Введение к работе
Актуальность научного исследования
Рост травматизма в последнее десятилетие, обусловленный процессами урбанизации, во многом приобретает черты болезни цивилизации (Ермолов А. С. и др., 2010; Абакумов М. М. и др., 2011; Раре Н. С, 2012). При этом увеличивается доля сочетанных травм, смертность при которых достигает 23,3-85,0% (Королев В. М., 2010; Проценко Д. Н. и др., 2011; Хмара А. Д. и др., 2012; Hettrich СМ. etal, 2012; Nguyen N. P. et al., 2013). Сочетанная травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия, является самой частой причиной смерти людей в возрасте до 40 лет (Соколов В. А. и др., 2006; ЩедренокВ. В., 2010; Harris Т. etal, 2012). При одновременном повреждении органов груди и живота феномен взаимного отягощения значительно ухудшает состояние пострадавшего (Уханов А. П. и др., 2011; Рутен-бург Г. М. и др., 2012; Moore F. О. et al, 2011). Поэтому главной причиной летального исхода при политравме остаётся шок, который в 68,51% случаев является следствием продолжающегося полостного кровотечения (Рыбач-ков В. В. и др., 2011; Подкаменев В. В. и др., 2013; Алексеев В. С. и др., 2013; Matsumoto Н., 2010; Carlino W., 2013).
Нередко тяжелые сочетанные повреждения органов груди и живота своевременно не распознаются в связи с нарушением сознания, состоянием опьянения или доминирующей клиникой травмы других областей (Абакумов М. М. и др., 2013; Gjerde Н. et al., 2011). В то же время в 45-62% случаев при политравме выполняются необоснованные открытые операции (МаксинА. А., 2010; Тихилов P.M. и др., 2012; Kispert Р. Н, 2012; O'MalleyE. etal., 2013). Современные минимально инвазивные технологии, объединившие диагностику и лечение в единый цикл, закономерно улучшили результаты лечения травмы груди и живота (Багненко С. Ф. и др., 2011; Сигал Е. И. и др., 2012; Сорока А. К., 2013; Beltra P. R. et al., 2011; Moriwaki Y. et al., 2013). Тем не менее при торако-абдоминальной травме применение видеоторакоскопии (ВТС) и видеолапароскопии (ВЛС) не получило распространения, а их роль и место в алгоритмах оказания помощи этой тяжёлой группе больных остаются неопределенными.
Цель исследования - на основании совершенствования диагностики и разработки лечебной тактики с применением минимально инвазивных технологий улучшить результаты хирургического лечения закрытых сочетанных повреждений груди и живота.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндовидеохирур-гических технологий при различных видах закрытой сочетанной травмы груди и уточнить показания к их применению.
-
Определить возможности использования торакоскопической фиксации множественных переломов рёбер при тяжёлой политравме. Оптимизировать хирургическое лечение посттравматических внутриплевральных осложнений путем разработки новых минимально инвазивных методик.
-
Изучить эффективность и уточнить показания к видеолапароскопии при закрытой сочетанной травме. Определить хирургическую тактику в зависимости от вида и степени повреждений, установленных при видеолапароскопии.
-
Оценить возможности сочетанного применения видеоторако- и видеолапароскопии при закрытой торакоабдоминальной травме, определить порядок их выполнения в зависимости от доминирующего повреждения.
-
Разработать алгоритм оказания помощи при сочетанной травме груди и живота, основанный на результатах применения эндовидеохирургиче-ских технологий.
Научная новизна исследования
Впервые с использованием большого клинического материала дана оценка возможностей минимально инвазивных технологий в диагностике и лечении пострадавших с сочетанными травмами грудной клетки и брюшной полости. При видеоторако- и видеолапароскопии удалось установить точный диагноз в 174 (98,3%) случаях, а одновременные эндовидеохирургические вмешательства были окончательными у 121 (68,4%) пострадавшего.
Установлено, что у больных с сочетанной травмой минимально инвазив-ный остеосинтез множественных переломов ребер под контролем видеоторакоскопии имеет несомненные преимущества перед другими методиками. Определено, что при флотирующих переломах ребер всегда имеются также внутриплевральные осложнения, которые возможно устранить при лечебной видеоторакоскопии.
Разработаны и применены два новых технических приспособления для лечения осложнений при сочетанной травме груди: инструмент для плеврэк-томии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого» от 10.07.2009 г.); устройство для эндоскопической бронхоокклюзии (патент на полезную модель № 99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фиб-робронхоскопии» от 20.10.2010 г.). Также предложена усовершенствованная методика поиска свищнесущих бронхов и установки пломб (рационализаторское предложение № 2480 от 14.04.2011 г.).
На основании исследования создан тактический алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой груди и живота, базирующийся на активном применении эндовидеохирургических технологий.
Практическая значимость научного исследования
Разработанные подходы к применению эндовидеохирургических технологий способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди и живота. Установлено, что видеоэндоскопические методики являются наиболее эффективными при диагностике у пострадавших с сочетанной травмой с позиций доказательной медицины. Точный и необходимый для определения хирургической тактики диагноз установлен в 97,7% случаев при видеолапароскопии, в 100,0% - при видеоторакоскопии и в 95,5% - при их сочетанием применении. Видеоэндоскопические методы исключают открытые диагностические вмешательства и объективно определяют показания к конверсии в необходимых ситуациях.
Минимально инвазивные технологии у 68,4% пострадавших стали окончательным видом вмешательства. При этом малотравматичность и быстрота эндовидеохирургических операций улучшают прогноз в случаях шока.
Метод минимально инвазивной фиксации флотирующих переломов рёбер должен выполняться в отсроченном порядке при нормализации гемоди-намических показателей. Данный приём способствует сокращению сроков продленной пневмостабилизации высокочастотной искусственной вентиляцией легких и предотвращает трахеостомию. Разработанные минимально инвазивные методики являются эффективными при лечении отдаленных торакальных осложнений: свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, эмпиема плевры, бронхиальный свищ.
Наиболее раннее выполнение видеоторако- и видеолапароскопии с проведением адекватных манипуляций дает возможность избежать таких отсроченных осложнений, как свернувшийся гемоторакс, бронхиальные свищи, плеврит и эмпиема плевры, двухмоментный разрыв селезенки, перитонит.
Разработанный алгоритм оптимизирует диагностику при помощи эндовидеохирургических технологий и определяет вид одновременного минимально инвазивного вмешательства при сочетанной торакоабдоминальной травме в учреждениях, оказывающих помощь этой тяжелой группе больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При сочетанной травме груди видеоторакоскопия является наиболее информативным методом диагностики, позволяя определить дальнейшую тактику и с помощью различного вида минимально инвазивных технологий выполнить необходимый объем оперативных вмешательств у 88,2% пациентов. Метод минимально инвазивной фиксации флотирующих переломов рёбер у 93,8% пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой дает возможность отказаться от продленной пневмостабилизации с помощью искусственной вентиляции легких и открытых способов остеосинтеза. Для лечения развившихся торакальных посттравматических осложнений внедрены разработанные минимально инвазивные методики, оказавшиеся эффективными в 92,4% случаев. Сравнительный анализ показал, что при-
менение видеоторакоскопии снизило количество осложнений в 1,8 раза, уменьшило частоту торакотомий в 3,3 раза, сократило длительность стационарного лечения в 1,5 раза. При этом летальность уменьшилась в 2,1 раза и составила 13,2% (для всех р < 0,05).
-
Видеолапароскопия при сочетанной травме живота наиболее эффективно определяет тактику лечения, а у 51,7% пациентов исключает повреждения органов брюшной полости. В 10,3% случаев при помощи эндо-видеохирургических технологий выполнено необходимое вмешательство. В то же время при повреждениях паренхиматозных органов живота III-VI степени и полых органов I-V степени по OIS показано открытое вмешательство. Применение минимально инвазивных вмешательств значительно улучшило результаты лечения сочетанной травмы живота. При этом летальность достоверно снизилась в 1,6 раза, составив 19,5%.
-
Сочетание видеоторако- и видеолапароскопии является наиболее эффективным в диагностике тяжелой закрытой торакоабдоминальной травмы и определяет оптимальную хирургическую тактику. Эндовидеоскопиче-ские технологии служат методом выбора при подозрении на повреждение диафрагмы. Возможности минимально инвазивных вмешательств позволили избежать необоснованной торако- или лапаротомии в 54,5% случаев, и их сочетания - в 31,8%. При этом по сравнению с контрольной группой удалось достоверно снизить частоту осложнений на 18,4%, а летальность - на 7,8%.
Внедрение результатов исследования в практику
Эндовидеохирургические технологии используются для диагностики и лечения осложненной травмы груди и живота в повседневной практике отделения торакальной хирургии, отделения сочетанной травмы ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Тема диссертации входит в план научных исследований ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, а также включены в программу элективных занятий студентов.
Публикации и апробация работы
Полученные результаты доложены и обсуждены на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ (Ярославль, 2008), XIII, XIV съездах эндоскопических хирургов России (Москва, 2010, 2011); XI съезде хирургов РФ (Волгоград, 2011); заседании хирургического общества Ивановской области (Иваново, 2011).
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 267 источников, из них 136 отечественных и 131 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 48 рисунками, содержит 1 клинический пример.
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")