом лечения заворотов органов брюшной полости при сохранной органной микроциркуляции является минимально инвазивная технология устранения заворота.
3. Разработанный диагностический алгоритм позволяет стандартизировать применение методов инструментальных исследований при заворотах органов брюшной полости.
Реализация результатов работы
Основные положения и выводы диссертационной работы используются для дифференциальной диагностики заворотов органов брюшной полости и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в клинике хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета, в хирургических отделениях ГКБ №8, №21 г. Уфы.
Апробация работы
В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургических болезни» Башгосмедуниверситета, 71-й Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Вопр. теор. и практ. медицины» (Уфа, 2006г.), на конференции посв. 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (Уфа, 2006), конф. «Акт. проблемы мед. науки, технологии и проф. образования» посв.25-летию УГМАДО (Челябинск, 2005), «Акт. вопр. совр. медицины и здравоохранения» Респ. науч.- практ. конф. посв. 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ(Уфа, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах.
Структура и объем работы.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 110 страниц машинописи. В работе содержится 10 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 214 источник (100 отечественных и 114 зарубежных.).
Распространенность заворотов органов брюшной полости, патогенез, клиника и классификация
Актуальность диагностики и лечения заворотов органов брюшной полости, несмотря на относительно редкость заболеваемости ими, обусловлена частым развитием таких тяжелых патологических состояний, как острая кишечная непроходимость, перфорация и некроз стенки органа, перитонит, высокой летальностью.
В отечественной литературе из 426 случаев заворота большого сальника выявлено 94 (22,1%) случая такой патологии у детей. Таким образом, каждый пятый случай заворота большого сальника в нашей стране относится к детскому возрасту.
Некоторые хирурги наблюдали по несколько случаев заворота большого сальника у детей [1, 10, 12, 16, 17, 25, 36, 39а, 45, 47, 49,51]. Восемь источников представлены в работе К. Л. Бохан [1].
Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства, завороты органов брюшной полости занимают скромное место. Однако знание этой патологии в практике хирургии позволяет оптимизировать диагностику, совершенствовать проблемы хирургического лечения.
Хирургами давно доказано, что подвижность органов брюшной полости обуславливает возможность заворотов.
За последние годы, как в отечественной, так и в иностранной литературе появилось очень много обзоров, посвященных заворотам органов брюшной полости (В. М. Мерина, 1955; А. Г. Киссин и др., 1964; А. А. Беляев и др., 1968; Г О. Чумак и др., 1971; Н. М. Николаев и др., 1975).
В отечественной литературе первый случай заворота представил известный профессор-хирург Николай Петрович Тринклер в г. [50].
При составлении настоящего обзора мы взяли за основу очень подробный обзор по заворотам большого сальника, опубликованный Бохан К.Л. (2002), Т.А.Бондарчук и соавт. г. [9]. К цифровым данным добавили пропущенные ими работы до 1980 г. и вновь появившиеся труды за 1980-2001 гг., а также все работы по заворотам кист и различных опухолей.
В иностранной литературе самой последней обзорной статьей по заворотам органов брюшной полости является труд английских хирургов из Кройдона. К их суммарным цифровым данным добавили сведения из позднейших иностранных работ. Всего выявлено 410 источников литературы по заворотам органов брюшной полости, включая 180 иностранных.
Известно, что к 2002 г. в мире опубликованы 700 случаев заворота большого сальника, из них 426 случаев - в отечественной литературе.
Естественно, что данные мировой литературы о заворотах обобщены очень скудно. Например, в Интернете совершенно отсутствуют работы из Китая, стран Африки, Австралии и Новой Зеландии, Южной Америки, работы из арабских стран.
Имеется несколько синонимов термина «заворот большого сальника». Мы проанализировали отечественную литературу и установили, что до 1960 г. наши хирурги чаще пользовались термином «перекручивание большого сальника», ас 1961 г. и по настоящее время в журнальных статьях чаще фигурирует термин «заворот большого сальника».
В целом же термин отмечен в 51,3% сообщений: «перекручивание БС» -в 35,6%; «перекрут БС» - в 12,6% и «деторсия большого сальника» - в 0,5% случаев.
Обычно хирурги сообщают об одном случае заворота. Однако в обзорах авторы анализируют уже двузначные числа заворотов из одною лечебного учреждения: 21 случай - А. А. Беляев и др., 1968 [цит. по 9]; 16 случаев - Я. С. Голованов и др., 1990 [цит. по 10]; 15 случаев — Ю. Г. Кудинский и др., 1982 [27];
Среди факторов, вызывающих заворот или предрасполагающих к нему, могут быть приемы слабительных, особенно солевых, резко усиливающих перистальтику кишечника, опухоли, дивертикулез, спаечный процесс в брюшной полости и др. [8].
В европейских странах и США от 25 до 75% больных заворотом являются пациентами психиатрических клиник [9, 11, 22]. Переедание, отсутствие активных движений, запоры - основные этиологические моменты, приводящие к завороту у этой категории больных. В то же время в странах Азии и Африки среди больных заворотом сигмовидной кишки лица с психическими отклонениями или вовсе не встречаются, или встречаются крайне редко [16].
Некоторые авторы считают, что заворот сигмовидной кишки характерен для определенных групп населения и народностей. Так, имеются указания на более высокий процент заболеваемости в США среди негритянского населения, чем среди лиц европейского происхождения [41]. Широко распространен заворот среди пациентов, этнической группы в Западном Пакистане. Еще в большой степени разница в частоте заболеваемости заворотом сигмовидной кишки отмечается между восточными и западными районами на африканском континенте. Она редко встречается в странах западноафриканского региона [3] и широко распространена в таких странах Восточной Африки, как Эфиопия и Уганда [25, 30]. В последней — 80% заболеваемости приходится на племя Баганда (народность Банту).
Общая характеристика клинического материала
С целью оценки эффективности лечения больных с заворотами органов брюшной полости проведен анализ результатов лечения 68 пациентов, лечившихся в хирургических отделениях г.Уфы, за период с 1993 по 2009 гг. Основная группа состояла из 28 больного, госпитализированных в городскую клиническую больницу №8 г.Уфы, у которых в диагностике применен разработанный алгоритм, а в хирургическом лечении были использованы минимально инвазивные технологии. Контрольная группа состояла из 40 больных, в хирургическом лечении у которых применялась традиционная «широкая» лапаротомия. Возраст больных был от 17 до 85 лет, средний возраст больных основной группы составил (M±S) 52,0± 19,68 лет, а группы сравнения (M±S) -57,37±15,75лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,217). В основной группе мужчин было - 14, в группе сравнения 28 (р=0,27). Женщин в основной группе - 14, в группе сравнения -12 (р=0,19). Группы больных были идентичны по полу (р=0,157). Распределение больных по локализации заворота в основной группе было следующим: перекрут жировой подвески - 16 (57,1%), заворот тонкой кишки - 3 (10,7%), сигмовидной кишки - 4 (14,3%), большого сальника - 1 (3,5%), желчного пузыря -2 (7,2%), червеобразного отростка -2 (7,2%). В группе сравнения - перекрут жировой подвески выявлен - у 8 (20,0%) больных, заворот тонкой кишки - у 6 (15,0%), сигмовидной кишки - у 13 (32,5%), большого сальника - у 5 (12,5%), желчного пузыря - у 2 (5,0%), червеобразного отростка - у 3 (7,5%). В группе сравнения встретился заворот поперечно-ободочной кишки - у 2 (5,0%) и слепой кишки - 1 (2,5%) (табл.1) По локализации заворота у больных основной и контрольной группы статистически значимых различий не выявлено (х =1,77, р=0,18). Все 68 (100%) больных имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца - 38 (62,3%), хронические неспецифические заболевания легких - 36 (59%), эндокринная патология - 32 (52,5%). Сведения о частоте и вариантах сочетанной патологии при заворотах органов брюшной полости представлены в таблице 2. В основной и группе сравнения довольной часто встречалась сопутствующая патология, причем нередко у одного и того же больного было более двух общесоматических заболевания. Последнее значительно утяжеляло прогноз послеоперационного периода. Таблица 2 Пациентам с заворотами органов брюшной полости в условиях экстренной хирургии проводился минимум клинического традиционного обследования, включавшего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником (см. Приложение). Клинические исследования включали обследование и консультацию колопроктолога. Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, ультрасонографические, рентгенологические. Эндоскопические исследования заключались в проведении больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), а в случаях патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС) и ректороманоскопии (RRS). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом "OLYMPUS" GIF-Q -30. (Япония). Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики заворотов органов брюшной полости, оценка информативности проводилась по пятибалльной системе (Табл. 3). При этом данные методы использовались в дооперационный период заболевания па высоте клинических проявлений. Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, следующим методом является ультразвуковая томография. Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости. В наше время лапароскопия является высокоэффективным методом диагностики, позволяя выявить заболевание, избрать правильную тактику, контролировать эффективность лечения. Еще в 1921 г. Корбш точно определил показания для этого метода исследования: «Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии мы будем видеть изменения в органах». Ультразвуковые методы исследования при дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, тем более оправданны, так как проведение диагностической лапароскопии больным с заворотами органов брюшной полости ухудшает общее состояние пациентов: нарастают интоксикация. Лазерная доплеровская флоуметрия с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 является доступным непнвазивным методом контроля за состоянием микроциркуляции кишечной стенки. Показатели микроциркуляции являются критериями позволяющими определить жизнеспособность органа. Тщательный осмотр брюшной полости при лапароскопии позволяет выделить наиболее встречающиеся эндоскопические признаки острой кишечной непроходимости.
О клинической картине заворотов органов брюшной полости
С целью оценки эффективности лечения больных с заворотами органов брюшной полости проведен анализ результатов лечения 68 пациентов, лечившихся в хирургических отделениях г.Уфы, за период с 1993 по 2009 гг. Основная группа состояла из 28 больного, госпитализированных в городскую клиническую больницу №8 г.Уфы, у которых в диагностике применен разработанный алгоритм, а в хирургическом лечении были использованы минимально инвазивные технологии. Контрольная группа состояла из 40 больных, в хирургическом лечении у которых применялась традиционная «широкая» лапаротомия. Возраст больных был от 17 до 85 лет, средний возраст больных основной группы составил (M±S) 52,0± 19,68 лет, а группы сравнения (M±S) -57,37±15,75лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,217). В основной группе мужчин было - 14, в группе сравнения 28 (р=0,27). Женщин в основной группе - 14, в группе сравнения -12 (р=0,19). Группы больных были идентичны по полу (р=0,157). Распределение больных по локализации заворота в основной группе было следующим: перекрут жировой подвески - 16 (57,1%), заворот тонкой кишки - 3 (10,7%), сигмовидной кишки - 4 (14,3%), большого сальника - 1 (3,5%), желчного пузыря -2 (7,2%), червеобразного отростка -2 (7,2%). В группе сравнения - перекрут жировой подвески выявлен - у 8 (20,0%) больных, заворот тонкой кишки - у 6 (15,0%), сигмовидной кишки - у 13 (32,5%), большого сальника - у 5 (12,5%), желчного пузыря - у 2 (5,0%), червеобразного отростка - у 3 (7,5%). В группе сравнения встретился заворот поперечно-ободочной кишки - у 2 (5,0%) и слепой кишки - 1 (2,5%) (табл.1) По локализации заворота у больных основной и контрольной группы статистически значимых различий не выявлено (х =1,77, р=0,18). Все 68 (100%) больных имели сопутствующие терапевтические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца - 38 (62,3%), хронические неспецифические заболевания легких - 36 (59%), эндокринная патология - 32 (52,5%). Сведения о частоте и вариантах сочетанной патологии при заворотах органов брюшной полости представлены в таблице 2. В основной и группе сравнения довольной часто встречалась сопутствующая патология, причем нередко у одного и того же больного было более двух общесоматических заболевания. Последнее значительно утяжеляло прогноз послеоперационного периода. Таблица 2 Пациентам с заворотами органов брюшной полости в условиях экстренной хирургии проводился минимум клинического традиционного обследования, включавшего клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником (см. Приложение). Клинические исследования включали обследование и консультацию колопроктолога. Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, ультрасонографические, рентгенологические. Эндоскопические исследования заключались в проведении больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), а в случаях патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС) и ректороманоскопии (RRS). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом "OLYMPUS" GIF-Q -30. (Япония). Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики заворотов органов брюшной полости, оценка информативности проводилась по пятибалльной системе (Табл. 3). При этом данные методы использовались в дооперационный период заболевания па высоте клинических проявлений. Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, следующим методом является ультразвуковая томография. Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости. В наше время лапароскопия является высокоэффективным методом диагностики, позволяя выявить заболевание, избрать правильную тактику, контролировать эффективность лечения. Еще в 1921 г. Корбш точно определил показания для этого метода исследования: «Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии мы будем видеть изменения в органах». Ультразвуковые методы исследования при дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, тем более оправданны, так как проведение диагностической лапароскопии больным с заворотами органов брюшной полости ухудшает общее состояние пациентов: нарастают интоксикация. Лазерная доплеровская флоуметрия с использованием отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 является доступным непнвазивным методом контроля за состоянием микроциркуляции кишечной стенки. Показатели микроциркуляции являются критериями позволяющими определить жизнеспособность органа. Тщательный осмотр брюшной полости при лапароскопии позволяет выделить наиболее встречающиеся эндоскопические признаки острой кишечной непроходимости.
Дифференциально - диагностическая программа при заворотах органов брюшной полости
В процессе проведения дифференциальной диагностики между заворотами и острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, объединяемыми понятием «острый живот», важным методическим условием является последовательное накопление фактов, исключающих или подтверждающих диагноз, начиная от анамнеза, анализа субъективных данных физикального обследования самого больного, включая тщательный осмотр его внешнего вида, пальпации живота, исследования крови и мочи.
При дифференциальной диагностике следует иметь ввиду анамнез у таких больных. Имеются особенности и при исследовании брюшной стенки. Чаще боли не локализованы только в одной области живота, а нередко место наибольших болевых ощущений меняется в процессе осмотра. Как правило, не столь значительно защитное напряжение мышц, и речь идет о явлениях перитонизма чем перитонита, особенно при перекруте жировой подвески..
Больная К., 75 лет, поступила 18/1 2006г, с диагнозом острого холецистита. Заболела 17/1: появились схваткообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, задержка кала и газов; тошноты и рвоты не было. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Живот незначительно и равномерно вздут, пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Симптом раздражения брюшины здесь слабо положительный. Перистальтика кишечника звонкая, временами носит стенозирующий характер. Диагноз: острая кишечная непроходимость, обтурация опухолью толстой кишки.
После паранефральной блокады, сифонной клизмы и введения жидкости состояние больной значительно улучшилось. Отошло значительное количество газов и к боли в животе прекратились. В последующие 4 суток состояние вполне удовлетворительное, хотя кратковременные схваткообразные боли в животе возникали. 23/1/2006 рано утром произошло резкое ухудшение состояния больной. Вновь появились боли в животе, вздутие его, не отхождение стула и газов, а также повторная рвота застойным желудочным содержимым. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружены отчетливые признаки толстокишечной непроходимости (рис. 8), а в мезогастрии определялись две интенсивные округлые тени, которые дежурный хирург расценил, как артефакт.
С учетом вышеизложенного с целью повышения эффективности дифференциальной диагностики заворотов, нами был разработан диагностический алгоритм (рис.9).
Следует оговориться, что данный алгоритм, возможно применить, в тех ситуациях когда у больного нет четкой клинической картины перитонита.
Нами предложен алгоритм, который заключается в следующем. При наличии подозрения на заворот: 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 2. Вторым - ультразвуковое исследование, здесь выявляется синдром кишечной недостаточности. И вопрос решается в пользу заворота. При завороте - выявляются характерные признаки синдрома кишечной недостаточности: - увеличение всех размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых стенкой кишки. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается негомогенностыо содержимого, сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхосигыала. Контуры стенки кишки размытые, чему способствует снижение отражающей способности воспаленной стенки. Дифференцировать воротную, брыжеечную и селезеночную вены сложно. В то же время изменения в поджелудочной железе при ОКН носят диффузный характер. Ультразвуковая диагностика, в случае необходимости дифференцировать с острым холециститом является решающим методом исследования, поскольку выявление конкрементов в просвете пузыря, отек стенок, наличие перихолецистита, нарушение воронкообразной формы шейки пузыря, позволяют решить вопрос в пользу острого холецистита. 3. В случае не информативности вышеприведенных методов исследования, после проведения УЗИ необходимо повторное рентгенографическое и ультразвуковое исследование для выявления синдрома кишечной недостаточности, которая является патогномоничным симптомом заворота. 4. При не информативности лучевого исследования, при наличии клиники «острого живота» осуществляется диагностическая лапароскопия. Характерными лапароскопическими признаками острого панкреатита являются наличие бляшек жирового некроза, наличие мутного гнойного выпота. Для прободной язвы ведущим симптомом будет выявление перфоративного отверстия и гнойного процесса в подпеченочном пространстве или диффузного гнойного перитонита. Острый аппендицит и заболевания гениталий не представляют трудностей в диагностике, поскольку визуализация деструктивного отростка и пельвиоперитонита достаточно проста. В то же время при завороте, при диагностической лапароскопии, во время которой визуализируется брюшная полость, выявляются характерные признаки заворота - измененная жировая подвеска, инфильтрат, расширение кишечных петель и др. (Рис.10).
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")