Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение механической желтухи (анализ современного состояния проблемы) 12
1.1. Диагностика и дифференциальная диагностика механической желтухи , 12
1.2. Лечение больных с механической желтухой 18
1.2.1. Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой 22
1.2.2. Лечение механической желтухи опухолевого генеза 28
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Общая характеристика материала исследования 40
2.2. Характеристика больных по методу хирургического лечения ...44
2.3. Методы диагностики 48
2.4. Методы лечения 50
2.4.1. Эндоскопические методы 50
2.4.2. Чрескожные методы 51
2.4.3. Минилапаротомные методы 57
Глава 3. Диагностические методы иссдования у больных с механической желтухой 59
3.1. Результаты диагностических методов исследования 59
3.2. Обсуждение результатов диагностических методов исследования и оптимизация алгоритма их применения 66
Глава 4. Предоперационная декомпрессия желчных протоков у больных с механической желтухой
Глава 5. Результати и обсуждение 87
5.1. Результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой 87
5.2. Обсуждение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой 101
5.3. Результаты лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза 119
5.4. Обсуждение результатов лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза 120
Заключение 130
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 1
- Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
- Характеристика больных по методу хирургического лечения
- Обсуждение результатов диагностических методов исследования и оптимизация алгоритма их применения
- Обсуждение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой
Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
Несмотря на очевидные успехи, своевременная дооперационная диагностика и дифференциальная диагностика механической желтухи (МЖ), по-прежнему остается актуальной и важна как для определения показаний к операции, так и для адекватного ее выбора. Применение одного клинико-лабораторного комплекса явно недостаточно для решения этой проблемы. Ведущая роль в этом направлении принадлежит специальным инструментальным методам исследования
Несмотря на высокую информативность этих методов в определении уровня и причины. непроходимости желчных путей, предоперационное стадирование опухоли и установление ее резектабельности до сего дня все еще остается наиболее трудной задачей [4, 11, 29, 33, 41, 54, 61, 82,105, 114].
Надо отметить, что эти обстоятельства в значительной мере обусловливают пока еще сравнительно малую распространенность радикальных операций при МЖ раковой этиологии. Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования по мнению ряда авторов [61, 64, 89, 163, 176, 192, 198, 205, 223, 242] позволили повысить частоту резектабельности при раке головки поджелудочной железы. По мнению В.А. Кубышкина и соавт. (2003), основные задачи дооперационной диагностики при подозрении на рак БПДЗ должны быть следующие: 1) с высокой степени вероятности установить диагноз; 2) определить и предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM; 3) предположить резектабельность опухоли, возможность радикальной или паллиативной операции. Эти задачи неразделимы, но в настоящее время практически ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе решить эти вопросы. Необходим оптимальный комплекс диагностических методов. С этих позиций важно определить роль не столько отдельных методов клинического и инструментального обследования, сколько их оптимальную комбинацию и последовательность применения [60, 75, 82, 89, 105].
Ведущим инструментальным методом в диагностике МЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод был введен в клиническую практику в 70-е годы, получил быстрое развитие благодаря усовершенствованию аппаратуры и в настоящее время остается наиболее доступным и высокочувствительным в первичной диагностике заболеваний БПДЗ. Диагностическая точность УЗИ в определении уровня обструкции при МЖ составляет от 73 до 86%, а в определении характера обструкции - от 33 до 84% [4, 41, 47, 48, 60, 105]. Применение современных видов ультразвукового исследования, таких как, эндоскопическое и внутрипротоковое исследование, повысило диагностическую точность метода при определении характера блока до 97%, а при определении Т и N стадий заболевания — 85 и 72%соответственно. С помощью данных методов УЗИ можно диагностировать камни размерами до 2 мм, которые практически не определяются при других методах исследования [60, 89, 152, 168, 176, 221, 236].
Практическое значение имеет ультразвуковая оценка распространенности опухолевого процесса на магистральные сосуды. Точность метода в режиме цветного доплеровского картирования (ПДК), в определении инвазии сосудов опухолью составляет 73,7 - 84,1%, а при эндоскопическом УЗИ - до 96%, что, по мнению ряд авторов [60, 61, 64, 89, 176, 192] приближаются к результатам ангиографии. Компьютерная томография (КТ) стала золотым стандартом в диагностике МЖ опухолевого генеза. СКТ (спиральная компьютерная томография) с применением внутривенного болюсного контрастирования способствует повышению диагностической эффективности метода и выявлению вовлечения сосудов в опухолевый процесс. Диагностическая точность метода при определении уровня обструкции составляет 86%, а при определении характера обструкции 81% и сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ [6, 48, 60, 221, 223]. Информативность КТ в предсказании резектабельности опухоли и диагностическая точность метода в этом плане по данным разных авторов [24, 61, 64, 89, 117, 163, 176] составляет 37-88%. Однако, ряд авторов отмечают низкую чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза, очаговых поражений меньше 2,0 см, мелких метастазов по брюшине и начальных проявлений сосудистой инвазии [48, 60, 204, 214].
Как альтернатива КТ при заболеваниях БПДЗ все чаще используется магнитно-резонансная томография (МРТ). Преимуществами метода являются неинвазивность, высокоинформативность и в большинстве случаев отсутствие необходимости контрастирования исследуемых органов. Часто с дифференциально-диагностической целью применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). По данным ряд авторов [11, 24, 60, 157, 163, 198, 214, 242, 243] диагностическая точность при определении уровня и характера обструкции составляет 92-97%. При выявлении дистального холедохолитиаза МРХПГ намного превосходит УЗИ [140, 168, 292, 204, 236]. К. Hakansson с соавт. (2002) при МРХПГ у 22 больных из 60 удалось выявлять признаки холангита, такие как отек и слоистость стенки желчных протоков.
Диагностическими ограничениями МРТ являются влияние дыхательных артефактов на качество изображения, артефакты от пульсации аорты и перистальтики кишечника, ограниченное контрастное разрешение. Сочетанное применение КТ и МРТ в большинстве случаев позволяют дооперационно оценить резектабельность опухолей БПДЗ [24, 60, 61, 157, 163].
Характеристика больных по методу хирургического лечения
В диагностике МЖ, нами использована схема комплексного обследования больных, позволяющая определить уровень и характер блока в билиарной системе, распространенность процесса при опухолях БПДЗ, оценить функциональное состояние печени, изменения свертывающей системы крови.
Общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе - SE-9000, фирмы «Sysmex». Биохимический анализ крови проводился на анализаторах «Hitachi 902» и «Metrolab 1600 DR». Помимо стандартных показателей, исследовали белковые фракции плазмы крови, молекулы средней массы (МСМ) в целях оценки эндогенной интоксикации.
Наряду с клинико-лабораторным обследованием применялись следующие инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах: Aspen фирмы «Acuson» (США) с конвексными датчиками: L7,5 МГц и КЗ,5 МГц; SDU-400, фирмы ««Shimadzu» (Япония) с конвексными датчиками: L7,5 МГц и К-3,5 МГц, «Aloka -1700» конвексным датчиком L7,5 МГц. Для лечебных хирургических вмешательств под контролем ультразвукового сканирования использовался аппарат SDU-400 фирмы «Shimadzu» (Япония) с конвексными датчикам 3,5 МГц.
Для КТ исследования использовался спиральный компьютерный томограф Hi Speed LX/I, фирмы «General Elektric» (США). MPT проводилась на магнитно-резонансном томографе Signa Contour 0,5Т GJM MS фирмы «General Elektric» (США). Исследование проводилась в режимах Тій Т2. При проведении ФЭГДС и эндоскопических вмешательств в БДС применены аппараты GHF-Q30, EF-Q30, TJF-M20 (Mutterscop), CHF-BP30 (Babyscop), GHF-K, IF-B, GHF-B фирмы «Olympus» Япония.
ПРФХС (пероральная ретроградная фиброхолангиоскопия) является одной из новейших методов исследования и проводится с помощью двух комплексов специальных фиброэндоскопов фирмы «Olympus», состоящих из «материнского» и «дочерних» аппаратов. В качестве первого использовался дуоденоскоп с инструментальным каналом более 4,8 мм, а в качестве второго, эндоскоп GHF PF24 с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм фирмы «Olympus» Япония. Это исследование проводится с помощью двух эндоскопов. Пероральный фиброхолангиоскоп проводится через инструментальный канал дуоденоскопа в ДПК. В последующем, применяя специальные технические приемы, осуществляется конюляция БДС и осмотр изнутри желчных протоков.
Для интраоперационной фиброхолангиоскопии использовался эндоскоп CHF-20 фирмы «Olympus» Япония.
Рентгенологические исследования проводили на аппаратах КРД — СМ 50/125 (Россия) с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) фирмы «BACCARA» (Франция). При проведении реттенэндобилиарных вмешательств нами использовались аппарат «TUR» фирмы «Simens» (Германия) и электронно-оптический преобразователь фирмы «Philips» (Голландияия).
Лапароскопия производилась под общим обезболиванием. В нижней точке Калька после разреза кожи вводили троакар. Использовался лапароскоп фирмы «Karl Storz».
Для ЭПСТ использовались папиллотомы KD-16Q по Классену-Демлингу и игольного типа. Применялись различные способы (канюляционный, неканюляционный, смешанный) папиллосфинктеротомии. Супрапапиллярная холедоходуоденостомия (ЭХДС) как разновидность смешанного способа выполнялась при вклиненном в сосочек камне и стенозе БДС. Процедуры проводили в один или несколько этапов.
Антеградная папиллосфинктеротомия (АПСТ) выполнялась при интраоперационно выявленном стенозе БДС. После верификации диагноза через холедохотомическое отверстие антеградно в холедох и далее, через БДС, в ДІЖ проводили стандартный папиллотом Демлинга. Под контролем зрения через дуоденоскоп устанавливали в устье БДС и порционно проводили рассечение последнего. Длина папиллотомного разреза определялась протяженностью интрамурального отдела холедоха.
При выполнении ЭПСТ после оперативного вмешательства с наружным дренированием желчных протоков нами осуществлялась усовершенствованная в клинике методика, которая позволяет исключить проведения ЭРХПГ, а также уменьшить количество участвующего при проведении процедуры медперсонала и радиационную нагрузку. При данной методике, для контроля правильного установления папиллотома в гепатикохоледохе, через канал папиллотома вводился 5-10 мл стерильного водного раствора метиленовой синей. Если папиллотом находится в дистальной части холедоха, введенный раствор выделяется через дренажную трубку в сосуд для сбора желчи наружу. После введения аналогичного раствора в дренажную трубку обнаруживается в папиллотоме через его прозрачную оплетку. Далее папиллотом устанавливается в нужную позицию и производится ПСТ.
Литоэкстракция производилась с помощью корзинчатого зонда Дормиа. ЛХЭ выполнялась под общим обезболиванием. После создания с помощью иглы Вериша в брюшной полости пневмоперитонеума и введения троакаров в типичных точках на передней брюшной стенке, выполняется обзорная лапароскопия. При необходимости желчный пузырь выделятся из плотных и рыхлых сращений с окружающими органами и тканями. После этого проводится выделение пузырного протока и пузырной артерии из элементов пузырно-двенадцатиперстной связки с обязательной оценкой состояния гепатикохоледоха. Проводится клипирование и пересечение пузырных элементов. Желчный пузырь выделяется из ложа электрокрючком. Выполняется коагуляция ложа желчного пузыря, контроль гемостаза и санация брюшной полости. Желчный пузырь удаляется из брюшной полости через троакар в параумбиликальной области в специальном полиэтиленовом контейнере. Дренирование подпечёночного пространства выполняется по показаниям. При выполнении лапароскопической холецистэктомии использовалась видеосистема фирмы «Olympus» Япония.
Наружную декомпрессию билиарного тракта осуществлялась при помощи ЧЧХС или ЧЧХГС под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем, с применением стилет-катетеров и устройства для дренирования полостных образований (УДПО (рис.5)), методом «свободной руки», (патент Российской федерации №2157660 от 22.02.00.) разработанной в нашей клинике (рис.7). Преимущество этого метода заключается в том, что датчик и игла располагаются отдельно. Это позволяет свободно манипулировать иглой, изменяя угол и направление пункции.
Для холецистостомии использовали катетеры, имеющие изгиб дистальной части типа «Pigtail» диаметром 9 Fr, а при выполнении холангиостомии прямые катетеры диаметром 7 Fr. (рис.6). Дренажи такого диаметра малотравматичны и практически осуществляют дозированную декомпрессию.
Мы применяли одноступенчатый метод дренирования желчных протоков с использованием в основном катетеры и дренажные системы Российских производителей, в частности фирмы «МИТ» L.T.D., г. Железнодорожный и «Balton» (Польша). Уровень чрескожной пункции выбирали индивидуально, что связано с вариабельностью расположения желчного пузыря, а также с наличием или отсутствуем увеличения печени. В
Обсуждение результатов диагностических методов исследования и оптимизация алгоритма их применения
Как видно по результатам лечения, что оба способа этапного лечения холецистохоледохолитиаза, включающий ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ или МЛХЭ - на втором, малотравматичны, эффективны и могут применяться одинаково успешно.
При сравнительном анализе результатов традиционной холецистэктомии с малоинвазивными методами отмечено, что осложнения в раннем послеоперационном периоде больше чем при ЛХЭ и МЛХЭ на 7,1% и 8,6% соответственно (р 0,05). Послеоперационный койко-день при холецистэктомии малоинвазивными методами статистически значимо меньше, чем при традиционной холецистэктомии, что привело к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре на 23,0% после ЛХЭ и на 17,3% — после МЛХЭ.
Таким образом, в 1-й группе двухэтапно лечили 109 пациентов, включающее эндоскопическое вмешательство на БДС и холецистэктомию. 14 пациентов с холецистохоледохолитиазом, имевших клинику острого холецистита лечили трехэтапным способом. Он включает в себя ЧЧХС под контролем УЗИ, эндоскопическое вмешательство на БДС и холецистэктомию.
ЭПСТ и санация желчных протоков в настоящее время являются методом выбора в лечении холедохолитиаза. Однако не всегда удается посредством эндоскопических чреспапиллярных вмешательств устранить холедохолитиаз. Основными причинами неэффективности эндоскопических вмешательств на БДС с целью устранения холедохолитиаза у пациентов 2 группы явились несоответствие размера камня диаметру просвета ТОХ, расположение БДС в полости крупных дивертикулов и сочетание холедохолитиаза с тубулярным стенозом ТОХ. Можно предположить, что применение механической литотрипсии или другого метода современной контактной литотрипсии могло бы помочь очистить протоки от камней, и тем самым повысить эффективность эндоскопического способа лечения. Однако не исключено, что одновременно увеличится и число осложнений.
При неэффективности эндоскопических вмешательств предоперационную декомпрессию мы осуществляли у больных с высоким операционно-анестезиологическом риском, обусловленным выраженной механической желтухой или холангитом. Наружное дренирование желчных протоков проводилось у 77 больных (ЧЧХГ - 13; ЧЧХГС - 64). При этом предпочтение отдаем ЧЧХГС. Так как, последняя в большинстве случаев позволяет завершить вмешательство на холедохе наложением глухого шва (28 больных). ЧЧХС выполняли у больных с острым холециститом и при невозможности наложения холангиостомии из-за анатомического взаиморасположения трубчатых структур печени, что часто сопряжено техническими трудностями и осложнениями.
При невыраженной желтухе, отсутствии холангита и удовлетворительном состоянии больных, оперативное вмешательство выполняли без предоперационной декомпрессии.
После разрешения желтухи, холангита и улучшения состояния, у 55 больных холецистэктомия и вмешательство на холедохе осуществлялись традиционным методом, а у 43 больных - из минилапаротомного доступа.
При сравнительном анализе результатов лечения больных 2-й группы (см. табл. 21) видно, что эффективность лечения холедохолитиаза из минилапаротомного доступа составила 97,7%. Осложнения в раннем послеоперационном периоде в три раза (18%) меньше, чем при традиционном доступе (р 0,05). При этом мы не учитывали осложнения на первом этапе лечения. Послеоперационный койко-день при операции из мини-доступа статистически значимо меньше чем при традиционном доступе на 6,1 ± 0,4 сут, а продолжительность стационарного лечения на 6,3 ± 1,3 сут, что составило 20,9% (р 0,05). Послеоперационная летальность больных при минилапаротомном доступе на 6,9% меньше, что в сравниваемых подгруппах статистически значимо не различалась (р 0,05). Следует отметить, что завершение вмешательства на холедохе наложением БДА статистически значимо не влияла на показатели результатов лечения больных в подгруппе 2.2.
После внедрения в нашей клинике холецистэктомии из минилапаротомного доступа и учитывая возможность применения интраоперационной холедохоскопии, были расширены показания к оперативному лечению осложненной ЖКБ. Следует отметить возможность применения данной методики у пациентов пожилого и старческого возраста, отягощенных множественными сопутствующими заболеваниями.
При отборе больных холецистохоледохолитиазом на оперативное вмешательство из минилапаротомного доступа обязательным считаем тщательное обследование их до операции с целью исключения рубцовых стриктур ТОХ, что требует применения более достоверных методов обследования. При сочетании холедохолитиаза со стенозом ТОХ, предпочтение отдаем традиционному доступу.
Для удаления конкрементов и проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии из минилапаротомного доступа мы предпочтение отдаем холедохотомии. Так как, культя пузырного протока по диаметру часто не соответствует размерам извлекаемых конкрементов и затрудняет манипуляции с холедохоскопом для осмотра протоков в проксимальном направлении.
Обсуждение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой
Наличие в арсенале таких методов, как холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МЛХЭ) позволяет оптимально подобрать тактику и вид хирургического лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний, возрастных изменений органов и систем у пациентов. В нашей работе мы применяем оба способа холецистэктомии. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что оба способа малотравматичны, эффективны и отвечает современным требованиям. Однако при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также у больных с острым холециститом предпочтение отдаем МЛХЭ. ЛХЭ нами выполнялась у 68 больных, а МЛХЭ — у 32-х больных. Традиционную холецистэктомию (ТХЭ) выполняли у 23-х больных. Следует отметить, что с началом применения в клинике МЛХЭ, количество ТХЭ заметно уменьшилось, и выполняем при остром деструктивном холецистите с явлениями местного перитонита или как вариант конверсии.
Сочетание холедохолитиаза с острым холециститом ухудшает течения заболевания и неизбежно делает процесс лечения многоэтапным. В таких случаях нами применяется трехэтапная тактика лечения. До проведения эндоскопических вмешательств на БДС выполняем дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, что позволяет проводить холецистэктомию в более благоприятных условиях.
Устранить холедохолитиаз путем ЭПСТ удается не всегда. Частыми причинами этого являются: недоступности БДС вследствие ранее перенесенных операций на желудке; расположении БДС в полости крупных дивертикулов; наличии фиксированных камней, размер которых превышает диаметр нижележащих отделов желчных протоков; сочетании холедохолитиаза со стенозом терминального отдела холедоха.
После внедрения в нашей клинике холецистэктомии из минилапаротомного доступа, учитывая возможность применения интраоперационной холедохоскопии, были расширены показания к лечению осложненной желчнокаменной болезни. Вмешательства на холедохе из
минилапаротомного доступа нами произведены у 43-х больных. При этом отмечено уменьшение количества послеоперационных осложнений в 3,1 раза ( 19,8%) (р 0,05), послеоперационной летальности в 2,3 раза (6,2%) (р 0,05), а продолжительность стационарного лечения - на 20,9% (р 0,05) по сравнению с традиционным методом. Сочетание папиллостеноза с холедохолитиазом не является противопоказанием к лечению холецистохоледохолитиаза из минилапаротомного доступа. В случае выявления интраоперационно папиллостеноза, производим ЭПСТ после операции. Следует отметить, что до операции обязательным считаем тщательное обследование больных с целью исключения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха. При выявлении последней предпочтение отдаем лапаротомии. Так как наложение билиодигестивного анастомоза из минилапаротомного доступа сопровождаются техническими сложностями. К формированию холедоходуоденоанастоза (ХДА) относимся сдержанно, учитывая отрицательные стороны, хотя его формирование из минилапаротомного доступа технически выполнимо. При рубцовых изменениях терминального отдела холедоха предпочтение отдаем анастомозу с отключенной петлей тощей кишки, что технически сложнее. Поэтому применение данного подхода к лечению желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, требует использования достоверных методов диагностики в дооперационном периоде.
Несмотря на внедрение современных методов диагностики, резидуальный холедохолитиаз остается серьезной проблемой в хирургии желчных протоков и во многом определяет качество хирургического лечения холедохолитиаза. Резидуальный холедохолитиаз имел место у 3 (1,3%) больных, что отражает хорошее качество оперативного лечения холедохолитиаза. Применение пероральной ретроградной фиброхолангиоскопии (ПРФХС) для оценки полноценности санации желчных протоков после эндоскопического лечения холедохолитиаза, на наш взгляд, способствовало уменьшению количества больных с резидуальным холедохолитиазом.
Несмотря на тенденцию к снижению летальности после радикальных операций при опухолях БПДЗ, по сводным данным ряда ведущих клиник частота специфических послеоперационных осложнений остается высокой и достигает 40-70%. Основные же из них являются причинами летальных исходов. В тесной связи с послеоперационными осложнениями стоит и продолжительность пребывания в стационаре, что значительно увеличивает расходы на лечение.
За период наблюдения радикальному лечению подверглись 45 пациентов с опухолями БПДЗ. Частота послеоперационных осложнений составила 31,1%. При этом, специфические осложнения составили 78,6% от их общего числа, и явились причиной летального исхода в 2 (4,4%) случаях.
Проблема выбора метода желчеотведения при радикально неоперабельном раке БПДЗ до сих пор остается актуальной. Несмотря на поток публикаций посвященных малоинвазивным методам желчеотведения, дискуссии о показаниях того или иного метода желчеотведения все еще не прекращаются. По мнению сторонников традиционных методов, недостатком малоинвазивных способов внутреннего желчеотведения является их непродолжительный эффект и частые рецидивы механической желтухи, что ухудшает качества жизни у онкологических больных.
Нами выполнено внутренне желчеотведение с применением рентгенэндобилиарных вмешательств (ЧРЭБВ) у 134 больных (билиарное эндопротезирование - 121; пункционный ГГА— 13). Осложнений, связанных с техникой эндопротезирования мы не наблюдали. При сравнительном анализе с традиционными БДА отмечено уменьшение летальности и количества послеоперационных осложнений в два раза (р 0,05), а продолжительности стационарного лечения - на 11,4 ± 5,5 суток (36,5%) (р 0,05), что экономически выгодно.
